Infecções congênitas (TORCHSZ)

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Infecções congênitas (TORCHSZ)
Infecção congênita x Infecção perinatal
● Congênita: ocorreu ainda intra útero, via transplacentária (sífilis, por exemplo)
● Perinatal: ocorre no momento do parto (contato com as secreções, sangue da mãe (HIV,
por exemplo)
✓ Congênita:
No início da gestação, há menor risco de transmissibilidade (pois o leito placentário é menor),
mas, se há infecção, há maior gravidade clínica (pois o feto ainda está em desenvolvimento). Já
ao fim da gestação, há maior risco de transmissibilidade (o leito placentário é maior), porém a
gravidade clínica é menor (o feto já está praticamente formado).
TOxoplasmose
Rubéola
CMV
Herpes, HIV, Hepatites
Sífilis
Zika
Suspeitamos de TORCHSZ quando houverem essas características (essas manifestações podem
ocorrer em qualquer uma das TORCHSZ, mas algumas são mais específicas de determinadas
doenças, como por exemplo a surdez → CMV):
Sífilis congênita
Independente da fase que a gestante estiver (primária, secundária, terciária), ela pode passar a
doença para o feto. A triagem é feita no 1o trimestre; 28 semanas e parto (como os sintomas são
"pobres", precisamos lançar mão dos recursos laboratoriais para que esse diagnóstico não seja
atrasado). Faz-se teste com VDRL (que sempre precisa de confirmação, pois pode ocorrer falso
positivo e falso negativo).
A maioria é assintomático ao nascimento, mas se não houver tratamento adequado, pode
começar a desenvolver os sintomas até dois anos (sífilis precoce) e pode ocorrer a forma tardia,
depois dos 2 anos (diagnóstico diferencial com abuso)
OBS: Importante utilização de EPIs adequados pois algumas dessas lesões são repletas de
treponemas
Manifestações clínicas:
❖ Pode ser natimorto/aborto espontâneo
❖ Prematuridade/Baixo peso
❖ Placentomegalia (desproporcional para o tamanho da criança, sendo pálida também)
❖ Icterícia, exantema petequial (inespecífico)
❖ Pênfigo palmoplantar (descamação palma das mãos e plantas dos pés)/ Pênfigo sifilítico
❖ Coriza serosanguinolenta (destruição da mucosa e cartilagem do nariz pelo treponema e pela
resposta do sistema imunológico
❖ Condiloma plano
❖ Osteocondrite (normalmente em ossos longos, sendo lesões líticas (como se estivesse faltando
um pedaço), com redução da mobilização do membro e com dor, dessa forma a criança não
movimentará simetricamente os membros – Pseudoparalisia) ➞ Importância do raio-X de ossos
longos
❖ Periostite (espessamento no periósteo, dolorosa, costuma ser simétrica) ➞ Importância do
raio-X de ossos longos
Manifestações sistêmicas:
❖ Hepatomegalia (icterícia e colestase)
❖ Esplenomegalia
❖ Linfadenomegalia generalizada (é incomum a palpação de gânglios em RNs)
❖ Edema (principalmente secundário a anemia, que leva a hidropsia fetal)
❖ Pneumonia alba (lesão pulmonar muito grave, essas crianças nascem com insuficiência
respiratória grave, o pulmão é visto completamente opacificado)
❖ Síndrome nefrítica e nefrótica (manifestação mais tardia ➞ 2 a 3 meses de idade)
Manifestações hematológicas: comuns, importante a realização de hemograma
❖ Anemia
❖ Leucocitose/leucopenia
❖ Plaquetopenia (principalmente)
Manifestações oftalmológicas: exame oftalmológico feito no seguimento ambulatorial
❖ Coriorretinite (Muito típica)
❖ Glaucoma, catarata, uveíte
Neurossífilis:
❖ Anormalidades no líquor (meningite sifilítica, com formas crônicas que acometem
principalmente a parte vascular. A apresentação é semelhante a meningite bacteriana e é
importantíssimo que seja possível identificar essa meningite na fase aguda)
Sífilis congênita tardia (> 2 anos): mais rara, pois o índice de tratamento da forma precoce
aumentou, então as crianças têm chegado menos nessa fase. As apresentações clínicas nesta
fase serão consequência do que aconteceu na sífilis precoce. Fronte olímpica (testa proeminente
e protusa), nariz em sela, coriorretinite, dentes de Hutchinson, tíbia em sabre - são as
características mais comuns na sífilis congênita tardia.
Se a mãe tem sífilis durante a gestação: olhar com cuidado para o RN. A avaliação ao nascimento
é criteriosa, colhe-se VDRL do RN e da mãe (comparar titulações) para determinar condutas.
Sempre devemos avaliar o tratamento materno (adequadamente diagnosticada? Adequadamente
tratada?). A orientação, por segurança, é sempre considerar a gestante como sífilis latente
(ministério da saúde).
Tratamento adequado na gestante:
❖ Administração de penicilina benzatina
❖ Início até 30 dias antes do parto e finalizado antes do parto
❖ Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico da infecção, com intervalo correto
❖ Documentação de queda da titulação do VDRL em, pelo menos, duas diluições em até 3
meses, ou de quatro diluições em até seis meses após conclusão do tratamento
● OBS: outras medicações que tratam sífilis são eficazes para a mãe, mas não há
comprovação de que impeçam a transmissão vertical, por isso só se considera que o
tratamento foi adequado se foi utilizada penicilina benzatina.
● OBS: Não é mais obrigatório o tratamento dos parceiros para o tratamento ser considerado
adequado, pois utilizamos a queda ou não de titulação para inferir se houve esse
tratamento ou se houve novo contato com a sífilis.
● OBS: O protocolo do ministério sofreu atualização em 2019 e 2022, tornando-se mais
permissivo, isto é, fazendo menos exames e realizando menos tratamento nas crianças.
Então, houve discordância por parte da secretaria de saúde do estado de SP, que continua
sendo mais rígida. Lembrando que a secretaria pode discordar se o protocolo for mais
rígido (nunca menos).
Tratamento:
❖ Todos os exames normais (VDRL da criança não reagente, exames físicos e laboratoriais
normais) e mãe tratada: apenas uma dose de penicilina benzatina e seguimento.
❖ Quaisquer outras menos neurossífilis: penicilina procaína
❖ Neurossífilis: Penicilina cristalina 50.000 UI/kg. IV 12/12 h por 10 dias
Toxoplasmose congênita
❖ Difícil diagnóstico
❖ Surgimento tardio das manifestações
❖ Exames sorológicos não definem diagnóstico
Clínica:
❖ Todas as crianças não tratadas terão manifestações oftalmológicas: lesões em retina e coróide;
coriorretinite (mais frequente); microftalmia (quadros mais graves)
❖ Hidrocefalia (ou microcefalia)
❖ Convulsão
❖ Retardo de crescimento/opistótono/dificuldade de deglutição
❖ Calcificações cranianas difusas (diferente do CMV que as calcificações são periventriculares)
Tríade de Sabin: coriorretinite, calcificações cranianas difusas e hidrocefalia
Diagnóstico:
❖ Diferenciar se a infecção foi antes ou durante a gestação
Avaliar RN: A maioria dos casos é assintomático, então lançamos mão de exames laboratoriais.
❖ Avaliação da placenta pelo patologista
❖ Sorologias do bebê e da mãe
❖ Fundoscopia
❖ Exame de imagem de crânio
❖ Hemograma (alterações de pancitopenia)
Se algum desses exames estiver alterado amplia-se a pesquisa
Tratamento: longo e com muitos efeitos colaterais, durante 1 ano, em esquema tríplice.
❖ Sulfadiazina (atenção as alterações medulares – neutropenia com leucopenia)
❖ Pirimetamina (atenção as alterações medulares – neutropenia com leucopenia)
❖ Ácido folínico
OBS: Se comprometimento do SNC ou coriorretinite, associamos prednisona para diminuir o
processo inflamatório
Prevenção:
❖ Educação higiênico dietético
❖ Triagem sorológica 1o trimestre e mensal nas susceptíveis
❖ Tratar gestantes infectadas
Citomegalovírus
A transmissão pode ser via transplacentária ou pode ser perinatal, que ocorre principalmente pelo
aleitamento materno (muito importante nos bebês prematuros).
Clínica:
● Petéquias
● Hepatoesplenomegalia
● Microcefalia
● Calcificações intracranianas periventriculares
● Icterícia
● RCIU
● Prematuridade
● Coriorretinite não progressiva
● Surdez neurossensorial progressiva (marco principal do CMV → sequela mais importante)
Diagnóstico: No pré-natal o MS não recomenda a sorologia no pré-natal (não é obrigatório pois
não há tratamento e pela alta positividade do IgG na população).
Suspeitar em RNs com essas manifestações clínicas, com sífilis e toxoplasmose negativos.A
certeza de transmissão vertical ocorre se CMV detectado na urina ou saliva nas primeiras 3
semanas de vida (cultura viral ou PCR), após a 3ª semana de vida indica aquisição no período
perinatal. Via de regra, o congênito tende a ser muito mais grave do que o perinatal.
Tratamento: Controverso. É uma decisão difícil, por ser um tratamento longo (6 meses). Deve ser
iniciado até o primeiro mês de vida e monitorar com contagem de neutrófilos (1x por semana por
seis semanas, com oito semanas e mensalmente após isso). Transaminases mensalmente. O
antiviral a ser utilizado é ganciclovir (EV) por 14-21 dias, sendo necessário internação e pode
ocorrer transição para valganciclovir (oral). O tratamento é indicado quando há acometimento
multissistêmico e/ou com alteração no SNC. Crianças assintomáticas ou levemente sintomáticas
não devem ser tratadas, pois o risco do tratamento supera os benefícios.
Rubéola congênita
De alguns anos para cá, a cobertura vacinal da rubéola tem caído bastante, então é provável que
daqui um tempo comecem a aparecer mais casos de rubéola congênita. Dificilmente a gestante
terá problemas importantes. A síndrome da rubéola congênita é muito grave pois pode causar
óbito fetal, abortamento…
Manifestações transitórias: inespecíficas como todas as outras
Manifestações permanentes:
● Persistência do canal arterial
● Catarata congênita (típico)
● Surdez
● Microcefalia
● Distúrbios comportamentais e psiquiátricos
Manifestações tardias:
● DM1
● Alterações de córnea
● Glaucoma
Diagnóstico: A presença de IgM para rubéola é uma forte evidência de infecção congênita (IgM
não passa via transplacentária), mas não é sensível a 100%. Deve ser feita notificação de casos
suspeitos e confirmados (principalmente da rubéola, que não aparece há muito tempo).
Tratamento: Não há antirretroviral contra o vírus da rubéola. O tratamento é de suporte (manejo
das sequelas). Existe a prevenção muito eficaz, que é a vacina tríplice viral, entretanto, essa
vacina é de vírus vivo atenuado (imunogenicidade altíssima) e por isso não é possível aplicar
numa gestante.
HIV
O principal tipo de transmissão é periparto e também pós-parto (através da amamentação). A
transmissão intra uterina ocorre mais ao final da gestação e é menos comum que as duas citadas
anteriormente. É possível prevenir a transmissão vertical do HIV tratando a gestação (baixar a
carga viral dessa gestante), e medidas mais específicas no momento do parto e com o RN
posteriormente.
A mãe que faz o tratamento adequado é considerada de baixo risco (utilizar só AZT). Se a mãe
“fura” um desses critérios, é considerada de alto risco, sendo necessárias 3 medicações em vez
de uma.
Herpes
Tipo I e II. 2/3 terão infecção sintomática ou subclínica. É uma infecção que a maioria da
transmissão ocorre no perinatal (principalmente se lesão ativa de herpes vaginal). Faz-se
pesquisa do herpes vírus quando temos suspeita diagnóstica. Se o herpes for transmitido via
placentária, a criança nasce péssima, com vesículas, alterações oculares e alterações de SNC, já
a infecção perinatal pode demorar até a 1ª semana de vida para aparecer sintomas, que são
vesículas em cacho e alterações oculares (não é regra). Também existe a forma neurológica e a
forma disseminada. O tratamento é feito com aciclovir, em doses altas, por um período
relativamente longo.
Zika vírus
Foi uma preocupação muito grande na região nordeste. É um vírus transmitido pelo Aedes
aegypti. Está associado com anomalias congênitas em até 15% das crianças cujas mães foram
expostas. O aleitamento materno não é contraindicado. A principal manifestação clínica é a
microcefalia (o cérebro não cresce da maneira adequada e o DNPM é prejudicado). Há uma
característica típica de redundância de pele na região occipital. O último ponto de corte são da
OMS:
É necessário fazer avaliação complementar dessa criança (quão comprometido está o cérebro),
fundoscopia, procurar partículas virais por PCR e sorologias. O tratamento é inespecífico (o que
ocorreu de sequela já foi). É necessário tratamento multidisciplinar e de estímulo para que as
crianças consigam compensar esse atraso de desenvolvimento.
SARS-CoV-2
Em maio de 2022 foi feito o primeiro registro possível de transmissão intrauterina. Os achados
clínicos são inespecíficos. Tratamento de suporte.