Infecção do Trato Urinário na Infância (ITU)

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Pediatria
Infecção do Trato Urinário na Infância (ITU)
DEFINIÇÃO
ETIOLOGIA
E. coli é o mais comum e com menos complicações.
Proteus, Pseudomonas e S. aureus geram as complicações acima. 
A presença de cicatriz renal é fator de risco par DRC na infância. 
EPIDEMIOLOGIA E IMPORTÂNCIA:
- Incidência (<7 anos).
	Meninas: 8%.
	Meninos: 2%.
- Idade:
	Meninos: 1º ano de vida.
	Meninas: até 7 anos.
Abaixo de 3 meses de vida, a incidência é maior em meninos.
· RECORRÊNCIA:
· FEBRE NO LACTENTE: 
Bebês sem sintomas, pequenos e com febre – 3,3% apresentam infecção urinária.
A infecção urinária no lactente pode se apresentar como febre.
FISIOLOGIA/ANATOMIA DO SISTEMA URINÁRIO E EXCRETOR
- Refluxo vesico-ureteral (RVU).
Todo o sistema está intacto, o problema está na dinâmica da bexiga e do ureter. 
- Obstrução do fluxo urinário.
Defeito na condução da urina.
· FISIOPATOLOGIA – RVU:
- Disfunção anatômico funcional da Junção ureterovesical (JUV).
- Permitindo retorno da urina armazenada na bexiga.
- Para dentro do ureter e parênquima renal.
· FISIOPATOLOGIA DA OBSTRUÇÃO URINÁRIA:
- Válvula de uretra posterior.
- Outras malformações urinárias.
DIAGNÓSTICO – CLASSIFICAÇÃO E CLÍNICA
QUADRO CLÍNICO
Recém-nascido é muito importante investigar, porém não tem como diferenciar cistite de pielonefrite então se presume que é uma pielonefrite. 
No pré-escolar/escolar já é possível investigar se é cistite e pielonefrite.
Em adolescentes, a dor supra púbica deve indicar pesquisa de diagnósticos diferenciais.
EXAME FÍSICO
- Palpação abdominal:
	Rim e bexiga.
- Punho percussão lombar (Giordano).
- Jato urinário.
Em doenças como a VUP pode aparecer alteração do jato urinário.
Pode aparecer jato intermitente.
- Vulvovaginite/balanopostite.
Pode ser um falso positivo para infecção urinária.
EXAME SUBSIDIÁRIO
Ordem a ser seguida.
A forma mais precisa de avaliação é a punção supra púbica. 
Padrão ouro: cultura. 
Saco coletor tem muito falso positivo pela contaminação.
Valor preditivo negativo: alto. A probabilidade de um indivíduo avaliado e com resultado negativo ser realmente normal, é alta.
· EXAME DE URINA DE ROTINA:
- Piúria ou leucocitúria.
Piúria: bactéria presente.
- Nitrito positivo.
Indicador de infecção bacteriana. 
- Hematúria microscópica.
- Cilindrúria.
- Esterase leucocitária.
- Bacterioscopia positiva.
· UROCULTURA:
- Deve ser um patógeno único, se tem mais de um considera contaminação.
Se considerar contaminação, coleta outra amostra. 
- < 10.000 UFC.
Exame negativo, normal. 
 - > 100.000 UFC.
Infecção confirmada. 
- > 10.000 e < 100.000 UFC. 
Dúvida entre se é alterado ou não. 
· ERROS NA REALIZAÇÃO E ANÁLISE DE EXAMES SUBSIDIÁRIOS:
 FALSO POSITIVO:
- Coleta inadequada.
- Demora no processamento.
- Contaminação vaginal ou balano-prepucial. 
 FALSO NEGATIVO:
- Diluição urinária.
Hidratação IV em excesso. 
- Uso de antimicrobiano.
- Obstrução ureteral. 
TRATAMENTO – METAS
Se sinais de bacteremia – considerar internação e antibiótico IV. 
TRATAMENTO – ERRADICAR O PATÓGENO
· ANTIMICROBIANO:
- Classe correta: gram negativos.
Os patógenos mais comuns.
- Dose correta.
Fármaco precisa ter uma farmacocinética urinária.
- Tempo correto: 7 a 14 dias.
TRATAMENTO – CRITÉRIOS
TRATAMENTO – ESCOLHA DE ANTIMICROBIANO
Em lactentes, não tem alta, faz ATB IV por 7 a 14 dias.
PROFILAXIA
Usada para prevenir recorrência.
 COMPLICAÇÕES – LESÃO RENAL X RVU
COMPLICAÇÕES – MEDICINA NUCLEAR
DMSA: relação com glomérulo.
DTPA: investigar obstruções.
UCM: uretrocistografia miccional. 
DIRETRIZES PARA INVESTIGAÇÃO
- Controverso.
- Investigar após 1º episódio de ITU.
- < 2 anos fazer USG urinário.
- Se USG alterado UCM e/ou cintilografia renal.
- Se RVU cintilografia DMSA.
- Se hidronefrose cintilografia DTPA.
PONTOS IMPORTANTES DA AULA
- Epidemiologia e faixa etária.
- Quadro clínico e faixa etária.
- Cistite x pielonefrite x BA.
- Limitação do exame de urina (EAS) e importância da urocultura.
- Antimicrobiano – classe e tempo de tratamento.
- Complicações – cicatriz renal e RVU.
- Investigação da ITU – USG, radiologia e medicina nuclear.
 
Bacilos gram negativos
Escherichia
Kleibisiela
Escherichia coli
80-90% dos casos
Proteus
Pseudomonas
S. aureus
Obstrução urinária
Litíase renal
Enterobacter
Proteus
Citrobacter
Bexiga neurogênica
Meninas
30% - 1º ano
50% - 5º ano 
Meninos
15 a 20% 
1º ano
Fatores de risco
Malformação
Refluxo vesico-uretral
Disfunção vesical
Febre sem sinais de localicação
Serviços de urgência
Acima de 38,5 °C
Prevalência de 3,3%
BA
Crescimento bacteriano
Ausencia de sinais clínicos
Pielonefrite
Febre
Prostração
Cistite
Disúria
Polaciúria
Urgência miccional
Sem necessidade de tratamento
Dor lombar
Cistite
ITU baixa
Pielonefrite
Parênquima renal
Bacteriúria assintomática
Recém-nascido
Sepse
Lactente
Febre isolada
Baixo ganho ponderal
Pré-escolar/Escolar
Febre
Sintomas urinários
Sintomas sistêmicos
Diferencia cistite x pielonefrite
Adolescente
Disúria
Urgência miccional
Polaciúria
Hematúria
Febre
Dor suprapúbica
Atividade sexual
Vômitos
Raramente sintomas urinários
Ganho de peso insuficiênte
Convulsões
Anorexia
Alta mortalidade (10%)
Cultura:
confirmação diagnóstica
Exame de urina (EAS)
Jato médio:
Com controle miccional
Saco coletor:
Mais usada
Falso positivo
Valor preditivo negativo
Cateterismo vesical:
Invasivo
Agressivo
Preciso
Punção supra púbica
Invasivo
Guiado por USG
Germe patogênico
Sistema Urinário
Processo inflamatório sintomático	
Cicatriz renal
Pielonefrite
Sepse
Resolução dos sintomas agudos
Prevenção de dano renal
Prevenção de infecções recorrentes
Identificação de anormalidades do trato urinário
Reconhecimento de bacteremia
Acima de 3 meses sem toxemia
Ambulatorial
Oral
Febre alta e toxemias
Lactentes jovens
Considerar hospitalização 
Recém nasidos
SEMPRE hospitalizado
Quando indicar
Investicação de malformação
Anomalias obstrutivas
RVU grau III a V
ITU de repetição
CIntilografia alterada
USG trato urinário
Não invasivo
Alterações anatômicas
Uretrocistografia miccional
Morfologia do trato urinário
Identifica RVU
Urografia excretora
Identificação restrita
Uso de contraste
Baixa sensibilidade para RVU
Invasivo
Carga de radiação
Cintilografia renal (DMSA)
Morfologia
Funcional quantitativa
Cintilografia renal (DTPA)
Sistema excretor
Cicatriz renal
Processos obstrutivos
Cistografia direta
Avaliar RVU
UCM normal