Exames laboratoriais em reumatologia

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Exames laboratoriais em reumatologia 
Referência: aula da prof. Germana Ribeiro 
Caso clínico 
Sra. Severina, 35 anos, procurou você na UBS, 
referindo quadro de dor e edema em pequenas 
articulações das mãos há 6 meses. Refere astenia e 
hiporexia durante o período. Ao exame físico, havia 
presença de artrite em punhos. 
Exames solicitados 
1. Provas de atividade inflamatória: PCR e VHS 
2. Hemograma 
3. Autoanticorpos 
Hemograma e perfil do ferro 
O que se encontra no hemograma de um paciente 
com inflamação há 6 meses? Anemia de doença crônica. 
A anemia de doença crônica nada mais é do que 
conseguir absorver o ferro, mas sem que este seja liberado 
da célula. Devido ao estado inflamatório crônico, acontece 
a liberação de IL-6 e IL-1 pelo macrófago, o que faz o 
fígado produzir a hepcidina, que está no centro da 
fisiopatologia da anemia da doença crônica. A hepcidina 
tanto vai reduzir a absorção do ferro intestinal como vai 
dificultar a liberação do ferro de dentro da célula a fim de 
ser transferido para a formação de células 
hematopoiéticas. 
Além disso, a liberação da IL-1 e dos fatores 
inflamatórios, principalmente TNF, pelo macrófago, vai 
estimular, no fígado, a redução da eritropoetina e, a nível 
da medula óssea, leva à redução da eritropoiese. 
No hemograma, observa-se que os estoques de 
ferro podem estar até normais, mas eles não conseguem 
ser liberados da célula. A anemia é normocítica e 
normocrômica. É uma anemia hipoproliferativa, devido à 
baixa de reticulócitos. A partir disso, pede-se o perfil do 
ferro para investigar. 
Perfil do ferro 
No perfil do ferro, observa-se ferro baixo, 
transferrina baixa, saturação de transferrina baixa, porém 
a ferritina vai estar aumentada ou normal. A ferritina é um 
reagente de fase aguda, podendo estar aumentada em 
qualquer estado de inflamação. Contudo, se for um estado 
inflamatório de muito longa data, a ferritina pode vir 
normal. Isso, no entanto, não é o esperado em uma 
anemia ferropriva, por exemplo, em que a ferritina deve 
estar baixa. 
Provas de atividade inflamatória 
Consiste em um grupo heterogêneo de proteínas 
sintetizadas no fígado como parte da resposta 
inflamatória aguda, sob estímulo de citocinas, 
principalmente IL-6. Os níveis dessas proteínas vão 
depender do tamanho da inflamação. Quanto maior a 
inflamação, maior o nível, conforme vai tratando, vai 
reduzindo. 
• Exemplos de reagentes de fase aguda: 
fibrinogênio, haptoglobina, PCR, amiloide A, 
ferritina, alfa-1-antripsina. 
o O que mais usamos no dia a dia, pela 
facilidade e preço, é o PCR. 
Sempre que se vê reagente de fase aguda 
aumentado, deve-se pensar em três etiologias principais: 
1) infecção, 2) doença inflamatória autoimune ou 3) 
neoplasias. Pode acontecer também no trauma, em 
grandes cirurgias, acidentes e em lesão tecidual aguda. 
Proteína C reativa - PCR 
Trata-se de uma proteína sintetizada no fígado 
sob estímulo das citocinas inflamatórias, principalmente 
IL-6 e TNF. Ela tem funções de reconhecimento e ativação 
inflamatória. Inclusive, pode ativar via clássica do 
complemento. 
Além disso, é mais específica que o VHS e 
apresenta aumento e quedas rápidas, em questão de 
horas. Sendo assim, é um exame mais sensível para avaliar 
evolução da doença e resposta ao tratamento. 
• PCR aumentado: processos inflamatórios, 
neoplasias, traumas, infecções, condições não 
patológicas – idade avançada e obesidade. 
Quanto maior a idade, maior o PCR basal. Nos 
afrodescendentes, o PCR é um pouco mais aumentado 
também. Se paciente obeso assintomático, não achar que 
ele está doente por elevação do PCR. 
Estamos falando, é claro, de pequenos aumentos, 
pois estados inflamatórios costumam elevar em duas a 
três vezes o valor basal. 
Velocidade de hemossedimentação - VHS 
É um teste funcional, diferentemente do PCR, que 
é a dosagem direta de uma proteína. Assim, ele vai avaliar 
a velocidade de sedimentação da hemácia. 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
No laboratório, vai colocar a hemácia em um tubo 
de ensaio e vai ver o quanto ela percorre em milímetros 
ao longo de uma hora. Essa distância percorrida é que vai 
dar o resultado do exame. Portanto, é uma medida 
indireta do estado inflamatório, porque conforme se 
aumenta o nível dos reagentes de fase aguda 
[principalmente fibrinogênio], vai ocorrendo um aumento 
dessa velocidade de hemossedimentação. 
• Refere-se à distância que a hemácia percorre em 
um tubo especificado ao longo de 1h. Por conta 
disso, é capaz de medir, indiretamente, o estado 
inflamatório. 
O fibrinogênio e outras proteínas plasmáticas são 
capazes de reduzir as cargas eletrostáticas sobre a 
superfície das hemácias. Isso vai induzir agregação celular, 
fenômeno de rouleax [empilhamento de hemácias como 
moedas, devido ao aumento das proteínas plasmáticas] e 
sedimentação mais rápida. 
• Aumento do VHS: aumento do fibrinogênio 
plasmático [gestação, diabetes, DRC, IC], idade, 
anemia, sexo feminino, obesidade. 
Eventualmente vai chegar alguém com esse 
exame alterado, mas que não vai ter nenhuma doença. É 
importante saber o que altera esse exame para não dar 
diagnóstico em pessoas saudáveis. 
• Redução do VHS: policitemia vera, 
agamaglobulinemia, aumento de viscosidade 
plasmática, microcitose. 
o Resumindo, tudo o que reduzir as 
proteínas que facilitam a passagem da 
hemácia. 
Eletroforese de proteínas séricas 
É outro exame que pode ser utilizado em 
pacientes com estado inflamatório crônico ou agudo, 
embora seja mais específico, pelo fato de ser muito caro. 
Ele é capaz de quantificar diretamente os reagentes de 
fase aguda, bem como todas as proteínas séricas. 
É como se fosse uma análise detalhada de cada 
fração de proteínas. Vai dar como resultado do exame um 
gráfico, em que cada curva é uma fração de proteína 
diferente. Assim, haverá alterações características nas 
proteínas refletidas na eletroforese. 
 
A proteína que é mais concentrada no sangue é a 
albumina, então ela normalmente apresenta um pico bem 
alto na eletroforese, o restante é bastante parecido. 
Normalmente, nas doenças reumatológicas, vê-se um 
aumento policlonal, porque aumentou todos os agentes 
de fase aguda, então pode ter pico na fração gama, mas 
ele não vai fazer uma ponta bem aguda, formando, na 
verdade, um aumento mais espaçado. A diferença para 
uma neoplasia hematológica, como o mieloma, é que vai 
envolver várias proteínas – policlonal. 
 
 
• Redução da albumina e aumento de outras 
frações: inflamação, cirrose hepática e má-
absorção. 
• Gama globulina aumentada: infecções crônicas, 
doenças autoimunes, doenças linfoproliferativas 
e doenças hepáticas 
• Inflamação aguda: aumento de α2-globulina e de 
qualquer uma das outras frações, na verdade. 
• Gamopatias monoclonais: o principal é o 
mieloma, que vai dar um pico. Importante 
reconhecer o gráfico. 
 
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Procalcitonina 
É um exame que não tem relação direta com 
doenças inflamatórias. É um propeptídeo da calcitonina 
produzido pela glândula tireoide – produzido uma fase 
antes da calcitonina. Seu aumento ocorre nas infecções 
bacterianas. Isso vai ajudar a diferenciar infecções e 
atividade de doença autoimune. 
É importante em imunossuprimidos, que dá 
dúvida se é atividade de doença [LES, por exemplo] ou se 
é infecção bacteriana, porque esses pacientes 
normalmente infectam muito. Além disso, as infecções 
podem mimetizar ou induzir atividade de doença. A 
limitação desse exame é o custo. 
Retornando ao caso clínico... 
Então, sua paciente apresentava anemia da 
doença crônica, aumento de PCR e VHS, pico policlonal na 
eletroforese de proteínas séricas e procalcitonina baixa. 
A partir dos dados acima, sabe-se que ela possui 
uma inflamação sistêmica, mas qual é a doença? Para isso, 
é preciso lançar mão da pesquisa de autoanticorpos. 
AutoanticorposSão imunoglobulinas capazes de reconhecer 
antígenos existentes nas células e nos órgãos do próprio 
indivíduo. Podem estar presentes em doenças 
autoimunes, como artrite reumatoide [AR], lúpus 
eritematoso sistêmico [LES], esclerose sistêmica [ES], 
vasculites sistêmicas, síndrome de Sjogren. É importante 
frisar que não estão presentes apenas em doenças 
reumatológicas, mas também em hepatite autoimune, 
doença de Crohn [DC], retocolite ulcerativa [RCU] etc. 
Vale lembrar que os autoanticorpos podem estar 
presentes em pessoas saudáveis, então não é um teste de 
rastreio – por isso que vem depois de proteínas de fase 
inflamatória. Deixa para o fim, apenas para dar nome para 
a doença inflamatória. 
Alguns desses exames vão servir para monitorizar 
atividade de doença e influenciam como fatores 
prognósticos [identificar doença mais grave ou mais leve]. 
Metodologia 
• Exposição do soro do paciente a uma fonte de 
antígenos 
• Avaliar se há anticorpos que se liguem aos 
antígenos de interesse 
• Para cada tipo de teste é importante avaliar a 
diluição do soro 
• Ex.: IFI, ELISA, imunodifusão, hemaglutinação. 
No soro tem o autoanticorpo e, na placa, vai ter o 
antígeno. Quando o soro entra em contato com o 
antígeno, ele vai induzir uma reação. Se for na 
imunofluorescência, vai colocar um corante de 
fluoresceína e, quando for olhar no microscópio, onde 
teve a reação antígeno-anticorpo, vai estar iluminado. 
Anticorpo anti-célula – FAN 
É feito com base na imunofluorescência [IFI] para 
pesquisa de autoanticorpos contra antígenos celulares. 
Antigamente, pensava-se que o FAN era só contra 
anticorpos nucleares, e foi isso que deu o nome ao exame 
[anticorpo “anti-núcleo”]. Posteriormente, com o 
desenvolvimento das técnicas de IFI, viu-se que existiam 
antígenos da célula e não do núcleo, reagindo da mesma 
maneira. É por isso que hoje em dia chama de “anti-célula” 
e não de “anti-núcleo”. 
Normalmente, o substrato são células humanas 
epiteliais tipo 2, que são derivadas de tumor humano 
epitelial. 
• Células humanas epiteliais tipo 2 – Hep 2 
[derivadas de tumor humano epitelial] 
• Avaliação: presença ou ausência de 
autoanticorpos, concentração, padrão 
morfológico na IFI. 
• Positividade: quando título ≥ 1:80 
Normalmente, o padrão que se vê no microscópio 
tem relação com anticorpos. Por exemplo, FAN 
homogêneo é associado com anticorpo anti-DNA. É um 
teste como se fosse funcional, vendo um conjunto de 
auto-anticorpos. Se anti-DNA presente, vai dar esse 
padrão, porque ele está no núcleo da célula. 
 
Se for citoplasmático, vai dar um outro padrão – 
anti-P, por exemplo. Isso é legal porque, se você ver um 
FAN núcleo-homogêneo, já se sabe que é muito sugestivo 
 
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de LES. O padrão do microscópio sugere um anticorpo 
específico, que pode ser dosado também. 
 
Autoanticorpos do LES 
• Anti-nucleossomo: atualmente, é o mais 
específico para o LES, sendo um marcador 
precoce da doença. 
• Anti-DNAds: aparecimento mais tardio, 
prognóstico desfavorável – nefropatia e 
neuropatia; especificidade de 95%; marca 
atividade de doença. 
Os indivíduos que têm acometimento tanto renal 
como do SNC do lúpus são considerados muito graves, 
então quando do anti-DNA vem presente, já se sabe que o 
paciente tem risco alto de desenvolver atividade renal e 
em SNC, o que indica prognóstico ruim. 
O anti-DNA é um marcador de atividade de 
doença, diferentemente do anti-nucleossomo. Conforme 
trata, pode até ficar negativo. O anti-nucleossomo, uma 
vez positivo, continua dessa forma, então não varia com 
remissão, por exemplo. 
São exames que vão ajudar no diagnóstico da 
doença, inclusive, alguns fazem parte dos critérios 
diagnósticos. Primeiro pede FAN, se padrão sugestivo + 
clínica compatível, pede os outros autoanticorpos, para 
ver se a doença é mais grave ou não e se está em atividade 
ou não. 
São exames muito específicos para o LES, não são testes 
de rastreio – não pede em pessoas assintomáticas. 
• Anti-P: específico do LES e associado à psicose 
lúpica. Indica mau prognóstico. 
• Anti-Sm: 15 a 30% dos pacientes com LES; 
específico, porém pouco sensível. Não sofre 
influência da atividade de doença – é mais para 
diagnóstico. 
Para avaliar atividade de doença, avalia anti-
DNAds, o restante é mais diagnóstico e prognóstico. 
Outra coisa que altera é o complemento sérico, 
principalmente fração C3 e C4, mas isso será visto na aula 
específica de LES. 
Autoanticorpos da artrite reumatoide 
• Fator reumatoide: é um autoanticorpo que vai se 
dirigir contra a fração cristalizável [Fc] da molécula 
de IgG. Normalmente, é uma proteína IgM. 
o Sensibilidade: 60 a 90% 
o Especificidade: 85% para AR 
o Pode estar presente: HBV, HCV, pessoas 
saudáveis, neoplasias [principalmente 
hematológicas], sífilis. 
o Altos títulos [2 a 3x LSN]: pior prognóstico 
Tem pessoas com linfoma ou outras neoplasias 
hematológicas que começam a produzir muita IgM. Isso, 
no exame de sangue, vai dar um fator reumatoide 
falsamente positivo. 
Por conta disso, também não é teste de rastreio, 
é só para quem tem sintoma. Se quadro sintomático 
sugestivo, pede esse exame. Caso ele venha com valores 
duas a três vezes o limite superior da normalidade, indica 
prognóstico ruim, ou seja, doença mais deformante ou 
com acometimento extra articular. 
 
• Anticorpos anti-peptídeos citrulinados [anti-CCP]: 
normalmente esse autoanticorpo e o fator 
reumatoide são os mais conhecidos para a artrite 
reumatoide. É bastante específico e sensível. 
o Mais específicos [95%] 
o Tabagismo 
o Pior prognóstico: progressão radiográfica, 
dano articular. 
Na fisiopatologia da AR, vai haver a citrulinização 
de algumas proteínas, esse é o processo central. Isso pode 
ser induzido pelo cigarro, ou seja, fumantes apresentam 
maior risco de desenvolver AR; às vezes, anos antes de 
desenvolver a doença, já começa o processo, que pode 
positivar o exame. 
A presença desse autoanticorpo induz um pior 
prognóstico, com presença de erosões precoces, dano 
articular e deformidades, principalmente quando está em 
altos títulos. 
O que é preciso memorizar? 
Saber que não é um teste de rastreio, então só 
vai pedir para quem você acha que tem sintomas 
compatíveis. Nem sempre quando vem positivo indica 
LES, pois existem vários tipos de autoanticorpos 
associados à positividade desse exame. 
Importante gravar que ele também não é teste 
de rastreio e que pode vir positivo em pessoas 
saudáveis, além de estar também associado com 
hepatites e neoplasias hematológicas. 
 
5 Louyse Jerônimo de Morais 
 
Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos – ANCA 
 Esses anticorpos podem estar presentes em 
diversas doenças. Na reumatologia, associa-se com 
vasculites de pequenos vasos ou ANCA-associadas 
[antigamente, granulomatose de Wegener e síndrome de 
Churg-Strauss; isso foi abolido, porque esses epônimos se 
referem a pessoas nazistas]. 
São anticorpos dirigidos contra grânulos azurófilos 
dos neutrófilos e lisossomos dos monócitos. Podem ser 
dosados com base na IFI. 
• IFI com neutrófilos fixados no etanol ou formalina 
• ELISA: não chama mais de ANCA, e sim de anti-
mieloperoxidase [MPO] ou anti-proteinase 3 
[RP3]. 
O teste de ELISA é muito mais caro do que o IFI, 
então se você quiser dosar MPO ou PR3, vai sair um custo 
maior para o paciente. São exames bem mais específicos 
do que feitos pelo IFI. O ANCA da imunofluorescência 
flutua muito e pode vir presente em outras doenças. 
No ELISA, por outro lado, é muito específico de 
vasculite sistêmica. Quando o paciente tem sintomas 
típicos, já vale a pena pedir direto o MPO e o PR3, se 
disponível. 
Como se solicita? 
Solicita só ANCA. Na IFI, ele que vai dizer o padrão, 
se é C ou P-ANCA [citoplasmático ou perinuclear, 
respectivamente]. O P-ANCA pode estar presente nas 
doenças inflamatórias intestinais.• C-ANCA / PR3: retocolite ulcerativa, 
granulomatose com poliangiite [GPA]. 
• P-ANCA/MPO: poliangiite microscópica [PAM], 
glomerulonefrite rapidamente progressiva 
[GNRP], granulomatose eosinofílica [GEPA]. 
Autoanticorpos na esclerose sistêmica 
1. Anticorpos antinucleares [FAN] 
• Padrão: centromérico, nucleolar, misto. 
2. Anti-SCL70 ou anti-topoisomerase 1 
• Sensibilidade: 20-40% 
• Especificidade: 99% 
• Forma difusa, associada a úlceras digitais 
• Pode ter também doença intersticial pulmonar 
• Pior prognóstico 
3. Anti-centrômero 
• Prevalência 20 a 50% 
• Forma limitada 
• Baixa especificidade 
• Presente na cirrose biliar primária, SS, LES. 
Pode-se pedir anti-centrômero, mas ele também 
pode vir através do FAN – padrão centromérico. 
4. Anti-RNA polimerase III 
• Sensibilidade: 30% 
• Especificidade: 100% 
• Forma difusa, associado à crise renal 
esclerodérmica 
• Melhor sobrevida. 
 
Caso clínico 2 
Paciente feminina, 35 anos, admitido no OS com 
monoartrite de joelho direito há 3 dias. Qual é a sua 
primeira conduta? 
Realizar a punção articular e análise do líquido sinovial. 
Líquido sinovial 
O líquido sinovial é um transudato de plasma, 
acrescido de sacarídeos de alto peso molecular, 
produzidos por sinoviócitos tipo B. Ele é cheio de 
polissacarídeos e líquido plasmático, então a coloração 
normal dele é de um amarelo bem claro. 
Características macroscópicas do líquido sinovial normal 
• Volume < 3,5 ml [quanto menor a articulação, 
menor o volume normal]. 
• Líquido: amarelo-claro, citrino e transparente. 
o Líquidos opacos: aumento de leucócitos 
ou hemácias 
• Cor normal: incolor ou amarelado 
• Viscosidade: viscoso é o normal. 
o Quando inflamatório, reduz viscosidade. 
Anti-CCP e fator reumatoide são usados para 
diagnóstico de AR, sendo que o anti-CCP é mais 
específico, mas FR é mais barato. Lembrar que anti-
CCP pode estar associado ao tabagismo. 
O que é preciso memorizar? 
 O anti-SCL70 é associado à forma difusa, é o mais 
específico e representa um pior prognóstico. 
 O anti-centrômero é o da forma limitada e pouco 
específico. 
 O anti-RNA polimerase III está associado com a 
crise renal esclerodérmica. 
 
6 Louyse Jerônimo de Morais 
O líquido pode ser de quatro tipos: não 
inflamatório, inflamatório [turvo], séptico e hemático. O 
líquido séptico é totalmente opaco, com maior aumento 
de celularidade, e o líquido hemático, por sua vez, é 
sanguinolento e pode estar na hemartrose. 
O que se deve pedir após punção do líquido sinovial? 
Análise citológica, cultura/gram e pesquisa de cristais. 
Citologia 
• Normal < 2000 células / mm³ 
o Exemplo: osteoartrite, osteonecrose, 
hemocromatose, trauma 
• Líquido inflamatório: > 2000 células, porém < 50 
mil células/mm³. Presente nas doenças 
reumatológicas e qualquer doença inflamatória; 
líquido turvo, mas não opaco, normalmente com 
cultura negativa. 
• Líquido séptico: 50 – 150 mil células / mm³, > 70% 
polimorfonucleares, também presente na gota. 
• Hemático: pode estar presente em caso de 
trauma, hemartrose, tumor e em coagulopatias. 
Bacterioscopia e gram 
• Sensibilidade do gram para artrites infecciosas: 29 
a 50% 
• Coloração de ziehl-neelsen para pesquisa de BAAR 
– pouco sensível, geralmente precisa de biópsia 
da sinóvia. 
• Cultura bacteriana 
o Sensibilidade de 75 a 95% nas artrites 
sépticas não gonocócicas. 
Detecção de cristais 
• Gota: identificação de cristais de monourato de 
sódio de líquido sinovial. 
• Outros tipos de cristais: hidroxiapatita, colesterol.