Meningites: Proteção e Tratamento

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MENINGITES 
MENINGES 
 
→ Garantem proteção mecânica e biológica 
(por macrófagos). 
→ Contém células justapostas - adesão entre 
essas células (tight-junctions). 
→ A dura-máter possui dois folhetos: visceral e 
parietal; 
→ Aracnoide-máter: muito vascularizada. 
o Espaço subaracnoide: localizado entre 
pia-máter e aracnoide-máter; por onde o 
líquor circula. 
→ Pia-máter: contato direto com o encéfalo. 
→ LEPTOMENINGE (meninges finas): aracnoide 
+ pia-máter. 
→ PAQUIMENINGE (meninge grossa): dura-
máter. 
MENINGITE 
→ Processo inflamatório do espaço 
subaracnóideo e das meninges que revestem 
o SNC (leptomeninge). 
→ Doença grave com evolução rápida. 
o Se apresenta de uma forma muito aguda 
(em torno de 24 horas). 
o MENINGOENCEFALITE: pode ser uma 
evolução da meningite (quadro mais 
comum); quando patógeno penetra no 
parênquima cerebral - paciente tem 
sintomas como crise convulsiva. 
→ Abordagem clínica, neurológica e por 
infectologista. 
→ Tratamento: ATB mesmo em suspeita - 
atrasar introdução pode piorar prognóstico 
do paciente (maiores complicações e maior 
tempo de internamento). 
o Ceftriaxone. 
→ Sistema de defesa cerebral: 
o MHC 
o Moléculas de adesão 
o Tight-junctions 
o Barreira hematoencefálica (BHE): 
endotélio vascular cerebral não permite 
passagem de células grandes. 
 
o Líquido cefalorraquidiano (LCR): possui 
ambiente metabólico e imunológico local 
particular graças a BHE e barreira 
hematoliquórica (BHL). 
MANEJO DAS NEUROINFECÇÕES 
→ Quanto maior o tempo até coletar o líquor, 
mais difícil será de achar o patógeno, uma vez 
que esse MO pode sair da meninge e 
penetrar o parênquima cerebral ou pode ser 
atacado pelo próprio sistema imune do ser 
humano (diminuição da quantidade desse 
MO no LCR). 
o A cada 1 hora que demora para colher o 
LCR diminui 1% de chance de 
identificação do agente etiológico. 
ANAMNESE NAS MENINGITES 
→ Idade: patógeno varia com a idade. 
→ Higiene: quanto pior, maior probabilidade de 
desenvolvimento da doença. 
→ Condições de moradia (aglomerações). 
→ Sazonalidade: no inverno, a meningite 
bacteriana é mais comum. No verão, a 
meningite viral é mais frequente. 
→ Sintomas associados: cefaleia, febre e rigidez 
de nuca - sintomas cardinais da meningite 
(tríade clássica). 
→ Algumas comorbidades favorecem o 
surgimento dessa doença: HIV, TB, diabetes, 
câncer - por diminuição da imunidade do 
paciente, aumenta-se a incidência por 
meningite. 
→ Calendário vacinal na criança: no esquema 
vacinal infantil há vacinas que protegem o 
desenvolvimento de meningite. 
→ História de TCE. 
→ Fatores de risco: Alcoolismo e tabagismo. 
 
o Em pacientes idosos (acima de 50 anos): 
patógeno mais comum é a listeria (gram 
+ flagelado) - presente em alimentos 
contaminados, diante disso pode chegar 
ao cérebro ao cair na corrente sanguínea. 
• Neonatos (< 2 anos )também são 
susceptíveis a esse agente. 
o Pacientes pediátricos com infecções de 
repetição (em torno de 5 eventos 
infecciosos por ano - criança é 
hiperrreativa, devido processo de 
maturação incompleto do sistema 
imune) são susceptíveis a meningites por 
Haemophilus influenzae. 
• HLA B12: maior chance de repetição 
de casos de meningites por infecção 
desse agente. 
ETIOLOGIAS 
→ Infecciosas: vírus, bactérias, fungos, 
protozoários e helmintos. 
→ Não infecciosas: 
o Autoimune: secundária a doenças 
paraneoplásicas. 
o Química: 
• Farmacológica: causadas por 
fármacos - uso de AINES em pacientes 
com lúpus. 
• AVCh pode causar meningite química: 
secundária a presença de sangue 
(circulação sanguínea em processo de 
degeneração). 
o Neoplásica: alguns cânceres (mama, 
próstata e linfoma) se infiltram na 
meninge e paciente apresenta células 
neoplásicas no LCR - prognóstico 
reservado. 
• Tratamento é realizado com 
quimioterápico no LCR, quando 
confirma essa etiologia. No entanto, 
ainda durante a suspeita de 
meningite, introduz ATB 
primariamente. 
 
 Neisseria, Haemophilus e Streptococcus 
pneumoniae são as bactérias mais comuns, 
nessa ordem. Seguido das bactérias 
Tuberculosis, Staphylococcus aureus 
(contaminação da pele) e Listeria. 
 Vírus: grupo da família da Herpes (HSV-1 e 
HSV-2) - podem penetrar o parênquima 
cerebral e destruí-lo, logo, o tratamento deve 
ser agressivo (Aciclovir por 14 a 21 dias). 
▪ Os demais vírus são benignos e 
tratamento é de suporte (não há agente 
antimicrobiano específico) - resolução 
espontânea. 
 Pacientes HIV+ e em quimioterapia: são mais 
acometidos por meningite de etiologia 
fúngica por Cryptococcus neoformans 
(patógeno muito agressivo). 
TRANSMISSÃO 
→ Contato com o portador assintomático: 
grande presença do patógeno em via aérea, 
mesmo sem causar infecção no hospedeiro. 
→ Variam de acordo com o agente etiológico: 
o Gotículas respiratórias: meningite 
bacteriana. 
o Inalação de esporos: fungos. 
o Internamento hospitalar prolongado: 
meningite por candida sp. 
o Picadas de mosquitos: arbovírus 
(tratamento da doença e não da 
meningite - tratamento de suporte) 
o Fecal-oral: enterovírus. 
o Ingestão de alimentos contaminados: 
Listeria. 
EPIDEMIOLOGIA 
→ Doença rara nos EUA: 0,9/100.000 
o Abaixo de 20/100.000 já é considerado 
raro. 
o Motivo: presença de saneamento básico. 
→ No Brasil é uma doença de notificação 
compulsória. 
o Em 2019: 15.678 casos de meningite no 
Brasil e 346 na Bahia. 
→ África (oriental e central): 1.000/100.000 
pessoas. 
QUADRO CLÍNICO 
→ Tríade clássica (45% dos casos): cefaleia 
(87%), febre (77%) e rigidez de nuca 
(meningismo - 83%). 
→ Disfunção cognitiva (69%): Glasgow alterado, 
alteração de linguagem. 
o 1 estudo foi feito com essas 4 
manifestações : na presença de 2 
desses 4 sinais, já pensa-se em meningite 
(90% dos casos apresentavam apenas 2 
sintomas nesse estudo e confirmava-se o 
diagnóstico de meningite). 
→ Crise epilética: se apenas 1 crise, indica 
irritação do córtex, logo, patógeno não está 
presente apenas nas meninges - quadro de 
meningoencefalite. 
→ Sinais de hipertensão intracraniana: 
meningoencefalite. 
→ Em crianças de até 9 meses poderão não 
apresentar os sinais clássicos de irritação 
meníngea - caso mais complexo. 
o Outros sinais e sintomas que permitem a 
suspeita diagnóstica: 
• Febre 
• Irritabilidade ou agitação 
• Choro persistente 
• Grito meníngeo: criança grita ao ser 
manipulada, principalmente quando 
se flete as pernas para trocar a fralda. 
• Recusa alimentar que pode vir ou não 
acompanhada por vômitos 
• Convulsões 
• Abaulamento da fontanela (tensa a 
palpação). 
EXAME FÍSICO 
→ Testes de pesquisa de irritação meníngea: 
Sinal de Brudzinski, Kerning e Lasegue. 
SINAIS DE ALARME 
→ Hipertensão intracraniana (HIC): vômitos, 
papiledema, cefaleia e comprometimento 
cognitivo (alteração do nível de consciência - 
sonolência). 
o Piora da HIC: paciente apresenta 
REFLEXO ou TRÍADE DE CUSHING 
(hipertensão, bradicardia e respiração 
irregular) - alta probabilidade de morte 
encefálica; iminência de complicações 
irreversíveis cerebrais. 
MENINGITES BACTERIANAS 
FISIOPATOLOGIA 
 
→ A bactéria segrega uma protease que inativa 
anticorpos do hospedeiro e facilita a 
aderência à mucosa respiratória, 
posteriormente atinge a corrente sanguínea 
e se adere ao endotélio dos capilares 
cerebrais → atravessam a BHE e alcançam o 
LCR. 
→ Com a presença de bactérias no líquor há 
liberação de produtos bacterianos → 
indução da resposta inflamatória (citocinas 
inflamatórias e quimiocinas) pelo hospedeiro 
para tentativa de lise bacteriana. 
→ 3 vias são ativadas pelo processo de 
inflamação: 
o Ativação de leucócitos: favorece edema 
citotóxico (por influxo de líquido para 
dentro da célula) e intersticial (entre os 
neurônios) → aumento do volume do 
parênquima (menor quantidade de 
reabsorção do LCR) → aumento da PIC. 
o Lesão endotelial: fragilidade e aumento 
da permeabilidade da BHE → 
extravasamento de proteínas séricas para 
o LCR (efluxo delíquido) causando edema 
vasogênico → aumento da PIC. 
o Trombose: processo inflamatório pode 
ativar a cascata da coagulação, 
favorecendo a agregação plaquetária → 
redução do fluxo sanguíneo cerebral 
(FSC). 
• AVCi secundário a meningite. 
ETIOLOGIAS 
→ Agentes etiológicos mais comuns a depender 
da faixa etária - tratamento empírico com 
ATB. 
legenda: em neonatos, os gram – dizem respeito a 
haemophilus influenzae. 
MENINGOCOCO 
→ Neisseria meningitidis: 
o Diplococo gram negativo. 
o Sorogrupos: A, B, C, W135 e Y. 
o Principal agente de meningite bacteriana 
no Brasil 
o 30% dos casos em menores de 5 anos. 
o Agente com alto nível de contaminação, 
mas apenas 6 horas de antibioticoterapia 
é suficiente para resolução do quadro. 
o Essa bactéria mexe bastante com a 
cascata de coagulação do indivíduo 
infectado, diante disso o paciente 
apresenta eventos hemorrágicos: 
• Quadro clínico se inicia com a 
presença de petéquias na pele - 
constitui indicação para ATB 
• A infecção bacteriana leva a 
hemorragia maciça de uma ou ambas 
(geralmente) suprarrenais → choque 
grave (Síndrome de Waterhouse-
Friderichsen). 
→ Principais formas clínicas: 
o Meningite meningococcia: patógeno é 
encontrado apenas nas meninges. 
o Meningococcemia: patógeno é 
encontrado apenas na corrente 
sanguínea. 
o Meningite meningococcia + 
meningococcemia: patógeno é 
encontrado nas meninges e na corrente 
sanguínea. 
HAEMOPHILUS INFLUENZAE 
→ Bastonete gram negativo. 
→ 6 sorotipos (A, B, C, D, E, F). 
→ Saprófita das vias respiratórias. 
→ 1999: vacinação para Hib (H. influenzae do 
tipo B) no Programa Nacional de Imunização 
(PNI). 
o Antes da introdução da vacina conjugada 
contra a Hib, esse agente era responsável 
por 95% das doenças invasivas 
(meningite, septicemia, 
pneumonia, epiglotite, celulite, artrite 
séptica, osteomielite e pericardite). 
→ Adultos com sinusite aguda, otite média ou 
fratura do crânio podem complicar com 
meningite por esse patógeno. 
o Associação com 
imunocomprometimento, diabetes e 
etilismo. 
o Crianças podem estar associados a esse 
mesmo quadro, além de casos de 
pneumonia (mais comum do que em 
adultos). 
STREPTOCOCOS PNEUMONIAE 
→ Diplococos gram positivos; organização em 
cadeias - mais de 90 sorotipos. 
→ Pneumococo de alto potencial destrutivo. 
→ Comum em idosos. 
→ Mais de 50% dos pacientes têm menos de 1 
ano ou mais de 50 anos de idade. 
→ Complicação da otite média, mastoidite, 
sinusite, fraturas de crânio (rompimento das 
barreiras naturais, permitindo infecções no 
SNC), infeções respiratórias superiores e 
infecções pulmonares. 
→ Alcoolismo (quando crônico, paciente é 
imunossupresso), asplenismo (baço 
consegue destruir bactérias encapsuladas) e 
doença falciforme são fatores de risco. 
MENINGITES TUBERCULOSAS 
→ TB + HIV: quadros de tuberculose podem 
indicar algum tipo de imunossupressão. 
→ Tuberculose: 
o 0.9% dos casos desenvolvem meningite 
o Extra-pulmonar: 6% 
→ Mortalidade: 
o 19,3% (crianças) 
o TB + HIV: 40% 
legenda: sequência flair em RM - hipersinal na região 
frontal e periventricular → tuberculoma (invasão do 
parênquima cerebral); 
quando há meninge está inflamada, há realce meníngeo 
(desenho da meninge) por contraste na RM; 
DIAGNÓSTICO 
 
DIAGNÓSTICO DAS MENINGITES 
→ Exame clínico + laboratorial. 
→ Estudo do LCR: 
o Quimiocitológico: pesquisa de células. 
o Bacterioscopia direta: visualização no 
microscópio. 
 
o Cultura: positiva se etiologia bacteriana. 
o Aglutinação pelo látex: pesquisa do 
antígeno bacteriano. 
o Reação em Cadeia da Polimerase em 
Tempo Real (qPCR): diagnósticos dos 
quadros virais; são vistos fragmentos de 
DNA e RNA. 
→ Aspecto do líquor já é um indicativo de 
infecção: 
o Normal: límpido e incolor. 
o Infecção: turvo. 
→ Indicações de realizar TC de crânio antes da 
punção liquórica: 
o Idade > 60 anos 
o Pacientes imunocomprometidos 
o Doença do snc 
o Crises convulsivas na última semana, 
além de sintomas de meningite 
o Alterações do nível de consciência, além 
de sintomas de meningite 
o presença de déficits focais como 
hemiparesia, afasia, paralisia facial, 
alterações no campo visual, olhar fixo 
o papiledema. 
→ Outros exames: 
o Hemograma: avaliação de plaquetas 
o Glicemia: para comparar com a 
quantidade presente no LCR. 
o VSH: atenção para processos 
inflamatórios 
o Hemocultura: em torno de 50 a 70% dos 
casos de meningite, o patógeno causador 
aparece nesse exame. 
o Coagulograma: para avaliação da 
coagulopatia. 
LÍQUOR NAS MENINGITES 
 
→ Normal: 
o Presença de linfócitos ou monócitos em 
pequena quantidade. 
o Glicose: ⅔ da glicemia do paciente 
o Baixa quantidade de lactato: demonstra 
que não há ciclo de anaerobiose no LCR. 
→ Etiologia viral: 
o Predomínio de células mononucleares: 
linfócitos e monócitos. 
• Alguns vírus, principalmente 
enterovírus, o início da infecção pode 
ser caracterizado pela presença de 
polimorfonucleares, mas após 8 - 48 
horas há diminuição da quantidade 
dessas células. 
o Proteínas podem estar normais ou 
alteradas (não é específica). 
→ Etiologia bacteriana: 
o Alta celularidade: predomínio de 
polimorfonucleares (neutrófilos) 
o Proteínas totais elevadas, geralmente 
acima de 100 mg/dl, em função de 
alterações da BHE. 
o Glicose diminuída devido consumo de 
glicose por esse patógeno. 
→ Etiologia tuberculosa ou fúngica: 
o Quantidade equiparada de mono e 
polimorfonucleares. 
o Glicose normal na fúngica e baixa na 
tuberculosa (uma das que mais abaixa). 
• LCR levemente alterado, mas com 
pouca glicose: suspeita-se de TB. 
CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA PARA COLETA D O 
LCR 
→ Desvio da linha média. 
→ Perda das cisternas de base: bolsões de LCR 
ao redor do tronco encefálico. 
→ Lesão em massa (tumor) na fossa posterior: 
áreas - ponte, mesencéfalo, bulbo e 
cerebelo. A punção liquórica causa herniação 
nessas estruturas - iatrogenia médica. 
Quando LCR não pode ser coletado (punção 
lombar), a hemocultura é o exame de escolha. 
CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA PARA COLETA DO 
LCR 
→ Hipertensão intracraniana: 
o Quando secundária a processo liquórico, 
pode fazer punção. 
o Em casos de aumento do volume do 
parênquima, há risco de herniação, logo, 
não se faz a punção. 
• TC diferencia causas . 
→ Coagulopatia: risco de hemorragia em 
plaquetopenia (abaixo de 50 mil). 
o Correção deve ser feita durante coleta de 
LCR. Quando não puder coletar, faz 
hemocultura. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
→ Dependerá da forma de apresentação da 
doença. 
→ Meningococemia: patógeno presente apenas 
na corrente sanguínea - paciente pode 
apresentar petéquias na pele. 
o Sepse de outras etiologias; 
o Febre hemorrágicas (dengue também 
causa). 
→ Quadros leves: 
o Doenças exantemáticas virais; 
o Doenças do trato respiratório superior: 
sinusite (examinador pode palpar os seios 
da face; paciente apresentará cefaleia - 
dor assimétrica, em região desses seios 
da face, além da presença de coriza) - 
pode complicar para meningite. 
COMPLICAÇÕES 
→ Perda da audição 
→ Distúrbios de linguagem por destruição de 
parte do parênquima cerebral 
→ Retardo mental 
→ Distúrbios visuais 
→ Meningoencefalite: penetração do patógeno 
no parênquima cerebral 
→ Abcessos cerebrais: bactéria afeta por 
contiguidade, penetração mais profunda no 
parênquima. 
→ HIC 
→ Óbito 
TRATAMENTO 
→ Ambiente hospitalar 
→ Monitorização 
→ Medidas de suporte 
→ Tratamento varia de acordo com o agente 
etiológico: 
o Corticoide: usado em meningites 
bacterianas a fim de reduzir a intensidade 
da inflamação e consequente diminuição 
da agressão ao tecido cerebral. 
• Dexametasona. 
o Antibioticoterapia: etiologia bacteriana 
o Antifúngico: etiologia fúngica 
o Antiviral: casos em que o patógeno é um 
vírus do grupo da família herpes 
o Esquema para TB: por 9 meses 
→ Quimioprofilaxia para os contactantes 
(família e pessoas que entrou em contato por 
mais de 8 horas), se meningococcica.o Ciprofloxacino, rifampicina e ceftriaxone. 
NOTIFICAÇÃO 
→ Doença de notificação compulsória (Portaria 
nº 104, 25/01/2011). 
→ É de responsabilidade do serviço de saúde 
notificar qualquer caso SUSPEITO. 
→ Todos os profissionais de saúde são 
responsáveis pela notificação. 
→ Contato telefônico, fax, e-mail ou outras 
formas de comunicação. 
→ Sistema de Informação de Agravos de 
Notificação (SINAN), por meio do 
preenchimento da Ficha de Investigação de 
Meningite. 
PREVENÇÃO 
→ Existe prevenção primária para alguns 
agentes. 
→ As vacinas disponíveis no calendário de 
vacinação da criança do Programa Nacional 
de Imunização são: 
o Vacina meningocócica C (Conjugada): 
protege contra a doença meningocócica 
causada pelo sorogrupo C. 
o Vacina pneumocócica 10-valente 
(conjugada): protege contra as doenças 
invasivas causadas pelo Streptococcus 
pneumoniae, incluindo meningite. 
o Pentavalente: protege contra as doenças 
invasivas causadas pelo Haemophilus 
influenzae sorotipo B, como meningite, e 
também contra a difteria, tétano, 
coqueluche e hepatite B.