ANEMIAS HEMOLÍTICAS

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Conceito: Anemia hemolítica é toda anemia/grupo de anemias que reduz a meia-vida das hemácias
· A hemácia vive em torno de 120 dias, se ela vive menos do que isso eu vou ter uma anemia hemolítica
· Destruição eritrocitária aumentada intensa que não é compensada pelo organismo
INTRODUÇÃO À ANEMIAS HEMOLÍTICAS
- As hemácias são células anucleadas que exercem um papel fundamental no organismo, possuindo uma alta capacidade reológica (transpassa vasos menores que seu tamanho), ou seja, polimerizar e se despolarizar
- Contém Hb que carreia O2, CO2 e mecanismos de tamponamentos de íons H+
- Diâmetro de 7,8um, alta flexibilidade (capilares de 5um)
- Hemoglobina do adulto – HbA1 – duas cadeias alfas e duas cadeias betas, superfície hidrofílico e hidrofóbico no interior para proteção da molécula do Fe (evitar oxidação)
· 4 moléculas de Fe que vão carrear 4 moléculas de O2 em cada molécula de Hb
· Se o Fe oxidar – Metahemoglobina – metahemoglobinemia pode causar MS se não tratada adequadamente
- Necessita do ATP para funcionar
- Estrutura da membrana do eritrócito – embora possa parecer simples o eritrócito tem uma estrutura composta por proteínas transmembranas e intramembranas longitudinais formando o citoesqueleto (que permite essa propriedade de flexibilidade).
- A destruição eritrocitária aumentada resulta em/na
· Queda de Hb
· Reticulocitose (Reticulócito >100.000 células/mm³ ou >1,5-2,5%)
· Aumento da bilirrubinemia às custas de bilirrubina indireta
· Aumento da desidrogenase lática (DHL) que é uma enzima intracelular
· Haptoglobina sérica baixa – normalmente a haptoglobina tende a aumentar para compensar o aumento de radicais livres e consumo de Hb, mas como eu doso a Haptoglobina livre (sem função) essa vai estar baixa.
· A Hepatoglobina funcionante é a que vai estar ligada a Hb, e essa eu não consigo dosar
· Quando baixa indica essencialmente uma anemia hemolítica intravascular
- O reticulócito é uma hemácia jovem que acabou de expulsar o núcleo, e ainda tem fragmentos de RNA.
· Azul Brilhante de Cresil ou Azul de Toluidina – coloração específica para identificar o material nuclear dos reticulócitos
· Policromasia – coloração mais basofílica/azulada de algumas células que indica a presença de RNA, por ser mais imaturo.
· Correção do reticulócito = (Rt encontrado x Ht encontrado) /Ht ideal 
· Ht ideal de 48 para homens e 45 para mulheres
- Relação da deficiência da G6PD com a anemia
· G6PD é uma enzima de 514 aminoácidos que participa da via das pentoses, responsável pela manutenção dos níveis de glutationa reduzida via NADPH
· Um dos mecanismos de tampão do pH, “tampa os radicais livres”.
· Impede o estresse oxidativo
· Deficiência da enzima e o aumento do estresse oxidativo leva a precipitação da hemoglobina e lise celular, tais como drogas, alimentos e infecções 
· O paciente vai ter crises de hemólise, e nas intercrises, não vai ter anemia
· Gene do G6PD está localizado no cromossomo X
· É uma hemólise predominantemente intravascular, não única
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
- Vai ocasionar uma série de comemorativos clínico, primeiro quanto menor Hb maior a sintomatologia, e segundo é a cronologia dos fatos (tempo de evolução)
· Icterícia, palidez, hipertensão pulmonar, crise aplástica, crise megaloblástica (esgota B12 e folato), esplenomegalia (baço realiza a hemocaterese), colelitíase, anormalidades esqueléticas, osteoporose, úlceras cutâneas.
- Hemólise extravascular (mais frequente) – forma menos intensa, mais lenta, gradual e progressiva
· Aumento do sistema fagocítico mononuclear (baço, fígado e medula óssea)
- Hemólise intravascular – é menos comum, mas exige uma terapia urgente, pois o paciente pode morrer
· Hemólise aguda em grande quantidade – diversas repercussões, como choque cardiogênico grave por vasoplegia, quando libera Hb-livre, estimula o NO que é um potente vasodilatador.
· Essa vasodilatação pode ocasionar uma IRA dialítica
· Incompatibilidade maior – as hemácias do doador são incompatíveis com o plasma do receptor, pois estes produzem anticorpos contra as hemácias do doador, o que ocasiona a hemólise.
· É um erro grosseiro, pois é incompatível com a vida – resulta no óbito
· Diferente da incompatibilidade menor, que embora não seja ideal, é admissível.
· Secundário a trauma
· É um fenômeno mediado por complemento
- Mecanismo de hemólise – defeito de membrana, anormalidade enzimática e anormalidades da hemoglobina.
- Defeitos de membrana – diretamente relacionada a constituição da membrana e do citoesqueleto
· Constituição da membrana – bicamada lipídica (fosfatidilcolina + fosfatidilserina + esfingomielina) e proteínas
· Citoesqueleto – espectrinas alfa e beta, anquirina, actina, tropomiosina, aducina e proteínas 4-1,4-2, 4-9.
· Anemia esferocítica (esferocitose), elipcitose (em formato de elipse) ou em forma de estroma (estromacitose)
· Interação horizontal: entre as proteínas dispostas horizontalmente, anquirinas, as alfa-espectrina e beta-espectrinas. Diminua de tamanho e aumente
· Interação vertical: Relação das proteínas horizontais com as proteínas transmembranas, a banda 3 e glicoforina.
- Esferocitose hereditária
· Mais frequente em caucasianos, é autossômica dominante com penetrância variável (espectro de manifestação clínica)
· Incidência de 2000-5000 nascimentos
· Envolve a mutação nos genes da anquirina, beta-espectrina e banda 3
· Deficiência na espectrina é a característica mais importante
· Redução da espectrina compromete o citoesqueleto, com perda da camada lipídica, redução da relação área de superfície/volume
· Esferócitos – a hemácia perde a região central 
· Diagnóstico
· Poiquilocitose – 30% apresentarão microesferócitos típicos
· CHCM>36% em mais de 50% dos pacientes (hipercromia)
· Aumento da fragilidade osmótica na Curva de Fragilidade Osmótica – “incubada” – cerca de 25% terão teste positivo
· Nota! “Estiver diante de uma hemácia menor que o linfócito, ela é microcítica”
· Curva de Fragilidade Osmótica
· Vou criar diferentes soluções com concentrações osmóticas de NaCl, e vai submeter a hemácia a diferentes soluções osmóticas
· Numa solução isotônica – nada vai acontecer
· Numa solução hiposmolar – hemácia túrgida
· Mais hipotônica a solução, mas água entrará na célula
· A célula microcítica vai ser uma capacidade menor de suportar uma solução hiposomolar
· O que implica numa hemólise precoce
· O desvio da curva para a direita das curvas-controle (isto é, a hemólise ocorrendo em concentração de NaCl menores que o normal) representa uma menor resistência (ou maior fragilidade) globular, e o desvio para a esquerda (isto é, hemólise ocorrendo em concentrações de NaCl maiores que o normal), representa uma maior resistência (ou menor fragilidade).
· Resistência globular diminuída (desvio à direta) – esferocitose herediátia, anemia hemolítica auto-imune, anemia hemolítica por drogas, anemia hemolítica dos grandes queimados, incompatibilidade ABO e Rh, anemia perniciosa, leucemias, estados acidóticos, malária.
· Resistência globular aumentada (desvio à esquerda) – talassemias, eliptocitose (esta também pode representar curva normal), estomatocitose, anemias microcíticas (ferropenia), hemoglobinopatia S, hemoglobinopatia C, icterícia obstrutiva.
· Só é mais usado para esferocitose
- Formas clínicas da esferocitose
· Traço – portador assintomático, discretas alterações laboratoriais
· Leve/moderada – mais frequente. Anemia, sinais de hemólise de graus variáveis, esplenomegalia, curva de fragilidade osmótica desviado para direta.
· Moderadamente grave/grave – menos de 10%, sintomas acentuados, crise aplástica, megaloblástica e colelitíase.
- Eliptocitose hereditária
· Tem uma prevalência de 1/3000 habitantes na população caucasoide
· 0,6% de negros na África Equatorial
· Associado a resistência a Malária (mecanismo de seleção natural)
· Padrão autossômico dominante 
· Defeitos moleculares do citoesqueleto
· Mutações mais frequentes no gene alfa-espectrina – déficit na autoassociação
- Formas clínicas da eliptocitose· Forma heterozigota comum – formas clínicas diferentes (neonatos, gestantes), eliptócitos em >10% do sangue periférico
· Forma homozigota e dupla heterozigota – anemia moderada a dependência transfusional, eliptócitos em 50-80% do sangue periférico
- Piropoiquilocitose hereditária – é mais rara ainda
· Anemia grave, retardo de crescimento
· Poliquilocitose acentuada com pouco eliptócitos
- Causas de esferocitose adquirida
· Anemia hemolítica auto-imune, incompatibilidade ABO, deficiência de G6PD, venenos de cobra e sepse por Clostridium
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)
- Anormalidade enzimática – deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)
· Descrito como favismo no início do século XX
· É um defeito enzimático mais comum (no mundo), afetando mais de 400 milhões de pessoas no mundo
· No Brasil a frequência é de 2-3% da população
· Mais comum nos afro-americanos, é mais comum na população negra em regiões do cinturão da malária.
· É uma doença restrita ao sexo – mais comum em homens ligado ao cromossomo X
· O gene da G6PD está localizado no cromossomo X, é um padrão de herança ligado ao X – basta uma mulher portadora, para que a chance de transmissão para o homem seja de 25% entre a prole, e de 50% entre a prole masculina.
· Duas variantes principais
· G6PD A (Africana) – regiões tropicais da África, América do Sul, América do Norte, Antilhas, Itália, Ilhas Canárias, Espanha, Portugal e Oriente médio – é a mais comum do Brasil
· G6PD Mediterrânea – segunda variante mais comum, Costa do Mar Mediterrâneo, Oriente médio – é mais grave por hemólise intravascular
· O diagnóstico é feito por triagem do teste do pezinho – determinação da atividade enzimática do G6PD por espectofotometria – falsos negativos nas hemólises agudas
· Teste de triagem – método de fluorescência
· Hemólise intravascular
· Hemoglobinúria – perda de Hb na urina
· Aumento da Bilirrubina nas crises – as custas de indireta
· Reticulocitose – aumento do reticulócito é uma característica das anemias hemolíticas
· Aumento da Haptoglobina, embora na dosagem estará baixa (doso a livre)
· Queda abrupta da Hb, até eu precisar fazer a transfusão que vai causar uma recuperação espontânea dessa Hb, à medida que eu reduzo o estresse oxidativo.
- Resumo do quadro clínico
· AHA ou crônica – crises de hemólise graves associadas a infecções, drogas ou ingesta de fava
· Icterícia neonatal – icterícia neonatal + esplenomegalia em criança, um diagnóstico a ser considerado é a deficiência de G6PD
- Anemia hemolítica congênita não esferocítica – variante rara, anemia hemolítica extravascular, cálculos biliares e esplenomegalia
- Drogas que precipitam as crises de G6PD
- Corantes e fava são substâncias que precipitam as crises de G6PD
TRATAMENTO
- Tratamento da Esferocitose hereditária
· Ácido fólico, Esplenectomia após os 10 anos nos casos graves
- Tratamento da Eliptocitose hereditária
· Formas graves respondem bem a esplenectomia
- Tratamento da Piropoiquilocitose hereditária – responde bem a esplenectomia
- Tratamento da deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)
· Prevenção de hemólise, evitando o estresse oxidativo
· Ácido fólico
· Suporte transfusional ocasionalmente