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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 HIPERTIREOIDISMO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-TIREOIDE CONCEITO: TIREOTOXICOSE síndrome clínica resultante da exposição dos tecidos periféricos ao excesso de hormônios tireoidianos HIPERTIREOIDISMO tireotoxicose causada pela hiperatividade da própria tireoide CAUSAS DE HIPERTIREOIDISMO: Doença de Graves Adenoma tóxico Bócio multinodular BÓCIO DIFUSO TÓXICO – DOENÇA DE GRAVES: Origem autoimune Afeta 0,4-1% da população 5-10x mais comum em MULHERES Pico de incidência entre a 2ª-4ª década de vida Menos comum nos negros Prevalência igual entre caucasianos e asiáticos 15% dos pacientes tem um parente próximo com DG Predisposição principalmente materna Fatores ambientais e endógenos: 1. Radiação, injeção de etanol e RAI 2. Carbonato de lítio e amiodarona 3. Situações adversas (estresse) 4. Tabagismo SINTOMAS: Nervosismo Sudorese excessiva Intolerância ao calor Palpitação Fadiga Perda de peso Dispneia Fraqueza Aumento do apetite Queixas oculares Edema de MMII NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 2 SINAIS: Taquicardia BÓCIO Tremor das mãos Pele quente e úmida Sopro na tireoide Alterações oculares Fibrilação atrial Ginecomastia Eritema palmar TRÍADE DA DG Bócio + Oftalmopatia + Mixedema pré-tibial DIAGNÓSTICO: Dosar TSH se alterado dosar TSH, T4 livre e TRAb Supressão de TSH Elevação de T3 e T4 A presença de TRAB+ é especifica para DG indicando doença ativa (70-100% dos casos) TRATAMENTO: Drogas antitireoidianas tionamidas Iodo radioativo Tireoidectomia total - Betabloqueadores melhora dos sintomas, o propranolol diminui conversão periférica T4 em T3 - Glicocorticóides inibem a conversão periférica de T4 em T3 - PTU diminui a conversão periférica de T4 a T3 LUGOL “A solução de Lugol não deve ser prescrita com o objetivo de suplementar iodo em nenhuma situação. A solução de Lugol 5%, que é composta por iodeto de potássio (10%), iodo elementar inorgânico (5%) e água destilada, contém 2500 µg de iodo em cada gota, ou seja, mais que 10 vezes a recomendação da OMS. As únicas situações clínicas onde seu uso é recomendado refere-se ao preparo pré-operatório de pacientes com hipertireoidismo por doença de Graves e à crise tireotóxica. No caso do preparo pré-operatório é prescrito por 10-15 dias anteriores à cirurgia com objetivo de gerar uma redução importante da vascularização glandular e minimizar complicações hemorrágicas peri-operatória. Na crise tireotóxica o objetivo é bloquear a produção hormonal em situação de urgência médica, sendo porém recomendável que anteriormente à administração do Lugol o paciente tenha recebido uma droga antitireoidiana (de preferência o Propiltiouracil) para não haver nenhum risco do efeito inverso, ou seja, piora do hipertireoidismo por sobrecarga de iodo (efeito Jod-Basedow).” - Dose inicial de acordo com os níveis de T4 livre 0,7 – 1,5 ng/dl NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 3 EFEITOS ADVERSOS: Agranulocitose Granulocitopenia Erupções cutâneas Artralgia e mialgia Neurite Hepatite Perda ou pigmentação anormal do cabelo Perda do paladar Aumento de linfonodos ou glândulas salivares Edema Síndrome Lupus like Psicose tóxica - Antes de iniciar o tratamento: Hemograma Hepatograma Sempre orientar o paciente a suspender a droga em caso de febre alta e dor de garganta NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 4 ACOMPANHAMENTO: Normalização do T4L Avaliar novo exame a cada 4-6 semanas Alcançado o eutireoidismo seguimento trimestral Tratamento mantido por 12-18 meses Avaliar suspender a remissão alta recorrência após suspensão CIRURGIA: - Indicações: Bócio toxico volumoso Presença de sintomas compressivos Principalmente jovens - Técnica: Nódulo único lobectomia BMN tireoidectomia subtotal (TST) - VANTAGENS: Ressecção completa dos nódulos Alcança eutireoidismo rapidamente Ressecção de áreas malignas associadas (se existirem) - DESVANTAGENS: Alto custo Risco anestésico Hipotireoidismo definitivo ABLAÇÃO COM RADIOIODO: Os nódulos hiperfuncionantes captarão o iodo radioativo e serão destruídos As células peri-nodulares são poupadas Risco de hipotireoidismo é menor que observado na DG Dose mais alta que na DG Se o paciente usa DAT suspender 5-7 dias antes, retornar 3-4 dias depois Se for usar DAT preferir MMI (PTU é radioprotetor) NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 5 HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO: - TSH suprimido com níveis normais de hormônio tireoidiano, na ausência de sintomas ou sintomas leves - É fator de risco para fibrilação atrial - Pensar em tratar se: >65 anos Mulheres pós-menopausa – sem reposição ou bifosfonatos Pacientes com fatores de risco cardíaco Doença cardíaca ou osteoporose Sintomas de hipertireoidismo - HIPERTIREOIDISMO APÁTICO pacientes idosos Predomínio de manifestações cardiovascular e de miopatia Palpitação, dispneia, tremor, perda de peso, depressão e prostração DOENÇA DE PLUMMER – ADENOMA TÓXICO: - É um adenoma funcionante hipersecretor de T3 e T4 - Essas lesões iniciam na forma de um nódulo pequeno e de funcionamento autônomo que aumenta lentamente suas dimensões, produzindo quantidades excessivas de hormônios suprime o TSH, inibindo a secreção de hormônio pelo resto da glândula - A produção excessiva de hormônios geralmente é inferior à observada na DG, por isso as manifestações clínicas são menos evidentes, insuficiência cardíaca e arritimias podem prevalecer sobre os sintomas de origem adrenérgica e NÃO apresentam oftalmopatia e dermopatia - A palpação observa-se nódulo de consistência firme e móvel - AT + DG muito rara sd. De Marine –Lenhart - Supressão do TSH - Elevação do T4 livre e T3 as vezes pode ter apenas supressão do TSH, caracterizando um hipertireoidismo subclínico - USG é importante para avaliar o tamanho, número e características do nódulo - CINTILOGRAFIA apresenta nódulo hipercaptante com apagamento difuso do resto da glândula BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO: - Geralmente ocorre em pacientes idosos com bócio multinodular eutireoideo de longa duração - O paciente apresenta taquicardia, insuficiência cardíaca ou arritmia, ocasionalmente perda de peso, nervosismo, fraqueza, tremores e sudorese - Os exames laboratoriais revelam uma supressão de TSH e uma elevação de T3 e T4 (menos pronunciada) - Nódulos de consistência firme, mas com mobilidade preservada - Pode causar disfagia e disfonia em virtude da compressão das áreas adjacentes - USG importante para avaliar quantidade, tamanho e característica dos nódulos - CINTILOGRAFIA mostra-se heterogênea, com hipercaptação confinada a poucos nódulos, com apagamento do restante da glândula NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 6 OFTALMOPATIA DE GRAVES: - Agressão intra-orbitátia pelos anticorpos levando a espessamento dos músculos extraoculares e protusão do globo ocular (exoftalmia) - É a doença orbitária mais comum 90% se deve à DG 3% se deve à tireoidite de Hashimoto 6% a oftalmopatia em eutireoidianos 1% em hipotireoidianos - Mais frequente no SEXO FEMININO - Instalação da oftalmopatia: 20% dos casos a oftalmopatia PRECEDE o hipertireoidismo 40% dos casos a oftalmopatia VEM DEPOIS de instalado o hipertireoidismo - FATORES DE RISCO: Tabagismo 1. Irritação direta 2. Modulação da resposta imune nas órbitas 3. Isquemia tecidual 4. Aumento do volume do tecido conectivo nas órbitas Hipertireoidismo Hipotireoidismo Radioterapia para hipertireoidismo TRAb muito elevado - Melhora espontânea em 2/3 dos casos - Mantem-se estável em20% dos casos - Piora em 14% dos casos OFTALMOPATIA ATIVA: Dor retrobulbar espontânea Dor à movimentação ocular Eritema palpebral Eritema conjuntival Edema palpebral Inflamação de carúncula Edema conjuntiva TRATAMENTO: Colírio lubrificante (lacrifilm) Elevação da cabeceira Óculos de sol proteção UVB Selênio em casos leves – ajuda a neutralizar os radicais livres - TTO de 1ª linha altas doses de corticoides sistêmicos pulsoterapia moderadas e severas NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 7 TIREOTOXICOSE: - Tireotoxicose+ bocio+ oftalmopatia+TRAb(+) +TSH baixo e T4 livre alto GRAVES - Graves: principal causa de tireotoxicose. Mas... Não é a única! - Tireotoxicose sem bócio e/ou oftalmopatia Avaliar necessidade de solicitar: Trab, Tg , Acs,VHS, RAIU, USG CRISE TIREOTÓXICA: NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 8 - Reposição hidroeletrolítica - Tratar descompensação cardíaca - Tratar infecção, queimadura, IAM, cetoacidose... - Taxa de mortalidade atual 7-28% diminuiu com o diagnóstico precoce de hipertireoidismo
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