Febre Amarela

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Infectologia ATD3 Catarina Alipio XXIIB
Vírus da febre amarela: 
- Doença infecciosa aguda causada por um vírus: 
• RNA vírus. 
• Gênero Flavivírus. 
• família Falviviridae. 
• Arbovírus do grupo B. 
- Transmitida por um mosquito (infecção viral 
transmitida por mosquito = arbovirose). 
- Ela existe provavelmente desde o começo da 
humanizada e é originaria da África. 
• Século 16/17. 
- Dois lugares no mundo tem FA: 
• África. 
• América do Sul e Central. 
- O vírus da FA e o mosquito foram trazido pelas 
navegações de escravos para a América. 
- Tem 1 sorotipo só, e mínimo 7 genótipos → a 
origem do vírus que prolifera na América do Sul 
é originária do leste africano. 
- Na linha do Equador → quente e úmido (clima 
tropical). 
Febre amarela (FA): 
- Grande número de mortes entre o século 16 e 
20 (chegou pela BA e foi descendo para o RJ). 
- Identificação como vetor em 1900 → ações de 
controle diminuíram a incidência da doença. 
• Hipótese de que quem transmitia essa doença 
era o mosquito Aedes aegypti. 
• Pela tentativa de erradicação do mosquito. 
- 1937 → vacina no BRA. 
- 1942 → último caso de FA no BRA (no Acre). 
Ciclo da febre amarela: 
- Ciclo silvestre: 
• Transmissão → mosquitos culicídeos dos 
gêneros Haemagogus sp. e Sabethes sp. 
- Esses mosquitos vivem na área de mata no 
topo de árvore. 
• Reservatórios → primatas não humanos 
(sagui, bugio e macaco preto), roedores e 
marsupiais (marmota e morcego). 
• Expansão populacional para áreas silvestres → 
homem “toma” lugar do macaco em áreas 
silvestres (substitui o reservatório e ocorre a 
FA silvestre). 
- É isso que temos epidemia (teve em 
2015/2017). 
- Risco disso se perpetuar → alguém 
infectado pela FA silvestre ser picado pelo 
Aedes aegypti e voltar a FA urbana. 
• É de muito difícil controle (não adianta matar 
macaco). 
- Ciclo urbano: 
• Transmissão pela Aedes aegypti (mosquito 
urbano). 
• Reservatório → homem. 
- Dentro do mosquito, o vírus faz seu ciclo 
reprodutivo e vai para glândula salivar do 
mosquito, que quando pica um humano 
transmite o vírus. 
• Esse ciclo que foi erradicado. 
- Período de incubação (tempo entre contato e 
primeiro dia de sintomas) no homem: 2 a 10 
dias. 
• Transmissibilidade (indireta): 24 a 48h antes 
do sintomas e 3 a 5 dias após → maior 
viremia (propício a transmitir para o 
mosquito). 
- Risco de contágio do paciente: 
• Não passa de pessoa para pessoa 
diretamente. 
• Porém deve-se ter cuidado com a manipulação 
de sangue que contém vírus até o 18º dia. 
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Febre Am!ela 
Dr. Danilo - DATA: 23/05
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• A convalescença das formas graves, o sêmen e 
a urina podem conter o vírus, mas o risco é 
desconhecido. 
Patologia e rogamos mais atingidos: 
- Vírus inoculado na pele, para no primeiro órgão 
linfático mais próximo (linfonodo ou baço), e o 
vírus tem um tropismo pelo fígado. 
- No fígado: 
• Saí do órgão linfático mais próximo e vai parar 
no fígado onde gera lesão → destruição dos 
hepatócitos (ele coloca eosinófilos nos 
hepatócitos que degeneram as células do 
fígado formando o corpúsculo de Councilman) 
formam também agregados de eosinófilos 
(corpúsculo de Torres) → necrose. 
- Focos hemorrágicos subcapsulares e 
parenquimatosos. 
- Necrose dos hepatócitos. 
- Corpúsculos de Councilman (degeneração 
eosinofílica dos hepatócitos). 
- Corpúsculos de Torres (inclusos granulares 
eosinofílicas). 
- Nos rins: 
• Por alteração cardíaca e hepática chega menos 
sangue nos rins (IR pré renal). 
• Oligúria por alteração do fluxo sanguíneo 
intra renal, secundária à diminuição do débito 
cardíaco. 
• Necrose tubular aguda (IRA/ NTA). 
- Diátese hemorrágica: 
• Diminuição da síntese de fatores de 
coagulação dependentes de vitamina K. 
• Disfunção plaquetária/ plaquetopenia. 
• Coagulação intravascular disseminada (CIVD). 
• Fenômenos hemorrágicos. 
Formas de evolução da FA: 
- 40 a 65% → formas assintomáticas. 
- 20 a 30% → formas leves a moderadas (febre e 
cefaleia). 
- 10 a 20% → forma grave (febre e icterícia). 
- 5 a 10% → forma maligna (morte → mata 
igualmente criança, adulto e idoso). 
Quadro clínico: 
- Tem 3 fases (total = 15 a 30 dias): 
I. Infecção. 
II. Remissão. 
III. Intoxicação. 
- INFECÇÃO (dura 3 a 4 dias): 
• Pico de viremia (2º/3º dia). 
• Sintomas inespecíficos → febre, calafrios, 
cefaleia, mialgia, dor lombar, hepatomegalia, 
prostração. 
• Difícil diagnóstico nessa fase (~ com a dengue). 
- REMISSÃO: 
• Período afebril assintomático (pseudo 
melhora). 
- Melhora dos sintomas. 
• Fica bem por 48 horas. 
• Ou o paciente melhora (convalescença) ou vai 
para fase de intoxicação (FA clássica). 
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- INTOXICAÇÃO (após 7 a 10 dias): FA clássica. 
• Icterícia predominante. 
• Surgem os Ac. 
• Desaparece a viremia. 
• Volta a febre. 
• IRA. 
• Manifestações hemorrágicas (“vômito 
negro”). 
• Coma, choque, óbito. 
Alterações laboratoriais: 
- Hemograma → leucopenia, neutropenia, 
plaquetopenia. 
- TGO/ TGP > 1.000 U (TGO > TGP). 
- Bilirrubinas aumentadas às custas da bilirrubina 
direta. 
- INR e TTPA aumentados. 
- FA e yGT pouco elevadas. 
- Albuminúria e hematúria. 
• Perde pressão oncótica = edema de mmii/ 
anasarca. 
- Diminuição da diurese → ureia e creatinina 
elevadas. 
Quando suspeitar de FA?: 
- Saber o estudo epidemiológico da doença. 
- Paciente sem história de vacinação para FA, ou 
vacinação recente há < 10 dias. 
- Paciente reside ou esteve em área de risco. 
- Paciente apresenta febre alta e sintomas 
inespecíficos, tais como → cefaleia retro 
orbitária, mal estar, mialgias, calafrios, tonturas/ 
torpor mental, náuseas, vômitos, dor lombar, 
prostração, dissociação pulso-temperatura 
(fase de viremia). 
• Dissociação pulso-temperatura (sinal de 
Faget) → paciente está com febre altíssima e 
pulso normal para baixo (bradicardia relativa). 
- Eventualmente, nas formas mais intensas, já 
apresenta com icterícia, pequenos 
sangramentos, alteração da diurese, reforçando 
a suspeita clínica. 
Como proceder caso suspeito?: 
- Doença é autolimitada (ou melhora ou vai a 
óbito) → tratamento é de suporte. 
1. Considerar e tratar o paciente como FA 
(cuidados de sustentação) + solicitar exames 
bioquímicos. 
2. Avaliar a necessidade de interpretação pelos 
sinais de alerta. 
3. Investigar e pesquisar diagnósticos diferenciais. 
4. Evitar sangue ao Adolfo Lutz para PCR. Colher 
sorologia após o 5º dia, repetindo após 10 dias. 
• A partir do 5º dia a viremia cai e os Ac se 
elevam. 
5. Notificar imediatamente o caso suspeito 
(doença de notificação compulsória). 
Sinais de alarme - internação: 
- Deve ser internado o paciente que apresentar 
sinais de alarme (1 + já interna): 
✓ Pioria clínica dos sinais e sintomas. 
✓ Dor abdominal intens. 
✓ Agitação, delírios. 
✓ Hemorragias (gengivorragia, epistaxes, 
hematêmese, hemoptise). 
✓ Elevação das transaminases (acima de 10x o 
valor de referência). 
✓ Icterícia. 
Convalescença: 
- Formas leves é rápida/ breve. 
- Formas graves, paciente demora para se 
recuperar. 
• Cursando com astenia intensa por ate1 2 
semanas. As transaminases podem 
permanecer aumentadas por mais de 2 meses. 
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Diagnósticos diferenciais: 
- Nas formas indiferenciadas → difícil 
diagnóstico. 
• Pensar sempre em FA! 
- Nas formas ictéricas → leptospirose, malária, 
hepatites virais A/B/ delta, infecções bacterianas, 
influenza. 
- Complicação vacinal (últimos 20 anos): 
• Diferenciamos da origem da vacina ou 
selvagem pelo sequenciamento viral. 
• O sequenciamento viral permite diferenciar o 
vírus vacinal do vírus da FA. 
Conduta ambulatorial de formas não 
severas: tratamento em casa. 
- Hidratação oral (60mL/Kg/dia) ou EV (30mL/Kg/
dia de cristalóides). 
- E sintomático: 
• Não usar AAS nem AINES. 
• Evitar o uso de paracetamol,dando prioridade 
ao uso de dipirona. No caso de necessidade do 
paracetamol (alergia a dipirona), não 
prescrever doses > 3g/ dia. 
- Causam hemorragias. 
• Solicitar exames laboratoriais → hemograma, 
coagulograma (TAP, TTPA), TGO/ TGP, 
bilirrubinas, ureia, creatinina, sódio, potássio, 
urina tipo I (EAS). 
• Manter o paciente em observação clínica e 
laboratorial pelo período de 7 a 10 dias. 
Vacina: 
- Desde 1937. 
- Vírus vivo atenuado da cepa 17D em embrião 
de galinha. 
- Extremamente imunogênica → gera proteção/ 
imunidade (é muito eficaz). 
- Dose única de 0,5 mL subcutânea (imunidade 
para vida toda). 
• Em vacinação de cobertura frente a surtos → 
dose faccionada de 0,1 mL SC (amplifica a 
cobertura vacinal em 1/5 da dose). 
- Imunidade a partir do 10º dia. 
- Tempo de imunidade protetora 80% em ate1 10 
anos (?). 
- A partir de 9 meses de idade até 60 anos → 
antes e após avaliar risco/ benefício. 
• Extremos de idade não, pois não tem SI 
desenvolvido → mais RAMs. 
- Cuidados pós vacina: 
• Não doar sangue, órgãos e células por 30 
dias. 
• Não amamentar por 10 dias. 
• Alerta a sinais e sintomas clínicos por 10 dias. 
- Contra indicação absoluta da vacina: 
• Crianças menores de 6 meses de idade. 
• Indivíduos com história de alergia grave a ovo 
de galinha e seus derivados. 
- Contra indicações relativas (avaliar risco/ 
benefício): 
• Paciente com imunodepressão de qualquer 
natureza (CD4 < 200). 
• Pacientes infectados pelo HIV com 
imunossupressão grave, com contagem de 
CD4 < 200. 
• Paciente em tratamento com drogas 
imunossupressoras, RT/QT. 
• Pacientes submetidos à transplante de órgãos. 
• Paciente com imunodeficiência primária. 
• Pacientes com neoplasia. 
• Paciente com história pregressa de doenças do 
timo (miastenia gravis, timoma, casos de 
ausência de timo ou remoção cirúrgica). 
• Gestantes → analisada caso a caso. 
• Lactente amamentando criança < 6 meses. 
- Reações adversas à vacina: 
• Reações locais: dor (frequente) no 1º e 2º dia. 
• Anafilaxia: depois de 30 a 60 minutos (~ 0,2/ 
400.000 doses). 
• Manifestações sistêmicas: febre, cefaleia e 
mialgia (5%) a partir do 3º dia da vacina e mais 
frequente em < 9 meses e idosos (quanto mais 
idoso, maior a chance). 
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• Doença neurológica aguda (encefalite 
meningite doenças autoimunes do SN, Guillan 
Barré). 
• Doença viscerotrópica aguda (FA secundária 
a vacina): infecção multissistêmica 
generalizada, semelhante às formas graves da 
doença. 
- ~0,4 casos por 200 mil doses 3 a 10 dias 
após a vacinação. 
- > 60 anos risco de 6% e > 70 anos risco de 
9%. 
Escolha dos repelentes: 
- Outra forma de controle → controle do vetor. 
• Uso de repelentes (duram ~ 1 hora). 
• Métodos de barreira: telas por exemplo. 
• Acabar com criadouros típicos (água parada). 
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Tempo de 
proteção Indicação 
IR3535 (Repelex®) 4h > 6 meses*
DEET (Off 
Family®)
6 a 8h (c/ 
concentração de 
20%). 
> 2 anos*
ICARIDINA 
(Exposis ®) 10h > 2 anos*
Permetrina (?) 
Borrifar em roupas 
de gestantes