Infecção do Trato Urinário

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Infecção do Trato Urinário
A infecção do trato urinário é
caracterizada por uma bacteriúria
significativa de um uropatógeno relevante
em um paciente sintomático;
Cistite;
Pielonefrite:
❖ Cicatriz renal;
❖ Hipertensão;
❖ Doença renal - fase final.
Fatores de risco para cicatriz renal:
❖ Crianças < 1 ano;
❖ Atraso no início do tratamento
maior que 72h;
❖ Crianças com alto grau de refluxo;
❖ Malformações obstrutivas;
❖ ITUs recorrentes.
Patogênese:
Infecção ascendente;
Colonização da região periuretral por
patógeno entérico uropatogênico;
Aderência do patógeno as células
uroepiteliais (através das pili) podendo
ascender até o rim;
Resposta inflamatória local;
Resposta inflamatória intensa no rim leva
a cicatriz renal.
Microbiologia:
E. coli uropatogênica - 80% das ITU em
crianças;
As Pili ou fímbrias facilitam a sua ascensão
ao trato urinário por mecanismo de
contra-corrente por aderirem ao epitélio
tanto da bexiga como do trato urinário
superior, e podem ficar quiescentes não se
sabendo qual o estímulo que as reativam
Klebsiella, Proteus, Enterobacter,
Citrobacter;
Staphylococcus saprophyticus,
Enterococcus;
Vírus e fungos - raros.
Epidemiologia:
Incidência em menores de 7 anos - 8,4%
meninas, 1,7% meninos;
Picos de incidência: lactentes / 3 - 6 anos
/ adolescência.
Diagnóstico Clínico:
Sinais e sintomas em recém nascidos e
lactentes:
❖ Febre sem foco aparente;
❖ Vômitos;
❖ Diarreia;
❖ Icterícia persistente;
❖ Recusa alimentar;
❖ Baixo ganho ponderal;
❖ Irritabilidade;
❖ Quadro de septicemia.
Fatores predisponentes ligados ao
hospedeiro:
❖ Idade;
❖ Meninos não circuncidados;
❖ Lactente do sexo feminino;
❖ Fatores genéticos;
❖ Obstrução urinária;
❖ Condições anatômicas: válvula
da uretra posterior / obstrução
congênita da junção
ureteropélvica;
❖ Condições neurológicas:
mielomeningocele / bexiga
neurogênica;
❖ Condições funcionais:
constipação funcional /
disfunção vesical.
❖ Refluxo vesicoureteral;
❖ Atividade sexual;
❖ Cateterismo vesical.
Sinais e sintomas > 2 anos:
❖ Dor abdominal;
❖ Desconforto supra-púbico;
❖ Dor lombar;
❖ Disúria;
❖ Polaciúria;
❖ Escapes urinários de instalação
recente.
Sintomas e sinais clínicos de infecção do
trato urinário de acordo com a faixa
etária:
Como diagnosticar?
Exame rápido: EAS;
Urocultura: padrão ouro;
❖ Punção suprapúbica: qualquer
contagem de colônias;
❖ Cateterismo vesical: acima de
1.000 UFC/ml;
❖ Jato intermediário: acima de
50.000 - 100.000 UFC/ml.
Todas as amostras de urina devem ser
examinadas o mais breve possível após a
coleta;
A demora de poucas horas em
temperatura ambiente aumenta tanto
falsos-positivos quanto falsos-negativos;
Métodos de coleta (paciente sem
controle esfincteriano):
❖ Saco coletor - descartar
diagnóstico (se cultura negativa);
❖ Cateterismo vesical;
❖ Punção supra-púbica;
❖ “Clean catch” - após 25 min de
ingestão de líquidos - 25 ml/kg - o
lactente é seguro pelas axilas e
recebe estímulos na região sacral e
suprapúbica para estimular a
micção e coletar o jato
intermediário.
Como tratar?
Indicações de internação / terapia
parenteral:
❖ Idade < 2 meses;
❖ Urosepse clínica (toxêmico /
hipotenso / enchimento capilar
lentificado);
❖ Paciente imunocomprometido;
❖ Vômitos ou incapacidade de
tolerar medicação oral;
❖ Falha na resposta a terapia
ambulatorial;
❖ Risco de não adesão ao
tratamento.
Via de administração:
❖ VO - maiores de 3 meses;
❖ Presença de febre (pielonefrite?) -
não usar nitrofurantoína ou ácido
nalidíxico.
Revisão da terapia em 48 - 72h:
❖ Descalonar antibiótico?
❖ Falta de melhora clínica? Descartar
anormalidades do trato urinário,
ampliar cobertura antibiótica.
Tempo de tratamento: 7 - 14 dias;
Resistência bacteriana:
❖ Uso de antibiótico nos 90 dias
anteriores ao quadro;
❖ Anomalias do trato urinário;
❖ Alteração funcional da bexiga e
intestino.
Amoxicilina / ampicilina - alto índice de
resistência;
Amoxicilina-clavulanato e SMT-TMT: uso
com cautela devido ao aumento do índice
de resistência;
Fluoroquinolonas: não usar de rotina
como primeira linha de tratamento;
Reservar para ITU por P aeruginosa ou
bactéria gram-negativa multirresistente.
ITU- Investigação por Imagem:
Identificar anomalias do trato
genitourinário que requer uma avaliação
extra ou intervenção (uropatias
obstrutivas ou refluxo vesicoureteral com
dilatação);
USG dos rins e bexiga:
❖ Não invasivo;
❖ Avaliar:
❖ Forma e tamanho dos rins;
❖ Presença de duplicação ou
dilatação dos ureteres;
❖ Anomalias anatômicas;
❖ Abscesso renal ou peri-renal
ou pionefrose.
❖ Indicações:
❖ Primeiro episódio de ITU febril
em < 2 anos de idade;
❖ ITU febril recorrente em
qualquer idade;
❖ História familiar de doença
renal ou urológica, retardo do
crescimento, hipertensão;
❖ Ausência de resposta a terapia
antimicrobacteriana
adequada.
Uretrocistografia miccional:
❖ Exame de escolha para estabelecer
a presença e o grau de refluxo
vesicoureteral (RVU);
➢ 20 - 30% das crianças têm
RVU na primeira ITU.
❖ Invasivo, expõe a criança a
radiação, custo elevado;
❖ Indicações:
❖ Criança de qualquer idade
com 2 ou mais ITU febril;
❖ Criança de qualquer idade
com 1 ITU febril e:
❖ Qualquer anomalia no US;
❖ Combinação de febre >
39˚C + outro patógeno
diferente de E. coli;
❖ Baixo ganho ponderal ou
hipertensão.
Cintilografia renal com DMSA:
❖ Avalia:
❖ Pielonefrite aguda;
❖ Cicatriz renal nos quadros
agudos ou crônicos.
❖ Invasivo, expõe a criança a
radiação, custo elevado;
❖ Indicações:
❖ 4 - 6 meses após infecção
atípica ou recorrente em < de
3 anos;
❖ Infecção atípica: doença
grave, baixo débito urinário,
massa abdominal ou vesical,
creatinina elevada, septicemia,
infecção por germes outro que
E. coli, falha de resposta em
48h.
Profilaxia:
Alterações na USG (antenatal ou natal);
ITU febril com PCR positivo;
RVU grau 4 ou 5;
Uropatias obstrutivas;
ITU recorrente:
❖ 2 ou mais episódios de
pielonefrite;
❖ 1 episódio de cistite e 1 de
pielonefrite;
❖ 3 ou mais episódios de cistite.
Medicamentos:
Nitrofurantoína, Sulfametoxazol /
Trimetoprim;
⅓ a ½ da dose terapêutica;
1 vez ao dia (a noite);
Alto nível urinário- baixo nível sérico;
Menos efeitos colaterais;
Baixo custo;
Bom sabor;
Pouco efeito na flora intestinal;
Ativo contra uropatógenos;
Pouca resistência bacteriana.