Meningites: Etiologia e Fisiopatologia

Prévia do material em texto

Thalita Maria C. C. Garonci 
 
APG 7 – MENINGITES 
 
Meningite é um processo inflamatório nas meninges, 
as membranas que envolvem o sistema nervoso 
central (SNC). 
O alcance das meninges por um agente infeccioso pode 
ser por penetração fístula liquórica ou via 
hematogênica, a progressão do processo inflamatório 
é semelhante para a maioria dos agentes, modificando 
a velocidade de instalação. 
A inflamação ocorre por uma produção e liberação de 
citocinas – fator de necrose tumoral alfa e interleucina 
– de leucotrienos, prostaglandinas e outros fatores 
inflamatórios. 
Meningite crônica é definida como síndrome 
caracterizada por sinais e sintomas de irritação 
meníngea com duração superior a quatro semanas. 
Meningite aguda são afecções que comprometem as 
leptomeninges, ocasionando reação inflamatória de 
início abrupto. 
1 ETIOLOGIA 
Os principais agentes das meningites agudas são 
bactérias e vírus, mas podem ser causadas por fungos 
e outros agentes patógenos. 
• Meningites virais, patógenos mais comuns: 
 Enterovírus (Echo, Coxsackie) 
 Vírus da caxumba 
 Herpes-vírus simples 
 Todos os enterovírus são transmitidos 
por via fecal-oral e crescem no trato 
intestinal. 
 As infecções virais tem instalação 
rápida e costumam produzir quadros 
clínicos agudos. 
• Meningites bacterianas, patógenos mais 
comuns: 
 Pneumococo 
 Meningococo 
 estreptococo do grupo B 
 listéria 
 hemófilos 
 Bacilos gram negativos 
 Os três principais patógenos 
causadores de meningite bacteriana 
aguda fazem parte da flora 
nasofaríngea. 
 As infecções bacterianas apresentam 
instalação mais lenta, porém de maior 
morbidade. 
A diferença clínica entre as meningites agudas 
bacterianas e as virais está relacionada à intensidade 
das manifestações clínicas, sobretudo na síndrome 
infecciosas. 
2 PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA 
2.1 Agente Viral: 
Todos os enterovírus são transmitidos por via fecal-oral 
e crescem no trato intestinal. Após um breve período 
de incubação, ocorre viremia com possibilidade de 
acometer as meninges, conforme o tropismo do vírus. 
2.2 AGENTE BACTERIANO 
A meningite bacteriana se desenvolve quando os 
fatores de virulência do patógeno superam os 
mecanismos de defesa do hospedeiro. 
2.2.1 Colonização das membranas mucosas 
• Muitos dos principais patógenos meníngeos 
possuem componentes de superfície, como 
fímbrias ou pili, que aumentam a colonização 
da mucosa. 
• Diversos receptores irão atuar para ajudar na 
adesão da bactéria. 
• A colonização do epitélio da mucosa do 
hospedeiro é facilitada pela evasão da 
imunoglobulina A secretora da mucosa (IgA) 
por meio da secreção do patógeno da protease 
IgA. 
Thalita Maria C. C. Garonci 
 
• A protease IgA inativa o anticorpo da mucosa e 
facilita a fixação bacteriana às células epiteliais 
do hospedeiro. 
• Após a colonização bem-sucedida, a invasão 
ocorre através do epitélio por meio de vias 
intracelulares ou intercelulares que são 
mediadas por adesinas de ligação específicas 
da superfície bacteriana. 
• A cápsula bacteriana, uma característica 
comum a N. meningitidis, H. influenzae e S. 
pneumoniae, é o fator de virulência mais 
importante nesse aspecto. 
2.2.2 Invasão da corrente sanguínea 
• A colonização com patógenos meníngeos é 
muito mais comum do que a invasão da 
corrente sanguínea e subsequente meningite. 
• A invasão da corrente sanguínea é 
provavelmente mediada por uma interação de 
fatores ambientais, do hospedeiro e fatores 
genéticos dos patógenos. 
• Fatores ambientais como infecção viral 
anterior (por exemplo, gripe), tabagismo e 
abuso de álcool, contribuem para invasão da 
bactéria na corrente sanguínea. 
• Enquanto os fatores do hospedeiro incluem 
asplenia, deficiência de complemento, 
deficiência de anticorpos e terapia ou 
condições imunossupressoras. 
2.2.3 Sobrevivência intravascular 
• Após invasão e entrada na corrente sanguínea, 
a cápsula polissacarídica dos principais 
patógenos meníngeos (S. pneumoniae, N. 
meningitidis, H. influenzae , GBS e E. coli ) serve 
como a principal linha de defesa ao inibir a 
superfície deposições de adesinas (por 
exemplo, fatores do complemento), evitando 
assim a fagocitose. 
• Os patógenos evitam a atividade bactericida 
do complemento, sobrevivem na corrente 
sanguínea e cruzam a barreira 
hematoencefálica para o líquido 
cefalorraquidiano (LCR). 
2.2.4 Invasão meníngea 
• A penetração bacteriana no espaço 
subaracnóideo é facilitada pela duração e grau 
da bacteremia e ocorre pela interação da 
bactéria com as células endoteliais da barreira 
sangue-LCR nas veias pós-capilares. 
• Tanto em H. influenzae quanto em S. 
pneumoniae , há evidências de que o plexo 
coróide pode ser o local de entrada inicial da 
bactéria no ventrículo com subsequente 
disseminação por todo o LCR. 
• Após a invasão bem-sucedida do LCR, as 
bactérias podem se multiplicar em altas 
concentrações em algumas horas devido à 
imunidade humoral inadequada no LCR. 
• Especificamente, baixas concentrações de 
imunoglobulina e complemento no LCR 
humano resultam em atividade opsônica 
pobre, replicação bacteriana bem-sucedida e 
subsequente desenvolvimento de inflamação. 
 
A doença clínica observada quando as bactérias entram 
no líquido cefalorraquidiano (LCR) é o resultado de 
uma interação complexa de componentes da bactéria 
e a resposta inflamatória do hospedeiro. Essa interação 
influencia tanto a barreira hematoencefálica quanto a 
integridade neuronal. 
À medida que as bactérias começam a morrer, 
especialmente após a exposição à antibioticoterapia, 
os fragmentos bacterianos interagem com os 
receptores de reconhecimento de padrões que 
desencadeiam a resposta imune do hospedeiro. 
Pensa-se que os principais mediadores do processo 
inflamatório sejam IL-1, IL-6, metaloproteinases de 
matriz e fator de necrose tumoral (TNF). 
Uma vez iniciada a inflamação, ocorre uma série de 
lesões no endotélio da barreira hematoencefálica (por 
exemplo, separação das junções estreitas 
intercelulares) que resultam em edema cerebral 
vasogênico, perda de autorregulação cerebrovascular 
e aumento da pressão intracraniana. Isso resulta em 
áreas localizadas de isquemia cerebral, lesão citotóxica 
e apoptose neuronal. 
O desenvolvimento de edema encefálico contribui para 
um aumento da pressão intracraniana, resultando 
potencialmente em herniação encefálica ameaçadora 
para a vida. 
Edema encefálico vasogênico é causado 
principalmente pelo aumento da permeabilidade da 
barreira hematencefálica. 
Edema encefálico citotóxico resulta de tumefação dos 
elementos celulares do encéfalo devido a fatores 
tóxicos provenientes de bactérias ou de neutrófilos. 
Edema encefálico intersticial reflete obstrução do fluxo 
do líquido cerebrospinal, como na hidrocefalia. 
Thalita Maria C. C. Garonci 
 
A morte de células neuronais, ou apoptose, é causada 
tanto pela resposta inflamatória imune quanto por 
toxicidade direta de componentes bacterianos, e, 
clinicamente, pode estar associada com deficiência 
cognitiva como uma sequela de longo prazo da 
meningite. Complicações cerebrovasculares, inclusive 
infarto ou hemorragia, são comuns e podem ser 
devidas à coagulação intravascular localizada. 
3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os sintomas associados com meningite, tanto 
bacteriana quanto viral, incluem início agudo de febre, 
cefaleia, rigidez de nuca (meningismo), fotofobia e 
confusão mental. 
A irritação meníngea associa-se aos seguintes sinais: 
Sinal de Kernig – resposta em flexão da articulação do 
joelho, quando a coxa é colocada em certo grau de 
flexão, relativamente ao tronco. 
Há duas formas de se pesquisar esse sinal: 
 paciente em decúbito dorsal – eleva-se o 
tronco, fletindo-o sobre a bacia; há flexão da 
perna sobre a coxa e destasobre a bacia; 
 paciente em decúbito dorsal – eleva-se o 
membro inferior em extensão, fletindo-o sobre 
a bacia; após pequena angulação, há flexão da 
perna sobre a coxa. Essa variante chama-se, 
também, manobra de Laségue. 
 
Sinal de Brudzinski – flexão involuntária da perna sobre 
a coxa e desta sobre a bacia, ao se tentar fletir a cabeça 
do paciente. 
 
3.1 VIRAL 
• Quando se trata de enterovírus, as mais 
frequentes são: febre, mal-estar geral, náusea 
e dor abdominal na fase inicial do quadro, 
seguidas, após cerca de 1 a 2 dias, de sinais de 
irritação meníngea, com rigidez de nuca 
geralmente acompanhada de vômitos. 
• meningite aguda viral causa menor 
repercussão sistêmica: alguns vírus do grupo 
Echovirus e Coxsackie A causam exantemas e 
enantema oral acinzentado (herpangina); 
alguns vírus do grupo Coxsackie B causam 
pleurodinia, pericardite, orquite e neurite 
braquial. 
• É importante destacar que os sinais e sintomas 
inespecíficos que mais antecedem e/ou 
acompanham o quadro da meningite asséptica 
por enterovírus são: manifestações 
gastrointestinais (vômitos, anorexia e 
diarreia), respiratórias (tosse, faringite) e ainda 
mialgia e erupção cutânea. 
• Em geral o restabelecimento do paciente é 
completo, mas em alguns casos pode 
permanecer alguma debilidade, como 
espasmos musculares, insônia e mudanças de 
personalidade. A duração do quadro é 
geralmente inferior a uma semana. 
3.2 BACTERIANA 
• O quadro clínico, em geral, é grave e 
caracteriza-se por febre, cefaleia, náusea, 
vômito, rigidez de nuca, prostração e confusão 
mental, sinais de irritação meníngea, 
acompanhadas de alterações do líquido 
cefalorraquidiano (LCR). 
• No curso da doença podem surgir delírio e 
coma. Dependendo do grau de 
comprometimento encefálico 
(meningoencefalite), o paciente poderá 
apresentar também convulsões, paralisias, 
tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, 
ptose palpebral e nistagmo. Casos fulminantes 
com sinais de choque também podem ocorrer. 
• A meningite por Haemophilus influenzae, o 
hemófilo, é comumente precedida por 
infecção respiratória alta e otites em pacientes 
não vacinados. 
• As meningites meningocócicas podem 
provocar alterações vasculares, como rash 
cutâneo, petéquias, equimoses ou palidez 
cutânea. 
Thalita Maria C. C. Garonci 
 
• A meningite pneumocócica é geralmente 
precedida por infecção nos pulmões, ouvidos, 
seios da face ou válvulas cardíacas, sendo 
suspeitada nos alcoólatras, nos 
esplenectomizados e nos idosos. 
• As derivações ventrículo-peritoneais são 
propensas a infecções por estafilococos 
coagulase-negativos. 
• A imunodepressão predispõe a infecções por 
enterobactérias e listéria. 
4 DIAGNÓSTICO 
A avaliação de um paciente com suspeita de meningite 
inclui hemograma, hemocultura, punção lombar 
seguida de estudo cuidadoso e cultura do LCS e 
radiografia de tórax. 
4.1 Análise do líquor 
Sistematicamente, o diagnóstico liquórico dos 
processos infecciosos do SNC começa pela citologia e 
pela bioquímica. 
Posteriormente, a identificação do patógeno pode ser 
feita diretamente pela visualização do agente ou do 
crescimento em cultura. Indiretamente, podem ser 
pesquisados anticorpos, antígenos e componentes 
genômicos. 
Também é muito importante a pesquisa de agentes 
infecciosos em outros sítios, como orofaringe e sangue. 
O aspecto do líquor normal é límpido e incolor, como 
“água de rocha”. Nos processos infecciosos ocorre o 
aumento de elementos figurados (células), causando 
turvação, cuja intensidade varia de acordo com a 
quantidade e o tipo dessas células. 
Meningites virais: 
• As alterações laboratoriais encontradas são 
mais brandas. 
• Pleocitose discreta - às custas de 
linfomononucleares 
• proteinorraquia normal ou discretamente 
aumentada 
• níveis normais de glicose e lactato. 
• Entretanto, o número de células pode 
ultrapassar 1.000 por mm3. 
Meningites bacterianas: 
• Predominam os polimorfonucleares 
• Os níveis proteicos estão bastante 
aumentados por conta da quebra da barreira 
hematoencefálica e os de glicose muito baixos. 
• Os níveis de lactato estão aumentados no LCR. 
4.2 EXAMES A SEREM PEDIDOS 
Meningite Viral: 
• sorologia (pesquisa de anticorpos IgG e IgM) – 
soro; 
• isolamento viral em cultura celular – líquor e 
fezes; 
• reação em cadeia da polimerase (PCR) – LCR, 
soro e outras amostras; 
• exame quimiocitológico do líquor. 
Meningite Bacteriana: 
• cultura (padrão ouro) – LCR, sangue, raspado 
de lesões petequiais ou fezes; 
• reação em cadeia da polimerase (PCR) – LCR, 
soro, e outras amostras; 
• aglutinação pelo látex – LCR e soro; 
• bacterioscopia direta – LCR e outros fluidos 
estéreis; 
• exame quimiocitológico do líquor 
 
 
 
 
Thalita Maria C. C. Garonci 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 TRATAMENTO 
5.1 MENINGITE VIRAL 
O tratamento antiviral específico não tem sido 
amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o 
tratamento de suporte, com avaliação criteriosa e 
acompanhamento clínico. 
Tratamentos específicos somente estão preconizados 
para a meningite herpética (HSV 1 e 2 e VZV) com 
aciclovir endovenoso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Na caxumba, a gamaglobulina específica hiperimune 
pode diminuir a incidência de orquite, porém não 
melhora a síndrome neurológica. 
Pode ser utilizado antitérmicos e analgésicos para a 
temperatura e a dor. 
5.2 MENINGITE BACTERIANA 
O tratamento com antibiótico deve ser instituído assim 
que possível. O tratamento precoce e adequado dos 
casos reduz significativamente a letalidade da doença 
e é importante para o prognóstico satisfatório. 
Thalita Maria C. C. Garonci 
 
O uso de antibiótico deve ser associado a outros tipos 
de tratamento de suporte, como reposição de líquidos 
e cuidadosa assistência. 
A duração do tratamento antibiótico em pacientes com 
meningite bacteriana varia de acordo com o agente 
isolado e deve ser individualizada de acordo com a 
resposta clínica. 
 
O Quadro 2 apresenta a recomendação de 
antibioticoterapia para casos de doença 
meningocócica em crianças e adultos. 
 
 
6 MENINGITE TUBERCULOSA 
A meningite provocada pelo bacilo da tuberculose que 
geralmente se encontra associada a casos de pacientes 
com HIV. 
Apresenta evolução mais lenta, de semanas ou meses, 
tornando difícil o diagnóstico de suspeição. Quando 
não tratada, classicamente o curso da doença é 
dividido em três estágios 
Duração de 1 a 2 semanas, caracterizando-se pela 
inespecificidade dos sintomas: podendo ocorrer febre, 
mialgias, sonolência, apatia, irritabilidade, cefaleia, 
anorexia, vômitos, dor abdominal e mudanças súbitas 
do humor, sintomas comuns a qualquer processo 
inespecífico. 
Caracteriza-se pela persistência dos sintomas 
sistêmicos e pelo surgimento de evidências de dano 
cerebral (sinais de lesão de nervos cranianos, 
exteriorizando-se por paresias, plegias, estrabismo, 
ptose palpebral, irritação meníngea e hipertensão 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
endocraniana). Nessa fase, alguns pacientes 
apresentam manifestações de encefalite, com 
tremores periféricos e distúrbios da fala. 
Ocorre quando surge o déficit neurológico focal, 
opistótono (tipo de posição anormal causada por 
fortes espasmos musculares), rigidez de nuca, 
alterações do ritmo cardíaco e da respiração e graus 
variados de perturbação da consciência, incluindo o 
coma. Em qualquer estágio clínico da doença, pode-se 
observar convulsões focais ou generalizadas. As 
principais complicações das meningites bacterianas 
são: perda da audição, distúrbio de linguagem, retardo 
mental, anormalidade motora e distúrbios visuais. 
 
 
 
 
 
Thalita Maria C. C. Garonci 
 
7 MENINGITE FÚNGICA 
 As meningites fúngica são as mais raras de se contrair, 
acometendo indivíduo portadoresde alguma 
imunodeficiência, como portadores do vírus HIV e de 
neoplasias do sistema linfoide, porém são altamente 
perigosas e necessitam de um Cryptococcus 
neoformans rápido tratamento para não deixarem 
sequelas. 
Quadro Clinico: Os sintomas característicos da 
meningite por Cryptococcus neoformans são dores 
persistentes na nuca,febre prolongada, alta sudorese, 
crises de náuseas e vômitos pós-alimentares, dor 
aguda atrás dos olhos, rápida perda de peso, também 
são sintomas normais em pacientes com AIDS por isso 
o diagnóstico da meningite criptocócica é de difícil 
realização. Em pacientes imunodeficientes os sintomas 
são mais atenuados e persistentes, aparecendo 
quando a doença já está instalada a algum tempo. 
 
 
 
Referência 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em 
Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da 
Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em 
Saúde : volume único [recurso eletrônico] / Ministério 
da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, 
Coordenação-Geral de Desenvolvimento da 
Epidemiologia em Serviços. – 3ª. ed. – Brasília : 
Ministério da Saúde, 2019. 
Clínica médica, volume 6: doenças dos olhos, doenças 
dos ouvidos, nariz e garganta, neurologia, transtornos 
mentais. – 2. ed. – Barueri, SP: Manole, 2016. – (Clínica 
médica). 
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 8ª Edição. 
2019. Editora Guanabara Koogan. 
Neurologia : diagnóstico e tratamento/[coordenação] 
Paulo Henrique Ferreira Bertolucci...[et. al]. – 2. ed. 
– Barueri, SP: Manole, 2016 
UPTODATE: