Avaliação Nutricional do Paciente com Câncer

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Avaliaçã� Nutriciona� d� Pacient� co� Câncer
Desnutrição e câncer = Paciente com câncer tem
grande risco de desnutrição. Fatores envolvidos
na própria doença predispõem isso (aumento do
metabolismo, aumento do gasto energético e
resposta inflamatória). Os fatores relacionados à
intensidade da terapia (efeitos colaterais) e
fatores relacionados ao estado psicológico
(ansiedade, medo e depressão) do paciente
também vão influenciar.
40 - 70% de chance de ser desnutrido.
→ Os principais fatores determinantes da
desnutrição nos pacientes oncológicos são a
redução na ingestão total de alimentos, as
alterações metabólicas provocadas pelo tumor e
o aumento da demanda calórica pelo
crescimento do tumor.
Triage� � avaliaçã� nutriciona�
Triagem = NRS-2002 = levam em consideração a
demanda metabólica
Avaliação = ASG-PPP (padrão) ou ASG (A = bem
nutrido; B = moderadamente desnutrido ou com
risco nutricional; C = gravemente desnutrido)
Complementar = Anamnese alimentar;
Dinamometria
Exames bioquímicos quando pacientes em
cuidados paliativos
Indicadores de desnutrição recomendados pelo
INCA 2015
● NRS 2002 = escore ≥ 3 → paciente em risco
nutricional
● ASG-PPP >=2 e ASG = B ou C
● Ingestão alimentar <75% das
necessidades nutricionais nas últimas 2
semanas
● Sintomas do TGI de impacto nutricional
>3 dias consecutivos ou alternados na
última semana
● Localização da doença: cabeça e
pescoço, TGI e pulmão
● % perda de peso significativas ou grave
● Previsão de possível cirurgia de grande
porte
Se possível, avaliar nutricionalmente antes da
cirurgia para preparar
ASG-PPP (produzida pelo paciente)
→ Padrão ouro para AN do paciente com câncer
→ Considerada um instrumento para identificar
pacientes com maior risco de mortalidade
→ Sensibilidade e especificidade aprovadas em
estudo prévio
→ Recomendada pelo INCA para avaliar o EN do
paciente com câncer.
→ Principais diferenças = mais objetiva e traz
perguntas específicas do câncer.
1. primeira parte é respondida pelo paciente
2. inclui informações específicas do paciente
com câncer
Mensuração da força de preensão palmar
(dinamometria) - avalia a força física
Sentado com o cotovelo flexionada a 90ºC - até 3
tentativas - anotar o maior valor
Diagnosticar desnutrição = ASG-PPP
Sarcopeni�*
perda de massa magra e de força muscular =
durante o estresse metabólico; é uma doença e
precisa ser tratada
Primária = relacionada ao envelhecimento
= diminuição da massa muscular e redução da
função física
Secundária = relacionada a doença =
situações específicas = foco na massa muscular
esquelética
Câncer e idoso = maior chance de ter sarcopenia
SARC-F = método de triagem de sarcopenia = É
um questionário simples, fácil, de baixo custo e
que pode ser facilmente aplicado.
Paciente com escore ≥ 4 → risco para
sarcopenia → avalia a força muscular por
dinamometria
Depois, determina a massa muscular e
performance = pacientes com baixa força e
SARC-F ≥ 4 = provável sarcopenia.
● força
● necessidade de auxílio para caminhar
● levantar da cadeira
● subir escadas
● quedas
→ Paciente com sarcopenia vai ficar mais tempo
no hospital
Pode evoluir para atrofia muscular = condição =
músculo que não foi usado = atrofia muscular
por desuso
Caquexi�*
→ Síndrome multifatorial caracterizada como
perda de massa muscular (tendo ou não perda
de tecido adiposo) que não pode ser revertida
com suporte nutricional convencional.
Geralmente é associada a presença de
mediadores inflamatórios
→ Complexa interação entre doença subjacente,
alterações metabólicas e diminuição na
disponibilidade dos nutrientes.
Diferença = nem todo desnutrido são caquéticos,
mas todos os pacientes caquéticos são
desnutridos.
Diagnóstico de caquexia
→ Perda de peso maior que 5% nos últimos 6
meses ou IMC <20
+ perda de massa muscular OU fadiga OU
anorexia OU imc baixo OU parâmetros
bioquímicos alterados OU alteração na
ingestão alimentar
Paciente com perda de peso >5% nos últimos 6
meses + alterações na ingestão alimentar =
paciente caquetico = câncer = está desnutrido.
22% das mortes do paciente com câncer
hospitalizados são causados pela caquexia
→ É importante distinguir desnutrição,
sarcopenia e caquexia no paciente.
→ A perda de peso maior que 5% em seis meses
é considerada um dos indicadores iniciais de
caquexia, mesmo quando o paciente ainda não
apresenta depleção evidente de massa corporal.
Como medir a massa muscular?
RM, DXA, tomografía computadorizada de
lombar L3 = procedimentos precisos e podem ser
utilizados para melhor identificar massa magra
corporal e diagnóstico de sarcopenia.
→ Para confirmar sarcopenia deve-se usar DEXA
na prática clínica
→ CP = boa preditora de desempenho e
mortalidade = tem ponto de corte = bom preditor
de risco de morte
<= 34cm para homens
<= 33cm para mulheres
→ A reavaliação periódica do paciente é muito
importante. Aqueles que foram diagnosticados
com risco nutricional ou desnutridos devem ser
monitorados periodicamente com visitas à beira
do leito, investigação da ingestão oral e da
tolerância da terapia enteral, avaliar sinais e
sintomas, avaliar força muscular através de
exames físicos, clínicos e laboratoriais.
Recomendaçõe� nutricionai�*
→ A quantidade de calorias e proteínas ofertada
vai depender da condição clínica do paciente,
do estado nutricional, da idade, do tipo de
tumor, do estadiamento e do tipo de cirurgia
realizada.
Energia
Média: 25 a 30 kcal/kg
Paciente desnutrido: 30 a 35 kcal/kg atual
Paciente crítico: 15 a 25 kcal/kg atual
Paciente obeso: 20 a 25 kcal/kg peso ideal ou 11 a
14 kcal/kg peso atual
Pacientes desnutridos graves e os com caquexia:
para evitar a síndrome da realimentação = oferta
inicial entre 5-10 e 15-20 kcal/kg administrados
lentamente na primeira semana com controle de
eletrólitos.
Proteínas
Com estresse moderado e desnutrido: 1,2 a 1,5
g/kg
Com estresse elevado: 1,5 a 2,0 g/kg
Em fase crítica da doença: até 2,5g/kg
Ingestão hídrica
→ 30 a 35 mL/kg adulto, para o idoso considerar
até 40 mL/dia
→ Individualizar a quantidade de líquidos.
Carboidratos
→ Normo: 45 - 65%
Lipídios
→ Normo: 25 - 35%
Quando indicada, a TN deve ser iniciada em que
momento?
Pré-operatório: após o diagnóstico de risco
nutricional ou de desnutrição, por um período
de no mínimo 7 dias, desde que estejam
hemodinamicamente estáveis.
Pós-operatório: dentro de 24-48h (TN precoce)
Objetivos da Terapia Nutricional
→ Manter ou recuperar o EN
→ Modular a resposta orgânica ao tratamento
→ Melhorar a resposta imunológica
→ Controlar efeitos adversos do tratamento
→ Incentivar e estimular a ingestão oral
mediante a adequação da dieta aos sintomas
causados pelo tratamento, respeitando os
hábitos e tolerância do paciente.
→ a qualidade de vida do paciente
→ Evitar a progressão para um quadro de
caquexia
Orientações nutricionais em situações
específicas*
Anorexia
- Conversar sobre a importância da
alimentação;
- Adequar de acordo com as preferências
do paciente;
- Modificar a consistência da dieta
conforme aceitação do paciente;
- Aumentar o fracionamento e reduzir o
volume (6 a 8 refeições);
- Aumentar a ingestão de alimentos e
preparações com elevada densidade
calórica;
- Se necessário: complementos
hipercalóricos e hiperproteicos;
- Pratos coloridos e diversificados = evitar a
monotonia alimentar.
Disgeusia e disosmia (alteração no olfato e
paladar)
- Estimular a ingestão de alimentos mais
prazerosos;
- Aumentar fracionamento e reduzir volume
- Modificar a consistência da dieta;
- Pratos visualmente agradáveis e coloridos
- Utilizar complementos nutricionais com
flavorizantes e aromas apreciados pelo
paciente;
- Estimular a recordação do sabor dos
alimentos antes de ingeri-los;
- Preferência a alimentos com sabores mais
acentuados (ácidos estimulam a
salivação);
- Preferência para alimentos frios;
- Ervas aromáticas e condimentos nas
preparações;
- Evitar uso de talheres de metal;
- Adicionar mel ou açúcar (se permitido na
dieta) → podem diminuir o sabor amargo
ou ácido.
- Limpeza das papilas gustativasantes de
comer
Náusea e vômito
- Preferir alimentos mais secos, simples,
frios, com menor teor de gordura;
- Evitar jejuns prolongados
- Mastigar ou chupar gelo 40min antes das
refeições;
- Evitar preparações/alimentos gordurosos
e frituras;
- Evitar preparações/alimentos muito
doces;
- Adicionar alimentos cítricos as
preparações, preferencialmente gelado;
- Evitar beber líquido junto das refeições;
Xerostomia
- Dar preferência a alimentos umedecidos;
- Utilizar gotas de limão nas saladas e
bebidas;
- Ingerir líquidos junto das refeições para
facilitar a digestão e mastigação;
- Adicionar caldos e molhos as
preparações;
- Usar ervas aromáticas, evitar sal e
condimentos em excesso;
- Mastigar e chupar gelo feito de água de
coco e suco de fruta natural, sem açúcar;
- Goma de mascar ou balas sem açúcar
com sabor cítrico para aumentar a
produção de saliva;
Mucosite e úlceras orais
- Modificar a consistência da dieta;
- Evitar alimentos ácidos, picantes,
condimentados, salgados e doces;
- Alimentos a temperatura ambiente ou fria;
- Diminuir o sal;
- Evitar vegetais frescos crus;
- Manter a ingestão hídrica adequada,
evitando líquidos ricos em açúcar;
- Evitar alimentos secos e abrasivos;
Disfagia
- Consistência da dieta
- Uso de espessantes - se necessário;
- Evitar alimentos secos;
- Preferência a alimentos umedecidos;
- Preparações de fácil
mastigação/deglutição;
Odinofagia
- Modificar a consistência da dieta de
acordo com a aceitação do paciente
(intensidade da dor)
- Evitar alimentos secos e duros
- Diminuir sal
- Preferência a alimentos de consistência
pastosa
- Papas de frutas e sucos não ácidos
- Mastigar bem os alimentos
- Evitar alimentos ácidos que possam
irritar a mucosa
- Alimentos a temperatura fria ou ambiente
Saciedade precoce
- Aumentar a densidade calórica das
refeições;
- Dar preferência a ingestão de legumes
cozidos e frutas sem casca e bagaço;
- Preferência a ingestão de grãos em geral
(liquidificados ou somente o caldo);
- Utilizar carnes magras, cozidas, picadas,
desfiadas ou moídas;
Diarréia
- Evitar alimentos flatulentos e
hiperosmolares;
- Dieta pobre em fibras insolúveis e
adequadas em fibras solúveis;
Constipação
- Ingestão de alimentos ricos em fibra
dietética mista
- Estimular a ingestão hídrica
Neutropenia
- Não se recomenda o uso de probióticos;
- Utilizar água potável;
- Ingerir condimentos e grãos somente
cozidos;
- Ingerir leite esterilizado e pasteurizado;
- Carnes e ovos bem cozidos;
- Não consumir oleaginosas;
- Evitar carnes processadas;