Tumores Intestinais

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Izabelle Santana 
Turma XXIV 
 
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Tumores Intestinais 
Microscopia do intestino delgado: 
 Apresenta vilosidades (projeções em direção à luz da mucosa intestinal); 
 Na borda luminal, o ápice da célula cilíndrica que forma o revestimento, apresenta 
microvilosidades = borda em escova (é bem eosinofilica); 
 Se tiver borda em escova é intestino delgado; 
 A mucosa do intestino grosso não tem vilosidades. 
 
Neoplasia do Intestino Delgado 
 De 3 a 6% dos tumores intestinais ocorrem no intestino delgado. 
 Predomínio de neoplasias benignas; 
 É raro ter neoplasias malignas em intestino delgado; 
 Principalmente linfomas ou carcinoides, adenocarcinoma é difícil de ocorrer; 
 Adenocarcinomas são mais comuns no intestino grosso, principalmente cólon. 
 
 Na neoplasia de estômago e duodeno faz-se a endoscopia e biopsia; 
 Na neoplasia de reto, sigmoide, colo, ceco e íleo terminal faz-se a colonoscopia; 
 Na neoplasia de jejuno é mais difícil fazer a biópsia e diagnóstico, pois a enteroscopia não é 
muito comum; 
 Muitos médicos confundem tumor com a doença de Crohn (doença inflamatória que pode 
formar uma massa que obstrui a luz do intestino). 
Fatores de Risco 
Doenças inflamatórias intestinais são os principais fatores de risco para formação de neoplasias; 
 
1. Doença de Crohn, aumenta o risco em 6 vezes; 
2. Retocolite ulcerativa inespecífica, aumenta a incidência do adenocarcinoma do íleo terminal; 
3. Síndromes de má-absorção, aumenta a quantidade de linfócitos na mucosa intestinal, 
aumenta a incidência de linfomas (linfoma T primário intestinal); 
4. Polipose adenomatosa familiar, mais de 100 pólipos no colón; adenocarcinomas podem 
surgir de adenomas do intestino delgado (mutação na via APC). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Adenocarcinoma 
 Mais comum na 6 e 7 décadas de vida; 
 Associado a Síndrome de Lynch (autossômica dominante) – perda da função do p53 aumenta 
a incidência de diversos tumores, entre eles o adenocarcinoma – carcinogênese não poliposa; 
 Assintomáticos, diagnóstico geralmente é feito quando já tem metástase. 
 
Preferencialmente nos seguimentos proximais; 
 63% no duodeno; 
 20% no jejuno; 
 15% no íleo. 
 
Adenocarcinoma de Papila Duodenal 
 Neoplasia maligna de duodeno está relacionada a simbiose na papila, “simbiose bilio-
pancreato-duodenal”; 
 Precedido por adenoma de padrão viloso; 
 Segunda porção do duodeno; 
 Compromete o duodeno e a via biliar (ducto colédoco e pancreático); 
 Clínica de pacientes com adenoma na ampola de Valter – icterícia obstrutiva; 
 Presença de epitélio de várias linhagens: (1) epitélio da via biliar e (2) revestimento das 
glândulas duodenais. 
 
Tumores Neuroendócrinos ou Carcinóides 
 Tumor epitelial de função neuroendócrina (origem na crista neuroectodérmica); 
 São mais agressivos no jejuno e íleo quando comparados aos tumores neuroendócrinos do 
estômago, reto, apêndice; 
 Podem ser indolentes, de crescimento lento e assintomático, ou agressivos quando produzem 
e secretam aminas vasoativas (5TH ou serotonina); 
 Glândula endócrina sempre muito vascularizada, assim os tumores também possuem rica 
trama vascular, como hormônios sendo liberados causando repercussão sistêmica; 
 Multicêntricos (20-30%) – vários tumores ao longo do trato gastrointestinal; 
 Tumores maiores que 2 cm geram metástase em 90% dos casos. 
Clínica 
 Síndrome carcinoide; 
o Presente em 2/3 dos pacientes, caracteriza-se por fogachos, manchas avermelhadas 
pelo corpo (vasodilatação), broncoespasmo, episódios de diarreia e cólica; em fases 
avançadas pode haver insuficiência cardíaca direita e dispneia. 
o Ocorre pelo excesso de serotonina e 5HT circulantes. 
Mais frequente em: 
 Íleo; 
 Jejuno; 
 Duodeno distal (inverso do adenocarcinoma); 
 O fator prognóstico mais importante é a localização. 
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Obs.: tumor carcinoide é a mesma coisa que carcinoma neuroendócrino; o tumor carcinoide é o 
carcinoma neuroendócrino grau 1. 
Morfologia 
Macroscopia – massa submucosa de coloração amarelada e firme (a célula é produtora de uma 
substância que fica armazenada na forma de proteínas = hormônios); diferente do adenocarcinoma 
(forma glândulas). 
 
Microscopia – núcleos das células neuroendócrinas tem aspecto de sal e pimenta, pontilhados de 
cromatina dispersa; 
o Pode ganhar atipias, necrose em carcinoma de alto grau; 
o Células epiteliais monótonas, formando ilhotas/blocos/trabéculas de células com o centro 
rico em vasos sanguíneos, estroma vascularizado, podem também formar glândulas. 
o Usa-se imuno-histoquímica para fechar o diagnóstico. 
 
Linfomas 
 Podem estar relacionados a doenças de má absorção, como doença celíaca e spru tropical; 
 No intestino delgado, a maior incidência é o linfoma não Hodgkin; 
 Mais frequente em: 
o Ílio; 
o Jejuno; 
o Duodeno (semelhante ao carcinoide); 
Pode ocorrer em crianças e adultos, variando com o subtipo/imunofenótipo; 
o Linfoma de células B da zona marginal do tipo MALT – linfoma não Hodgkin de baixo grau. 
demora muito para ser agressivo. Só se torna agressivo em indivíduos imunocomprometidos. 
o Linfoma difuso de grandes células B – pode vir do MALT, é uma transformação chamada de 
síndrome de Richter. 
o Linfoma associado a célula T primário – em indivíduos mais jovens com doença celíaca 
refrataria. 
o Linfoma não Hodgkin de Burkitt – em crianças no Brasil. 
∙ Infecção pelo EBV pode dar linfoma de Burkitt no ID; 
∙ Pode estar relacionado também ao HIV. 
 
 
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Tumor Estromal Gastrointestinal GIST 
 Origem nas células intersticiais de Cajal; 
 São neoplasias mesenquimais, as mais comuns no íleo; 
o Íleo (53%); 
o Jejuno (37%); 
o Duodeno (10%). 
 Pode ser muito pequeno ou gigante com mais de 30 cm; 
 Pode se comportar como um sarcoma ou como uma neoplasia benigna. 
Patogenia 
 Ocorre mutação do gene que codifica essa enzima tirosina-quinase e leva a proliferação e 
sobrevivência de células tumorais; 
 Ativação do c-KIT. 
Maligno 
 Maior de 30 cm com mucosa ulcerada. 
Benigno 
 Menor de 30 cm com mucosa integra; 
 Bem delimitado, restrito a mucosa, não tem necrose/hemorragia.
Microscopia 
 Células fusiformes ou células epitelióides; 
 Proliferação de células fusiformes formando feixes entrelaçados em diversos sentidos; 
 Analisar mitoses, anaplasias e necrose para considerar malignidade. 
Clínica 
 Massa palpável, sangramento e emagrecimento. 
Prognóstico 
 Tamanho, índice mitótico e localização; 
 Pior – acima de 10 cm, maior número de mitoses e no intestino médio. 
 Em doença metastática usa-se a droga Imatinib (inibidor da tirosinaquinase); essa droga 
também é utilizada em leucemia mielóide crônica, pode reverter a alteração do cariótipo. 
 
 
 
 
 
 
 
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Tumores de Intestino Grosso 
 O epitélio normal não tem pilos, tem colônias e muitas glândulas para formação de muco; 
 Carcinoma colorretal é uma das mais prevalentes neoplasias nos sexos masculino e feminino; 
 O colón apresenta alta incidência de neoplasia primária; 
 Os tumores benignos, pólipos e lesões pré-malignas (adenomas), incidem em 25% a 50% dos 
idosos. 
Pólipos 
 É uma lesão vegetante que se projeta a partir da mucosa em direção à luz intestinal; 
 Presume-se que comece como pólipo pequeno e séssil e que com a tração exercida pelo “bolo 
alimentar/ fecal” sobre ele, torne-se alongado, em forma de haste, constituindo assim a 
forma de pólipo pediculado. 
o Pólipo séssil – não tem pedículo, é uma implantação na mucosa de base larga. 
o Pólipo pediculado – tem uma haste; fica pendurado com uma ponta. 
 
Pólipos benignos são comuns e podem ocorrer em qualquer fase da vida; 
 Na microscopia é um tecido conjuntivo vascularizado, revestido por mucosa. 
Tipos de pólipos não neoplásicos: 
 Hiperplásico (90%); 
 Juvenil ou Hamartomatoso; 
 Peutz Jeghers; Inflamatório; 
 Linfóide. 
 
Pólipo hiperplásico 
 Do estômago até o intestino grosso, 
mais frequente no colón; 
 Não tem displasia epitelial; 
 O tipo mais frequente; comum em 
idosos; 
 Lesões pequenas (normalmente não 
passa de 1 cm) vistas na colonoscopia; 
 Constituídas por glândulas normais 
(sem displasia); 
 Normalmente são múltiplos. 
 
 
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Pólipo juvenil ou hamartomatoso 
 Hamartoma, componente da víscera em disposição irregular; 
 Pode ocorrer em qualquer órgão que apresenta mistura dos próprios constituintes celulares 
de forma desorganizada; 
 Diagnosticado na infância, acontece mais no reto de bebês; 
 Mucosa do colón cisticamente dilatada, formando estrutura polipoide que as vezes se 
exterioriza – grandes lesões constituídas por glândulas dilatadas. 
Pólipo de Peutz-Jeghers 
 Síndrome de Peutz-Jeghers, herança autossômica dominante; 
 Hamartoma é caracterizada por desorganização de células, envolvendo mucosa, lâmina 
própria e muscular, forma como se fosse o galho de uma árvore; 
 Pigmentação melânica aumentada na pele e mucosa; 
 Maior risco de carcinoma de pâncreas, mama, pulmão, ovário, útero. 
Pólipo inflamatório 
 Relacionado as doenças inflamatórias intestinais – retocolite ulcerativa; 
 Acontece pela degeneração na periferia da área da erosão superficial da mucosa. 
Pólipo linfóide 
 Hiperplasia de folículos linfoides e placas de Peyer (íleo terminal); 
 Ocorre nas disenterias e nos processos infecciosos. 
Pólipos neoplásicos – adenomas 
 Lesão pré-maligna; 
 Neoplasias benignas com proliferação de glândulas e estroma escasso; 
 Originam-se de displasia proliferativa epitelial e são precursores dos adenocarcinomas; 
 Comum em idosos acima de 60 anos (50%). 
Tipos de Adenomas 
 Viloso – padrão digitiforme, 
formando projeções em forma de 
vilos, em geral maiores. 
o Base larga e sésseis; 
o Quando a displasia é acentuada, 
maior possibilidade de 
infiltração da submucosa; 
 
 Tubular – superfície levemente 
lobulada, bocelada; 
o Em geral pediculados e base 
estreita; 
o Mesmo com displasia 
acentuada, demora mais para infiltrar a submucosa. 
 
 Tubular/viloso – mistura dos dois tipos anteriores, podem ser extensos. 
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Precursores de adenocarcinomas 
 Risco de carcinoma relacionado com tamanho, arquitetura histológica e gravidade da displasia; 
 Adenomas tubulares são pequenos e tornam se pediculados ao crescerem; 
 Adenomas vilosos são grandes e sésseis; 
Adenomas vilosos maiores, com atipias mais acentuadas têm maior probabilidade de displasia e/ou 
carcinoma. 
 
Adenoma – hipercromasia, perda de células caliciformes, proliferação de células atípicas. 
 Essa atipia é graduada nos pólipos retirados; 
 Avaliar histologia da base do pedículo, e quando o pólipo é séssil raspa-se a mucosa 
(mucosectomia) para fazer a avaliação. 
Critérios do adenoma 
 Comuns no cólon, isolados ou múltiplos; 
 Caracterizam se pela presença de displasia epitelial – células altas, núcleos 
pseudoestratificados e hipercromáticos com mitoses atípicas; 
 Displasia de baixo grau histológico – atipia citoarquitetural glandular leve ou moderada; 
 Displasia de alto grau histológico – atipia citoarquitetural glandular acentuada; 
 Todo adenoma com displasia pode evoluir para um carcinoma intra-mucoso ou até 
adenocarcinoma invasivo. 
 
Manifestação clínica dos pólipos 
 Podem ser assintomáticos, ter anemia (sangramento oculto) ou sangramento (enterorragia); 
 Retirado com ressecção endoscópica e mucosectomia; 
 Os maiores necessitam de cirurgia. 
Risco de transformação maligna: 
 Menor em adenomas tubulares < 1 cm. 
 Alto (40%) em adenomas sésseis vilosos > 4 cm. 
 Displasia acentuada, frequente nas áreas vilosas. 
PAF – Polipose Adenomatosa Familiar 
Herança autossômica dominante. 
 Até os 30 anos, 100% vão desenvolver o carcinoma; 
 É a polipose mais comum, sua prevalência é estimada em 1:5000 a 1:17000 
 Causada por mutação no gene supressor de tumor APC, os indivíduos perdem a proteção que 
esse gene é responsável; 
 A maioria dos pacientes pediátricos com PAF são assintomáticos, evolução é baseada na sua 
história familiar. Algum pólipo pode sangrar e gerar sintomas; 
 Pólipos colônicos benignos costumam aparecer em torno dos 16 anos; 
 Sua principal característica é o desenvolvimento de grande número de pólipos colorretais e 
estes pólipos adenomatosos inevitavelmente evoluem para câncer colorretal; 
 O diagnóstico é feito na colonoscopia. 
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Em associação com os pólipos gastrointestinais, há numerosas manifestações extra intestinais da PAF 
aumentando o risco de câncer cerebral, de tireoide, hepático e pancreático. 
CRITÉRIO para o DIAGNÓSTICO de PAF: presença de mais de 100 pólipos adenomatosos no cólon e 
reto. 
 
Síndromes Polipósicas 
SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS 
 Aumento da pigmentação melânica em pele e mucosas; aumento da incidência de carcinoma 
(pâncreas, pulmão, mama, ovário e útero). 
 
SÍNDROME DE GARDNER 
 Osteomas, fibromatose, aumento da incidência de carcinoma tireoide e duodeno. 
 
SÍNDROME DE TURCOT 
 Rara, possui adenoma de colón e tumores do SNC. 
 
Carcinoma colorretal 
 Mais comum em pacientes acima de 50 anos, homens; 
 Originam-se de pólipos e lesões pré-malignas; 
Patogenia: 
Fatores dietéticos – baixa ingestão de fibras vegetais e vitaminas A/C/E, alto conteúdo de carne 
vermelha e carboidratos refinados. 
Genética: 
1. Síndromes poliposas 
2. Hereditária 
Fatores de risco: 
o Idade superior a 60 anos 
o Parentes de 1 º grau com câncer de intestino 
o Síndromes genéticas (PAF e outras) 
o Doença inflamatória crônica do intestino (colite ulcerativa ou doença de Crohn 
o Consumo excessivo de bebidas alcoólicas e gordura animal 
o Tabagismo 
o Obesidade 
Fatores de proteção: 
o Legumes frutas e verduras 
o Carotenóides e fibras 
o Atividade física 
o AINES (COX2). 
 
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Carcinogênese Colorretal 
Associação adenoma – adenocarcinoma: 
o Os adenomas ocorrem em média 5 anos antes dos adenocarcinomas; 
o 1/3 das ressecções cirúrgicas de carcinoma colorretal incluem pólipos adenomatosos; 
o Programas de triagem dos adenomas (colonoscopia) reduz o aparecimento do carcinoma 
colorretal; 
o Coincidência geográfica/populacional entre a incidência aumentada de adenoma e 
adenocarcinoma. 
Carcinogênese molecular 
o Mutações do gene APC (supressor tumoral) – é a mutação primária, as outras alterações 
ocorrem após essa mutação e vão se somando; 
o Metilação do DNA (perda de grupos metil); 
o Mutação do gene K-RAS; 
o SMADS sinalizando para o TGF-β; 
o Perdas em 17p (local do gene p53); 
o Telomerase expressa em câncer colorretal. 
 
 
 
 
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Manifestações clínicas do carcinoma colorretal: 
o Inicialmente assintomáticos; 
o Fadiga, fraqueza, anemia ferropriva, dor ou desconforto abdominal, obstrução intestinal, 
alteração de hábitos intestinais e hepatomegalia (metástases hepáticas), entre outros; 
o Metástases linfonodos regionais, fígado, pulmão e ossos; 
o Prognóstico depende do estágio da doença (grau de infiltração da parede intestinal, 
comprometimento linfonodal e metástases à distância). 
Obs.: o câncer de colón esquerdo dá estenose (provoca cólica) e fecha a luz. O câncer de cólon 
direito não dá estenose, dá grande tumores e pode ser palpável. 
Sobrevida de 5 anos: 
o 100% lesões limitadas à mucosa; 
o 25% tumores invasivos; 
o Lesão em mucosa e submucosa – após a retirada, tem grande chance de cura; 
o Lesão em mucosa, submucosa e serosa – outro prognóstico, mais difícil a cura. 
Obs.: A maioria dos casos de carcinoma colorretal está no reto e sigmoide. É preciso fazer o toque 
retal, verificar se tem sangue ou palpar o próprio tumor, 70% dos tumores são tocáveis. 
Morfologia do carcinoma colorretal 
∙ ±55% dos casos – reto e sigmoide 
∙ ±25%dos casos – ceco e cólon ascendente 
∙ ±11% dos casos – cólon transverso 
∙ ±6% dos casos – cólon descendente 
∙ ±1% dos casos – multifocais/sincrônicos 
Macroscopia 
 Tumor polipóides/vegetantes formando “massa” as vezes palpável com clínica de anemia e 
diarreia, obstrução incomum (ceco e cólon proximal); 
 Tumor anulares/constrictivos “em argola de guardanapo”, clínica de constipação intestinal e 
fezes “em fita”, quadro obstrutivo (cólon distal). 
Microscopia 
 Adenocarcinoma bem (forma glândulas), moderadamente ou pouco diferenciado (blocos 
sólidos). 
Obs.: 
Tumor de colón direito – grande massa palpável, cursa com diarreia e anemia (produção de 
substancias químicas como bloqueadores de eritropoetina que interferem na formação de glóbulos 
vermelhos). 
Tumor de colón esquerdo – massa tumoral constritiva, no formato anular (argola de guardanapo), 
fechamento da luz; na região proximal a esse tumor, há uma dilatação do intestino, por isso é muito 
comum a presença de magacólon acumulando fezes; pode formar volvos. 
 
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Estadiamento 
 Estádio 1 – tumor apenas na mucosa; 
 Estádio 2 – tumor presente na mucosa e submucosa; 
 Estádio 3 – tumor presente na mucosa, submucosa, muscular e subserosa; 
 Estádio 4 – metástase para outros órgãos.