Exame neurológico na criança

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Exame neurológico na criança 
· Na semiologia clínica neurológica da criança, buscam-se:
	RN e lactente Reflexos (Ex. Moro, Landau)
	Exame neurológico evolutivo 3 a 7 anos
	Aquisições sensitivas, motoras, sensoriais e cognitivas
	Estudo das funções corticais superiores e suas conexões 
	Praxias
	Gnosias
	Finguagem
	Atenção-memória-evocação
	Sinais de lesão, localizatórios
· O exame deve ser realizado em ambiente com temperatura amena, com bebê acordado e sem choro, em torno de 0,5-1 hora após a mamada
· São usadas fita métrica, diapasão, sino, martelos, espelhos redondos e oftalmoscópio direto.
· O exame neurológico não é feito logo no nascimento (capurro somático-neurológico), deve ser feito a partir das 48h de vida porque antes daria alterado por um sofrimento neurológico com depressão global e diminuição profunda dos reflexos que é superada no terceiro dia de vida.
· Considerar para o exame uma temperatura ambiente entre 24 a 27ºC, despir paulatinamente o RN
· Sequência do exame
· Cabeça (e o que mais for possível sem despir a criança)
· Despir segundo o princípio da manipulação mínima
· Primeiro no colo, depois forçar a sentar, depois suspender pelas axilas com apoio plantar, depois suspensão ventral e por fim em decúbito ventral. A observação inicial deve ser paciente e demorada, começar em supino e deixar manobras que possam deflagrar o choro para o final
Obs. Crianças prematuras até 2 anos de idade recebem desconto a partir da IG Subtrai da idade cronológica o número de semanas correspondente à diferença entre 40 semanas e a IG ao nascimento. Ex: Bebê nascido de 28 semanas, aos 6 meses de idade, avalia como 3 meses [6 meses – (40-28=12 semanas=3 meses)]
INSPEÇÃO
Movimentação espontânea
· Atitude do RN Semiflexão dos 4 membros com hipertonia dos membros e hipotonia da musculatura cervical palpebral (cabeça mole). Normal apresentar cabeça lateralizada.
· É importante observar que o bebê não se mantém estático, ao contrário, mostra riqueza de movimentos, com variações posturais espontâneas
· Maior movimentação dos MMII sobre MMSS Extensão, flexão, pedalagem, cruzamento
· Dvem ser arrítmicos, sem sincronismo e descoordenados 
· Se forem muito repetitivos e iguais pode indicar uma síndrome epilética do RN 
· Alerta! Simetria de movimentos , mãos fechadas com polegar preso entre os dedos Lesão de neurônio motor superior, pode ser paralisia cerebral
Psiquismo
· Sono Sono, sono com movimentos, despertando
· Vigília Com ou sem movimentos; o sono-vigília pode ser invertido porque o bebê ainda não se acostumou com o dia e noite.
· Chorando Choro fraco, normal ou forte
· Espera-se um choro vigoroso, mas consolável O choro espontâneo deve estar vinculado às necessidades fisiológicas
· Bebê hipotônico tende a choro mais fraco, mas baixo
· Os bebês vítima de zika vírus são muito irritados, choram muito
· Sons vogais Apenas 20% dos bebês apresentam, é mais comum ao fim do 3o mês
Segmento ocular
· RN - Enxerga em preto e branco a uma distância de 30 cm - Utiliza foco luminoso a 30 cm ou objeto preto e banco com movimento horizontal
Obs: 30 cm é aproximadamente a distância para a mãe durante a amamentação
· Após 2-3 meses, já pode usar objetos coloridos e movimentar na vertical e horizontal
· RN Fixação fugaz
· 2-3 meses Boa fixação = Segue bem na horizontal, na vertical e em movimentos circulares
· Não fixação Amaurose, deficiência mental, traços de autismo
Obs: amaurose é a perda total da visão, sem lesão no olho em si, mas com afecção do nervo óptico ou dos centros nervosos
CRÂNIO
· Inspeção Forma
· Palpação 1) Fontanelas 2) Suturas 3) Medidas da cabeça
· Percussão Importante após o fechamento das fontanelas
· Ausculta
Fontanelas
· É importante que as suturas não estejam fusionadas ao nascimento, para que o crânio acompanhe o crescimento do cérebro O fechamento precoce pode ser normal, se PC e DNPM normais
· Medir as distâncias longitudinal e transversal de ambas
· FA (bregmática) Forma de losango, mede 2x2 cm e fecha com 15-18 meses de vida
· FA não é palpada em 50% dos bebês aos 9 meses e em 100% com 1 ano
· FP (lamboide) Forma triangular, mede 1x1 cm e fecha com 3-6 meses de vida
BACK TO BED NÃO PEGUEI
Hidrocefalia
É uma das causas de macrocefalia Como as fontanelas estão abertas, se tem algo prejudicando o trajeto do liquor ou está ocorrendo produção excessiva de liquor, aumenta muito o PC
Características
· Desproporção crânio-facial O crânio se apresenta maior que a face
· PC > +2DP
· Fontanelas amplas/abauladas/pulsantes Medir pelas paredes ósseas
· Suturas separadas, com distância de 1-2 cm
· Veias superficiais do couro cabeludo visíveis
· Sinal de Parinaud Olhar em sol poente, o excesso de líquido aumenta a pressão no aqueduto pericular e “abaixa” o foco do olhar
· Sinal de Mac-Ewen = Sinal da panela rachada Sinal observado na hidrocefalia e que consiste em que, quando se encosta o ouvido de um lado e percute o crânio do outro lado, ouve-se um barulho de cana rachada.
Suturas
Metópica – Sagital – Coronal – Lamboide
· Se essas suturas fusionarem antes do esperado, surgem deformidades, pois o cérebro não deixa de crescer
· Em regra, o maior diâmetro ocorre no sentido da sutura que fusionou antes do tempo
· Dolicocefalia ou escafocefalia (cabeça de martelo) Tem aumento do diâmetro AP, quem fechou primeiro foi a sutura sagital | O artigo fala que a dolicocefalia tem formato de quilha de navio
· Braquicefalia Tem aumento do diâmetro biauricular, quem fechou primeiro foi as duas suturas coronais ou as duas lambdoides
· Trigonocefalia (testa em quilha de navio) Se a sutura metópica fecha
· Plagiocefalia Se uma das suturas lambdoides ou uma das suturas coronais (não as duas) fecha (pode ser posicional pela posição de dormir ou de estar no berço – nesse caso pode usar o capacete individual por muitas horas no dia para tentar corrigir)
	Braquicefalia
	Dolicocefalia ou escafocefalia
	Trigonocefalia
	Pagliocefalia
	2 suturas coronais se fecharam
	Sutura sagital fechou
O crânio fica alongado
	Sutura metópica
	Suturas coronal e labdoide (lado oposto)
Obs. Essas malformações podem existir no conexto das síndromes genéticas.
Medidas da cabeça
· Perímetro cefálico
· Distância biauricular (BA) De uma inserção superior de um orelha à outra no sentido coronalQuanto ao formato
· Distância antero-posterior (AP) Da glabela até a parte mais proeminente do occipital
· Índice cefálico novo BA/AP = 0,88416 a 1
· Mantido nas macro/microcefalias
· Alterado nas deformidades do crânio
Perímetro cefálico
A fita métrica passa pela parte mais proeminente do occipital até a parte mais proeminente da região frontal (geralmente glabela).
· Se tiver alguma deformidade ou assimetria do crânio, é preciso passar por ela Tem que passar por onde vai dar o maior PC
· O CDC orienta medir 3 vezes e escolher o maior resultado
· Coloca no gráfico Atentar para a existência de gráfico dos meninos e das meninas
	Ao nascer
	6 meses
	1 ano
	34-35 cm
	44 cm
	47 cm
Obs: No parto normal (pode ser cesárea também), em RN a termo, esperar pelo menos 2 dias para colocar no cartão da criança, pois o PC pode estar menor que o esperado, pelo acavalgamento das fontanelas para a passagem da cabeça no canal de parto.
O aumento do perímetro não é constante! + novo o RN, + rápido o crescimento craniano
· 
· 1o trimestre 2cm/mês
· 2o trimestre 1 cm/mês
· 3o trimestre 0,5 cm/mês
No prematuro o crescimento pode ser muito mais rápido, chegando até a 2cm/semana no primeiro trimestre.
Valores de referência
· 
· Normal Entre -2DP e +2DP
· Microcefalia < -2DP
· Macrocefalia > +2DP
COLUNA – deve ser vista em decúbito ventral
Forma
· Sinais de disrafismo Descontinuidade da coluna vertebral, signficativo de malformação espinhal
	Sinais de disrafismo espinhal oculto – solictar exame de imagem, principalmente se observar alguma limitação de movimentação de MMII
	Fístulas, principalmente no final da coluna – tirar a fralda pra olhar 
	Hemangiomas
	Tufos de pelos
· Tumoração Meningocele, mielomeningocele(conteúdo medular)
· Palpação
PARES CRANIANOS
	I Olfatório
	II Óptico
	III Oculomotor
	IV Troclear
	V Trigemeo
	VI Abducente
	VII Facial
	VIII Vestíbulo-coclear
	IX Glossofaríngeo
	X Vago
	XI Acessório
	XII Hipoglosso
O olfatório só temos como analisar a partir dos 5 anos de idade
Exame do III, IV e VI: motilidade ocular extrínseca
· Crianças menores (RN até 2 meses), torpor ou coma Manobra dos olhos de boneca
· Em decúbito dorsal, com a cabeça alinhada na linha média, rodar a cabeça do RN lateralmente
· Observação Olhos permanecem na posição primitiva (até o final do 2o mês)
· Analisa a integridade tronco (III, IV e VI pra via eferente e VIII para aferente)
· Crianças maiores Bandeira da Inglaterra
· Foca objeto colorido na linha média e depois movimenta na vertical e na horizontal em cruz (a bandeira da Inglaterra = centro, para cima, para baixo, para direita e para esquerda) ou em H
Inervação
m. elevador da pálpebra superior
m. reto medial
m. reto superior
m. reto inferior III (olha pra baixo, medial e pra cima)
							 Abertura ocular, parece três palitinhos!
m. obliquo inferior
m. obliquo superior IV (olha p baixo, desce escada e ir p quarto)
m. reto lateral Inervado pelo VI
· II e III – parassimpático Inspeção do tamanho das pupilas (miose ou midríase) e se estão iguais 
· Reflexo fotomotor e consensual Em lanterna incidindo sobre a pupila, contrai a do mesmo lado (fotomotor) e a do outro lado (consensual)
· Reflexo de acomodação e convergência A fixação de objeto distante produz midríase, e a de objeto próximo, miose
Exame da audição: VIII nervo
· Teste da orelhinha
· RN normais fazem breve pausa na sucção
· Até o final do 1o mês, 100% dos bebês se voltam em direção ao som
· Pesquisa de nistagmo
· Maiores de 2 anos Teste de acuidade visual com fala sussurrada, relógio e diapasão
Reflexo cocleopalpebral
· Em lugar silencioso, bater palma (pode usar chucalho ou sino) a 30 cm de distância do ouvido da criança Observar o piscamento do olho com a palma
· Via aferente do VIII e via eferente do VII (fechar o olho com o susto da palma, pois é responsável pela mímica facial)
· RN normais fazm breve pausa na sucção; 
· Lactentes com audição normal viram a cabeça para o lado do som e, com 3 meses, olham para a direção da fonte sonora
Outros nervos cranianos (não abordados em aula)
· I Não é pesquisado entre 0-2 anos de idade; pesquisa após 4-5 anos, em cada narina isoladamente, através de estímulos como café e piche, que não são irritantes da mucosa nasal
· II 
· Acuidade visual (estímulo facial com objeto colorido a 30 cm) 
	Em > 2 anos, usa tabela de Snellen
< 4 anos com objetos familiares
	 > 4 anos com teste E ou letras
· Campimetria: Confronta com objeto coloridos naqueles com 4-5 meses, movendo da região temporal até a nasal Amaurose, hemianopsia heterônima, hemianopsia homônima
· Fundoscopia
· V Sensibilidade da face, por estímulo tátil ou doloroso, observando a reatividade
· Reflexo córneo-palpebral (V e VII) Ao estimular uma dar corneas, há resposta imediata com fechamento das pálpebras bilateral e simetricamente
· Reflexo glabelar Ao percutir a glabela, as pálpebras de imediato fecham simétrica e bilateralmente
· Reflexo orbicular dos lábios Percutindo a porção média do lábio superior, no filtrum, ocorre contração da musculatura orbicular dos lábios | Não é obrigatório no RN, e se presente, costuma ser hipoativo
· Reflexo mentoniano Percutindo-se o mento, com a boca levemente aberta, ocorre movimento de contração reflexa do músculo masseteriano, por ação motora do NC V
· VII Motricidade facial, gustação dos 2/3 anteriores da língua, salivação parotídea e lacrimação
· Expressão facial do bebê, quando chora ou sorri
· Bebê dormindo com fechamento completo das pálpebras
· Lesões centrais acometem apenas o andar inferior da face contralateral; lesões periféricas acometem as porções superiores (inclusive olho) e inferiores homolateral
· IX e X Deglutição, mobilidade do palato e voz (funções motoras); gustação do 1/3 posterior da língua, reflexo do vômito com espátula na faringe posterior (funções autonômicas)
· XI Não pesquisado até os 2 anos; tonicidade dos músculos esternocleidomastoideo (rotação cervical) e trapézio (resistência ao levantat o ombro), com inspeção e palpação, para observar trofismo e tônus
· XII Motricidade da língua – trofismo, motilidade, força muscular e centralização na linha média (dentro da boca desvia para o lado são e fora desvia para o lado da lesão)
MOTRICIDADE
· Trofismo 1) Atrofia 2) Hipotrofia 3) Pseudo-hipotrofia | Diminuído em desnutridos, etc
· Tônus Estado de semiconcentração muscular 
· Força muscular Geralmente a partir dos 5 anos – a criança coopera para apertar a mão
· Reflexos
Tônus
· Normal = normotônico; pouco = hipotônico; muito = hipertônico 
· Avaliado em cada segmento (pescoço, tronco, MMSS e MMII), com 
· movimentos passivos das articulações, para identificar a resistência à flexão e extensão dos membros; 
· e palpação muscular
· Os RN mais jovens tem hipertonia apendicular fisiológica, que vai diminuindo a partir dos 3-4 meses de vida
· O RN prematuro apresenta uma hipotonia fisiológica que se estende da 26° até a 36° semana de idade gestacional. Uma vez excluída a prematuridade, um recém-nascido hipotônico representa um quadro clínico alarmante, significando um bebê gravemente enfermo, inclusive com comprometimento na respiração e sucção.
· Manobra do cachecol ou echarpe – presente tambem no Capurro somático
· Ângulo poplíteo e ângulo dos adutores Quando é hipotônico demais, os ângulos estão bem maiores
· Manobra do arrasto/tração
· Lactentes que não sustentam o peso, quando levantados pelas axilas
· No bebê normotônico Ocorre adução dos MMSS do bebê, e ele consegue ser segurado
· No bebê hipotônico Não sustenta o peso pelas axilas, pois não flexiona os braços
Alterações do tônus
· Espasticidade Hipertonia
· Sinal do canivete (criança com paralisia cerebral)
· Resistência maior no final do movimento e quanto mais rápido o movimento
· Rigidez Aumento do tônus em toda a extensão do movimento e é independente da velocidade
· Distonia Condições hipertônicas com flutuações principalmente em movimentos de torção
· A criança inicia um movimento voluntário e começa a fazer movimentos que atrapalham (Ex. torção para falar)
· Hipotonia Tônus muscular diminuído
· Miotonia Dificuldade de relaxamento
Manobra do cachecol ou echarpe
No paciente termo, temos:
· 1o trimestre Linha mamilar ipsilateral
· 2o trimestre Linha média
· 3o trimestre Linha mamilar contralateral
· 4o trimestre Passa da linha mamilar contralateral
Isso acontece por amadurecimento do sistema piramidal.
Obs: na criança hipotônica ocorre falta de resistência à movimentação passiva dos membros superiores e os cotovelos cruzam-se além da linha média sem formar ângulos articulares e nos membros inferiores observa-se atitude em batráquio, com hiperabdução das coxas.
Manobra do arrasto/tração
· Consiste em segurar as mãos da criança, que está em decúbito dorsal, puxando-a para uma posição sentada. A resposta é elevação da cabeça junto com o corpo, a partir dos 3 meses. Ao chegar à posição sentada e a cabeça é mantida ereta na linha média. Na criança hipotônica há falta de sustento completo da cabeça: 
· Bebê normal: A cabeça acompanha a linha média
· No lactente > 3 meses Bom tônus cervical da musculatura cervical anterior então não é pra cabeça ficar pendurada
· Com > 5 meses Já “ajuda a sentar”, ou seja, tem a musculatura cervical já desenvolvida, de forma que a cabeça vai para frente na manobra, como forma de dar suporte para a manobra
Força muscular
· Tônus ativo de MMSS e MMII, uso da força contra os membros
· Grau 5 Força normal
· Grau 4 (+) Vence uma resistência maior
· Grau 4 (-) Vence uma resistência menor
· Grau 3 Vence a gravidade
· Grau 2 Faz movimentação da articulação, masnão vence a gravidade
· Grau 1 Faz alguma contração leve, mas não há movimentação da articulação
· Grau 0 Ausência de contração
Manobra de Gowers
· Fraqueza na cintura pélvica (Ex. distrofia muscular de Duchenne)
· Deitar no chão/sentar e pede para se levantar Levanta escalando pelo próprio corpo, utiliza a força dos membros superiores, pois tem perda de força na região da pelve
· Em pé, assume postura em hiperlordose
· Quando caminha, a marcha é anserina
· Gowers positivo se levantar dessa forma
Reflexos profundos
Bicipital, tricipital, estilo-radial – cervical –, patelar e aquileu – lombares.
· Ausente 0/4+
· Hiporreflexia 1+/4+
· Reflexo normal 2+/4+
· Hiperreflexia 3+/4+ (há um aumento do reflexo no tendão e no músculo, sem clônus ainda)
· Quando o paciente tem resposta de longe do tendão já, aumenta a área de pesquisa
· Hiperreflexia com clônus 4+/4+ = Mais de uma resposta a uma única excitação 
(sucessão de movimentos sincrônicos) 
Reflexos superficiais
· Cutâneo-abdominal Presente em 35% dos RNs
· Supraumbilical, na linha do umbigo e abaixo do umbigo
· Sentido lateral para medial 
· Obeso e paciente pós-cirurgia abdominal recente podem não ter
· Cutâneo-plantar
· Presente em 100% dos RNs Extensão do hálux apenas, hálux e artelhos (leque), apenas artelhos
· O movimento de extensão pode ser normal em RN e lactentes, enquanto, em adultos, observa-se a retirada do pé ou a flexão dos artelhos
· Cutâneo-plantar em extensão após os 2 anos é patológico Sinal de Babinski
Sinal de babinski = lesão no trato corticospinal, pois ele quem inibe esse reflexo anormal.
Sinal de Babinsky = Traduz liberação piramidal (síndrome piramidal)
Reflexos automáticos
A maturação do SNC não só inibe os reflexos primitivos do recém-nascido, mas também permite o desenvolvimento intelectual, sensorial e da atividade reflexa postural de forma integrada, o que torna ainda mais importante o acompanhamento do bebê a fim de constatar a evolução e desenvolvimento esperados.
Alguns envolvem nervos cranianos mas há pouco envolvimento de trato piramidal, os automáticos são mais medulares 
Nascem com o RN Uns somem e não voltam mais, outros desaparecem como automáticos e voltam como movimentos voluntários (preensão, sucção, marcha) e alguns ficam para o resto da vida.
· 
	Preensão palmo-plantar
	Sucção
	Moro ou abraço
	Apoio plantar e marcha
	RTCA (Reflexo tônico cervical assimétrico)
	Galant
Preensão palmo-plantar (100%)
· Cabo do martelo ou dedo examinador na junção metacarpofalangiana
· Mais intenso nas mãos
· Desaparece em mãos (6m) e pés (15m)
Sucção (100%)
· Essencial para a sobrevivência
· Estimular os lábios com dedo ou cotonete
· Com 32 semanas, já está bem presente
Moro ou abraço (100%)
· Estímulos Som súbito (Ex. bater palmas), queda da cabeça, estiramento do lençol
· Ao ser colocada em posição supina, a cabeça da criança é suspensa com suporte pelo examinador, levantando também o corpo da criança minimamente. Num movimento súbito, o examinador solta a criança, simulando uma queda ou ou após juntar os punhos na linha média, fazer flexão do punho com a mão na parte cervical para simular queda,presenciando o reflexo de Moro em condições normais, mas logo em seguida já sustenta a cabeça da criança novamente. Durante o reflexo de Moro, observa-se uma abdução e extensão dos membros superiores com abertura das mãos seguida de uma adução e flexão cruzada destes membros.
· Desaparece aos 6 meses
· 1a fase: Abdução e extensão dos MMSS de forma simétrica Obrigatória
· 2a fase: Movimento de flexão e adução de MMII Não é obrigatória
Apoio plantar e marcha (100%)
· Apoio plantar automático ou “reflexo de endireitamento” 
· Melhor observado após 3o dia
· Para verificação da marcha reflexa, o avaliador deve segurar e suspender a criança pelo tronco, mas permitindo que ela toque os pés em uma superfície. O reflexo será obtido com a inclinação do corpo da criança após obter o apoio plantar, estando presente já nos primeiros dias de vida e desaparecendo entre a 4ª e 8ª semana de vida da criança.
RTCA
· Posição do esgrimista ou do espadachim
· Desaparece até 3-4 meses
· Rodando a cabeça para um dos lados, ocorre abdução e flexão do membro superior do lado occipital e abdução e extensão do membro superior do lado facial
· Ao ser colocada em posição supina, a cabeça da criança deve ser rotacionada em 90° para um dos lados pelo examinador e assim permanecer durante 15 segundos. O reflexo tônico-cervical assimétrico será perceptível pela extensão ipsilateral (à rotação) dos membros superior e inferior e flexão contralateral (do lado occipital) dos membros superior e inferior.
· Pode indicar algum comprometimento neural caso seja exagerado ou se torne persistente, isto é, ultrapasse o terceiro ou quarto mês de vida.
Galant
· Bebê em decúbito ventral: Estimulação vertical dos mm. Paravertebrais Encurvamento lateral do tronco (flete o quadril para o lado estimulado)
· Desaparece aos 4 meses
Relfexos evolutivos
Reflexos que aparecem ao longo do primeiro ano 
Landau
· Ajuda a diferenciar a fase de hipotonia fisiológica da hipotonia patológica, no RN a partir de 4 meses
· Landau parte I O RN reflexamente faz movimento antigravidade, portanto extensão de pescoço, tronco e membros, a partir dos 4 meses, quando suspendido verticalmente
· O RN hipotônico, quando faz a posição, continua largado
· Landau parte II A partir dos 6 meses, Forçando-se flexão da cabeça, há flexão reflexa do tronco e dos membros
Paraquedas
A partir dos 6 meses, ao elevar o bebê em decúbito ventral e aterrissar o bebê na maca após o Landau, ele abre os braços (paraquedas).
· É um reflexo importante para preparar o bebê para engatinhar (a partir dos 8 meses)
Postura e marcha (não abordou em aula)
· Firma o pescoço > Senta > Ergue-se > Anda
· O controle cervical ocorre primeiro no grupo posterior (extensor) e depois no grupo anterior
· Sentar com apoio e depois sem apoio
A marcha sem apoio ocorre até os 12 meses, mas é considerada até os 18 meses, e pode demorar mais que isso, sem significado necessariamente patológico
· Quando a marcha se torna independente, inicialmente apresenta-se com base alargada, por imaturidade cerebelar
Distúrbios do movimento (não abordou em aula)
· Tremores Movimentos involuntários oscilatórios e rítmicos
· Coréia Movimento involuntário de início abrupto, breve, migratório, intensidade e topografia variáveis
· Distonia Movimento de torção que leva à postura anormal
· Mioclonias Contrações involuntárias isoladas ou repetidas, abruptas, rápidas como um raio, mais rápidas que as da coréia, espasmódicas, arrítmicas e assinérgicas envolvendo partes de músculos, músculos inteiros ou grupos de músculos
· Balismo Movimentos de arremesso violentos e incessantes
· Tiques Movimentos rápidos estereotipados, involuntários, despropositados (Ex: piscamento, careta)
Sensibilidade (não abordou em aula)
Avaliada em criança > 2 anos.
· 
· Tátil
· Térmica
· Dolorosa
· Senso de posição
· Vibratória
Fala e linguagem (não abordou em aula)
Avaliada em criança > 2 anos.
· Linguagem Avaliar expressão e compreensão oral
· Funções cognitivas Mini mental
1. Orientação (10 pontos) Dia da semana, dia do mês, mês, ano, manhã/tarde, local específico, andar, cidade, estado, país
2. Memória imediata (3 pontos) Recordar as palavras janela, casaco e caneta
3. Atenção e cálculo (10 pontos) Diminuir 7 de 100 sucessivamente 5 vezes, soletrar “prato” ao contrário
4. Recordação (3 pontos) Recordar as palavras janela, casaco e caneta
5. Linguagem (8 pontos) Nomear um relógio e uma caneta; repetir “casa de ferreiro, espeto de pau”; comandos verbais: “pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque-o sobre a mesa”; ler a frase e obedecer: “feche os olhos”; escrever uma frase
6. Cópia = praxia visuo-construtiva (1 ponto) Imitar um desenho que vem na folha do teste
· Praxia Capacidade de executar atos motores numa sequência lógica
· Desenhar uma estrela, um cubo (10 anos), um relógio, carta com endereço, 2 losangos interlaçados
· GnosiaCapacidade de reconhecer objetos
· 
· Visual 
· Tátil (estereognosia) Reconhecer chave/botão
· Digital 
· Grafestesia 8 anos (palma)
· Discriminação entre 2 pontos Dedos das mãos (lobo parietal)
Sinais de risco para o desenvolvimento MOTOR (bebês termo)
	RN
	Flacidez, hipertonia extrema (mão flexionada), opistótono
	3o mês
	Sustentação deficiente da cabeça
	5o-6o mês
	Não rola, não senta com apoio
	7o-8o mês
	Não senta sem apoio (mão da propria criança), não passa objetos de uma mão para outra
	9o-12o mês
	Não fica de quatro, não engatinha, não se mantém em pé (se segurando sozinha)
	13o-18o mês
	Não anda, não corre
Sinais de risco para o desenvolvimento MENTAL
	1o mês
	Choro agudo, não fixa o olhar
	2o mês
	Riso social ausente
	3o mês
	Acompanhamento ocular ausente
	6o-7o mês
	Lalação* ausente, não estranha pessoas
	9o-12o mês
	Não dá tchau, não bate palmas, não fala dissílabos com significado (dada, mama)
	18o mês
	Não conhece partes do corpo, não expressa palavras-frase (água = dá água)
	24o mês
	Não fala frases simples (dá água, nenê qué bola), não entende ordens simples
* Lalação Expressa por sons guturais inicialmente e balbúcio de vogais, com amplos movimentos labiais aos estímulos da mãe ou do examinador
Obs: A linguagem compreensiva precede a expressiva No 1o ano, o bebê reage negativa ou positivamente aos estímulos.
Obs: Após 1 ano, fala “mama”e “papa”específico; com 3 anos, é obrigatório usar o “eu”.
CONSULTA NA NEUROPEDIATRIA
Anamnese na neuropediatria
· Identificação
· QP 
· HDA 
· AF (AGO + DNPM + atualmente)
· AGO (Antecedentes gestacionais-obstétricos) 
· pré-natal: início, exames e drogas; 
· doenças na gestação; 
· tipo de parto; 
· estatura, PC ao nascer e APGAR, 
· intercorrências neonatais; 
· testes de triagem
· DNPM Quando: sustentação da cabeça, riso social, sentou, engatinhou, ficou em pé com apoio, andou, vocalização, falou as primeiras palavras; frases; controle dos esfíncteres
· APP (doenças e internações) 
· AF (pai, mãe, irmãos, outros) + história familiar de epilepsia ou de outra doença neurológica + 
· AS / condições e hábitos de vida
Exame físico na neuropediatria
· Exame físico 
· Estado geral, peso, estatura e PC 
· Segmentar (pele, CV, AR, abdome, membros, outros) 
· Neurológico 
· Cognitivo,
· Psiquismo
· Reflexos primitivos
· Reflexos profundos e superficiais
· Força / tônus e trofismo
· Crânio e nervos cranianos
· Fundo de olho
· Sensibilidade
· Exame dedo-nariz, dedo-dedo + equilíbrio/marcha, diadococinesia
Conduta
· Exames complementares
· Análise + plano de conduta
	Idade
	Equilíbrio estático
	Equilíbrio dinâmico
	Coordenação apendicular
	Persistência motora
	Gnosias
	3 anos
	Romberg (olhos abertos) por 30 segundos
	Subir e descer escadas com apoio, alternando os pés
	Dedo-nariz (olhos abertos)
	-
	-
	4 anos
	Romberg (olhos fechados) por 30s
	Subir e descer escadas sem apoio, alternando os pés
	Dedo-nariz (olhos fechados)
	Protrusão da língua (olhos abertos) por 40s
	Conhece e denomina preto e branco
	5 anos
	Permanece em pé com o calcanhar de um pé na ponta do outro (olhos abertos) por 10s
	Andar com o calcanhar de um pé tocando a ponta do outro pé
	Tocar com a ponta do polegar em todos os dedos, nas 2 mãos e nas 2 direções
	Protrusão da língua (olhos fechados) por 40s
	Conhece e denomina todas as cores
	6 anos
	Permanece em pé com o calcanhar de um pé na ponta do outro (olhos fechados) por 10s
	Andar para trás com a ponta do pé tocando o calcanhar
	Círculos com os dedos indicadores, com os braços estendidos horizontalmente para os lados
	-
	Conhece direita e esquerda no próprio corpo
	7 anos
	Equilíbrio na ponta dos pés com os calcanhares unidos
MMSS abertos lateralmente (olhos abertos) por 30s
	Saltar batendo duas vezes palmar no ar
	Eudiadococinesia
Faz movimentos alternados e sucessivos com as mãos
	MMSS horizontalmente p/ frente, dedos afastados e polegares separados em 1 cm (olhos fechados) por 30s
	Sabe direita e esquerda do examinador
Obs: Após 7 anos, pode fazer igual ao adulto, exceto o mini mental, pois existe um adaptado para criança acima de 7 anos.