resumo - semiologia de pescoco e tireoide

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SEMIOLOGIA CABEÇA E PESCOÇO 
Fernando Vale T6 
AULA SEMIOLOGIA DO PESCOÇO E TIREOIDE 
ANATOMIA DO PESCOÇO 
֍ O pescoço é a área de transição entre a base do crânio superiormente e as clavículas inferiormente. 
֍ É relativamente delgado a fim de permitir a flexibilidade necessária para posicionar a cabeça e maximizar a 
eficiência de seus órgãos sensitivos. 
֍ Muitas estruturas importantes estão aglomeradas no pescoço, como músculos, glândulas, artérias, veias, nervos, 
vasos linfáticos, traqueia, esôfago e vértebras. 
֍ O principal fluxo sanguíneo arterial para a cabeça e o pescoço (as artérias carótidas) e a principal drenagem venosa 
(as veias jugulares) ocupam posição anterolateral no pescoço. 
֍ A linfa proveniente de estruturas na cabeça e no pescoço drena para linfonodos cervicais. 
 
 
 
 
 Compartimento anterior do pescoço 
 
 
 
 
 Ossos do pescoço 
 O esqueleto do pescoço é formado pelas vértebras cervicais, pelo osso hioide, pelo manúbrio do esterno e 
pelas clavículas. 
 Esses ossos são partes do esqueleto axial, com exceção das clavículas, que são parte do esqueleto 
apendicular superior. 
 Fáscia cervical 
 Tela subcutânea e músculo platisma: Em geral, a tela subcutânea é mais 
fina no pescoço do que em outras regiões, em especial na parte 
anterior. 
 Contém o platisma, um músculo da expressão facial, o músculo mais 
superficial do pescoço. 
 M. platisma: é inervado pelo ramo cervical do músculo facial 
e traciona a pele para cima, deprimindo a boca. Em traumas 
cervicais que penetra o platisma, chamamos de trauma 
penetrante profundo. 
 
 
 
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 Músculos do pescoço (foco na face anterior) 
Músculos Supra-hioideos (Ação no soalho da boca) 
 Digástrico 
 Estilo- hioideo 
 Milo- hioideo 
 Gênio-hioideo 
Músculos infra-hioideos (União do hioideo, esterno, escápula 
e cartilagem tireoide) 
 Omo- hioideo. 
 Esterno- hioideo 
 Esterno-tireoideo 
 Tireo- hioideo 
 
 
 
 
 Artérias 
 Carótida comum 
 Carótida externa: anterior e medial. 
Emite ramos. 
 Carótida interna: posterior e lateral. 
Canal carótico. 
 
 
 
 Veias 
 Jugular interna: 
 Importante p/ acesso venoso central 
 Drenagem do encéfalo e face. 
 Forame jugular. 
 Une com vv subclávia. 
 Jugular externa 
 Importante p/ acesso venoso central 
 Retromandibular e auricular posterior. 
 Termina na subclávia. 
 Jugular anterior. 
 Drena porção supra-hioidea 
 
 Nervos 
 Vago: X par. Emerge do forame jugular. 
 Ramo faríngeo: faringe e palato mole. 
 Ramo laríngeo superior. 
 Ramo laríngeo inferior. 
 Laríngeo recorrente. 
 Acessório: XI 
 Função Motora 
 Trapézio 
 Esternocleidomastoideo. 
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 Linfático 
 
 Linfa: líquido intersticial. 
 Linfonodos: tecido linfoide aglutinado por cápsula. Produz linfócitos. 
 Na anamnese: destacar como “Presença de linfonodo no nível II B fibroelástico não aderido a 
planos profundos” 
 Suspeita de linfonodo cancerígeno: duro, imóvel, empurra estruturas, não é quente, não tem 
sinais flogísticos. 
 Grupos: 
I. Submentonianos, submandibulares. 
II. Jugulodigástricos, porção superior do acessório. 
III. Jugular médio. 
IV. Jugular inferior 
V. Porção inferior do acessório. 
VI. Delphianos, esofagotraqueal, mediastinal superior. (nível central usado para abordagem de cirurgia da tireoide, 
relacionado com tumores de tireoide). 
VII. Retroesternais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 HISTÓRIA CLÍNICA 
֍ Idade. – linfonodo aumentado em crianças é mais inflamatório do que neoplásico, enquanto nos adultos maiores de 40 
anos, é mais propenso que seja alguma doença maligna do que inflamatória; 
o Adulto jovem e adulto idoso: as patologias inflamatórias e neoplásicas se equilibram 
o Acima de 40 anos considero adulto idoso, principal causa: pensar em neoplásia 
֍ Forma dos sintomas e início: se dói, se aumenta ou não; se tem algum sinal acompanhando, se tem disfagia, disfonia, 
obstrução nasal, se está associado a paralisia de par craniano; 
֍ Duração dos sintomas. 
֍ Localização exata: bilateral ou unilateral 
֍ Progressão: os sintomas podem ser flutuantes, podem progredir ou podem 
permanecer os mesmos. P ode ter Influência da alimentação; 
֍ Fatores de risco: 
 História de RTX: Ca tireoide: ↑ risco de câncer de tireoide 
 Tabagismo e etilismo: efeito sinérgico do tabaco e cigarro associados; 
 Atividade sexual precoce: relacionado a tumores de orofaringe. 
 
 
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 EXAME FÍSICO 
֍ INSPEÇÃO: pontos de referência. 
 Mandíbula 
 ECM - m. esternocleiodomastoideo 
 Clavículas 
 Traqueia. 
 Assimetrias, deformidades. 
 Massas cervicais. 
 Cicatrizes, fístulas. 
 
 
 
 
֍ PALPAÇÃO: 
 Inclinar a cabeça levemente para frente. 
 Superfície do indicador e médio. 
 Sistematizar (priorizar ordem): submentoniana, submandibular, ECM, Supraclavicular. 
 Trígono posterior. 
 Mobilidade de massa. 
 Consistência da massa, sinais flogísticos, flutuação, adesão a planos profundos. 
 
＊ ANORMALIDADES 
 
 Cisto Tireoglosso: nódulo em linha média. Ocorre devido a um problema embrionário, 
normalmente o trajeto não é concluído e forma um nódulo. é uma doença congênita 
(que já se apresenta ao nascimento do bebê 
 Cisto branquial: nódulo lateral , próximo ao ECM (anterior a ele), é um defeito 
embriológico que tenho de acordo com a fenda branquial, normalmente segundo arco 
(uma fenda não fecha adequadamente eisso pode ter relação com a posição da 
jugular) 
 Tumor glômico: nódulo pulsátil com mobilidade lateral mas não longitudinal. 
 Lesões fixas: suspeita de câncer. 
 Regularidade: lesões irregulares – câncer. 
 Doenças congênitas mais comuns na linha média: Cistos Dermoides , Cisto Tireoglosso ou Teratoma. 
 
 
 
Manobra de Sistrunk (diagnosticar o cisto do tireoglosso) 
 Protrusão da língua (pede para o paciente colocar a língua para fora) 
 Observar a Mobilidade do nódulo. 
 Inserção do trajeto no forame cego da língua. 
 
 
 
 
 
 
 
 EXAME FÍSICO 
֍ Linfonodo infectado: 
 Dolorosos 
 Sinais flogísticos. 
 Múltiplos. 
֍ Linfonodo suspeito para malignidade: 
 Endurecido, aderido, irregular. 
֍ Consistência: 
 Massa mole, cística, fibroelástica, endurecida, cística. 
 Crepitação: enfisema subcutâneo (possível lesão de traqueia) 
 
 
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 MÉTODOS DE IMAGEM 
֍ Ultrassom 
 Tireoide, glândulas salivares, lesões císticas. 
 Operador-dependente. 
 Útil em crianças. 
֍ TC: 
 Uso de contraste. 
 Abscessos cervicais. 
 Estadiamento CA. 
֍ RNM 
 Sem radiação 
 Verificar Tecidos moles. 
 
 
Semiologia da Glândula Tireoide 
֍ Desenvolvimento 
 3ª semana de vida. 
 Forame cego – descida formando ducto tireoglosso. 
 10 a 20 gramas. 
 Dois lobos e um istmo. 
• Lobo: polo superior e inferior. 
• AA tireoidianas sup e inf. 
• Veia tireoidiana média 
• Paratireoides 
 
 
֍ Fisiologia 
 Produção de dois hormônios: 
 Triiodotironina T3 
 Tetraiodotironina T4 (tiroxina). 
 Iodo: suporte exógeno: 100 µg/dia. 
 
֍ História clínica 
 Sinais e sintomas inespecíficos. 
 Pode levar a diagnósticos não específicos: 
 Hipocondria, síndrome da fadiga crônica, depressão, ansiedade, fibromialgia, etc. 
 
֍ Exame Físico 
 Examinar a tireoide e estruturas adjacentes. 
 Observar primeiro anteriormente. 
 Hipotireodeo: letárgico, sobrepeso, respostas lentas. Pele seca. 
 Hipertireoideo: paciente ansioso, emagrecido, apreensivo, pele quente e úmida, 
tremor nos dedos. 
 Fácies Mixedematosa 
 
 Presença de Bócio visível à inspeção. 
 Aberrações da voz: 
 Mixedema de CCVV. 
 Paralisia de CCVV. 
 Voz gutural: tireoide lingual, obstrução aérea. 
 Edema facial e pletora com distensão jugular: obstrução cervicotorácica. 
 Sinal de Pemberton (aparece quando se eleva o braço do paciente acima da cabeça. Esta manobra faz com que o 
paciente fique dispneico, com distensão dasveias do pescoço, pletora facial ou com estridor) 
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 Palpação cervical: 
 Examinar a tireoide atrás do paciente. Pedir para engolir. Pressão discreta no sulco 
traqueal. 
 Nódulos maiores que 1.5cm 
 Sinais inflamatórios: tireoidite subaguda. 
 Dor pode irradiar para a orelha ipsilateral. 
 
֍ Ausculta: 
 Portadores de bócios tóxicos. 
 Aumento da vascularização glandular, 
 Sopros. 
 
֍ Oroscopia: língua mixedematosa, alargada e espessa. 
 Palpação da base de língua: tireoide lingual. 
 Aumenta na puberdade e gravidez. 
 Voz gutural 
 Hemorragia. 
 Disfagia. 
 Videolaringoscopia: mixedema e paralisia de ccvv. 
 
 
Sintomas Gerais – Hipotireoidismo 
 Fraqueza, fadiga, intolerância ao frio, ganho de peso, queda de cabelos, edema de mão e face, pele seca , diminuição da 
sudorese. 
 ORL: perda auditiva, vertigem , tinnitus, derrame em orelha média, macroglossia, alteração vocal. 
 Gastrointestinais: constipação, anorexia e disfagia. 
 SNC: Sonolência diurna, insônia noturna, cefaléia, hiporreflexia. 
 Psiquiatria: depressão ou ansiedade. 
 
Sintomas Gerais – Hipertireoidismo: 
 Taquicardia, irritabilidade, ansiedade, fadiga, aumento do peristaltismo, perda de peso, intolerância ao calor. 
 Exame físico: taquicardia, pele úmida e quente, tremor fino dos dedos. 
 Oculares: lid lag, retração palpebral, exoftalmia. 
 
 
Sintomas compressivos: 
 Topografia: 
o Pescoço inferior, relação com laringe, traqueia, mediastinal, bainha carotídea, 
trato simpático, laríngeo recorrente. 
 Sintomas: disfagia, dispneia, aberrações vocais, paralisia vocal, Síndrome de Horner, 
derrame pleural, pericárdico. 
 
 
 Hipertireoidismo 
 Tireotoxicose. 
 Aumento doa níveis plasmáticos de T3 e T4. 
 Estimulação anormal: 
 Doença de Graves 
 Bócio multinodular tóxico. 
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 Tireoidite Subaguda. 
 Drogas: amiodarona e iodo 
 
 Hipertireoidismo 
 Doença de Graves 
 Auto-imune: anti Trab 
 Faixa etária:20-40ª 
 Sexo feminino. 
 10-20% regressão espontânea. 
 
 Hipertireodismo- Doença de Graves 
 
 
 
 
 
 Adenoma Tóxico / Bócio Tóxico Multinodular (BMN) 
 Controle sintomótico: Beta bloqueadores – Atenolol 25 a 50 mg/dia até normalização do TSH 
 Diminuição do TSH (ATA) 
 Radiodoterapia 
 Cirurgia 
 
 Radiodoterapia:: paciente não candidato à cirurgia 
 Solução oral ou cápsulas de iodeto de Na 131. 
 Destruição do adenoma em 6-18 semanas. 
 Ameniza o hipertireoidismo e reduz o adenoma. 
 Contra-indicação: gravidez e amamentação. Planos de gravidez em 6 semanas. Ca de Tireoide 
 
 Cirurgia: 
 Pacientes com bócios > 80g. 
 Sinais compressivos. 
 Câncer coexistente / hiperparatireoidismo primário. 
 Ausência de resposta a medicação. 
 
 Tratamento cirúrgico: 
 Tireoidectomia total – nódulos contralaterais. 
 Tireoidectomia near –total: correção rápida do hipertireoidismo. 
 
 Pré Operatório: 
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 Tapazol até eutireoidismo. 
 Iodeto de potássio: diminuição do fluxo intraglandular. Iodeto de potássio 50mg/gota ou solução de Lugol 6mg /gota 
sete a dez dias antes do procedimento. 
 
 Hipotireoidismo 
 Ação deficiente dos hormônios tireoidianos. 
 Incidência : 
• 2% mulheres adultas. 
• 0,2% homens adultos. 
• >65 anos: 6% 
 Primário: 
• 95% dos casos – Tireoidite de Hashimoto 
• Tireoidites 
 Secundário: 
• Drogas antitireoidianas: lítio, iodo, amiodarona. 
• Bócio endêmico: deficiência de iodo. 
 
 Etiologia: 
 Central/secundário: 
• Doenças da hipófise (deficiência de TSH). 
• Cirurgias, radioterapia. 
• Doenças infiltrativas hipofisárias. 
 Primário: 
• 95% dos casos. 
• TSH elevado 
• Distúrbio tireoidiano 
• Tireoidite de Hashimoto: 
o Causa mais comum. 
o Anti TPO elevados. 
 
 Câncer de Tireoide 
֍ Aumento da incidência e detecção. 
֍ Modelo molecular: rearranjo RET, ativação do BRAF nos papilíferos. 
֍ Exposição a radiação ionizante: único fator ambiental bem estabelecido. 
֍ Avaliação sistemática de nódulos tireoidianos. 
֍ PAAF: procedimento de escolha para citologia. 
֍ USG: útil e sensível na detecção de doença primária e recidivas 
 
 Tireoidectomia 
֍ Ligadura do polo superior. 
֍ Artéria e veio tireoideia superior. 
֍ Nervo laríngeo superior. 
 
 
 
 
 
 
 
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Importante observar alocalização das paratireoides. 
 
 
Complicações 
֍ Seroma (o acúmulo de líquido debaixo da pele, que surge no local de uma cirurgia, próximo à cicatriz cirúrgica). 
֍ Hematoma – drenagem imediata em centro cirúrgico. Aliviar a pressão cervical antes da intubação. 
֍ Hipocalcemia – parestesia de lábios, mãos e pés, trismo, tetania. 
֍ Rouquidão 
 
 Manifestações de hipocalcemia 
֍ Sinal de Trousseau: 
 Indução de espasmo do carpo com esfigmomanometro. 
 Acima da pressão sistólica por 3 minutos. 
 Flexão das articulações metacarpo-falangeanas. 
 
 
O sinal de Trousseau consiste na precipitação do espasmo carpal pela redução 
do suprimento sanguíneo para as mãos, por meio de um torniquete, ou por 
inflar-se o manguito da pressão arterial 20 mmHg acima da pressão sistólica, 
aplicado ao antebraço por 3 minutos. O sinal de Trousseau também ocorre em 
alcalose, hipomagnesemia, hipopotassemia e hiperpotassemia e em cerca de 
6% dos indivíduos sem distúrbios hidroeletrolíticos identificáveis. 
 
 
 
 
֍ Sinal de Chvostek: 
 Contração dos músculos faciais por percussão. 
 Percutir anteriormente ao ouvido. 
 
O sinal de Chvostek é pesquisado pela percussão do nervo 
facial em seu trajeto anteriormente ao pavilhão auricular, sendo 
que nos casos de hipocalcemia observa-se uma contração dos 
músculos perilabiais do mesmo lado. É válido lembrar que 
este sinal pode ser positivo em ate 10% das pessoas normais.