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PATOLOGIA
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
 > Identificar a etiologia, as manifestações e o tratamento de alterações leu-
codérmicas. 
 > Explicar as alterações melanodérmicas. 
 > Reconhecer a importância do diagnóstico precoce do melanoma.
Introdução
A pigmentação da pele, dos olhos e cabelo é determinada pela síntese de 
melanina nos melanócitos epidérmicos, processo que ocorre por meio de 
uma oxidação enzimática denominado melanogênese, dentro de organelas 
específicas, denominadas de melanossomos, seguido da transferência dessas 
organelas para os queratinócitos. Sendo assim, a atividade dos melanócitos, 
juntamente com o tipo e a distribuição da melanina, é o principal fator para a 
diversidade da pigmentação da pele.
Os distúrbios de pigmentação representam alterações que podem ocorrer 
em qualquer etapa da síntese, transporte ou degradação da melanina, po-
dendo ser de origens genéticas ou adquiridas. São divididas em alterações 
que se manifestam como hiperpigmentação, na qual o excesso de pigmento é 
Alterações 
relacionadas à 
pigmentação
Sergio Marcelo Rodriguez Málaga
aparente, como no melasma, e hipopigmentação na qual o pigmento é redu-
zido, como no vitiligo. A hipopigmentação também pode ser conhecida como 
alterações leucodérmicas, em detrimento a perda parcial ou total de melanina 
nos tecidos, resultando na diminuição da pigmentação da pele e seus anexos. 
Estas alterações podem se apresentar de forma localizada ou difusa. Além 
disso, mutações em genes que atuam nas vias de sinalização do crescimento 
celular, supressores de tumores e reguladores de aptopose nos melanócitos, 
influenciam no surgimento do melanoma. 
Neste capítulo, você vai apreender sobre o conceito geral das alterações 
pigmentares, enfatizando os principais distúrbios de hipopigmentação e despig-
mentação. Além disso, vai conhecer os padrões dos distúrbios hiperpigmentares 
frequentemente observado na população. Por fim, conhecerá as causas e os 
principais métodos de diagnóstico para confirmação e direcionamento do 
tratamento de pacientes com melanoma cutâneo.
Distúrbios de hipopigmentação 
As variações da pigmentação da pele dependem de vários fatores, incluindo 
a quantidade e tipo de melanina, pigmento produzido pelos melanócitos 
que pode também ser encontrado nos cabelos e olhos; o grau de vascula-
rização do tecido; presença de caroteno; e espessura do estrato córneo. 
O sistema pigmentar da pele é formado por melanócitos que residem 
principalmente na camada basal da epiderme e na matriz do folículo 
piloso (Figura 1a). Os melanócitos são células dendríticas originárias da 
crista neural do embrião, que migram após o fechamento do tubo neural 
para colonizar a pele (epiderme), os cabelos e os olhos, também sendo 
encontradas nas mucosas, leptomeninges e ouvido interno (JAMES; BERGER; 
ELSTON,2011). 
Alterações relacionadas à pigmentação2
Figura 1. Localização e função dos melanócitos.
Fonte: Adaptada de Designua/Shutterstock.com.
Epiderme
Queratinócitos
mortos
Melanócito
Melanina
Grânulos 
lamelares
Células 
de langerhans
Estrato 
córneo
Queratinócitos
Célula de Merkel
Lâmina basal
Camada
granular
Camada
espinhosa
Camada 
basal
Melanócito
Melanina
Dentrito
Melanossomo
Núcleo
Aparelho de Golgi
Mitocôndria
Retículo endoplasmático
Alterações relacionadas à pigmentação 3
Dentro do citoplasma dos melanócitos, o pigmento melanina é depositado 
em organelas específicas denominadas melanossomos (Figura 1b). Cada 
melanócito, por meio de seus processos dendríticos, interage com aproxima-
damente 36 queratinócitos, transferindo assim seus melanossomas e grânulos 
de melanina e originando a unidade epidérmico-melânica. Vale ressaltar que 
diferenças na cor da pele não residem no número ou na densidade dos mela-
nócitos, mas na atividade dos melanócitos individuais. Quando comparados 
a indivíduos de pele mais clara, indivíduos de pele mais escura, por exemplo, 
apresentam um maior número de melanossomas maduros e com maior nível 
de produção de melanina (JAMES; BERGER; ELSTON,2011).
Os distúrbios de hipopigmentação constituem um grupo heterogêneo 
de doenças dermatológicas adquiridas ou congênitas, que podem ser cau-
sadas por diferentes alterações do sistema pigmentar, incluindo defeitos 
no número ou função dos melanócitos, diminuição da melanização dos me-
lanossomas ou diminuição do processo de transferência dos melanócitos 
para os queratinócitos. Esses distúrbios podem ser classificados em dois 
grandes grupos: dermatoses com despigmentação, que correspondem a 
manchas branco-leitosas devido à completa ausência dos melanócitos, e 
dermatoses com hipopigmentação, que se apresentam como áreas de pele 
mais claras em comparação com o tipo de pele normal, em decorrência da 
redução da quantidade de melanina, cuja apresentação pode ser localizada 
ou generalizada (DÍAZ, 2014). 
A seguir, destacaremos os principais distúrbios de despigmentação e 
hipopigmentação comumente observados na população.
Distúrbios de despigmentação
Vitiligo
O vitiligo é uma doença sistêmica crônica adquirida, caracterizada pela des-
truição de melanócitos funcionais, principalmente na pele, resultando no 
aparecimento de máculas e manchas brancas bem circunscritas (Figura 2). 
É uma doença de natureza multifatorial, podendo incluir fatores genéticos, 
hereditários, imunológicos e ambientais. 
Alterações relacionadas à pigmentação4
Figura 2. Hipopigmentação causada pelo vitiligo.
Fonte: (a) Dean Drobot/Shutterstock.com; (b) Dr. Muzammil Irshad/Shutterstock.com.
Contudo, existem três hipóteses para explicar o surgimento da doença 
(ERRANTE et al., 2019): 
� Teoria autocitotóxica —fundamenta-se na observação de que subs-
tâncias químicas (catecois e fenóis) formadas durante a síntese de 
melanina são citotóxicas para a célula. 
� Teoria neural — propõe que um mediador químico, liberado pelos 
terminais nervosos, destruiria os melanócitos.
� Teoria autoimune — os mecanismos imunológicos podem induzir a 
formação de autoanticorpos antimelanócitos e formação de linfócitos 
T CD8+ citotóxicos, conduzindo assim à destruição dos melanócitos.
O vitiligo acomete de 0,5 a 2% da população mundial, não havendo predi-
leção em relação a cor da pele, raça ou gênero. Com relação à idade, 50% dos 
pacientes iniciam os sintomas antes dos 20 anos. As lesões dermatológicas 
são de tamanho variado, apresentando diferentes configurações e disposição 
simétrica. Elas se localizam preferencialmente nas áreas periorificiais, face, 
dorso das mãos e punhos, genitais, axilas e região umbilical (ERRANTE et al., 
2019). De acordo com a extensão e distribuição das áreas envolvidas, o vitiligo 
pode ser classificado em seis tipos (VIZANI et al., 2014):
� Localizado ou focal — com uma ou poucas máculas em determinada 
área anatômica, sendo mais comum no seguimento do nervo trigêmeo. 
Alterações relacionadas à pigmentação 5
 � Segmentar — com máculas unilaterais com distribuição dermatomal ou 
dermatomal. É considerado um tipo especial de vitiligo, pois tem início 
precoce, sendo resistente ao tratamento e estando frequentemente 
associado às crianças.
 � Generalizado — é o padrão mais comum, envolvendo mais de 10% da 
área de superfície corporal e apresentando máculas amplas e sime-
tricamente distribuídas.
 � Universal — acomete mais de 80% da superfície corporal, deixando 
algumas vezes ilhas de pigmentação normal.
 � Acrofacial — as máculas despigmentadas se confinam nas extremidades 
distais dos dedos e os orifícios faciais.
 � Mucoso — envolve exclusivamente as mucosas, podendo se desenvolver 
em locais de traumas leves ou em áreas de cortes. 
O tratamento geralmente consiste em tentar repigmentar as áreas afeta-
das da pele, estimulando os melanócitos que podem permanecer intactos. 
Nesse contexto, várias modalidades de tratamento têm sido utilizadas, como 
corticosteroides tópicos de alta potência, inibidores tópicos de calcineurina 
(tacrolimo e pimecrolimo), que são os pilares para o tratamentodo vitiligo 
limitado, e terapias sistêmicas como psoraleno, fototerapia (radiação ultra-
violeta A, ultravioleta B de banda estreita (UVB)) e corticosteroides sistêmicos, 
que são úteis para pacientes com vitiligo mais extenso ou doença refratária 
(VIZANI et al., 2014).
Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)
A VKH é uma doença multissistêmica rara que afeta olhos, pele, sistema audi-
tivo e sistema nervoso central (SNC), sendo uma das causas comum da panuve-
íte não infecciosa. É uma das mais importantes doenças com despigmentação, 
descrita como uma inflamação granulomatosa relacionada à desregulação 
autoimune mediada por células T contra autoantígenos melanocíticos, que 
aparece mais frequentemente após os 30 anos de idade, embora tenha sido 
também descrita em crianças (BALTMR; LIGHTMAN; TOMKINS-NETZER, 2016).
A VKH é uma doença multifásica que classicamente apresenta quatro 
estágios clínicos (BALTMR; LIGHTMAN; TOMKINS-NETZER, 2016): 
Alterações relacionadas à pigmentação6
1. Prodrômico, ou meningoencefalítico — pode mimetizar uma infecção 
viral e geralmente precede à inflamação ocular. Normalmente, os 
pacientes se queixam de sintomas auditivos e de SNC, incluindo dores 
de cabeça, rigidez de nuca, fotofobia, febre, dor orbital, sensibilidade 
do couro cabeludo ou da pele e déficits neurológicos focais, como 
paralisia de nervos cranianos.
2. Uveítico — caracterizado por uveíte anterior e/ou posterior e inflamação 
de muitas outras partes do olho.
3. Crônico — caracterizado pelos sintomas oculares e manifestações 
dermatológicas, como poliose do couro cabeludo, sobrancelhas, cí-
lios e pelos das axilas (Figura 3), além da alopecia frontal e vitiligo 
simétrico em face.
Figura 3. Paciente com Síndrome de VKH.
Fonte: Fred e van Dijk (2007, documento on-line). 
4. Recorrência — marcada por uma panuveíte recorrente granulomatosa 
associada a diminuição permanente da acuidade visual, catarata e 
glaucoma.
O tratamento da VKH tem como objetivo a supressão da inflamação dos 
tecidos-alvo da doença. Sendo assim, a utilização de imunossupressores 
agressivos com esteroides sistêmicos e medicamentos imunomoduladores 
(ciclosporina, azatioprina, micofenolato, tacrolimo, infliximabe) tem sido a 
terapia de escolha para prevenir a recaída da doença e evitar complicações 
que ameaçam a visão (BALTMR; LIGHTMAN; TOMKINS-NETZER, 2016).
Alterações relacionadas à pigmentação 7
Distúrbios de hipopigmentação
Pitiríase alba
É um distúrbio de hipopigmentação pós-infl amatório comumente associado 
à dermatite atópica. Geralmente se apresenta como múltiplas máculas e 
manchas hipopigmentadas com descamação pitiriasiforme e irregulares, 
atribuídas a diminuição da melanina na epiderme. Tais manchas se distri-
buem simetricamente na face, cabeça, pescoço e antebraços em crianças 
e adultos jovens. As lesões podem persistir por meses ou anos antes de se 
resolverem espontaneamente. Como a pitiríase alba é autolimitada, não é 
necessário tratamento. Entretanto, a utilização de corticosteroides tópicos 
e protetores solares é recomendada em pacientes sintomáticos (RODRIGUEZ 
JR; PANDYA, 2022).
Pitiríase versicolor, ou tínea versicolor
É uma infecção fúngica superfi cial da pele, causada por Malassezia furfur, que 
pode se apresentar como máculas hipopigmentadas e manchas escamosas 
com contornos defi nidos, que ocasionalmente podem ser hiperpigmenta-
das. Essa hipopigmentação é atribuída à inibição da enzima tirosinase pelo 
ácido azelaico produzido pelas leveduras, o qual interfere na melanogênese. 
Acomete principalmente jovens entre 15 e 35 anos, com lesões localizadas 
no peito, pescoço, braços e costas (Figura 4). O tratamento-padrão inclui 
sulfeto de selênio tópico, piritionato de zinco e antifúngicos (RODRIGUEZ JR; 
PANDYA, 2022).
Figura 4. Pitiríase versicolor.
Fonte: (a) TisforThan/Shutterstock.com; (b) shutting/Shutterstock.com.
Alterações relacionadas à pigmentação8
Piebaldismo
É um distúrbio autossômico dominante raro, caracterizado pela ausência 
congênita de melanócitos nas áreas afetadas da pele e cabelo devido a uma 
mutação do proto-oncogene c-KIT, localizado no cromossoma 4q12. Esse gene 
codifica o receptor transmembrana da família tirosinase quinase, que se 
encontra na superfície dos melanócitos. A incidência da doença é estimada 
como inferior a 1:20.000, sendo ambos os gêneros igualmente afetados (SHAH; 
PATTON; ZEDEK, 2022). 
Clinicamente, o padrão clássico da doença inclui uma mecha branca de 
cabelo presente ao nascimento, surgindo de uma mácula despigmentada 
triangular e alongada na linha média da testa, que pode acometer as sobran-
celhas e os cílios. Além disso, a distribuição das máculas despigmentadas 
segue os padrões simétricos do tronco, respeitando a linha média do dorso, 
das extremidades e face. Áreas de hiperpigmentação podem estar presentes 
dentro ou na fronteira com as áreas de despigmentação. 
Embora as áreas despigmentadas do piebaldismo sejam benignas e está-
veis, a aparência pode ser social e psicologicamente debilitante para alguns 
pacientes. Sendo assim, a utilização de maquiagem e tintura de cabelo podem 
melhorar a qualidade de vida. Além disso, o tratamento cirúrgico com técnicas 
de transplante autólogo como minienxerto pode ser usado para melhorar o 
aspecto das lesões (SHAH; PATTON; ZEDEK, 2022). 
Albinismo oculocutâneo (AOC)
O AOC diz respeito a um grupo de quatro desordens autossômicas recessivas 
(AOC 1-4) causadas pela completa falta ou redução da biossíntese de melanina 
nos melanócitos, resultando em hipopigmentação do cabelo, pele e olhos. 
Os diferentes tipos de AOC são originados por mutações em distintos genes. 
O fenótipo AOC1 é causado pela mutação no gene da enzima tirosinase, que 
catalisa as duas primeiras etapas na via de biossíntese da melanina. É dividido 
em duas formas: AOC1A, com ausência completa da atividade enzimática, e 
AOC1B, com alguma atividade da enzima que permite o acúmulo da melanina 
ao longo do tempo.
O AOC2 é ocasionado pela mutação do gene OCA2, que codifica a prote-
ína de mesmo nome, uma proteína melanossomal integral de 110 kDa com 
12 domínios transmembranares, importante para a biogênese normal dos 
melanossomos e para o processamento e transporte das proteínas mela-
nossomais, como TYR e TYRP1.
Alterações relacionadas à pigmentação 9
O AOC3 é causado por mutações na proteína 1 relacionada à tirosinase 
(TYRP1), uma enzima na via de biossíntese de melanina, que catalisa a oxidação 
de monômeros de ácido 5,6-dihidroxiindol-2-carboxílico (DHICA) em melanina. 
Por fim, o fenótipo OCA4 ocorre devido a mutações no gene que codifica a 
proteína transportadora associada à membrana (MATP), cuja função ainda é 
desconhecida (JAMES; BERGER; ELSTON, 2011).
As manifestações clínicas incluem vários graus de nistagmo congênito, 
hipopigmentação e translucidez da íris, redução da pigmentação do epitélio 
pigmentar da retina, hipoplasia foveal, redução da acuidade visual e erros 
de refração, comprometimento da visão de cores e fotofobia proeminente. 
O desvio dos nervos ópticos é um achado característico, resultando em 
estrabismo e redução da visão estereoscópica. Por outro lado, o grau de 
hipopigmentação da pele e do cabelo varia com o tipo de AOC. Nesse caso, os 
cabelos variam de branco neve a ruivo e a pele de branco leitoso até formas 
bronzeadas (Figura 5).
Figura 5. Albinismo.
Fonte: (a) UfaBizPhoto/Shutterstock.com; (b) oneinchpunch/Shutterstock.com.
Por se tratar de uma condição genética, o AOC não tem tratamento. 
Entretanto, algumas abordagens podem ser adotadas visando melhorar a 
qualidade de vida do paciente. A fotofobia, por exemplo, pode ser mitigada 
com a utilização de óculos escuros ou lentes fotocrômicas, que escurecem 
com à exposição à luz. Já o nistagmo pode ser ajudado com lentes de contato 
ou cirurgia dos músculos oculares. Com relação à pele, é recomendada a 
utilização de protetores solares com fator superior a 50 (JAMES; BERGER; 
ELSTON, 2011). 
Alterações relacionadasà pigmentação10
Diversas ferramentas são utilizadas pelos dermatologistas na prática 
clínica diária visando obter diagnósticos mais precisos. Dentre elas, 
à luz de Wood, conhecida popularmente como luz negra, é um instrumento 
simples, de baixo custo e acessível, que diferencia máculas despigmentadas 
de hipopigmentadas, doenças neoplásicas e dermatoses infeciosas, mediante 
a emissão de um comprimento de onda de 320-400 nm (na região do espectro 
de luz ultravioleta A), destacando a pele afetada com uma fluorescência de 
coloração específica para cada dermatose (VEASEY; MIGUEL; BEDRIKOW, 2017).
Distúrbios de hiperpigmentação 
Alterações melanodérmicas ou de hiperpigmentação da pele surgem pela 
produção exacerbada de melanina pelos melanócitos. Essa condição pode 
aparecer em toda a extensão do tecido cutâneo ou em regiões específi-
cas, principalmente as que sofrem exposição direta à luz do Sol, causando 
desconforto com a aparência e, em alguns casos, diminuição da qualidade 
de vida. Esse tipo de alteração pode ser causado por uma série de fatores, 
podendo ser intrínsecos, como alterações genéticas e doenças endócrinas, 
ou extrínsecos, como uso de medicamentos, agentes químicos e físicos. 
A seguir, destacaremos os principais distúrbios de hiperpigmentação que 
acometem a população mundial.
Melasma
O melasma corresponde a um quadro de hiperigmentação adquirido que 
acomete exclusivamente regiões que se encontram expostas à luz solar, 
como rosto, pescoço, região superior do tronco e, eventualmente, membros 
superiores. Em termos histológicos, as lesões se caracterizam por apresen-
tar um aumento na produção de melanina, mantendo o número relativo de 
melanócitos. Essa produção aumentada do pigmento é realizada por clones 
específicos de melanócitos, levando ao acúmulo de melanossomas nessas 
células e em queratinócitos (HANDEL; MIOT; MIOT, 2014). 
Essa condição afeta principalmente mulheres, que correspondem a 90% 
dos casos. Os principais fatores que levam ao aparecimento do melasma são 
a exposição à luz solar e predisposição genética. Entretanto, também pode 
ser associado a mudanças hormonais, como a observada na gravidez, uso de 
Alterações relacionadas à pigmentação 11
anticoncepcionais e reposição hormonal, além do uso de medicamentos e 
cosméticos fototóxicos. As manchas observadas podem variar em número e 
tamanho, apresentando-se na maioria dos casos de forma simétrica no rosto 
e pescoço (Figura 6). Essas manchas possuem bordas irregulares, podendo 
estar localizadas na região centrofacial (testa, nariz, lábio superior e queixo), 
malar (bochechas e nariz) e mandibular (HANDEL; MIOT; MIOT, 2014).
Figura 6. Melasma.
Fonte: (a) Ngukiaw/Shutterstock.com; (b) DUANGJAN J/Shutterstock.com.
O diagnóstico pode ser realizado pela utilização da lâmpada de Wood, 
que consiste na exposição da lesão a uma lâmpada de luz ultravioleta, per-
mitindo observar a disposição e marcação dos pigmentos na pele (VEASEY; 
MIGUEL; BEDRIKOW, 2017). Dessa forma, o melasma pode ser classificado em 
quatro categorias: 
� tipo epidérmico, o mais comum na população, que se mostra como 
uma marcação intensa ao exame da lâmpada de Wood; 
� tipo dérmico, cuja marcação não é aumentada no exame da lâmpada 
de Wood; 
� tipo misto, com marcações apenas em algumas áreas da lesão; 
� indeterminado. 
O tratamento do melasma pode ser realizado pela aplicação tópica de 
formulações contendo hidroquinona, tretinoína e um esteroides, o qual pode 
ser complementado com a remoção das camadas superficiais da pele (peeling) 
realizado com ácido glicólico. 
Alterações relacionadas à pigmentação12
Poiquilodermia de Civatte (PC)
A PC corresponde a uma manifestação benigna comumente encontrada na 
população, sendo derivada da exposição cumulativa à luz solar. Essa al-
teração se caracteriza por apresentar o surgimento visível de pequenos 
capilares sanguíneos (telangiectasia linear), atrofia superficial da pele com 
padrão reticular e hiperpigmentação, afetando a região da face e pescoço. 
A PC pode afetar indivíduos de ambos os sexos na idade adulta, sendo prin-
cipalmente encontrada em mulheres. Embora a exposição excessiva à luz 
solar seja relatada como a principal causa, outros fatores também podem 
estar associados ao surgimento dessa manifestação, como o contato com 
sustâncias fotossensibilizantes (componentes de cosméticos ou perfumes), 
predisposição genética e o processo natural de envelhecimento (NICOLAIDOU; 
KATSAMBAS, 2014). 
A lesão da PC se caracteriza por apresentar manchas irregulares averme-
lhadas, escuras, benignas e irreversíveis na região lateral das bochechas e 
pescoço, não sendo afetada a região sombreada pelo queixo. As manifestações 
são geralmente assintomáticas, mas ocasionalmente os pacientes relatam 
rubor semelhante a rosácea. Histologicamente, pode ser observada uma 
atrofia da epiderme com presença de degeneração hidrópica (acúmulo de 
água no meio intracelular) da camada basal, além da presença de numerosos 
melanófagos na derme, juntamente com um infiltrado linfocitário perivascu-
lar. Nos estágios mais avançados, os vasos sanguíneos dilatados se tornam 
evidentes (NICOLAIDOU; KATSAMBAS, 2014).
Dermatite fototóxica
A dermatite fototóxica é causada por uma reação fotoquímica entre a radiação 
UV e uma substância fototóxica, que pode ser aplicada topicamente, como 
no caso dos psoralenos (que correspondem a moléculas estimulantes de 
melanina), ingerida através de medicamentos ou por contato acidental com 
plantas fototóxicas. Após a exposição ao Sol, geralmente são formadas lesões 
eritematosas e inflamatórias, com o surgimento de bolhas, que resultam na 
hiperpigmentação pós-inflamatória (MARTINS; REIS, 2011). 
Por sua vez, a dermatite em berloque, ou fitofotodermatose, é causada 
pela aplicação tópica do óleo de bergamota ou substâncias relacionadas, 
encontradas em perfumes e outros cosméticos. Se a exposição ao Sol for 
mínima, a hiperpigmentação da face e pescoço se apresenta geralmente em 
Alterações relacionadas à pigmentação 13
padrão de listras, sem a presença de lesão eritematosa. A análise histológica 
mostra na região afetada um aumento de melanina na camada basal e nos 
melanófagos dérmicos (MARTINS; REIS, 2011).
Eritema discrômico persistente (EDP)
Também conhecido como dermatose cinzenta, o EDP é um distúrbio cutâneo 
adquirido e crônico, de origem desconhecida, caracterizado pelo apareci-
mento de manchas hiperpigmentadas no tronco, face e extremidades. Afeta 
principalmente adultos do sexo masculino de origem hispânica. Contudo, 
mulheres e crianças de pele branca podem ser afetadas. Pesquisas recentes 
apontaram o envolvimento de um mecanismo imunológico na geração da 
hiperpigmentação, além de fatores externos como a ingestão de nitrato de 
amônio, meios de contraste para exames de raios X, infecção por hepatite 
C, entre outros (NICOLAIDOU; KATSAMBAS, 2014).
O EDP é caracterizado pelo aparecimento de manchas azul-acinzentadas 
de formato oval ou arredondado e de tamanho variável, que surgem na face, 
tronco e extremidades (Figura 7). As lesões iniciais são ocasionalmente pru-
riginosas, mostrando uma borda eritematosa que posteriormente desapa-
rece. Não existe relação entre aparecimento das manchas características e 
a exposição à luz solar (NICOLAIDOU; KATSAMBAS, 2014). 
Figura 7. Eritema discrômico persistente.
Fonte: Hasnaa e Baderddine (2015, p. 49).
Uma análise histológica das lesões pode mostrar alterações inespecíficas, 
como processos inflamatórios e vacuolização da camada basal. Não existe 
uma terapia eficaz para EDP. Entretanto, a utilização de dapsona, clofazimina 
Alterações relacionadas à pigmentação14
e fototerapia UVB de banda estreita apresentam bons resultados em estudos 
clínicos. Em crianças, tem sido observada uma alta taxa de remissão espon-
tânea (NICOLAIDOU; KATSAMBAS, 2014). 
Dermatite de contato pigmentada (DCP)
Também denominada melanose de Riehl, a DCP é uma dermatose pigmentar 
caracterizada por pigmentaçãofacial cinza acastanhada, mais acentuada 
nas têmporas e na testa, cuja causa mais comum são os produtos químicos 
sensibilizantes presentes em cosméticos, sendo relatada principalmente em 
mulheres jovens e de meia-idade. 
Os principais produtos causadores são os que contêm corantes derivados 
de alcatrão, particularmente vermelho brilhante R (Brilliant Lake Red R) e 
outros derivados de 1-fenilazo-2-naftol. Os produtos químicos que foram 
recentemente implicados com a DCP incluem geraniol presente em pó facial, 
minoxidil tópico 5% e difenilciclopropenona. A irradiação ultravioleta também 
pode desempenhar um papel na patogênese da DCP, mediante a indução de 
dermatite fototóxica (MARTINS; REIS, 2011).
As alterações pigmentares na DCP ocorrem principalmente na face, mas 
pescoço, dorso das mãos e antebraços também podem ser afetados. As 
manchas geralmente têm um padrão reticular e uma tonalidade preta a 
marrom-violeta. Ocasionalmente, podem ser observadas máculas ou pápulas 
eritematosas, sugerindo uma leve dermatite de contato (MARTINS; REIS, 2011).
Estudos histopatológicos mostraram degeneração liquefativa de célu-
las basais, infiltrado linfo-histiocitário dérmico, lâmina basal espessada e 
um grande número de melanófagos na derme. O tratamento é baseado na 
supressão do uso do agente causador (cosmético) e tratamento tópico com 
hidroquinona. 
O desenvolvimento do melasma durante a idade reprodutiva da 
mulher e a associação dessa doença com anticoncepcionais orais 
sugerem que os hormônios sexuais femininos podem acelerar o desenvolvimento 
e o agravamento desse distúrbio. O aumento dos níveis de progesterona que 
ocorre durante a gravidez e o aumento da produção de estrogênio que ocorre 
da oitava à trigésima semana de gestação contribuem para a progressão da 
hiperpigmentação (HANDEL; MIOT; MIOT, 2014). 
Alterações relacionadas à pigmentação 15
Melanoma cutâneo 
O melanoma cutâneo (MC) é uma neoplasia originada por alterações na fi-
siologia dos melanócitos, corresponde a um dos cânceres mais agressivos 
que afetam o ser humano. Do ponto de vista epidemiológico, a incidência 
de MC apresenta um aumento significativo entre a população adulta, sendo 
responsável por 65% das mortes por câncer de pele. Apesar da sua agressivi-
dade, em pacientes com MC diagnosticado de forma precoce e que realizam o 
tratamento adequado, a taxa de cura alcança a 90%. Essa patologia pode se 
apresentar em qualquer parte da pele e sua disposição depende do sexo e da 
idade do paciente, destacando que tumores presentes na região de cabeça 
e pescoço apresentam um pior prognóstico (NAIK, 2021).
No mundo, 1/34 homens e 1/53 mulheres serão diagnosticados com MC 
durante suas vidas, sendo considerado o 15º câncer mais comuns na população 
mundial. A taxa de incidência varia dependendo da localização geográfica, 
exposição solar e tipo de pele da população. No ano de 2020, mais de 46% e 
32% dos casos de MC foram diagnosticados na Europa e na América do Norte, 
respectivamente, enquanto os casos no continente africano não ultrapassaram 
2,1% do total (INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER, 2020). No 
Brasil, o MC é responsável por 30% de todos os casos de neoplasias, mos-
trando elevados índices de mortalidade, tendo sido registrado em 2020 mais 
de 8.400 casos, atingindo da mesma forma homens e mulheres (INSTITUTO 
NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2019). 
O surgimento do MC está intimamente ligado à exposição a fatores am-
bientais, em que a exposição à luz ultravioleta, quer proveniente do Sol ou 
de câmeras de bronzeamento, corresponde ao fator de risco mais conhecido. 
Da mesma forma, fatores intrínsecos do paciente podem aumentar o risco de 
aparecimento dessa neoplasia. Dentre esses fatores, se destacam: exposição 
excessiva à luz solar de pessoas com pele e cabelos claros; repetidas quei-
maduras por exposição ao Sol ao longo da vida; número elevado de pintas 
no corpo; histórico familiar de MC. 
Com relação as alterações genéticas mais importantes, podemos destacar 
as mutações no gene CDKN2A, que codifica uma proteína essencial para o 
controle do ciclo celular, apresentando uma função inibitória de tumor. As 
mutações nesse gene levam a uma falha no controle de crescimento das 
células cancerígenas, cujas alterações se encontram em 70% dos MCs (BURNS 
et al., 2019).
A sobrevida dos pacientes com MC está intimamente ligada a um diag-
nóstico precoce da doença. Dessa forma, embora vários fatores influenciem 
Alterações relacionadas à pigmentação16
o prognóstico no MC, a espessura da lesão neoplásica na pele é o fator mais 
importante. Assim, já é conhecido que nas lesões neoplásicas limitadas à 
epiderme (in situ) o risco de morte é quase inexistente. Já em lesões superfi-
ciais finas existe poucas chances de disseminação das células transformadas. 
Apesar do surgimento de novas estratégias de tratamento para essa patologia, 
a prevenção e a educação individual, além de um manejo precoce dos tumores 
diagnosticados, tornam-se ferramentas indispensáveis para a diminuição da 
incidência de MC na população (Figura 8). 
Figura 8. Estágios de progressão do melanoma.
Fonte: Adaptada de STOP_WAR/Shutterstock.com.
Estágios do melanoma
Estágio 0 Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV
Um diagnóstico precoce de MC, por meio da detecção de células neo-
plásicas apenas na região da epiderme, auxilia no tratamento adequado, 
diminuindo a morbidade e aumentando as chances de cura. Esse diagnóstico 
é baseado em análises morfológicas e morfométricas das lesões, sendo 
iniciado por uma técnica não invasiva denominada dermatoscopia, realizada 
com um dermatoscópio de forma manual ou digital (Figura 9). Nesse exame, o 
dermatologista pode obter uma visão detalhada das lesões suspeitas, permi-
tindo que o médico consiga acompanhar o desenvolvimento e, se necessário, 
realizar um exame de biópsia. 
Figura 9. Utilização do dermatoscópio no exame de pele.
Fonte: (a) Evgeniy Kalinovskiy/Shutterstock.com; (b) Nasekomoe/Shutterstock.com.
Alterações relacionadas à pigmentação 17
As coletas de material para análises histopatológicas mais utilizadas in-
cluem biopsias excisional, em que é retirada completamente a lesão suspeita 
de neoplasia, incluindo regiões circundantes consideradas sadias (margem 
de segurança). Há também as biopsias incisionais, em que é retirada uma 
região determinada da lesão suspeita de MC. Biopsias tangenciais, por sua 
vez, são realizadas por raspagem cirúrgica da lesão, mas não são indicadas, 
pois impedem a classificação correta da neoplasia, não permitindo conhecer 
a profundidade da lesão da pele, fator crucial para estimar a gravidade do MC. 
Após a análise histopatológica das lesões, o MC pode ser classificado em 
cinco estágios (0 a IV), seguindo o estadiamento tumor–nódulo–metástase 
(TNM) para tumores malignos, como demonstrado no Quadro 1. 
Quadro 1. Descrição do estadiamento dos melanomas
Estágio do 
melanoma Descrição
Estágio 0 
(in situ)
Células cancerígenas na camada externa ou superficial da pele.
Estágio IA Tumor com possível ulceração de espessura > 0,8 mm, mas < 
1,0 mm.
Tumor sem ulceração de espessura > 0,8 mm. 
Estágio IB Tumor sem ulceração de espessura > 1,0 mm, mas < 2,0 mm.
Estágio IIA Tumor sem ulceração de espessura > 2,0 mm, mas < 4,0 mm.
Tumor com ulceração de espessura > 1,0 mm, mas < 2,0 mm. 
Estágio IIC Tumor sem ulceração de espessura > 4,0 mm.
Estágio III Disseminação das células neoplásicas para um ou mais 
linfonodos próximos ao local inicial da doença.
Estágio IV Melanoma metastático que conseguiu se espalhar para outras 
áreas do corpo, como fígado, cérebro e pulmões.
Fonte: Adaptado de Naik (2021). 
Os diferentes estágios podem ser definidos como (NAIK, 2021): 
 � inicial, ou precoce, quando a neoplasia persiste no local primário de 
surgimento, correspondente aos estágios 0 a IIC; 
 � locorregional, definido como as neoplasias que se espalharam para os 
vasos linfáticos ou linfonodos regionais, correspondenteao estágio III; 
Alterações relacionadas à pigmentação18
 � metastático, quando a neoplasia avançou para outros órgãos, prin-
cipalmente pulmões, pleura, fígado e cérebro, correspondente ao 
estágio IV do MC.
Quando a análise das biopsias de pele mostra lesões neoplásicas com 
mais de 1 mm de espessura, deve ser realizada a biopsia dos denominados 
linfonodos sentinelas (SLN) para verificar se as células neoplásicas conse-
guiram alcançar esses órgãos, sendo indicativo de metástase. Para isso, é 
realizado um exame denominado linfocintilografia, que consiste na injeção 
intradêrmica de partículas radioativas (radiotraçador) na região próxima à 
lesão neoplásica, as quais irão se direcionar para o linfonodo responsável 
pela drenagem do tumor. Dessa forma, o médico pode localizar o SLN para 
realizar sua extração. A ausência de células tumorais nesse linfonodo é um 
bom indicador para determinar que o MC ainda não se tornou metastático, 
aumentando a chance de cura e sobrevida do paciente.
As diversas estratégias de tratamento do MC dependem do estadiamento 
da neoplasia. Assim, em tumores de estágio 0 (in situ), o tratamento se limita 
à remoção cirúrgica da lesão por uma excisão ampla, removendo tecido 
sadio que circunda o tecido-alvo. No caso dos tumores de estágio I e II, é 
recomendada a excisão e a biopsia de SLN. Em situações em que não há 
células cancerígenas no linfonodo, não é necessário qualquer outro tipo de 
tratamento, apenas um acompanhamento periódico do paciente. Contudo, 
caso o SLN apresente células neoplásicas, a terapia pode incluir a retirada 
de linfonodos regionais, tratamento adjuvante, imunoterapia e terapia-alvo. 
Já nos casos de estágios III e IV, é recomendada a remoção de linfonodos e 
tratamentos mais agressivos (NAIK, 2021).
Entre os tratamentos não cirúrgicos, principalmente em tumores metastá-
ticos, pode ser incluída a quimioterapia, que utiliza drogas citotóxicas como 
a dacarbazina e a cisplatina. Essa continua sendo a abordagem amplamente 
utilizada, mesmo apresentando apenas 20% de êxito terapêutico. Associado 
a esse tratamento, podem ser utilizadas citocinas imunomoduladoras, como 
interferon (IFN) e interleucina 2 (IL-2), que podem aumentar a sobrevida dos 
pacientes em estágio IV. No entanto, apresentam efeitos colaterais que re-
querem cuidados especializados (MOREIRA; SCHMERLING; BUZAID, 2010).
Nos casos em que a metástase alcança os membros superiores ou inferiores 
sem disseminação sistêmica, pode-se recorrer a um procedimento deno-
minado perfusão isolada de membro (PIM), em que a droga quimioterápica 
é aplicada em altas doses em um circuito fechado da circulação sanguínea 
do membro. Esse mecanismo diminui ao máximo os efeitos indesejados a 
Alterações relacionadas à pigmentação 19
nível sistêmico. Por outro lado, a radioterapia é recomendada apenas como 
tratamento paliativo, como observado nos casos de metástase cerebral, uma 
vez que o MC é uma neoplasia refratária à radioterapia.
Por sua vez, a terapia-alvo se refere a uma abordagem terapêutica não 
cirúrgica destinada a diminuir ou retardar o crescimento de tumores metas-
táticos pelo uso de drogas inibidoras de genes específicos. O gene-alvo mais 
estudado nesse sentido é o BRAF, que participa do controle do ciclo celular. 
Neoplasias que apresentam uma mutação no gene BRAF são caracterizadas 
por apresentar células de multiplicação rápida, resultando no aparecimento 
de metástase. Quase 50% dos MCs diagnosticados apresentam mutação 
nesse gene. Assim, drogas como vemurafenibe e dabrafenib permitem a 
diminuição do tamanho desses tumores ou retardo na multiplicação das 
células metastáticas. Cabe destacar que essas drogas não são efetivas em 
tumores que não apresentam mutações no gene BRAF. Para isso, é recomen-
dada a caracterização do gene nas amostras de biopsia coletadas na etapa 
diagnóstica, para definir qual a estratégia de tratamento, caso exista uma 
metástase de MC (LONG et al., 2015).
No Brasil, o diagnóstico e o tratamento dos pacientes com MC são reali-
zados de forma gratuita pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O atendimento 
de pacientes com suspeita de lesão na pele se inicia com o atendimento na 
Unidade Básica de Saúde (UBS) ou em Unidade de Pronto Atendimento (UPA). 
Após a avaliação médica, o paciente pode ser direcionado a um Ambulatório 
de Especialidade, onde será atendido por um dermatologista ou um cirur-
gião, que descreverá a abordagem a ser utilizada dependendo dos sintomas 
apresentados. Se o MC for confirmado, o paciente poderá iniciar o tratamento 
gratuito 60 dias após o diagnóstico, como previsto pela Lei nº 2.732/12, num 
centro especializado, seja uma Unidade de Assistência de Alta Complexidade 
em Oncologia (Unacon) ou um Centro de Assistência de Alta Complexidade 
em Oncologia (Cacon) (MELANOMA BRASIL, 2022).
Estudos científicos têm demonstrado que a suplementação de 
vitamina D pode representar uma boa opção de prevenção para 
pacientes com melanoma de baixo risco, e que ela pode ser utilizada como 
adjuvante durante qualquer tipo de terapia para melanoma em estágio III ou 
IV. Essa observação é fundamentada inicialmente pelo papel que a vitamina D 
desempenha em doenças inflamatórias, resposta imune, saúde cardiovascular, 
bem como em evidências que mostram que defeitos na sinalização da vitamina 
D estão associados a melanomagênese e sua progressão, e que a maioria dos 
pacientes com melanoma avançado são deficientes ou insuficientes em vitamina 
D (SILVA; TEIXEIRA; CORREIA, 2017).
Alterações relacionadas à pigmentação20
Em geral, podemos concluir que as alterações de pigmentação de pele 
e anexos estão intimamente ligadas à função dos melanócitos presentes 
nos tecidos. Essas alterações podem ser causadas por fatores próprios do 
paciente, como alterações genéticas hereditárias e mudanças nos níveis 
hormonais, ou por fatores externos, como exposição à luz solar, contato 
com substâncias fototóxicas e infecções fúngicas. Da mesma forma, pode-se 
concluir que, embora o melanoma seja uma das neoplasias mais importantes 
que afetam o ser humano, cuidados preventivos podem diminuir a incidência 
dessa patologia. 
Referências 
BALTMR, A.; LIGHTMAN, S.; TOMKINS-NETZER, O. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome: 
current perspectives. Clinical Ophthalmology, v. 10, p. 2345-2361, 2016.
BURNS, D. et al. The pathogenesis and clinical management of cutaneous melanoma: 
an evidence-based review. Journal of Medical Imaging and Radiation Sciences, v. 50, 
n. 3, p. 460-469, 2019.
DÍAZ, C. J. Trastornos de hipopigmentación en adultos generalidades y diagnósticos 
diferenciales. Revista de la Asociación Colombiana de Dermatología y Cirurgía Derma-
tológica, v. 22, n. 3, p. 235-242, 2014.
ERRANTE, P. R. et al. Vitiligo. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 16, n. 45, p. 343-355, 2019.
FRED, H. L.; VAN DIJK, H. A. VKHS. Philadelphia: Wikimedia Commons, 2007. 
HANDEL, A. C.; MIOT, L. D. B.; MIOT, H. A. Melasma: uma revisão clínica e epidemiológica. 
Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 89, n. 5, p. 772-783, 2014. 
HASNAA, Z.; BADERDDINE, H. Ashy dermatosis: a case of cinderella. International Journal 
of Medicine and Surgery, v. 2, n. 2, p. 49, 2015.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Estimativa 2020: 
incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2019. Disponível em: https://www.
inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/estimativa-2020-incidencia-
-de-cancer-no-brasil.pdf. Acesso em: 30 ago. 2022.
INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. Melanoma of skin. Geneva: WHO, 
2020. Disponível em: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/16-Melanoma-
-of-skin-fact-sheet.pdf. Acesso em: 30 ago. 2022. 
JAMES, W. D.; BERGER, T. G.; ELSTON, D. M. Andrews´ diseases of the skin: clinical der-
matology. 11th ed. Philadelphia: Saunders, 2011. 
LONG, G. V. et al. Dabrafenib and trametinib versus dabrafenib and placebo for Val600 
BRAF-mutant melanoma: a multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlledtrial. The Lancet, v. 386, n. 9992, p. 444-451, 2015.
MARTINS, L. E. A. M.; REIS, V. M. S. Imunopatologia da dermatite de contato alérgica. 
Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 86, n. 3, p. 419-433, 2011.
MELANOMA BRASIL. Tratamento SUS. [S. l.]: Melanoma Brasil, 2022. Disponível em: 
https://www.melanomabrasil.org/new-sus/. Acesso em: 30 ago. 2022.
Alterações relacionadas à pigmentação 21
MOREIRA, R. B.; SCHMERLING, R. A.; BUZAID, A. C. Algoritmo de manejo do melanoma 
cutâneo metastático. Revista Brasileira de Oncologia Clínica, v. 10, n. 37, p. 108-115, 2014.
NAIK, P. P. Cutaneous malignant melanoma: a review of early diagnosis and management. 
World Journal of Oncology, v. 12, n. 1, p. 7-19, 2021. 
NICOLAIDOU, E.; KATSAMBAS, A. D. Pigmentation disorders: hyperpigmentation and 
hypopigmentation. Clinics in Dermatology, v. 32, n. 1, p. 66-72, 2014.
RODRIGUEZ JR, R.; PANDYA, A. G. Hypopigmented disorders. In: LEBWOHL, M. G. et al. 
(ed.). Treatment of skin disease: comprehensive therapeutic strategies. 6th ed. [S. l.]: 
Elsevier, 2022. p. 375-377.
SHAH, M.; PATTON, E.; ZEDEK, D. Piebaldism. In: STATPEARLS. Treasure Island: StatPearls 
Publishing, 2022. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544238/. 
Acesso em: 30 ago. 2022.
SILVA, J. M.; TEIXEIRA, C. S.; CORREIA, M. Vitamina D e melanoma. Revista SPDV, v. 75, 
n. 1, p. 37-41, 2017.
VEASEY, J. V.; MIGUEL, B. A. F.; BEDRIKOW, R. B. Lâmpada de Wood na dermatologia: 
aplicações na prática diária. Surgical & Cosmetic Dermatology, v. 9, n. 4, p. 328-330, 2017.
VIZANI, R. O. et al. O vitiligo: uma doença orgânica e psíquica. Brazilian Journal of 
Surgery and Clinical Research, v. 6, n. 3, p. 47-52, 2014. 
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