VALVULOPATIA MITRAL

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Valvulopatia mitral
Anatomia da valva mitral
Componentes: anel valvar, cúspides anterior e posterior, cordas tendíneas e anéis
valvares anterior e posterior.
Insuficiência da valva mitral
Corresponde ao refluxo de parte do volume sistólico do ventrículo esquerdo para
o átrio esquerdo.
Pode ser primária, ou seja, uma doença da própria valva, ou secundária,
decorrente de remodelamento ou dilação do VE.
A apresentação pode ser aguda ou crônica.
Etiologia da insuficiência mitral
Primária: reumática, prolapso, degeneração, endocardite, inflamatória, congênita,
medicamentos e autoimunes.
Secundária: miocardiopatia dilatada e isquêmica.
Insuficiência mitral primária crônica
Febre reumática: aumento da espessura da valva mitral com retração das bordas
e falha de coaptação, restrição da mobilidade e envolvimento subvalvar.
Prolapso de valva mitral
a.) Degeneração mixomatosa (doença de Barlow): aumento da espessura e
redundância das cúspides, abaulamento de um ou múltiplos segmentos,
presença ou ausência de ruptura de corda e dilatação do anel mitral.
A doença de Barlow apresenta possível componente genético, sendo a causa
primária a mais comum, mas também pode estar associada a outras síndromes,
como Marfan e Ehlers-Danlos.
b.) Deficiência fibroelástica: cúspides finas, menos elásticas e com alongamento e
ruptura de corda; acomete mais o segmento médio da cúspide posterior (“flail
leaflet”), podendo os demais segmentos serem normais.
A deficiência fibroelástica acomete pacientes mais idosos e seu componente
genético é desconhecido.
Fisiopatologia da insuficiência mitral primária crônica
Existe um orifício pelo qual ocorre o refluxo mitral e seu tamanho determina o
volume do sangue regurgitante.
Diagnóstico da insuficiência mitral
Fundamentalmente clínico, sendo, na maioria das vezes, ausente de sintomas.
Quando os sintomas se manifestam, eles aparecem na forma de dispneia e
fadiga.
Ao exame físico:
a.) Palpação - ictus cordis aumentado e desviado para a esquerda + presença de
frêmito;
b.) Ausculta - primeira bulha normal ou diminuída com presença de sopro:
O sopro pode ser holossistólico suave em foco mitral com irradiação para axila
esquerda, sendo melhor audível em decúbito lateral esquerdo.
Quando há prolapso da valva mitral, o sopro pode ser mesotelessistólico
(livramento da primeira bulha), pouco rude e com irradiação mesocárdica.
ECG: sobrecarga de AE (fase negativa lenta da onda P) e sobrecarga de VE
(amplitude aumentada da onda R nas derivações V4, V5 e V6).
O ecocardiograma confirma o diagnóstico e pode indicar a causa e o grau da
insuficiência mitral. Além disso, ele permite avaliar a repercussão da insuficiência
mitral para AE e VE, avaliar a função sistólica do VE e a pressão pulmonar:
O ecocardiograma também identifica a presença de refluxo e é capaz de estimar
o grau da insuficiência mitral.
Complicações e história natural da insuficiência mitral
Complicações: fibrilação atrial, tromboembolia, disfunção de VE e hipertensão
pulmonar.
Determinantes do prognóstico: sintomas, fração de ejeção do VE menor ou igual
a 60% e diâmetro sistólico do VE maior ou igual a 40 mm.
Indicações de tratamento de insuficiência mitral
Se houver presença de sintomas, iniciar tratamento clínico e considerar
intervenção. Caso não haja sintomas, verificar complicadores: se presentes, iniciar
tratamento clínico e considerar cirurgia ou intervenção; se ausentes, dar
seguimento clínico.
Complicadores:
a.) FEVE < 60% e/ou dsVE > 40 mm;
b.) pressão sistólica pulmonar acima de 50 mmHg em repouso;
c.) FA de início recente.
Insuficiência mitral aguda
Etiologia: endocardite infecciosa, ruptura de corda tendínea, trauma ou ruptura
de músculo papilar (decorrente de IAM).
Fisiopatologia: aumento súbito da pressão diastólica do AE e do VE associada à
redução abrupta de débito cardíaco.
Diagnóstico: quadro da doença (causa), dispneia súbita, insuficiência cardíaca
e/ou choque, sopro de difícil ausculta, ECG indicativo de taquicardia ou da
doença de base, RX de tórax pode ser normal ou com grau intenso de congestão
pulmonar e diagnóstico confirmado pelo ecocardiograma (via transtorácica ou
transesofágica).
Tratamento: internação em UTI com uso de diuréticos, vasodilatadores e
inotrópicos e avaliação de conduta cirúrgica.
Estenose mitral
Etiologia:
a.) Adquiridas - febre reumática (mais frequente), calcificação do anel e cúspides
(degenerativa), LES, AR e mucopolissacaridoses (Hunter-Hurler, Fabry e Whipple);
b.) Congênitas - válvula mitral em pára-quedas, anel supramitral e síndrome de
Shone.
Observação: síndrome de Lutembacher - comunicação interatrial e estenose
mitral reumática.
Estenose mitral reumática
Consiste em 99% dos casos de estenose mitral, sendo ⅔ dos pacientes mulheres.
Características anatômicas da valva: aumento de espessura, fissão comissural,
rigidez valval, calcificação e fusão e encurtamento subvalvar + redução da área
de abertura valvar.
Pode estar associada a comprometimento de outras valvas: insuficiência mitral
(40% dos casos), aórtica (35%) e tricúspide (6%).
Fisiopatologia da estenose mitral
Diagnóstico da estenose mitral
Anamnese:
Os pacientes com estenose mitral costumam ser assintomáticos, portanto, o
diagnóstico costuma ser feito com achado de exame. Quando há sintomas, eles
geralmente consistem em dispneia progressiva, hemoptise, edema e
palpitações. Há, também, os sintomas desencadeantes ou de piora: taquiarritmias
(fibrilação atrial), gravidez, anemia, hipertireoidismo e infecção.
Exame físico:
Caracteriza-se pela primeira bulha palpável e frêmito diastólico.
Na ausculta cardíaca, identifica-se a primeira bulha aumentada acompanhada de
estalido de abertura, além de sopro diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico.
Quando há certo grau de congestão pulmonar, é possível identificar abaulamento
do tronco pulmonar no raio-X, além de um aumento de átrio esquerdo
caracterizado por duplo contorno e por quarto arco.
Achados eletrocardiográficos: sinais de sobrecarga atrial esquerda com aumento
da amplitude da onda P e sinais de sobrecarga ventricular direita com desvio do
eixo elétrico para a direita, indicando um caso avançado de estenose mitral.
O ecocardiograma caracteriza as alterações anatômicas e funcionais da válvula
mitral, como redução de abertura e diferença de pressão entre átrio esquerdo e
ventrículo esquerdo.
A gravidade da estenose mitral é definida pela área valvar e pelo gradiente
médio de pressão:
Complicações e história natural da estenose mitral
Início de sintomas em regiões temperadas mais precoce (15 a 20 anos após surto
inicial de febre reumática, levando de 5 a 10 anos para progredir de classe II para
classe III ou IV). Nessas regiões, a prevalência da febre reumática é maior e o
acesso às medidas terapêuticas e profiláticas é menor.
Dentre as complicações consta a fibrilação atrial (de acordo com a gravidade da
estenose e a idade do paciente), a embolia sistêmica, sendo a maioria dos
trombos atriais e 20% com acometimento em ritmo sinusal, hipertensão
pulmonar (insuficiência tricúspide e dilatação de VD) e endocardite infecciosa.
Determinantes do prognóstico da estenose mitral: sintomas de classe funcional
com sobrevida de 44% em 5 anos, pressão pulmonar e fibrilação atrial.
Tratamento da estenose mitral
1. Definir a etiologia;
2. Verificar a presença de sintomas:
a.) se presentes, iniciar tratamento clínico e considerar cirurgia ou intervenção
(classe funcional > 2);
b.) se ausentes, verificar complicadores - se houver = cirurgia ou intervenção, se
não houver = seguimento clínico.
Complicadores:
- Pressão pulmonar maior que 50 mmHg ao repouso ou maior que 60 mmHg
mediante esforços;
- Fibrilação atrial de início recente.
Tipos de intervenção
a.) Intervenção percutânea:
Primeira escolha, se possível.
Escore valvar ao ecocardiograma < 8 (ou < 9, se gestante/alto risco).
Contraindicações: trombo no átrio ou apêndice atrial esquerdos, embolia recente
ou insuficiência mitral > discreta.
b.) Cirurgia: comissurotomia ou substituição por prótese (metálicaou biológica).
Valvotomia com cateter balão: realizada em sala de hemodinâmica com
resultado similar à comissurotomia mitral cirúrgica.