Tratamento diabetes mellitus

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1 Laís Flauzino | FARMACOLOGIA | 6°P MEDICINA 
Diabetes 
2M3 – DIABETES MELLITUS
• Mais de 800 mil mortes por ano no mundo. 
• Frequentemente, o DM não é mencionado na 
declaração de óbito – pelo fato de suas 
complicações, particularmente as 
cardiovasculares e cerebrovasculares, as causas 
da morte. 
• Estima-se 4 milhões de mortes. 
 
Prevalência x Idade: 
• 2,7% para a faixa etária de 30-59 anos 
• 17,4% para a de 60-69 anos. 
• Os gastos, no Brasil, chegam a 3,9 bilhões de 
dólares. 
DM1 tem uma exaustão na célula beta-pancreática e 
não produz insulina – é mais prevalente em jovens 
(hipersensibilidade do tipo 3). Pancreatites virais 
podem levar o paciente infantil a se tornar um 
diabético tipo 1. 
A DM2 é mais comum – de caráter metabólico. 
 
Diabetes mellitus: 
• Grupo de síndromes caracterizadas por 
hiperglicemia, metabolismo alterado de lipídios, 
carboidratos e proteínas e um risco aumentado 
de complicações por doença vasculares. 
Doença metabólica caracterizada pela presença de 
hiperglicemia causada por: 
• Deficiência na secreção de insulina 
• Resistência à ação da insulina 
• Ambas situações 
 
Tipos de Pacientes tipo 2: 
• A insulina está baixa e a glicemia alta. O paciente 
demora, mas o pâncreas acorda e solta a insulina 
abaixando a glicemia. 
• Paciente secreta insulina rápido em resposta a 
hiperglicemia e a glicemia dele não cai. 
Esses pacientes são classificados da mesma forma, 
mas não se comportam da mesma forma. 
O medicamento secretagogo de insulina 
(sulfonilureias) resolve a vida do paciente que tem 
deficiência na secreção de insulina. 
Em relação ao mecanismo de resistência à ação da 
insulina, o medicamento tem que sensibilizar os 
receptores de insulina. 
 
CONTROLE DA SECREÇÃO DE INSULINA 
Pâncreas endócrino: 
Ilhotas de Langerhans: 
• Células alfa: glucagon 
• Células beta: insulina 
• Células delta: somatostatina 
• Células PP: polipeptídeo pancreático 
 
 
MANUTENÇÃO DA GLICEMIA 
 
 
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Um paciente com sobrepeso é um paciente 
inflamado, ácidos graxos se depositam em 
subunidades dos receptores de insulina e dificulta a 
ação. A perda de peso sustentada é profilaxia para 
diabetes. 
Quem vai contra a insulina são os glicocorticoides – 
são contraindicados para diabéticos. 
 
INSULINA: 
Células beta que secretam insulina (hormônio 
peptídico) 
• 51 aminoácidos 
• 2 cadeias peptídicas 
• A: 21 aminoácidos 
• B: 30 aminoácidos 
• Pontes dissulfeto 
É um hormônio peptídico, proteico, o que permite 
administração via oral. 
Existe insulina inalatória também, mas é muito cara e 
a biodisponibilidade é de 20%. 
 
Produção de insulina: 
• Retículo endoplasmático rugoso – pré-pró-
insulina 
• Complexo de Golgi (clivagem) – pró-insulina 
• Grânulos secretórios – endopeptidases 
dependentes de Ca+ - PC2 e PC3 
• → Insulina → liberada por exocitose 
 
Estímulos para secreção de insulina: 
• Glicose, aminoácidos, ácidos graxos 
• Estimulação nervosa parassimpática 
• Hormônios do TGI (incretinas) 
 
Inibição na secreção de insulina: 
• Sistema nervoso simpático (alfa-2) 
• Insulina 
• Glucagon 
 
Ações da insulina: 
 
 
Importância da insulina: 
 
A insulina abre o transportador de glicose, 
principalmente o glut4. 
Dos transportadores, o glut4 é dependente de 
insulina, ele faz mais efeito no tecido esquelético 
muscular. 
O neurônio não fica a mercê da insulina, se não 
chegar glicose, ele morre. Então o Glut1 e glut3 
mantem a captação basal em todos os tecidos. 
O glut2 é o que mostra para o pâncreas que está na 
hora de trabalhar, que está sobrando glicose. 
 
 
 
Liberação de insulina do pâncreas: 
 
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Glicose eleva, glut2 capta a glicose. Na glicólise, 
forma o piruvato, ATP e nadhph. Esses nucleotídeos 
cíclicos sinalizam para o fechamento dos canais de 
potássio, quando fecha o potássio, o potencial de 
repouso da célula fica mais positivo e acaba 
aumentando a polaridade da membrana. Atingindo o 
limiar dos canais de cálcio dependentes de voltagem, 
o canal de cálcio abre e o cálcio entra e vai ser um 
segundo mensageiro para sinalizar a liberação da 
insulina. Então bloqueando canais de potássio, 
hiperpolariza as células e elas soltam insulina – surge 
assim a classe das sulfonilureias. 
 
Liberação de insulina pós-prandial: 
 
Vias de liberação de insulina: 
• Via neural – inervação parassimpática; 
• Neuroendócrina – liberação de incretinas 
 
Insulina estimulada pela glicose – padrão bifásico: 
 
O pâncreas secreta a insulina de duas maneiras: basal 
e bolus. Como basal entende-se uma secreção 
constante de insulina que permanece em níveis 
baixos no sangue, mantendo a liberação de glicose 
para as células do organismo; enquanto o termo 
bolus, se refere a quantidades maiores de insulina 
que são liberadas na circulação sanguínea em 
momentos de maior necessidade. 
 
Receptor de insulina: 
Receptores do tipo tirosina-quinase. 
A insulina quando liga no receptor muda sua 
conformação, e ele fica mais propenso a ser 
fosforilado – os radicais fosfato ligam nele. Essa parte 
do receptor fosforilado, agora recebe proteínas com 
domínio de grb2. Essas proteínas se ligam e são 
ativadas por fosforilazação e começam a sinalizar para 
outros mensageiros. Essas proteínas também 
sinalizam fazendo com que transportadores de glu4 
tragam o glut4 para a superfície da célula. 
 
GLUT 4: músculo esquelético e tecido adiposo. 
Translocação para a membrana estimulada por 
insulina. 
 
 
A insulina eleva a captação, utilização e 
armazenamento de glicose, ácidos graxos e 
aminoácidos e, portanto, diminuição de seus níveis 
plasmáticos. 
 
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Ações da insulina sobre o metabolismo: 
 
 
TOLERÂNCIA À GLICOSE: 
• Estado intermediário entre a homeostase normal 
da glicose e o DM. 
• Anormalidade na regulação da glicose no estado 
pós-sobrecarga, que é diagnosticada através do 
teste oral de tolerância a glicose (TOTG), que 
inclui a determinação da glicemia de jejum e de 2 
horas após a sobrecarga com 75g de glicose. 
• Referida como pré-diabetes, que são a glicemia 
de jejum alterada e a tolerância à glicose 
diminuída. Essas categorias não são entidades 
clínicas, mas fatores de risco para o 
desenvolvimento de DM e doenças 
cardiovasculares (DCV). 
 
Teste de tolerância à glicose: 
 
 
Valores de glicose plasmática: 
 
 
Monitoramento: 
• O nível de hemoglobina glicada reflete a 
glicemia média de um indivíduo durante os 2 a 3 
meses anteriores. 
• Realizar pelo menos duas vezes ao ano para todos 
os indivíduos diabéticos a cada três meses para 
pacientes que se submeterem a alterações do 
esquema terapêutico ou que não estejam 
atingindo os objetivos recomendados com o 
tratamento vigente. 
 
 
 
 
 
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DIABETES MELLITUS (DM): 
A classificação atual do DM baseia-se na etiologia e 
não no tipo de tratamento, portanto, os termos “DM 
insulinodependente” e “DM insulinoindependente” 
devem ser eliminados dessa categoria classificatória. 
 
 
DM TIPO 1 (5 A 10%): 
 
A taxa de destruição das células beta é variável, 
sendo, em geral, mais rápida entre as crianças. A 
forma lentamente progressiva ocorre em adultos, a 
qual se refere como diabetes autoimune latente do 
adulto. 
 
Sintomas (início abrupto): 
• Glicosúria – presença de glicose na urina, 
induzindo uma diurese osmótica (poliúria) 
• A poliúria induz desidratação, sede e aumento do 
consumo de bebidas (polidipsia) 
• Como a glicose não está sendo utilizada 
efetivamente pelas células, o individuo sente 
muita fome (polifagia) e fadiga 
• Na criança: dificuldade de crescimento 
• Cetoacidose diabética 
 
 
 
 
 
DM TIPO 2 (90 A 95%) 
 
• Síndrome complexa 
• Resistência à ação da insulina 
• Deficiência na secreção de insulina 
• Interação de fatores genéticos e ambientais 
 
 
Sintomas: 
• Muitas vezesassintomático o que prejudica o 
diagnóstico (o paciente procura o médico quando 
já se detecta complicações crônicas). 
 
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• Pode ocorrer poliúria, polidipsia, turvação visual, 
infecções cutâneas e candidíase. 
• Acantose nigricans 
 
 
Fatores de risco: 
• Obesidade 
• Uso de medicamentos hiperglicemiantes 
(corticóides, tiazídicos, B-bloqueadores) 
• Diabetes gestacional prévio 
PREVENÇÃO: 
• DM1: não há evidência científica de prevenção 
possível 
• DM2: a maioria dos indivíduos também apresenta 
obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia. 
Uma redução do peso em torno de 3 a 4kg em quatro 
anos reduziu a incidência do DM em 58%. 
OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS: 
Pertencem a essa classificação formas menos comuns 
de DM cujos defeitos ou processos causadores 
podem ser identificados. A apresentação clínica 
desse grupo é bastante variada e depende da 
alteração de base. Estão incluídos nessa categoria 
defeitos genéticos na função das células beta, 
defeitos genéticos na ação da insulina, doenças do 
pâncreas exócrino e outras. 
 
DIABETES GESTACIONAL: 
• É qualquer intolerância a glicose, de magnitude 
variável, com início ou diagnóstico durante a 
gestação. 
• Pode ou não persistir após o parto. 
• Os hormônios placentários criam uma resistência 
à insulina, que se torna mais pronunciada no 
último trimestre. 
• Não exclui a possibilidade de a condição existir 
antes da gravidez. 
• Ocorre em 1%-14% de todas as gestações sendo 
associado a aumento de morbidade e 
mortalidade perinatal. 
• Pacientes com DM gestacional devem ser 
reavaliadas quatro a seis semanas após o parto e 
reclassificadas. 
• Existe risco de 17%-63% de desenvolvimento de 
DM2 dentro de 5-16 anos após o parto. 
 
 
 
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS: 
Pé diabético: 
Prevalência: 5 a 10% (DM1 e DM2) 
87% dos casos de amputação não traumática. 
 
 
Retinopatia diabética: 
Importância 
• Principal causa de cegueira 
• DM1: 25% em 5 anos 
• 60 a 80% em 10 a 15 anos 
• ~100% em 20 anos 
• DM2: ~60% em 20 anos 
 
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PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: 
• O controle metabólico estrito tem papel 
importante na prevenção do surgimento ou da 
progressão das complicações crônicas. 
• Medidas importantes na prevenção secundária 
são: 
• O tratamento da hipertensão arterial e da 
dislipidemia 
• A prevenção de ulcerações nos pés e de 
amputações 
• O rastreamento para diagnóstico e tratamento 
precoce da retinopatia 
• O rastreamento para microalbuminuria (prevenr 
ou retardar a progressão da insuficiência renal) 
• Medidas para reduzir o consumo de cigarro 
 
Insulina e o diabetes: 
 
 
TRATAMENTO: 
Objetivo: 
 
Abordagem de outros fatores de risco: controle de 
PA, colesterol, triglicerídeos. 
 
 
Medicamentos que podem interferir nos exames. 
Levotiroxina – mobiliza glicogênio. 
 
Objetivos do tratamento: 
• Manter assintomático 
• Prevenir complicações agudas e crônicas da 
hiperglicemia 
• Alcançar normoglicemia, sem hipoglicemias 
frequentes 
• Controle do peso 
 
Abordagem terapêutica: 
• Educação: conscientização do paciente de todos 
os riscos e sintomas da doença 
• Exercícios físicos: contribui para o controle da 
glicemia e dislipidemia, diminui a insulino-
resistência e ajuda a perder peso 
• Dieta 
O pct quer perder peso, começa metformina 
(adicionar glicose no músculo) pq se começar 
exercício vai ter muita energia. Tem que ter cuidado 
pois a metformina pode jogar muita glicose para o 
músculo e as vezes o pct não tem metabolismo 
aeróbico para isso e ele começa a fazer anaeróbico 
juntando muito lactato no tecido do paciente 
(rabdomiólise). 
 
 
HIPOGLICEMIANTES ORAIS: 
• Secretagogos de insulina 
• Sensibilizadores de insulina 
• Inibidores da absorção de carboidratos 
• Aumentam a excreção de glicose 
 
SULFONILURÉIAS: 
 
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Bloqueiam canais de potássio na célula beta-
pancreática. O potássio fica alto, despolariza, abre 
canal de cálcio e secreta insulina. 
Sulfonilureias são secretagogos de insulina. 
 
 
 
Alta ligação a proteínas plasmáticas – cuidado 
interações. 
Contraindicado para cardiopatas também – pq não 
antonigazam só canais de potássio no pâncreas, 
podem bloquear canais de potássio nos miócitos 
cardíacos também. 
Pode causar hipoglicemia e aumento de peso. 
BIGUANIDAS: 
• Metformina (glifage ®) 
• Mecanismos complexos e não elucidado. 
Ações: 
• Aumento da sensibilidade à insulina (aumenta 
captação de glicose) 
• Inibição da gliconeogênese 
• Redução de glucagon (?) 
Maior benefício para obesos (sem aumento de peso), 
não provoca hipoglicemia em monoterapia. 
 
 
XR – liberação prolongada. 
 
INIBIDORES DAS ALFA-GLICOSIDASE: 
 
• Inibe enzimas que quebram os carboidratos para 
que eles possam ser absorvidos 
• Redução do aporte de glicose advindo do 
alimento 
• Bom controle da glicemia pós-prandial e não 
basal 
• Normalmente não é usada em monoterapia 
 
Quando inibe a alfa glicosidase, muito dissacarídeo 
não é quebrado. Nós absorvemos monossacarídeos, 
então se não é quebrado, não é absorvido. 
Mas oferta-se mais carboidrato para microbiota 
intestinal, que fermenta e aproveita isso – então 
produz gás carbônico e o pct fica com flatulência. 
 
GLITAZONAS (TIAZOLIDINEDIONAS): 
Mecanismo: 
• Ativação do PPAR no tecido adiposo, músculos e 
fígado 
Agonistas dos receptores PPRalfa – mecanismo 
parecido com os fibratos. Esses receptores no tecido 
adiposo, no músculo e no fígado mexem na 
transcrição genica. Alguns desses genes são de 
transportadores de glut4, ou seja, essa classe faz com 
que a célula em resposta à insulina transporte mais 
glut4 para superfície para captar mais glicose da 
superfície. 
• Uma vez ativado, esse receptor modula a 
transcrição de genes 
• Modula a transcrição de genes envolvido com a 
sinalização dos efeitos da insulina (ex: Glut 4) 
Ações: 
• Redução da resistência periférica à insulina 
• Efeitos adversos: ganho de peso, edema e anemia 
• Leve aumento dos níveis de LDL e HDL 
• Risco: hepatotoxicidade 
 
Esse medicamento ajuda a colocar glicose para 
dentro das células, então o paciente precisa queimar 
essa glicose. 
 
METIGLINIDAS: 
 
 
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Mesmo mecanismo de ação das sulfonilureias – 
bloqueio do canal de potássio que estimula a 
secreção de insulina. 
 
GLIPTINAS: 
• Inibidor da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) 
• Enzima responsável pela degradação dos 
hormônios incretinas 
• Incretinas = eleva insulina 
 
Inibe a enzima, aumenta as incretinas, aumenta a 
secreção de insulina. Aumenta o nível de GLP-1, 
síntese e liberação de insulina. 
 
ANÁLOGO GLP-1 (INCRETINAS): 
Análogo das incretinas (GLP-1) – hormônios 
produzidos no TGI e liberados quando há nutrientes 
no intestino. 
Indicações: diabetes tipo II refratária à metformina ou 
sulfoniuréias ou em associação a esses tratamentos. 
 
Hormônio que melhora a sensibilidade a insulina. 
 
INIBIDORES DE SGLT2: 
É uma proteína de membrana cotransportadora de 
sódio/glicose tipo 2 que está presente no TCP (túbulo 
contorcido proximal) do rim – inibe reabsorção de 
glicose – cerca de 50 – 90g de glicose por dia. 
 
Não absorvendo glicose no TCP, joga ela para alça de 
Henle e o pct faz glicosúria. 
 
INSULINA: 
Ação da insulina: 
 
 
As preparações de insulina podem ser classificadas 
de acordo com: 
 
Diferentes tipos de insulina existem pois: 
No DM1 o tratamento é intensivo, é necessário 
mimetizar a condição fisiológica que o paciente não 
tem. 
No DM2 o controle glicêmico pode necessitar de 
insulina, sendo as vezes o último recurso. 
Dependendo do que o paciente precisa, os 
momentos pós prandiais são os piores momentos. 
Uma insulina de ação mais rápida antes das refeições 
e pode-se manter uma base de insulina ultralonga ou 
usar duas longas para evitar flutuações da glicemia 
duranteo dia e durante a madrugada. 
 
 
 
 
Se for uma insulina ultrarrápida (lispro): início de ação 
em 0,2h (60 min dividido por 10, dá 6 minutos), então 
com 12 min a lispro já está atuando, seu pico de ação 
ocorre com 30min. É usada para pacientes com pico 
glicêmico altíssimo que chega na urgência e também 
para pcts usarem pré ou pós-prandial. 
 
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Uma insulina basal é necessária, principalmente de 
madrugada, para evitar o rebote de glicogênio na 
forma de monossacarídeo, se tem uma insulina basal, 
ele controla, não chega de manhã com uma glicemia 
de 200 antes do café. 
 
• DM1: tratamento intensivo – mimetização do 
padrão normal de secreção de insulina. 
• DM2: controle glicêmico inadequado com dieta, 
atividade física e antidiabéticos orais. Formas: 
basal ou plena. 
 
Efeitos adversos: 
• Hipoglicemia 
• Resistência à insulina 
• Agravamento da obesidade 
• Produção de anticorpos contra insulina – 
administrar insulina humana 
 
 
 
 
 
Perfis de ação das insulinas: 
 
O que mais tem no SUS: regular e NPH. 
 
Tratamento DM1: 
• A dose diária total de insulina preconizada em 
indivíduos com DM1 com diagnóstico recente – 
0,5 a 1U/kg/dia. 
• Pode evoluir – 0,7 a 1U/kg/dia 
• Podendo alcançar – 1 a 2U/kg/dia 
 
O tratamento intensivo clássico é o que utiliza duas 
doses de insulina neutral protamine Hagedorn 
(NPH) (antes do café da manhã e antes de dormir), 
com três doses de insulina regular (antes do café da 
manhã, do almoço e do jantar). 
 
 
DM1 – esquemas: 
Uma insulina basal (ação prolongada ou 
intermediária) + uma insulina prandial (bolus) antes 
do café, almoço e jantar. 
 
 
 
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NO SUS: Não está claro se o modesto benefício 
clínico, com leve redução da hipoglicemia noturna, 
promovido pelas insulinas análogas glargina e 
detemir, supera a adição de custos com o seu uso em 
relação a NPH. 
 
 
 
Mal prognostico. 
 
Qual escolher: 
As sulfonilureias (aumentam a taxa de ocorrer falha 
das células beta): 
• Primeira geração tem meias-vidas relativamente 
longas: Clorpropamida é de 32 horas – risco maior 
de hipoglicemia. 
• Segunda geração tende a ter meias-vidas mais 
curtas (aproximadamente 4 horas) – 
glibemclamida 
 
 
 
 
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Infusão contínua e bolus: 
 
 
TRATAMENTO DIABETES GESTACIONAL: 
 
 
 
 
TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA: 
• Soluções simples de 10-20 g de carboidrato de 
absorção rápida 
• suco de frutas (1/2 a 1 copo) 
• leite (1 a 2 copos) 
• ↓ nível de consciência: açúcar ou mel na boca 
glucagon (1mg – IM ou SC) 
Se o pct estiver torporoso não. 
• glicose IV