Exame neurológico pediátrico

Prévia do material em texto

Exame Físico Neurológico 
O exame neurológico na infância é 
reconhecidamente difícil e sua dificuldade é 
inversamente proporcional a idade da criança; É 
um pobre indicativo de ausência ou presença de 
lesão neurológica efetiva; Deve ser usado como 
fins prognósticos ou preditivos em associação 
com os fatores de risco e história apresentada; 
Muda conforme a patologia. 
Cérebro Humano: composto por 100 bilhões de 
neurônios; Um número ainda maior de células 
gliais; Organizados em uma vasta rede de 
conexões sinápticas, estimadas em 100 trilhões; 
Regulados por genes específicos, mas que 
podem ser afetados por fatores ambientais; 
Crescimento e o desenvolvimento do cérebro: 
complexo 
Organização Neuronal: 
 
 
Sinais e Sintomas Gerais: Cefaléia; Alteração 
do nível de consciência; Tontura; Convulsões; 
Distúrbio de marcha; Distúrbio da fala; 
Vômitos; Febre. 
Exame Físico do Crânio: 
Æ INSPEÇÃO = Formato do crânio; 
Cavalgamento de suturas; Encefalocele 
(malformação de calota craniana); 
Cranioestenose (soldadura precoce das 
suturas); Céfalo-hematoma; Bossa-
serosanguinea; Perímetro cefálico 
(microcefalia ou macrocefalia). 
 
Cefalo-hematoma // bossa // Encefalocele 
Exame Pares Cranianos: 
 I - Olfatório: raramente é avaliado na infância. 
Entretanto, quando necessário, pode ser 
avaliado solicitando-se que a criança identifique 
um odor familiar, como café (> 4-5 anos); 
II ‒ Óptico: é avaliado observando-se a fixação 
visual a objetos e fundoscopia. Também é 
responsável pela aferência do reflexo fotomotor, 
presente desde o nascimento (piscar ao efeito 
luminoso); O exame de fundo de olho pode ser 
feito em muitas crianças (desde que haja um 
mínimo de colaboração). 
 III ‒ Oculomotor; IV ‒ Troclear; e VI ‒ 
Abducente: tamanho e simetria das pupilas; 
posição dos olhos; capacidade de seguir objeto 
luminoso. 
V ‒ Trigêmeo; IX ‒ Glossofaríngeo; X ‒ Vago: 
avaliados pela observação de movimentos de 
sucção, deglutição e mastigação do lactente. A 
avaliação da função sensitiva do V nervo é 
limitada na infância. • VII ‒ Facial: avaliado 
observando-se a motricidade facial, 
principalmente durante o choro ou riso; 
VIII - Vestíbulo-coclear: Avaliado através da 
estimulação auditiva com chocalho, 
observando-se se o lactente procura o som. 
Também pode ser avaliado pelo reflexo cócleo-
palpebral. Observa-se piscamento após 
estimulo auditivo (bater palma) próximo ao 
ouvido do bebê. 
XI ‒ Acessório: responsável pela inervação do 
músculo esternocleidomastóideo e é avaliado 
observando-se os movimentos de rotação da 
cabeça do bebê ‒ alteração: Torcicolo 
Côngenito; 
XII ‒ Hipoglosso: Sucção adequada. Também 
avaliado pela protrusão da língua a qualquer 
momento da consulta. Muitas vezes a criança 
“mostra a língua” se o examinador “provocá-la” 
mostrando a sua própria língua. 
Crescimento X Desenvolvimento 
Crescimento: Aumento físico do corpo medido 
em centímetros ou gramas; Processo 
quantitativo; Traduz o aumento em tamanho e 
em número de células; Principal método de 
avaliação: medida do PC (gráficos). 
Desenvolvimento: Capacidade do ser de 
realizar funções cada vez mais complexas; 
Processo qualitativo; Corresponde a maturação 
e diferenciação celular; Principais métodos de 
avaliação: Escalas, história, exame neurológico e 
avaliação desempenho escolar (indiretos!); 
História: Sempre questionar: 
1. História familiar; 
2. História da gestação, do parto e do 
período neonatal; 
3. História médica pós natal; 
4. Contexto social e familiar; 
5. Marcos do desenvolvimento = “Idades 
chave” 
Æ RN; 
Æ Lactente 3, 6, 9, 12, 18 e 24 meses; 
Æ Dos 3 aos 7 anos; 
Æ Após ‒ avaliação das funções corticais 
superiores + desempenho escolar. 
Avaliação Neurológica: Atitude; Tônus; 
Reflexos primitivos; Equilíbrio estático e 
dinâmico; Coordenação apendicular (dos 
membros); Funções cerebrais superiores; 
No primeiro ano de vida: Estreita relação entre 
as funções que aparecem e desaparecem com a 
evolução estrutural do SNC (crânio-caudal); 
Funções mais elementares vão paulatinamente 
sendo substituídas por funções 
hierarquicamente superiores. 
 
Avaliação Neurológica do RN: 
Æ TONO/REFLEXOPROFUNDOS: 
Hipertoniaflexorados4membros, hipotonia 
axial e hiper-reflexia profunda; 
Æ REFLEXOS PRIMITIVOS: todos estão 
presentes no RN a termo; Marca do 
funcionamento cerebral subcortical; 
Fisiológicos nos primeiros meses e após 
patológico. 
Æ FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES : 
Pode seguir objeto com os olhos, modulação 
sensitivo-sensorial, iniciando a 
corticalização. 
 
Sistema inferior (extrapiramidal): maturação 
precoce e ascendente, inicia na 24ª semana, 
responsável pelo tônus postural e reflexos 
arcaicos; 
Sistema superior (piramidal): maturação mais 
tardia e descendente, responsável pela 
motricidade; 
Æ Cálculo pela IG Corrigida (em PMT). 
Reflexos tônicos: 
1. Tônico-Cervical (“esgrima”); 
2. Marcha; 
3. Reptação ‒ fuga a asfixia. 
Reflexo de Moro: puxa-se o bebê pelos punhos 
em seguida solta-se; Resposta: apresentará 
movimento de extensão+abdução dos membros 
superiores e abertura das mãos, seguido 
geralmente de choro (desaparece aos 6 meses). 
Reflexo de voracidade: qualquer coisa que toca 
na bochecha ou perto da boca da criança faz ele 
virar a cabeça na direção do estimulo; 
Reflexo de preensão: o bebê pega forte em 
qualquer coisa que toca na palma dele, 
especialmente na região ulnar; 
Reflexo plantar: a excitação leve da planta do 
recém nascido causa uma flexão plantar dos 
dedos. 
Reflexo cutâneo ‒ plantar (Babinski): Faz-se 
um estímulo tátil na porção lateral do pé do 
bebê; Apresenta extensão do hálux e abertura 
dos artelhos em leque (desaparece aos 12 
meses). 
Avaliação Neurológica ‒ 1 a 2 meses: 
Æ Olha o rosto das pessoas; 
Æ Segue uma luz a 30cm; 
Æ Ao ouvir um som apresenta alguma 
reação, seja abrindo mais os olhos, 
piscando, mudando o ritmo da 
respiração; 
Æ Colocado em decúbito ventral: levanta a 
cabeça por alguns segundos. 
Avaliação Neurológica ‒ 3 meses 
Æ Tono/reflexos profundos: Iniciando 
hipotonia fisiológica. 
Æ Reflexos primitivos: Presentes: sucção, 
Moro, mão-boca, preensão palmar, preensão 
plantar, cutâneo-plantar extensor; 
Æ Equilíbrio estático: Firma o pescoço; 
Æ Equilíbrio dinâmico: Movimenta a cabeça; 
COORDENAÇÃO APENDICULAR: Junta as 
duas mãos na linha média; 
Æ Funções cerebrais superiores (audição/ 
linguagem/ gnosias): fixa o olhar, sorri 
socialmente, atende ao som com procura da 
fonte emissora e usa vogais (gorjeio ou sons 
guturais). 
Avaliação Neurológica ‒ 6 meses 
Æ Tono/reflexos profundos: Hipotonia 
fisiológica importantee reflexos profundos 
semelhantes ao adulto; 
Æ Reflexos primitivos: Presentes: preensão 
plantar, cutâneo-plantar extensor; 
Æ Equilíbrio estático: Senta com apoio, 
iniciando sem apoio (aos 4-5 meses); 
Æ Equilíbrio dinâmico: Muda de decúbito 
(rola); 
Æ Coordenação apendicular: Retira pano do 
rosto (brinca de “esconde-achou”), preensão 
voluntária; 
Æ Funções cerebrais superiores (audição/ 
linguagem/ gnosias): Atende pelo nome, 
demonstra estranheza diante de 
desconhecidos, localiza o som lateralmente, 
usa vogais associadas a consoantes (lalação 
‒ “AAAAAA”) 
 9 meses 
Æ Tono/reflexos profundos: Hipotonia 
fisiológica em declínio; 
Æ Reflexos primitivos: Presentes: preensão 
plantar e cutâneo plantar extensor, em 
desparecimento; 
Æ Equilíbrio estático: Senta sem apoio e fica 
na posição de engatinhar; 
Æ Equilíbrio dinâmico: Engatinha e pode andar 
com apoio; 
Æ Coordenação apendicular: Pega objetos em 
cada mão e troca, preensão manual de pinça 
superior em escada; 
Æ Funções cerebrais superiores 
(audição/linguagem/gnosias): Localiza o 
som de forma indireta para cima e para baixo 
‒ Palavras de sílabas repetidas com 
significado (primeiras palavras ‒ mama, 
papa, titi), palavras-frase (“nenê água”, 
“dá”). 
12 meses 
Æ Tono/reflexos profundos: semelhantes aodo adulto; 
Æ Reflexos primitivos : Presentes: preensão 
plantar e cutâneo-plantar extensor em 
desaparecimento; 
Æ Equilíbrio estático : Em pé com apoio; 
Æ Equilíbrio dinâmico: Iniciando a marcha sem 
apoio; 
Æ Coordenação apendicular: Pinça superior 
individualizada; 
Æ Funções cerebrais superiores (audição/ 
linguagem/ gnosias): Localiza a fonte sonora 
direto para baixo e indireto para cima, usa 
palavras corretamente e produz jargão. 
18 meses: Faz imitações; Aponta o que quer; 
Faz torre de 2 cubos; Anda sem ajuda. 
24 meses: Combina 2 palavras; Associa idéias; 
Retira a roupa; Usa colher; Aponta para partes 
do corpo; Torre de 4 cubos; Chuta bola; Sobe e 
desce de cadeira e escada. 
3 anos: Monta frases com “EU”; Diz seu próprio 
nome; Gagueira fisiológica; Copia círculo; Torre 
de 8 cubos; Pedala tricíclos; Coloca sapato, não 
faz o laço. 
4 anos: Vai sozinho ao banheiro; Controla 
enurese noturna; Ajuda no banho; Sobe escada 
alternando os 
pés; Equilíbrio estático com olhos fechados. 
Ainda troca letras (R por L, S por T) ou suprime 
letras; Noção de perigo e senso de humor; 
5 e 6 anos: Copiadoquadro; Desenha homem 
com 6 partes; Anda para trás. 
7 anos: Noção de hora, dia, mês e ano; Fornece 
o endereço completo; Descreve o que vê; Amarra 
o sapato; Conhece cores; Fica longe da mãe sem 
protestar; Conta história fala sem trocar letras; 
Escolhe amigos; Se veste sem ajuda. 
Controle de Esfíncteres 
Æ 18 meses: Controle vesical diurno iniciando; 
Æ 2 anos: Controle vesical diurno em 
consolidação e iniciando o vesical noturno e 
anal; 
Æ 3 - 4 anos: Controle vesical diurno e anal 
consolidados, vesical noturno em 
consolidação; 
Æ 5 anos: Controle completo vesical e anal. 
Sinais de Desenvolvimento 
Patológico 
Manutenção dos reflexos arcaicos além do 
tempo; Alterações do perímetro cefálico; Não 
aquisição ou regressão dos marcos de 
desenvolvimento; 
Etiologia 
1. Genética (cromossômicas, EIM, 
malformações); 
2. Pré Natal (desnutrição, infecção, trauma); 
3. Perinatal (asfixia, tocotrauma); 
4. Pós natal (infecção, desnutrição, TCE). 
Tipo: 
Æ Predomínio motor (PC, hipotonia 
central, doenças neuromusculares e 
ortopédicas); 
Æ Predomínio linguagem (hipoacusia, 
autismo); 
Æ Global (malformações, encefalopatias, 
cromossomopatias).