Lifting temporal com fio não absorvível

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RESUMO
A busca pelo rejuvenescimento facial torna necessário o desenvolvimento de procedimentos estéticos minimamente invasivos. Os pacientes estão constantemente procurando técnicas que possam ajudar a melhorar os sinais de envelhecimento, mas sem a morbidade um procedimento cirúrgico. Diante disso, esse estudo teve por objetivo apresentar o resultado do relato de caso do procedimento de lifting temporal com fio não absorvível. A taxa de complicações e o tempo de inatividade do procedimento são baixos, caracterizando esse atributo como uma grande vantagem. Contudo, os resultados mostraram que esses procedimentos devem ser realizados por especialistas para garantir um resultado satisfatório. Foi empregado o produto TI-CRON, um fio produzido a partir de um polímero de politereftalato de etileno, não absorvível. O procedimento não apresentou intercorrências, a recuperação ocorreu dentro do estabelecido pela literatura e o resultado foram satisfatórios. 
Palavras-chave: Cirurgia Estética. Envelhecimento da Pele. Lifting. Orofacial.
ABSTRACT
The search for facial rejuvenation makes it necessary to develop minimally invasive aesthetic procedures. Patients are constantly looking for techniques that can help improve the signs of aging, but without the morbidity of a surgical procedure. Therefore, this study aimed to present the result of the case report of the temporal lifting procedure with non-absorbable thread. The complication rate and procedure downtime are low, characterizing this attribute as a great advantage. However, the results showed that these procedures must be performed by specialists to guarantee a satisfactory result. The TI-CRON product was used, a thread produced from a non-absorbable polyethylene terephthalate polymer. The procedure did not present intercurrences, the recovery occurred within the established by the literature and the result was satisfactory.
Keywords: Aesthetic Surgery. Skin Aging. Lifting. Orofacial.
1 Introdução
A posição congênita de baixa sobrancelha e as alterações relacionadas à idade na região periorbital continuam a ser uma área onde os pacientes frequentemente buscam rejuvenescimento. Essas alterações refletem a anatomia da região, que muitas vezes resultam em uma sobrancelha lateral com ptose (SAVETSKY; MATARASSO, 2020).
Os pacientes geralmente apresentam queixas principais de "olhos caídos" ou frases semelhantes, mas "olhos caídos" geralmente significam coisas diferentes. Em muitos casos, a questão anatômica em questão é a dermatocaláse da pálpebra superior. Às vezes, também pode haver gordura na pálpebra superior ou mesmo ptose da glândula lacrimal. 
A blefaroptose geralmente ocorre com a idade também, mas o que os pacientes frequentemente ignoram é a contribuição da ptose da testa para o aparecimento do envelhecimento na área periorbital e para os déficits do campo visual superior. Portanto, cabe ao cirurgião avaliar minuciosamente a área periorbital e identificar quais pacientes são candidatos ao levantamento da sobrancelha, que pode ou não ser realizado em conjunto com a cirurgia da pálpebra superior, e depois determinar a abordagem ideal para o levantamento da sobrancelha no paciente individual (DUNN; HOHMAN, 2022). 
Desde a primeira descrição do levantamento cirúrgico da testa por Passot em 1919, inúmeras técnicas evoluíram para melhorar os resultados. A abordagem coronal tradicional foi a primeira das abordagens modernas desenvolvidas em 1926 e foi seguida pouco depois por variantes pré-triquial/tricofítica. Abordagens diretas, de meia-cabeça, temporais, endoscópicas e blefaroplastias seguidas ao longo dos 70 anos seguintes. Atualmente destacam-se as linhas de sutura absorvível e não absorvível (SAVETSKY; MATARASSO, 2020). 
Há uma vasta variedade fios, que podem ser lisos (empregados principalmente para bioestímulo de colágeno), torcidos (mais traumatizante e mais eficazes em estimular a neocolagênese) ou espiculados (mais espessos, oferecem maior tração e efeito lifting imediato após a inserção) (UNAL et al., 2021). A combinação de fios com diversas características permite o emprego em vários tratamentos estéticos faciais e corporais: melhora de rugas e sulcos superficiais e profundos, redução da flacidez e definição do contorno facial (SUÁREZ-VEGA et al., 2019). 
Diversos autores (HANS; SAKUMA, 2020; MAWU, 2018; MOLINA, 2016) apontam que a perda de volume no meio do rosto é um dos sinais mais visíveis do envelhecimento e a sua restauração ajudará a melhorar a aparência dessa área. O rejuvenescimento do rosto médio, elevando a área da bochecha com preenchimentos dérmicos tem efeitos benéficos para cavidade infraorbitais, dobras nasolabiais e papadas.
O levantamento e o redesenho dos tecidos moles constituem parte importante a ser observada no rejuvenescimento facial (CHANG et al., 2021). A correção da estrutura esquelética é fundamental para se atingir resultados significativos. Sabe-se que além da perda de colágeno, acido hilaurônico e ptose das gorduras da face, há também reabsorções ósseas (KIM et al., 2019). Algumas áreas tem uma predisposição à essa reabsorção. Essas áreas incluem: o esqueleto médio da face, particularmente a maxila, região piriforme do nariz, os aspectos superomedial e ínfero-lateral da borda orbital e a área pré-lacrimal da mandíbula. As deficiências resultantes da perda da sustentação contribuem para os estigmas da face envelhecida (MOON; CHANG; LEE, 2020). 
A linha de sutura empregando PET (comprimento total, 15 cm) pode ser pré-canuada utilizando um cateter tipo 18-G (MYUNG; JUNG, 2020), demonstrada na figura 1.
Figura 1. Fio de polidioxina única com um cateter de 18 G anexado. 
Fonte: (MYUNG; JUNG, 2020)
À medida que a cânula avança para o nível inferior, a direção da inserção foi mais adiante em direção à camada superficial, passando pela camada de bloco de gordura profunda e para superficialmente sob a derme, medial para a dobra nasolabial (MYUNG; JUNG, 2020), conforme demonstrado na figura 2. 
Figura 2. Avanço do cateter
Fonte: (MYUNG; JUNG, 2020)
Quando o fio é inserido, há produção de tecido de granulação e formação dos diferentes tipos de colágeno encontrados na pele humana. Colágeno do tipo 1 e tipo 3 são criados e acabam desempenhando um papel na resistência à tração da dermes humana (FUKUYA, 2017) Os miofibroblastos e fibroblastos são gerados neste novo tecido de granulação. Os miofibroblastos estão relacionados à contração e cicatrização da ferida, e desempenham um papel na elasticidade da pele da área tratada e no aperto da pele como parte do processo de regeneração da pele (KIN et al., 2019).
Depois que a cânula contendo o fio é totalmente inserida, a cânula é puxada para fora e o fio mantido no lugar. Na figura 3 é apresentado um exemplo de isenção de em ambos os lados da bochecha, em direções diferentes da parte superior à inferior (Figura 3). Após a remoção da cânula, o fio é retirado da pele usando força moderada (MYUNG; JUNG, 2020). 
Figura 3. A via subcutânea do fio de POD
Fonte: (MYUNG; JUNG, 2020)
Além disso, quando as suturas com fios farpados são usadas sob a pele, elas apertam e levantam as áreas soltas do rosto criando melhor definição e contorno. A formação de tecido fibroso ajudará a sutura na manutenção do tecido. O resultado do reposicionamento do tecido frouxo, geração de miofibroblastos e fibroblastos terá impacto na textura da pele, tom, tamanho dos poros e elasticidade (WONG et al., 2017).
Através do ponto de inserção, o cateter vai avançado para o nível subperiosteal da borda orbital lateral e empurrado através da bochecha anterior para o nível inferior, passando a dobra nasolabial. A cânula atravessa a borda orbital lateral sob a camada periosteal para obter uma força de ancoragem suficiente entre o fio da sustentação e o periósteo (AITZETMUELLER et al., 2019). 
Neste artigo, discutimos a abordagem de elevação temporal a partir de um relato de caso que empregou fio produzido a partir de um polímero de Politereftalato de Etileno (PET). É preparado a partir defibras de alto peso molecular, cadeia longa e poliéster linear com anéis aromáticos recorrentes como componente integral. Suas propriedades proporcionam boa resistência tênsil, reação tecidual moderada, fácil manuseio, além de excelente segurança do nó (PROVIDA MEDICAL, 2022).
TRABALHO COMPRADO E NÃO PAGO
A escolha da abordagem entre coronal e pré-triquial/tricofítica depende da necessidade de algum ajuste na linha do cabelo frontal. Uma abordagem coronal tradicional através do vértice do couro cabeludo elevará a linha do cabelo proporcionalmente à largura da tira do couro cabeludo extirpada. Abordagens pré-triquiais/tricofíticas tendem a não elevar a linha do cabelo e podem até ser usadas para baixá-la, se necessário. A escolha entre as abordagens pré-triquial e tricofítica é geralmente baseada na preferência do cirurgião e do paciente. A abordagem pré-triquial coloca a incisão diretamente anterior à linha do cabelo, enquanto a abordagem tricofítica corre alguns milímetros posteriormente à linha do cabelo, a fim de esconder a cicatriz. Em alguns casos, como para o ajuste da linha do cabelo, a incisão pode correr parcialmente anterior à linha do cabelo e parcialmente dentro dela. Após definida a abordagem, a mesa de instrumentos foi montada, conforme ilustração a seguir.
Antes da cirurgia, uma solução anestésico local foi injetada no canthus lateral bilateral, e um bloqueio nervoso infraorbital adicional é realizado. Após a administração da anestesia local, uma incisão é feita na pele logo acima da borda orbital lateral usando uma agulha de 18 G para fixar um ponto de inserção largo o suficiente para que o fio de sustentação PET pré-anulada passasse. 
A cânula começou a partir do nível subperiosteal no ponto de entrada (aro orbital lateral) e avançou em uma direção mais superficial, passando a camada de gordura. Inicialmente foi utilizado dois dedos para elevar a pele do paciente e o ponto de fixação e vetor da tração foram projetados e desenhados sobre o paciente. Uma vez que estes são fios que não são fixados à fáscia temporal profunda ou ao periósteo, os pontos de fixação devem estar próximos a estruturas ligamentares que podem dar às suturas alguma estabilidade adicional.
A cânula contendo o fio foi colocada perpendicular à pele no orifício criado e avançada até que o plano subcutâneo seja atingido. Neste ponto, a cânula foi redirecionada em um plano subcutâneo seguindo a linha vetorial previamente desenhada até que o ponto final seja atingido. A cânula é então cuidadosamente retirada certificando-se de que a pele está avançada e as engrenagens são instaladas no lugar com a mão codominante. Se a cânula for colocada no plano adequado, este é um procedimento relativamente indolor.
Uma vez terminado o procedimento, o rosto do paciente foi limpo e coberto com sacos de gelo, que são deixados no local pelo menos por 30 minutos antes do paciente sair do consultório para minimizar contusões e inchaços. A paciente foi orientada a dormir em uma posição supina na primeira semana. Esportes, chicletes, risadas, bocejo excessivamente, esfregar a área tratada ou realizar qualquer massagem facial não são recomendados nas primeiras 2 a 3 semanas após o procedimento. Após quinze dias a paciente estava satisfeita com o resultado, conforme imagens finais. 
3 Discussão 
Existem três tipos principais de fios: fios lisos de monofilamento, espiral de monofilamento ou parafuso, vários fios de monofilamento e suturas farpadas. Essas suturas evoluíram ao longo dos anos e hoje há uma grande variedade suturas que o especialista pode usar dependendo das necessidades específicas do paciente. Os fios lisos ou farpados estão contidos em uma cânula ou em uma agulha. O fio liso ou farpado tem uma forma em V onde metade da linha está dentro da agulha ou cânula e a outra metade está do lado de fora mantida no lugar com uma esponja de fixação (SUH et al., 2015).
Fios de monofilamento são lisos, não têm engrenagens ou farpas e são colocados usando uma técnica de "flutuação livre". O diâmetro e o comprimento da rosca lisa variam. A espessura da agulha oscila de 18 a 31 agulhas de calibre e o comprimento varia dependendo da área que está sendo tratada. Quando os fios lisos estão sendo inseridos no plano subdérmico, basta remover a agulha ou cânula deixará automaticamente a rosca no lugar. O mesmo princípio se aplica a espiral, ou parafuso, ou múltiplos fios de monofilamento. Esses fios lisos produzem um efeito de firmação, ajudam a regenerar o tecido e melhoram a qualidade da pele, mas não dão ao paciente um importante levantamento de tecido. Fio de parafuso, espiral ou vassouras dão volume adicional para áreas onde houve perda de volume. Em todos esses tipos suaves de fios, a produção de colágeno ao seu redor melhora o volume, a elasticidade da pele e a textura da pele (WONG et al., 2017).
Por sua vez, os fios de PET de sustentação de cog têm farpas ou espinhos que podem ser unidirecionais, bidirecionais ou multidirecionais. Hoje, as suturas farpadas devem ser 4D ou 6D. Isso significa que o fio tem farpas em quatro ou seis lados (360 graus) aumentando a tração que a rosca terá no tecido. As farpas que cada sutura tem são engrenagens que apertam a pele e ajudam a suspender o tecido em diferentes áreas da face. Fio de bidirecionais e fio de com farpas em quatro a seis lados terão um melhor controle sobre o tecido do que os fios unidirecionais. A grande vantagem dessas novas suturas farpadas é que elas não precisam ser suspensas para uma estrutura anatômica mais profunda. As múltiplas farpas suspendem o tecido quando ele é levantado ajudando a melhorar a frouxidão da pele e a ptose (WONG et al., 2017).
Complicações com procedimentos de elevação de rosca são poucas. As queixas mais frequentes são hematomas, inchaço, assimetrias faciais, escurecimento da pele e, em alguns relatos, infecção. A maioria das complicações relatadas não são graves e geralmente não requerem intervenções adicionais. A insatisfação do paciente é comum em pacientes com elevadores de rosca. Embora a frequência não tenha sido claramente identificada, quando presente pode ser um problema. 
A melhor maneira de prevenir isso é com a seleção adequada do paciente e dando aos pacientes informações claras sobre as reais limitações do procedimento. Ser devidamente treinado e sentir-se confortável com a anatomia facial são uma grande vantagem para o especialista e para o paciente, pois os resultados podem ser melhorados. O levantamento de fio de forma alguma pode realmente ser uma substituição de um procedimento de lifting facial.
Apesar dos importantes avanços na Medicina Estética e Regenerativa, alguns médicos têm tentado arbitrariamente popularizar um protocolo clínico, sem fundamento na medicina baseada em evidências, que consiste em associar fios de PET com ácido hialurônico (HA). No entanto, autores consideram inadmissível essa proposta porque o PET é altamente hidrofílico e, portanto, na presença de HA, a hidrólise poderia ocorrer muito rapidamente. Propusemos demonstrar a degradação dos fios de elevação de PET em HA através da ultramicroscopia (SUÁREZ-VEGA et al., 2019). 
Os pacientes estão constantemente buscando alternativas para o rejuvenescimento facial que, esperançosamente, não significará um procedimento cirúrgico. Ao lado de injeções botulínicas-toxinas e preenchimentos de ácido hialurônico, os elevadores de rosca estabeleceram-se como a terceira coluna de rejuvenescimento facial minimamente invasivo. Mais comumente, os fios farpados para esta abordagem são feitos de polidioxinana, um material conhecido há décadas a partir da aplicação em suturas resorbáveis. A eficácia clínica e a segurança do material putativo da polidioxina têm alimentado a popularidade dos elevadores de rosca (AITZETMUELLER et al., 2019).
Um estudo (SONG et al., 2021) avaliou 64 pacientes (todas mulheres; idade, 33-60 anos) que foram submetidas a uma elevação de linha de midface de janeiro de 2017 a janeiro de 2018. Depois que uma incisão de facada foi feita através de umaagulha de 18 G sobre a borda orbital lateral, três fios de sustentação PET pré-doutorados de 18 G foram inseridos, visando a almofada de gordura medial profunda e camada interna do sistema muscular superficial. Os fios estavam ancorados no periósteo da órbita lateral, suspendendo o tecido mole para uma direção mais superior. Os resultados cirúrgicos foram avaliados subjetivamente (índices de satisfação do paciente) e objetivamente (classificações médicas cegas com base em mudanças na posição vertical do destaque malar). Não foram observadas complicações maiores (hematoma pós-operatório, infecção ou diminuição sensorial/motor temporária). O tempo médio processual foi de 15 minutos, e todos os pacientes foram submetidos à anestesia local. A satisfação do paciente foi a maior em 1 mês de pós-operatório (média, 4,7/5,0), diminuindo em um ano no pós-operatório (2,8/5,0). Os escores na avaliação objetiva seguiram a mesma tendência (4,5/5,0 em 1 mês; 3,1/5,0 em 1 ano). O uso de fio de sustentação PET para levantamento de face é mais simples, rápido e menos invasivo do que o uso de métodos cirúrgicos convencionais, e este método simultaneamente alcança resultados satisfatórios por pelo menos 6 meses.
Unal et al., (2021) aplicaram PET em 38 pacientes. A média de idade dos participantes foi de 39,6 ± 7,5 anos. O escore do GAIS apresentou resultados satisfatórios (muito melhorados: 78,9%; muito melhorado: 18,4%; melhorado: 2,6%). Segundo a satisfação do paciente, todos os pacientes estavam satisfeitos com os desfechos clínicos do procedimento (excelente: 76,3%; muito bom: 21,0%; bom: 2,6%). Nenhum paciente relatou resultado "justo" ou "ruim". Para os autores suturas não-absorbáveis mudaram drasticamente a percepção do levantamento de fios. Os pacientes são capazes de obter bons resultados cosméticos com baixa morbidade e pouco, se houver, tempo de inatividade do trabalho. As suturas de PET são degradadas no corpo em aproximadamente 4 a 6 meses e durante esse processo estimulam a produção de colágeno e resultam em alterações positivas na pele. 
O grande problema com esse tipo de técnica é que a maioria dos estudos não relata resultados a longo prazo. Além disso, também é difícil avaliar objetivamente a satisfação do paciente, embora existam estudos que demonstra uma boa taxa de aceitação do procedimento. Suturas de suspensão com fios farpados podem ser técnicas eficazes se os pacientes forem escolhidos cuidadosamente. É a percepção dos autores que ter um profundo conhecimento da anatomia facial e entender vetores faciais, corrigir pontos e puxar mecanismos ajudará a melhorar os resultados em benefício do paciente.
Desta forma, os estudos (ALMEIDA; SAMPAIO; QUEIROZ, 2017; CORRÊA et al., 2019; DALL’MAGRO et al., 2016; GUIDONI et al., 2019; MUKAMAL; BRAZ, 2011; PAIXÃO, 2015; PIAIA et al., 2021; SILVA NETO et al., 2019; TALARICO et al., 2010) concordam que a técnica com cânula exige mais perícia técnica do profissional, pois proporcionam uma redução do número de poções comparada com método convencional de agulha, no entanto, a técnica com agulhas, comumente são mais finas e afiadas, e são empregadas para injeções verticais, sendo que quando maior o diâmetro lúmen da agulha maior é o trauma tecidual associado e o desconforto, causando edemas, eritemas, sangramentos e consequentemente equimose. 
Entretanto, a técnica com cânula é a mais indicada e é seguro trabalhar em plano profundo, subdérmico, reduzindo os riscos já citados desde que o procedimento seja realizado com habilidade e delicadeza visando o melhor conforto pós-operatório, menor evento de efeitos indesejáveis e alto grau de satisfação para o paciente e profissional, devido a sua ponta romba, onde visam mobilização suave do tecido, cânulas com maior diâmetro, isto é, menor calibre, causam menos trauma tecidual (DALL’MAGRO et al., 2016; PAIXÃO et al., 2011; PIAIA et al., 2021; TALARICO et al., 2010; TAMURA, 2010).
4 Conclusão 
Procedimentos estéticos utilizando fios PE não absorvíveis são uma alternativa interessante para o rejuvenescimento facial com destaque para o seu emprego no procedimento de lifting temporal. Diferentes tipos de fio de e técnicas podem ser usados dependendo das necessidades do paciente. As grandes vantagens dessas técnicas são a baixa morbidade e o baixo índice de complicações.
O treinamento adequado e o conhecimento das diferentes técnicas de elevação de fio, bem como a seleção adequada do paciente, é crucial para conseguir bons resultados cosméticos. Embora a satisfação do paciente inicialmente possa ser satisfatória e a taxa de complicações baixa, outros estudos mostrando resultados de longo prazo são necessários. É um excelente procedimento pouco invasivo que, quando usado corretamente, pode melhorar o conjunto de técnicas de rejuvenescimento facial não cirúrgico.
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