NEFROLOGIA part 1 - FISIOLOGIA RENAL, SEMIOLOGIA RENAL, DÍSTURBIO HIDROELETROLÍTICO, INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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Antonio Henrique Riquelme
 NEFROLOGIA
Fisiologia renal 
Funções renais:
1) Regulação do balanço de água e ions inorgânicos (Na, Cl, H, HCO3, K, Ca, Mg, HOP4)
2) Secreção de hormônios: calcitriol, Renina e Eritropoetina
3) Excreção de catabólicos e xenobióticos
4) Gliconeogênese (em jejum prolongado).
O Rim é dividido em zona cortical e medular.
- 180 litros de plasma são filtrados por dia, um homem de 70 kg 3 litros de plasma-> que é filtrado 60 vezes por dia -> com a inscrição de 1,5 l de urina -> 178,5 l por dia reabsorvido.
Barreira de filtração -> Endotélio fenestrados dos capilares, membrana basal e Podócitos.
Os mecanismos envolvidos na reabsorção e excreção renais são os mecanismos gerais de transporte de solutos através de membranas celulares e incluem:
◼ Difusão simples (uréia, CO2, K+, Ca2+)
◼ Difusão facilitada (glicose e uréia)
◼ Transporte ativo primário (Na+, K+, H+, Ca2+)
◼ Transporte ativo secundário (Cl-, K+, glicose, H+, HCO3-, a.a,)
◼ Pinocitose (proteínas)
◼ Osmose
AUTORREGULAÇÃO - EXTRÍNSECOS
◼ Influência S. N. Simpático
◼ inervação das arteríolas aferente e eferente.
◼ Influência é proporcional à queda da PA
I) Liberação de Renina p/ formação de ANG II
- Influencia o tônus das arteríolas aferente e eferente mas é pouco eficiente (predomínio do SNP).
A ativação do sistema nervoso simpático diminui a TFG – uma ativação forte do SNS leva à constrição das arteríolas renais, diminuindo o fluxo sanguíneo renal e a TFG. ex: isquemia cerebral ou hemorragia grave;
2) Os hormônios e autacóides controlam a TFG e o fluxo sanguíneo renal (FSR);
◼ Aumento da permeabilidade da superfície filtrante aumenta a FG;
◼ Diminuição do Kf diminui a TFG. ex: na Hipertensão e na Diabetes mellitus, a TFG é reduzida pela maior espessura da membrana glomerular ou por perda de superfície de filtração (por lesão dos capilares); Glicocorticóides; Idade.
◼ Aumento da pressão hidrostática na Cápsula de Bowmann diminui a FG;
ex: obstrução do ureter por um cálculo;
◼ Aumento da pressão oncótica nos capilares glomerulares diminui a FG;
ex: hiperalbuminemia. Dieta rica em proteínas
◼ Aumento da pressão hidrostática nos capilares glomerulares aumenta a FG.
ex: na Hipertensão
TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL 
◼ 65% do Na+ e água filtrados são reabsorvidos ao longo do TCP;
◼ A concentração de Na+ no fluido tubular permanece constante até ao final do TCP;
◼ A osmolaridade do fluído tubular proximal diminui ligeiramente relativamente ao plasma;
◼ A concentração de Cl- aumenta e a de HCO3- diminui ao longo do TCP.
◼ Reabsorção de 70% do volume do filtrado:
◼ 70% da água, NaCl e K+
◼ 70% do Cálcio
◼ 80-90% do HCO3
◼ 100% da Glicose e aas
ALÇA DE HENLE
1) Alça descendente de Henle:
◼ muito permeável à água e pouco a solutos.
2) Alça ascendente de Henle /ramo fino:
◼ impermeável à água mas
permeável ao NaCl e uréia.
TÚBULO CONTORCIDO DISTAL INICIAL
◼ TCDi: reabsorve ~ 8 a 10%
◼ Reabsorve Na+ e Cl- através do co-transportador Na-Cl;
◼ Reabsorve Ca++ e Mg++ por via transcelular.
DUCTO COLETOR
◼ respondem à aldosterona (aumentando a atividade da bomba de Na+/K+ e o número de canais iônicos, além do aumento na reabsorção de Na+ e a secreção de K+);
◼ respondem ao ADH (induzindo a incorporação de canais de água, aquaporinas, na membrana luminal.
4) as tiazidas são frequentemente usadas como tratamento de primeira linha para hipertensão.
3) Os diuréticos de alça podem ser usados ​​para tratar insuficiência cardíaca, insuficiência renal, níveis elevados de potássio, níveis elevados de cálcio e a maioria dos tipos de edema, como edema pulmonar.
5) diuréticos poupadores de potássio, como a espironolactona, atuam no túbulo distal e nos dutos coletores para bloquear os efeitos da aldosterona, um hormônio esteróide que aumenta a reabsorção de sódio.
SEMIOLOGIA RENAL
1) História clínica = Chave para o diagnóstico das doenças do sistema urinário
Parte dos pacientes com lesão renal (principalmente as lesões mais crônicas) apresenta queixas que não guardam relação direta com os rins ou com o trato urinário 
Em contrapartida, os pacientes costumam atribuir aos rins sintomas que não decorrem de lesões do sistema urinário, como: Dor lombar por alterações da coluna vertebral, a poliúria por hiperglicemia e a hematúria por distúrbio na coagulação do sangue
2) Sinais e sintomas: alterações da micção e do volume, alterações da cor da urina, dor renal, edema, febre e calafrios 
· Normal = 700 a 2000 ml/ urina/ dia 
· Capacidade da bexiga = 400 a 600ml 
· Indivíduo tende a esvaziá la quando tem se uma quantidade de 200ml de urina 
- ALTERAÇÕES NO VOLUME URINÁRIO:
I) Oligúria 
Excreção de um volume de urina inferior às necessidades de excreção de solutos. 
Diurese inferior a 400 mℓ/dia ou menos de 20 mℓ/hora
Decorre de: redução do fluxo sanguíneo renal (desidratação, hemorragia, insuficiência cardíaca) ou por lesões renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda).
II) Poliúria 
Volume urinário superior a 3.500 mℓ/dia. 
maior número de micções (mas com volume normal), inclusive à noite.
A medida do volume urinário de 24 horas é importante para confirmar a presença de poliúria.
Mecanismos: 
Diurese osmótica: decorrente da excreção de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreção de água (p. ex., diabetes mellitus descompensado)
Incapacidade de concentração urinária (diabetes insípido, hipopotassemia)
Na IR Crônica de comprometimento moderado pode ocorrer oligúria e pode envolver os dois mecanismos 
III) Anúria 
Volume urinário inferior a 100 mℓ/24 horas, 
Geralmente ocorre na obstrução bilateral das artérias renais ou dos ureteres, na necrose cortical bilateral e na insuficiência renal aguda (IRA) grave.
IV) Alterações da micção: 
· Disúria (sintomas irritativos)
· Dor associada à micção
· Cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinário, irritantes uretrais, reação alérgica.
· Urgência (sintomas irritativos)
· Necessidade súbita e imperiosa de urinar.
· Polaciúria (sintomas irritativos)
Aumento da frequência miccional, com intervalo entre as micções inferior a 2 horas e sem que haja concomitante aumento do volume urinário, traduz irritação vesical.
Devido a redução da capacidade da bexiga, dor à distensão vesical ou por comprometimento da uretra posterior. Decorrem de várias causas, tais como infecção, cálculo, obstrução, alterações neurológicas e psicológicas 
V) Hesitação 
Ocorre quando há um intervalo maior para que apareça o jato urinário e indica obstrução do trato de saída da bexiga. 
Para conseguir urinar o paciente faz um esforço maior que em condições normais.
VI) Noctúria 
Caracteriza-se quando o ritmo de diurese se altera, havendo necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite. 
Considera-se que normalmente o indivíduo não acorda à noite para urinar ou o faz no máximo uma vez, porque o ritmo de formação de urina decresce acentuadamente no período noturno.
VII) Retenção urinária
Incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar de os rins estarem produzindo urina normalmente e o indivíduo apresentar desejo de esvaziá-la.
Classificação: 
Aguda: O indivíduo, que até então urinava satisfatoriamente, passa a sentir a bexiga distendida, tensa e dolorosa.
Crônica: gradual dilatação da bexiga, a dor pode estar ausente e o paciente queixa-se de polaciúria, hesitação, gotejamento e não tem consciência da distensão vesical
Completa: O indivíduo é incapaz de eliminar sequer quantidades mínimas de urina.
Incompleta: quase sempre crônica, caracteriza-se pela permanência na bexiga de uma certa quantidade de urina depois de terminado o ato miccional
VIII) Bexiga palpável na região supra púbica 
Causas: 
Obstrução ao nível da uretra ou do colo vesical, como ocorre na estenose uretral, na hipertrofia e nas neoplasias da próstata e na bexiga neurogênica. 
Obs: bexiga neurogênica: a retenção decorre da incapacidade da musculatura vesical de contrair-se com força adequada (lesões do neurônio motor superior ou lesões de nervos sacrais) → urina residual → infecção urinária, formação de litíase e hidronefrose.
IX) IncontinênciaEliminação involuntária de urina 
Cistite, lesões toco ginecológicas, bexiga neurogênica
Idosos: incontinência paradoxal = incontinência por transbordamento (limite da distensibilidade viscoelástica da bexiga) 
X) Piúria
 presença de leucócitos degenerados ou pus na urina. Sinal de infecção, sendo mais comum a cistite. Pode ser encontrada em pacientes com glomerulonefrite aguda
XI) Alterações da cor da urina e aspecto
A urina normal é transparente com tom que varia do amarelo claro ao amarelo escuro
- Turva: causas diversas -> formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada a infecção urinária, seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, peri renal, uretral ou prostático.
- Hematúria -> Pode ser macro ou microscópica e Pode ser total, inicial ou terminal 
Total: Urina uniformemente tingida de sangue. Indica que a origem do sangramento é renal ou ureteral, ou, então, das paredes da bexiga, acima do colo vesical. 
Glomerulonefrite aguda, hipertensão arterial maligna, necrose tubular aguda, rins policísticos, infarto renal, leptospirose, malária, anemia falciforme, síndrome de coagulação intravascular disseminada, neoplasias, cálculos, uso de anticoagulantes.
Inicial: mais comumente associada a lesões situadas entre a uretra distal e o colo vesical. 
Terminal está associada mais comumente a lesões do trígono vesical. 
- Hemoglobinúria 
Urina cor de coca cola: sangue (macro) e pH alterado -> presença de hemoglobina livre (crises de hemólise intravascular, como na malária, leptospirose, transfusão incompatível e icterícia hemolítica)
- Mioglobinúria: 
devido a destruição muscular maciça (traumas e exercícios intensos) 
- Bilirrubinúria 
XII) Espuma – Proteinúria
XIII) Dor renal: 
Dor lombar e no flanco: dor causada pela distensão da cápsula → cálculo, infecção, cisto 
Sensação profunda, pesada, de intensidade variável, fixa e persistente, que piora com a posição ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente não se associa a náuseas e/ou vômitos.
Diferenciar de: dor na musculatura lombar, alterações degenerativas das vértebras (espondiloartrose) ou comprometimento de disco intervertebral
Cólica renal ou nefrética e cólica ureteral: dor decorrente de obstrução do trato urinário, com dilatação súbita da pelve renal ou do ureter, que se acompanha de contrações da musculatura lisa destas estruturas. Pode irradiar para flanco, fossa ilíaca, bolsa escrotal ou grandes lábios 
Variação da dor de acordo com a altura da obstrução: 
Obstrução na junção ureteropélvica: a dor no flanco e irradiar-se para o quadrante superior do abdome ou mesmo para a região inguinal homolateral
Obstrução ureterovesical ocasiona sintomas de irritação do trígono vesical, representados por disúria, urgência e frequência, podendo sugerir cistite. 
Cálculo obstruindo o final do ureter pode causar dor persistente no testículo e pênis, ou no grande lábio vaginal, do mesmo lado, sem, entretanto, dar sintomas de irritação vesical.
Dor hipogástrica ou dor vesical: corpo da bexiga (região supra púbica) → retenção urinária 
Estrangúria ou tenesmo vesical: quando há inflamação vesical intensa isso pode provocar a emissão lenta e dolorosa de urina (estrangúria), que decorre de espasmo da musculatura do trígono e colo vesical 
Dor perineal: devido à infecção prostática 
XIV) Edema:
Aumento de volume do líquido intersticial 
Generalizado =anasarca (ascite, edema periorbitário e edema de membros inferiores) 
Leve a moderado: só membros inferiores, identificado através do sinal de Godet (ou sinal do cacifo). 
Edema menor, atingindo principalmente o rosto 
Edema por causa renal: síndrome nefrítica (glomerulonefrite difusa aguda), síndrome nefrótica, lesão renal aguda e doença renal crônica
Síndrome nefrítica = hematúria, proteinúria moderada, hipertensão e edema moderado (membros inferiores e periorbital)
Síndrome nefrótica = proteinúria maciça (maior que 3,5 g na urina de 24 horas), hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e edema generalizado (anasarca). 
Doença renal crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manhã. 
Pode ter várias causas: hepáticas, vasculares, cardíacas
A fisiopatologia do edema na doença renal é dividida em dois mecanismos: 
Underfilling (ou underfill): 
O NORMAL: a membrana basal glomerular não permite a perda de grandes quantidades de proteínas. 
Síndrome nefrótica = perda da seletividade da membrana basal glomerular a estas proteínas, o que leva a uma proteinúria maciça e perda principalmente de albumina urinária → hipoalbuminemia significativa e redução da pressão oncótica plasmática (determinada principalmente pela albumina sérica), permitindo o extravasamento de líquido para o interstício. A transferência de líquidos para o interstício é a manifestação clínica do edema e promove uma contração do volume intravascular circulante. Esta redução ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, promovendo retenção de sódio e água. 
Overflow (ou overfill)
 Há retenção primária de sódio devido ao aumento da reabsorção de sódio no ducto coletor, levando ao edema.
Febre e calafrios: infecção aguda, pielonefrite, prostatite 
Exames laboratoriais: 
1) Urina I
No período menstrual tem valor limitado 
A melhor amostra é a primeira urina da manhã, por ser mais concentrada e ter pH mais baixo, permitindo melhor preservação dos elementos figurados e de cilindros, além de facilitar a determinação semiquantitativa da proteinúria.
Analisa: 
· Densidade urinária 
· PH -> ( 6 a 8): 
<6 = cetoacidose diabética, diarreia, fome.
 > 8 = Cálculos renais, ITU, doenças renais. 
 
· Proteínas 
- Glomerular: permeabilidade glomerular. Causa mais comum de proteinúria → glomerulonefrites, sd nefrótica 
- Tubular: doenças túbulo intersticiais 
· Glicose: DM 
· Cetonas: DM → descompensação metabólica grave 
· Urobilinogênio: icterícia 
· Nitritos -> baseia-se na capacidade de bactérias gram-negativas transformarem nitratos em nitritos.
· Sedimento urinário: para identificar células, cilindros e bactérias. Sedimento rico sugere doença glomerular.
· Hemácias 
· Leucócitos -> Leucocitúria ou Piúria = infecções 
· Células epiteliais 
· Cristais 
· Cilindros: São corpos proteicos que assumem a forma do segmento do néfron onde são formados. Têm grande importância diagnóstica justamente porque têm origem no parênquima renal.
Provas de função renal 
A taxa de filtração glomerular (TFG) é considerada o melhor índice de função renal.
Os principais parâmetros para avaliar TFG são: dosagem da creatinina sérica (o mais usado, baixo custo e boa acurácia), clearance da creatinina endógena (ClCr) e a estimativa através das equações, como a de Cockroft e Gault.
O método padrão-ouro para determinação da TFG é o clearance de inulina, mas é de alto custo e invasivo
As provas de função renal podem ser divididas em testes clínicos (mais usados) e testes especiais.
1) Exame bacteriológico da urina: microscopia direta e cultura 
2) Sangue 
creatinina alta – o que significa que os rins não estão conseguindo eliminar e filtrar corretamente o material, que permanece acumulado no organismo. 
Valores:
Os valores do exame de ureia considerados como referência são:
· Para crianças até 1 ano: entre 9 e 40 mg/ dL;
· Para crianças acima de 1 ano: entre 11 e 38 mg/ dL;
· Para adultos: entre 13 e 43 mg/ dL.
Já os valores de referência da creatinina são:
Homens: 0,7 a 1,3 mg/dL
Mulheres: 0,6 a 1,1 mg/dL
3 situações que indicam hemodiálise de urgência: 
· Hiperpotassemia 
· Edema agudo de pulmão 
· Acidose metabólica 
Exames para avaliar essa situação (necessidade de hemodiálise) 
· Ureia 
· Creatinina 
· Gasometria venosa 
· Eletrólitos → potássio 
Acompanhamento do renal crônico:
· Ureia 
· Creatinina 
· Hemograma (eritropoietina, anemia do renal crônico não é só ferropriva e tende a ser normocítica e normocrômica por ser hipoproliferativa...) 
· Gasometria venosa (só pede gasometria arterial se tiver alguma alteração respiratória)· Clearance abaixo de 50: dosar pTH e calcitriol 
· Eletrólitos: K, Ca, P, Na. 
· Glicemia com hemoglobina glicada nos diabéticos 
· Ácido úrico 
Dados de imagem: 
- US 
A ultrassonografia (US) pode ser utilizada para avaliação renal, vesical e prostática.
As principais indicações da ultrassonografia são: identificação de obstrução, diagnóstico diferencial entre lesões sólidas e císticas, avaliação da insuficiência renal aguda e crônica, seguimento de pacientes com rins transplantados e como guia para procedimentos invasivos (p. ex., biópsia renal e aspiração de cistos).
É útil na avaliação de massas renais.
Cistos renais que não preenchem os critérios de benignidade (anecóico, reforço acústico posterior, parede bem fina, imperceptível e lisa, formato arredondado ou ovóide) e lesões sólidas devem ser avaliados por TC ou RM.
Para diagnóstico de litíase renal é um exame muito utilizado na prática diária. 
Na insuficiência renal, a ultrassonografia é importante pela determinação do tamanho e visualização da arquitetura externa e interna renal, o que possibilita a diferenciação das causas renais e pós-renais.
- TC
TC com contraste iodado intravenoso tornou-se o exame de escolha na avaliação da grande maioria das lesões focais renais. Além de possibilitar melhor caracterização de lesões detectadas à US, também permite um acurado estadiamento pré-terapêutico.
- RM 
A RM é melhor que a TC na avaliação das dimensões renais e lesões expansivas, mas não visualiza urolitíase. Útil na avaliação de fibrose renais 
- Urografia excretora: em desuso/uso restrito 
- Uretrocistografia miccional 
Radiografias sequenciais após a administração intravesical de contraste iodado, sendo importante no diagnóstico e classificação do refluxo vesicoureteral, alterações anatômicas da bexiga (divertículos, massas, atrofia, fístulas) e da uretra (estenoses e fístulas).
 DÍSTURBIO HIDROELETROLÍTICO
1) SÓDIO (Na)
Principal íons do meio extra-celular
- 135 – 145mEq/l
2) Potássio
Principal íons do meio intracelular 
- 3,5 – 5 mEq/l
3) Osmolaridade: 2x Na + Glicose/ 18
- 275-295 Osm/l
1) HIPONATREMIA: 
Concentração de sódio plasmático abaixo de 135 mEq/L
Primeiro passo averiguar a osmolaridade.
1) Hipertônica: (outros íons no meio intracelular esta aumentado e puxou a agua e diluir o sódio -> hiperglicemia acentuada, imunoglobulina intravenosa, PO de RTU.
2) Isotônica: Pseudohiponatremia -> icterícia obstrutiva, hiperteinemia, hipertrigliciridemia. 
3) Hipotônica (além de redução de sódio houve perda de volume) ->> 
- Hipovolemia -> perda intestinal ou urinária de sódio 
Sódio urinário baixo < 20 mEq-> Diarreia, obstrução intestinal, hemorragia.
Sódio urinário alto > 40 mEq -> Diurético, SD cerebral perdedora de sal (acontece pós AVE hemorrágico -> aumenta a produção de ANP que são natruriético). 
- Hipervolemia 
Na urinário <20, pois há volume arterial efetivo baixo -> aumentar a produção de ADH que causa vasoconstrição e também ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona que absorve sódio e retem mais água. ->> insuficiência cardíaca, cirrose hepática ((diminui albumina → hipertensão portal → extravasa líquido + ativa SRAA + ADH) síndrome nefrótica (eliminação de proteínas e agua irregular). (conteúdo de sódio está alto -> mais tem muito volume e isso aparece diluiu o sódio alto dando hiponatremia). 
Doença renal crônica o sódio urinário > 40 mEq pois há dificuldade de liberação e sódio. 
- Normovolemica: (1) Hipotireoidismo (diminui débito cardíaco → aumenta secreção de ADH ) – dosar TSH. (2) insuficiência adrenal – doar cortisol. (3) Uso de diuréticos e (4) SSIADH. 
SIADD -> Aumento do hormônio antidiurético tendendo a aumenta a volemia que causa a dilatação atrial e aumento dos peptídios natriuréticos -> e isso vai manter a volemia (euvolemia) Porém diluiu o sódio.
Causas -> pós-operatório, neoplasia, infecção e AVE, HIV, SIDA, pneumonia, paraneoplasica, drogas como ocitocina, citotóxicos e psicotrópicos. 
Critérios: 
· Hiponatremia 
· Osmolaridade urinário >100 mOsm/kg
· Osmolaridade sérica <275 mOsm/kg
· Na urinário >40 mEq/L
· Normovolêmia
· Ácido úrico baixo ( <4 mg/dl)
TRATAMENTO da SIADH: diuréticos de alça, carbonato de lítio, demeclortetraciclina
AGORAA SE ELE TA HIPOVOLEMIA E POLIÚRIA ->>> Síndrome perdedora de sal. 
QUADRO CLÍNICO:
Assintomático (na maioria das vezes)
Sintomas: letargia, apatia, desorientação, câimbras, anorexia, náuseas, agitação,
Sinais: Sensório anormal, reflexo profundos deprimidos, respiração de chine-Stokes, hipotermia, convulsões
TRATAMENTO
SINTOMATICO: 
Elevação de Na de 8 mEQ em 24hts ou 3mEq em 3 hrs. 
Não sintomático:
- Hipovolêmico -> expansão com SF 0,9% 
- Hiponatremia Hipervolemia -> restrição hídrica e diurético (furosemida) e tratar a causa. 
- Euvolêmico -> restrição hídrica e tratar a causa.
SIADH: diuréticos de alça, carbonato de lítio, demeclortetraciclina
REPOSIÇÃO DE SÓDIO: 
Somente quando < 125 mEq/L
. Considerar: aguda e crônica .
· Agudo: pode ser correção rápida (até 48 hrs)
· Crônico: não corrigir mais de 10 mEq/dia (> 48 hrs)
. Deve ser lenta e não ultrapassar 0,5 mEq/L/hora
. Não ultrapassar 10-12 mEq/l/24 horas 
Complicação: Mielinólise bulbopontina
Alteração no nível de sódio com infusão de 1000 ml de NaCl 3% = 513 mQe.
Na infundido – Na Sérico / Agua corporal total (peso x 0,6) +1
TRATAMENTO DE HIPONATREMIA HIPOTONICA HIPOVOLÊMICA: 
Exemplo: Paciente de 60 Kg com Na+ = 110 mEq/l
Passo 1: 
 513 – 110 / (60 x 0,6) +1 ->> 403 / 37 ==== 10,8
Passo 2:
Definir a velocidade de infusão. Neste caso, desejo elevar 8 mEq/l em 24 horas:
· 8 mEq/l / valor que deu na primeira conta =
· 8/10,8 = 0,74 l ou simplesmente 740 ml de Na Cl 3%.
Esse valor dividimos pra 24hrs -> 30 ml/h.
+ Reposição de Na+ deve ser acompanhada de uso de diurético de alça, para promover perda de água livre
Por fim, a prescrição:
Paciente 60kg como Na de 110:
- 30ml/h de Nacl 3% com diurético de alça (furosemida). 
O TRATAMENTO DEVE SER FETO EM SF 0,9%.
Passo 3:
· 1000 mls de SF 0,9% = 154 mEq de Na.
· 10 mls/ 1 ampola de NaCl 20% = 34 mEq de Na.
· Como fazer a solução de Salina Hipertônica 3%? 890 mL de NaCl 0,9% (137 mEq) + 110 mL de NaCl 20% (374 mEq) = 511 mEq 1l. 
O paciente precisa de 740 mls de NaCL 3%.
· 1000 de NaCl 3% = 513 mEq
· 740 pro paciente = X
· X = 379,62 mEq.
Transformando em SF 0,9 % e NaCl 20%.
1000 Mls SF 0,9% (154 mEq – 379,6) = 225,6 necessários de mEq de vemos completar com NaCl20%.
· 379,6-154 = 225,6 / ampolas de NaCl 20% (34) = 6,6 ampolas
OU SEJA:
· 1000 mls de SF 0,6% + 6 Ampolas de NaCl20% / 24 hrs -> 44,1 ml/h/24hrs 
· Acompanhar o sódio a cada 6 hrs dosar
· Furosemida 
2) HIPERNATREMIA:
>150 de Na
SEMPRE HIPEROSMOLAR -> POUCA AGUA 
A Sede protege então é comum em quem não consegue beber água sozinho – idoso e criança. 
1) Hipovolemia: Diurético, vômitos, diarreia, perda cutânea (queimadura), lesão de SNC (sem sede e sem água).
2) Hipervolemia: hiperaldosterismo primário, síndrome de Cushing, 
3) Euvolêmica -> diabetes insiptus. 
QUADRO CLÍNICO:
Quando maior o sódio pior
Sede, desidratação, confusão mental, coma, apneia e risco de Hemorragia subaracnóidea e hematoma subaracnóideo. 
Diabetes insipdus -> Poliúria, polidipsia -> perda renal de água livre de açúcar -> 
TRATAMENTO:
 Hipernatremia Normovolêmica: Pode ser central ou neurogênica 
· Central (queda de liberação de ADH). ->> Usar ADH (desmospressina intranasal)
· Nefrogênico (resistência renal ao ADH) ->>> Restrição de sal e tiazídicos.
· dieta hipossódica, diurético tiazídico (túbulo proximal absorve água juntamente com sódio, vai depender menos do ducto coletor) , Clorpropamida (aumenta sensibilidade ao ADH), Clofibrato (aumenta liberação do ADH), Carbamazepina (aumenta sensibilidade do túbulo ao ADH)
REPOSIÇÃO VOLÊMICA NA HIPERNATREMIA HIPOVOLÊMICA:
1) Expansão com SF 0,9% 30mls/kg em 30 minutos. 
2) Reparo e correção da hipernatremia.
Hidratação com glicose a 5% ou NaCl 0,45%
Exemplo: Paciente de 60 Kg com Na+ = 170 mEq/l
Passou 1: Usar solução com pouco ou sem Na+ 
 SG5% -----------0 mEqSF0,45%---------77mEq/l
Passou 2: Colocando na fórmula
(Na infundido – Na Sérico do paciente (170)/ 60x0,6 +1 =
0 -170 / 37 = 4,59 
A cada 1000 mL de soro glicosado 5% infundido a variação do sódio será - 4,59 mEq/L negativos, sendo assim se fossemos corrigir com 1000 mL desta solução o sódio sérico na teoria sairia de 170 mEq/L para 165,1 mEq/L....
Passo 3: definir a velocidade de infusão. Neste caso, desejo reduzir 8 mEq/l em 24 horas:
8/ número anterior = Litros de SG 5%
8/ 4,6 = 1,7 ou 1740 mls de SG 5%
Passo 4: Dividir por 24hrs 
1740/ 24 = 72,5 Mls de SG 5%/h/ 24H
3) HIPOCALEMIA
<3,5 mEq/L
· Estoque corporal – 50 mEq/kg
· Ingestão de 80 a 120 mEq por dia
· 90% excretado renal e 10% gastrointestinal.
· Aldosterona garante o equilíbrio de potássio -> aldosterona age no túbulo coletor fazendo reabsorção de sódio e secreta potássio e hidrogênio. 
1) Shift intracelular -> insulina, adrenalina e beta-2agonistas fazem potássio entrar na célula, alcalemia alcalose (sai H+ pra fora e entra potássio). 
2) perda gastrointestinal -> quando o potássio urinário <20 mEq por diaareia 
3) Perda renal -> Alcalose metabólica (secreta K+ e pouca H+), diurético tiazidios de alça, hipomagnesemia, alfoterensia B / aminoglicosídeo (lesão tubulares)
Hipocalemia e hipertensão ->> hiperaldosteronismo ->> Renina alta (renovascular, renina baixa (hiperadosterismo primário). 
QUADRO CLÍNICO
Caibraas, fraqueza muscular, íleo metabólico, extrassístoles, taquiarritmias, parada cardiorespiratória em fibrilação ventricular e AESP, fibrose medula e alcalose metabólica. 
ECOcardiograma:
0. Achatamento da onda T e aparecimento da onda U
0. Batimentos ectópicos atriais e ventriculares
TRATAMENTO:
Depende da gravidade, causa e do déficit de potássio 
1) K = 3,0 a 3,4 mEq/l -> Reposição oral e Tratamento da causa
2) K < 3,0 mEq/l => Infusão IV COM Velocidade máxima de infusão = 20 mEq/hora
10 mL de KCl 19,1 % tem 26 mEq de K
· SG5%--------------------------------1000 ml
· KCl 19,1%---------------------------50 ml
Qual o tempo mínimo para infusão?
· 5 ampolas = 130 mEq
· Posso infundir 20 mEq/hora
· 130 : 20 = 6 ½  horas.
Prescrição:
Solução de 1000 mls de SG 5% + 5 ampola de 10 mls de KCl 19,1% em 6horas e meia.
4) HIPERCALEMIA
>5mEq
- Aumento de oferta
- pseudo-hipercalemia
-Shift para o extracelular
- Baixa excreção ->> insuficiência renal ou hipoaldosteronismo.
1) Shift extracelular: acidemia, a cada 0,1pH = aumento de 0,6mEq no K+).
2) Aumento da oferta: dieta, KCL parenteral.
3) Insuficiência renal: aguda ou DRC estágio G5.
4) Hipoaldosteronismo -> doença de addison, uso de captopril, losartana, diurpréticos poupadora de potássio (espironolactona), trimetoprim, beta-bloqueadores. 
QUADRO CLÍNICO:
Assintomático
Fraqueza muscular, paralisia, distensão abdominal, arritmias (BAVT), Parada cardiorrespiratória, morte súbita. 
CONDUTA:
1) Eletrocardiograma – Onda T apiculada, com achatamento da onda P e PR longo, QRS largo. 
TRATAMENTO:
Se tiver alteração -> (1) gluconato de cálcio -> estabilização elétrica. 
Infundir:
Glicose + Insulina -> 10 unidade de regular e 50g de glicose ou 100 ml de SG 50%.
Beta-1-agonista inalado
(2) Bicarbonato 
Aumentar aa excreção de potássio -> furosemida, resina de troca, ou diálise. 
(3) Remover o potássio do organismo: diurético - furosemida (1 ampola = 20 mg/ 1-2 ampolas EV até 6/6 horas), hidroclorotiazida; sorcal (resina trocadora de potássio) 
(4) Resina de troca iônica 
(5) Insuficiência renal grave -> diálise. 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
- Infecção muito comum, tanto hospitalar quanto comunitária
- Presença de microorganismos (geralmente bactérias) nas vias urinárias(bexiga,próstata, sistema coletor ou rins)
INCIDÊNCIA:
- Mais comum em H. no 1 ano de vida (malformações congênitas)
- Mais comum em mulheres no resto das faixas etárias - vida sexual, gestação etc. (uretra curta, mais próxima do ânus)
- Aumento da incidência em homens velhos, devido à HPB
CLASSIFICAÇÃO:
- Quanto à localização:
1) Cistite: acometimento trato urinário baixo
2) Pielonefrite: acometimento trato urinário superior
3) Bacteriúria assintomática: 2 culturas positivas com 24h de diferença sem sintomas (comum em idosos, gestantes e diabéticos)
- Quanto à presença de complicações:
1) Complicada: associa-se com condição que eleva risco de falha terapêutica
· Itu em homens
· Obstrução urinária
· Alterações anatômicas e funcionais do trato urinário
· Patógeno multirresistente
· Corpo estranho
· Imunossupressão
· Catéteres urinários
· Cálculos urinários
2) Não complicada: 
· Mulheres não grávidas
· Adquirida na comunidade
- Quanto à evolução: 
· Aguda
· Crônica
- Quanto à origem:
· Comunitária (início dos sintomas antes ou até 48h da internação)
E coli(80%), staphylococcus saprophyticus, proteus sp
· Hospitalar: depois de 48h
E coli(50%) ,proteus sp, pseudomonas,etc
Patogênese: colonização da região, ascensão dos microorg. pelo trato urinário através de fatores de virulência (adesão,cápsulas, etc)
QUADRO CLÍNICO:
1. ITU baixa (cistite): disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria, dor suprapúbica, urina turva: sintomas irritativos
2. ITU alta (pielonefrite): febre alta(>38), calafrios, dor lombar(pode irradiar p flancos, abd.), giordano positivo, náuseas e vômitos, sintomas sistêmicos(prostração,mal estar,hiporexia, mialgia,astenia)
DIAGNÓSTICO:
· ITU baixa, comunitária, mulheres sem fatores de risco para complicações: clínico
· Outros tipos:
- Análise sedimentos urinários (urina rotina): piúria (>10.000 leucócitos), hematúria e bacteriúria, fita positiva para leucócito esterase e ou nitrito
- UROCULTURA (PADRÃO OURO): contagem patógeno >100.000 UFC ml (primeira urina do dia, jato médio)
- Exames inespecíficos: hemograma, PCR,ureia, creatinina
-Exames de imagem: US (exame de escolha), TC, RNM do aparelho urinário. Objetivo: afastar complicações (obstrução,litíase, abscessos,etc). Indicações: neonatos, homens, crianças, infecção persistente, infecções de repetição.
- Uretrocistografia miccional: para ver se refluxo vesicoureteral, indicações: itu em homens, itu de repetição em mulheres
	
- Cintilografia: ver se há cicatrizes renais em crianças com refluxo vesicoureteral e pielonefrite em crianças (fase aguda)
- Hemocultura: indicação -> ITU alta complicada(risco de sepse)
O diagnóstico de pielonefrite é feito juntando a clínica com os exames de laboratório e, quando necessário, os exames de imagem.
Então vamos pedir esses exames.
· Hemograma completo
· Urina tipo 1
· Urocultura com antibiograma
· Creatinina
· Dextro/HGT
Hemograma completo: O principal achado aqui é leucocitose com desvio à esquerda! 
Urina tipo 1: Piúria e bacteriúria são os principais achados
Urocultura com antibiograma:  100.000 UFC confirma infecção urinária, associada ao quadro clínico fechamos o diagnóstico! E o antibiograma vai guiar nosso tratamento!
· Creatinina: níveis aumentados indicam prejuízo da função renal. Paciente possivelmente obstruído ou com risco de apresentar complicações!
· Dextro/HGT: Muitas vezes o paciente não sabe que é diabético!
TRATAMENTO (em ordem crescente de gravidade):
Varia conforme classificação da ITU e paciente!
- Bacteriúria assintomática: não tratar! Exceto se for fazer cirurgia e gravidez. 
- ITU baixa, comunitária, sem fatores de risco em mulher: norfloxacino 400mg 12 12 h 3-5 dias, Cefalexina 500mg VO 6 6 h 7 dias, Cefuroxima 250mg 12 12 h 7 dias
- ITU baixa em gestante (fazer urocultura e posterior reajuste): Cefalexina 500 mg 6 6 h 7 dias, Amoxicilina + clavulanato 125mg VO 8/8h 3-7 dias
- ITU baixa em homem: Ciprofloxacina 500 mg 12 12 h 7 dias
- Pielonefrite comunitária, n complicada (tto ambulatorial, reavaliação em 48h): Ciprofloxacina 500mg 14 dias, Cefuroxima 500mg 12/12 h 14 dias
- Pielonefrite comunitária, com fatores de complicação (queda estado geral,etc): (tto hospitalar, ATB oral depois da melhora do quadro clínico paciente): ciprofloxacino EV 500mg 12/12 h 14 dias, Cefuroxima 750mg EV 8/8h 14 dias, Ceftriaxona 1g 14 dias
- ITU hospitalar (tto empírico inicial baseado no perfilde resistência bacteriana local, fazer urocultura e depois ajustar ATB): ciprofloxacino EV, ampicilina, meropenem,etc
HOSPITALAR →  TTO HOSPITALAR EV EMPÍRICO ATÉ CULTURA!
ITU BAIXA COMUNITÁRIA: tto não ambulatorial nem hospitalar, empírico, cultura em gestantes apenas, tto: CEFALEXINA 500mg 6/6 h 7 dias, EXCEÇÃO:HOMEM: CIPROFLOXACINO 500mg 12/12 h
ITU ALTA COMUNITÁRIA: urocultura
- Complicada (hipotensão, FC>100, FR>20, queda estado geral): hospitalar, ATB EV, ciprofloxacino 500mg 12/12h, cefuroxima 750mg 8/8h 14 dias
- Não complicada: ambulatorial, ciprofloxacino VO 500mg  12 12h, Cefuroxima 500 mg 12/12h 14 dias
PROFILAXIA (não acho que seja importante)
- Indicação: ITU recorrente (2 ou mais episódios em 6 meses) 
- Ciprofloxacino 125mg dia, cefalexina 250 mg dia
CONDUTAS ITU:
1) 
2) 
3)
4) 
5) 
1) Qual seria a sua conduta em relação a uma paciente de 20 anos com história de ITU de repetição, que vem ao seu consultório queixando-se de ardência miccional, polaciúria, febre, dor lombar, queda no estado geral. Qual germe mais provável de estar causando a infecção?
Tratamento hospitalar devido a complicação de queda do estado geral, ATB empírico com 1g de ceftriaxona até melhora clínica e após ciprofloxacina 500mg 12/12hrs por 14 dias e solicitar urocultura, hemograma, creatina e ureia, eletrólitos, glicemia e PCR. Após resultado de urocultura, sendo o germe mais provável E.Coli, continuar tratamento ou mudar conforme resultado de urocultura e antibiograma. Após isso, fazer exames de imagem e dosar marcadores renais para ver função renal devido a queixa de ITU de repetição. Quando melhora clínica, alta com ATB via oral ciprofloxacina 500mg 12/12hrs por 14 dias. 
Urina tipo 1 e Urocultura de controle após 2 a 4 semanas do término da terapia.
Seguindo de profilaxia devido os quadros de repetição e se há relação com pratica sexual, se não podendo prescrever cefalexina 250 mg 3x na semana de 3 a 12 meses após a confirmação de irradicação de ITU prévia (urocultura negativa).
Orientação para melhorar a higiene, aumentar a ingesta hídrica. Urinar em intervalos 2 – 3h. Urinar antes de deitar-se ou após o coito.
1-Paciente feminina, 18 anos, apresentando polaciúria, disuria há 5 dias, evolui com dor em região lombar alta à direita há 1 dia concomitante com febre e queda no estado geral. Ao exame físico paciente com pa: 70 x 40, giordano positivo à direita, temperatura: 39º celsius. Qual sua conduta e hipótese diagnostica? 
HP:Cistite que evoluiu para pielonefrite -> Internação devido a ser uma pielonefrite complicada com risco de choque séptico devido a hipotensão e 70x40 e queda do estado geral. 
Conduta: Expansão volêmica, solicito Urocultura, avaliação de imagem urológica (TC) para pielonefrite associada a obstrução, hemograma, creatina e ureia, eletrólitos, glicemia e PCR. 
Prescrever analgesia e 1mg de ceftriaxona IV empírico até o resultado da urocultura. Melhora clínica da paciente posso mudar pra ATP via oral (ciprofloxacina 500 mg 12/12hrs por 14) dias, urocultura compatível a E.coli e antibiograma mostrando efetividade para o tratamento, e sem alterações renais pelos exames de imagem e sem sinais de insuficiência renal aguda, alta com ATB via oral. 
Urina tipo 1 e Urocultura de controle após 2 a 4 semanas do término da terapia.
Orientação para melhorar a higiene, aumentar a ingesta hídrica. Urinar em intervalos 2 – 3h. Urinar antes de deitar-se ou após o coito.
4) Senhora de 60 anos com cistite recorrente (7 ep em 10 meses) e atualmente está sem queixas. Dar conduta //
HD: CISTITE RECORRENTE
I. Solicitar Urocultura + antibiograma.
II. Orientação para melhorar a higiene, aumentar a ingesta hídrica. Urinar em intervalos 2 – 3h. Urinar antes de deitar ou após o coito.
III. Identificar se há distúrbios miccionais associados, como incontinência urinária (confirmados com Urografia excretora
IV. sem distúrbios miccionais associados tratar cistite e prescrever profilaxia. 
IV: Cistite recorrente -> ciprofloxaci
Antibioticoprofilaxia conforme antiograama. Podendo ser cefalexia 250 diário por 6 meses.
CONDUTA DE DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS:
1) Hipernatremia hipovolêmico: 
Paciente 50 anos veio ao PS com história de estar apresentando náuseas, vômitos, diarréia há 1 dia, teve 5 episodios de vômito, concomitante com dor abdominal em cólica, 15 episodios de diarréia, não refere febre. Ao exame físico, paciente desidratado, hipocorado, PA: 80 x 60, RH, Lab: creatinina= 2mg/dL, uréia= 100mg/dL, K=5, Na sérico= 170mEq, hemograma sem alteração digna de nota. Qual a hipótese diagnóstica e conduta?
Diarreia aguda com Desidratação hipovolêmica com hipernatremica -> devido a perda de volume nos vômitos e na diarreia.
Conduta: 
Passo 0: Expansão volêmica com SF 0,9%, 30mls/kg em 30 minutos para tratar a desidratação. Solicito sódio novamente e se persistir hipernatremia e hipovolemia tem que pesar o paciente para a formulação de um novo soro e o tratamento da hipernatremia. 
Passo 1: Conforme seu peso faço a relação de expansão de SG 5% ou SF 0,45%, cujo a formula seria (Na infundido – Na sérico do paciente) dividido por peso x 0,6 +1 = dando a relação de quando mEq o paciente perderia com a administração de 1000mls de SF 5% ou SF 0,45%. Peço nova prova de função renal para ver se houver reversão da IRA. 
· 1000 mls de SF 0,45% = 77 mEq 
· 1000 Mls de SG 5% = 0 mEq.
77- 170/ pexo x 0,6 =1 = 93/
SF0,45%---------77mEq/l
Passou 2: Colocando na fórmula
(Na infundido – Na Sérico do paciente (170)/ 60x0,6 +1 =
0 -170 / 37 = 4,59 
A conclusão que chegamos acima é de que a cada 1000 mL de soro glicosado 5% infundido a variação do sódio será - 4,59 mEq/L negativos, sendo assim se fossemos corrigir com 1000 mL desta solução o sódio sérico na teoria sairia de 170 mEq/L para 165,1 mEq/L....
Passo 3: definir a velocidade de infusão. Neste caso, desejo reduzir 8 mEq/l em 24 horas:
8/ número anterior = Litros de SG 5%
8/ 4,6 = 1,7 ou 1740 mls de SG 5%
Passo 4: Dividir por 24hrs 
1740/ 24 = 72,5 Mls de SG 5%/h/ 24H 
Prescrição: 
· 1740 mls de SG 5% em 24hrs -> 72,5mls/h/24 + Diurético -> Furosemida. 
· Reavaliar volemia e hipernatremia em 24hrs. 
2) Hiponatremia euvolêmica:
Paciente masculino, 20 anos, 80 kg, internado na UTI há 4 dias vitima de acidente automobilístico politraumatizado, TCE grave, não sendo necessário intervenções tórax, abdome, sem fraturas de MM. Paciente em ventilação mecânica, PIC 12, hemodinamicamente estável sem amina vasoativa, sedado Ramsay 3, ECGL AO1, RV 1t, RM1 sem uso de antibiótico ou diurético, hidratado, euvolemico, Na sérico de 105 mEq/L. Qual sua conduta e hipótese diagnostica?
Resposta certa: SSIADH. 
Conduta: 
I. Solicitar teste de osmolaridade
· Osmolaridade urinário >100 mOsm/kg
· Osmolaridade sérica <275 mOsm/kg
· Na urinário >40 mEq/L
· - Função renal, cardíaca, hepática, tireodiana e adrenal normais.
Tratamento inicial: Na 3% para elevar o sódio sérico.
(513 – 105) / peso x 0,6 + 1 = 408/49 = 8,23 mEq elevam com a infunsão de 1 l de Na 3%.
Preciso que aumente pelo menos 3x 8,23. Então farei uma reposição em 3 dias pra ter um sódio de por volta de 131. 
Com o máximo de 10 mEq de Na por dia. 
10 / 8,23 = 1210 mls de Na 3% por dia, sendo 1210/24hrs -> 50,41 mls/h/24 horas. 
Se não houver Na 3% devemos fazer uma solução de SF 0.9% + NaCl 20%.
1000 mls de Na Cl3% = 890 mls de Sf 0,9% + 110 NaCl 20%.
Preciso de 1200 mls -> 615,6 mEq 
1000 SF 0,9% - 154 mEq de Na e 10mls de Nacl 20% tem 34mEq.
Prescrição:
· 1200 mls de Na Cl3% em 24 horas -> 50,4mls/h/24 e nova reavaliação do sódio e nova correção + furosemida. 
Ou 
· Solução contendo 1000 mls de SF 0,9% + 13,5 ampolas de NaCL 20% (135 mls), infundido em 24 hrs -> 47,29/h/24hrs -> nova reavaliação do sódio e correção + furosemida. 
· Na ideal 135- 145. 
· Resolução da causa primária TCE. 
3) Hiponatremia hipervolemica:
Furosemida + tratar a causa. 
4) Hipernatremia normovolemica:
Soro Glicosado + diurético. 
5) Hipernatremia hipervolemica: tratar causa base + furosemida.6) Hipercalemia:
Paciente internado no hospital (UTI), masculino 65 anos, devido dor retroesteral com duração de 20 min q irradia para membro superior E intermitente em repouso há 1 dia. Historia previa de HAS e DM há 20 anos. Paciente aos cuidados da cardiologia e esta com diagnostico de insuficiência coronariana aguda. Paciente esperando o processo para fazer CAT em 2 dias, apresenta-se sem queixas hemodinamicamente estável, sem dor, diurese 80ml/hora. Usando metformina 850 (2x ao dia), enalapril 20 (1x ao dia), Ass 100 dia, nitrato dexametasona, sinvastatina. Lab.: Hb=8, Ht=24, glicemia=110, K=5,5 mEq/L, creatinia=2,5, uréia=110. ECG alteração de repolarização em parede anterior sem supra de ST, enzimas cardíacas alteradas. Qual a hipótese diagnostica e qual sua conduta quanto a disfunção renal? Obs.: com disfunção diastólica ao ECO com FE 60%. US rim apresentando alteração na ecogenicidade.
IAM sem Supra de ST com Hipercalemia e Insuficiência renal crônica agudizada. 
O tratamento de hipercalemia depende das alterações do ECG:
1) pedir Ecocardiograma com onda T apiculada, ausência de onda P e alargamento do QRS largo e se houver alterações usar gluconato de cálcio 10% -> estabilização elétrica.
No caso o paciente está com 5,5 e as alteração de ECG irão aparecer por volta de 6 a 6,5 de K, desse modo o tratamento seria a base de insulina, furosemida e resina de troca iônica. E suspensão do enalapril -> bloqueador do sistema renina-angiotensina-adosterona tendo efeito colateral a hipercalemia.
Paciente diabético pedir glicemia capilar -> A dosagem clássica são 10 UI de insulina regular com 50ml de glicose a 50%. Essa dosagem vai reduzir o potássio em 0,6 a 1,2meq/L dentro de uma hora;. Se a glicemia for menor que 250, dê 50ml de G50% e faça a glicemia capilar a cada 30 minutos na primeira hora, depois repita uma hora depois. Glicemia maior que 250 não preciso dar SG. 
· Resina de troca iônica
· + Furosemida.
· Como o paciente é cardiopata não devemos usar beta bloqueador e bicarbonato  hipernatremia, sobrecarga volêmica e taquicardia. 
Se insuficiência renal grave e hipercalemia >6,5 -> Dialise. 
7) Hipocalemia
- K = 3,0 a 3,4 mEq/l -> Reposição oral e Tratamento da causa
- K < 3,0 mEq/l => Infusão IV COM Velocidade máxima de infusão = 20 mEq/hora
10 mL de KCl 19,1 % tem 26 mEq de K
· SG5%--------------------------------1000 ml
· KCl 19,1%---------------------------50 ml
Qual o tempo mínimo para infusão?
· 5 ampolas = 130 mEq
· Posso infundir 20 mEq/hora
· 130 : 20 = 6 ½  horas.
Prescrição:
Solução de 1000 mls de SG 5% + 5 ampola de 10 mls de KCl 19,1% em 6horas e meia e reavalio. 
1) paciente com disúria, policiuria sem febre -> Cistite
Tratamento ambulatorial Empirico -> cefalexina 500mg 6/6hrs por 7 dias. 
Pode ser pra mulher jovem e gravida.
Paciente homem com cistite ou cistite complicadaa 
Tratamento ambulatorial Empirico-> ciprofloxacina 500mg 12/12 por 7 dias. . 
Pielonefrite da comunidade não complicada, febre e giordano positivo 14 dias. REAVALIA EM 48HRS.
Pedir Urucultura
Paciente com pielonefrite da comunidade complicada: queda do estado geral 
Interna até melhora clínica e alta com ATB via oral
1mg de ceftriaxona IV até melhora clínica a depois ciproxoxacino 500 mg 12/12 hrs por 14 dias..
Faz todo tratamento em internação
1mg de ceftriaxona poe 14 dias
Fazer urucultura
Bacteriúria 
Duas amostras com crescimento bacteriano e ausensia de sintomas por um periodo de 7 dias entre elas
Tratamento somente em gestante, pos transplantados renais
Ambulatorial 
Cefalexina 500mg 6/6hrs por 7 dias.
ITU de Repetição
ATB a noite ou 3x na semana por 3 a 12 meses: 
Sulfametoxazol + Trimetoprima (1 comprimido de 200mg/40mg), Nitrofurantoína (1 comprimido de 50 a 100mg), Cefalexina (1 comprimido de 250 mg) e Norfloxacino (1 comprimido de 400 mg). 
Recorrências relacionadas ao ato sexual podem ser prevenidas com profilaxia com dose única pós-coital. Antes de iniciar a profilaxia deve-se confirmar erradicação de ITU prévia por meio de urocultura negativa, solicitada uma a duas semanas antes do tratamento