Diarreia dist hidroeletrolitico

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CLINICA PED. 
Mayra Heringer 
DIARREIA 
Doença diarreica aguda (DDA) 
 463 casos em crianças < 5 anos (MS, 2018) 
 440 mil óbitos em < de 4 anos (OMS,2018) 
 28 óbitos em minas em 2018 
 Avanço na saúde pública, após vacinação de 
rotavirus com 2-4 meses vem diminuindo a 
incidência de diarreia 
 Disseminação entre profissionais da área da 
saúde e da própria comunidade dos princípios 
fundamentais do tratamento da diarreia aguda e 
desidratação 
DEFINIÇÃO 
 Ocorrência de 3 ou mais evacuações amolecidas 
ou liquidas nas últimas 24 horas (SBP 2017) 
 Ficar atento ao que os cuidadores relatam como 
diarreia. 
FISIOPATOLOGIAS 
 Reação inflamatória: Vírus, parasitas, bactérias 
 Respostas não inflamatórias: alimento, 
medicamentos, alergia alimentar 
 Perda de barreira de defesa gástrica, que é feita 
pelo pH ácido da mucosa gástrica, flora 
bacteriana normal, peristaltismo, sistema imune 
entérico levando a diminuição da absorção 
normal do liquido, assim o liquido não absorvido 
se mistura as fezes deixando ela mais amolecida. 
 Não absorção dos líquidos e eletrólitos 
normalmente 
 Cada agente etiológico age de uma maneira no 
TGI 
CLASSIFICAÇÃO 
 Diarreia aguda aquosa: pode durar até 14 dias e 
determina perda de grande volume 
 Diarreia aguda com sangue: Presença de sangue 
nas fezes, representa a lesão na mucosa 
intestinal 
 Diarreia persistente: Quando se estende por 14 
dias ou mais 
 Diarreia crônica: não é autolimitada 
ETIOLOGIA 
 Vírus: Rota vírus, corona vírus, Adenovirus, 
calicivirus (em especial o norovirus) e Astrovirus 
 Bacterias: 
E. coli enteropatogenica clássica 
E. coli enterotoxigenica 
E. coli enterrohemorragica 
E. coli enteroinvasiva 
E. coli enteroagregativa 18 
Salmonella 
Shingella 
Vibrio cholerae 
Yersinia 
 Parasitos: 
Entamoeba hytolytica 
Giardia lamblia 
Cryptosporidium 
Isosopora 
 Fungos: 
Candida albicans 
COMPLICAÇÕES 
 Idade inferior a 2 meses 
 Doença de base grave como a diabetes mellitus 
 Insuficiência renal ou hepática e outras doenças 
crônicas 
 Presença de vômitos persistentes 
 Perdas diarreicas volumosas e frequentes (+ de 
8 episódios diários) 
 Percepção dos pais de que há sinais de 
desidratação 
ANAMNESE 
 Duração da diarreia → conceituar a diarreia para 
não acha que toda evacuação aquosa é diarreia) 
 Número diário de evacuações 
 Presença de sangue nas fezes → observar se não 
tem presença de lesões na região anal, observar 
região anal na consulta e perguntar como o 
sangue está saindo se vermelho vivo ou mais 
escuro 
 Número de episódios de vômitos 
 Presença de febre ou outra manifestação clinica 
 Pratica alimentares previas e vigentes 
 Oferta e o consumo de líquidos 
 Histórico de imunizações → rotavirus 
 Diurese e peso recente → vai falar sobre a 
desidratação se é leve, moderada ou grave. Para 
saber se a reposição volêmica está sendo eficaz 
ou não. 
EXAME FISICO 
 Minucioso 
 Estado de hidratação → sinal da prega, mucosas, 
turgor da pele, pulsos, perfusão 
 Estado nutricional 
 Estado de alerta 
 PESO 
 
 < 5% → Desidratação Leve 
5 – 10% → Desidratação Moderada 
 > 10% → Desidratação Grave 
 
DIAGNOSTICO 
 Clinico 
 Hemograma 
 Ionograma 
 Ureia, creatinina 
 Hemocultura 
 Pesquisa de agentes etiológicos? (Pacientes com 
doenças crônicas, DM, anemias, com suspeita de 
parasitose) 
TRATAMENTO 
 PLANO A: o paciente está com diarreia e está 
hidratado, faz o plano A para paciente não entrar 
em desidratação 
 PLANO B: Está com diarreia e há desidratação 
 PLANO C: Tem diarreia e está com desidratação 
grave 
PLANO A 
 Tratamento no domicilio 
 É obrigado aumentar a oferta de líquidos 
 Soro de reidratação oral 
 Manutenção da alimentação 
 Manter o aleitamento materno 
 Orientar o paciente ou acompanhante para 
reconhecer os sinais de desidratação (olho 
fundo, prostração, querendo ficar mais deitado 
...) 
OBS: 
NÃO RECOMENDAR SORO CASEIRO → em último caso 
mesmo quando não tem outro jeito, com colherzinha 
da pastoral 
Medicamentos: 
 Zinco (2mg/0,5ml ou 4mg/ml) 
 Reduzir a duração do quadro de diarreia 
 OMS, deve ser usado em < de 5 anos durante 
10-14 dias 
<6 meses: 10mg/dia 
>6 meses: 20mg/dia 
 2mg/0,5 ml – Gliconato de zinco 
 < 6 meses: 2,5 ml 
 > 6 meses: 5,0 ml 
 4 mg/ml – sulfato de zinco 
 < 6 meses: 2,5 ml 
 > 6 meses: 5,0 ml 
 
 
 
 
Principalmente em pacientes 
em desidratação grave plano 
C e pacientes com doenças 
crônicas 
 Antibiótico 
 Uso restrito 
 Quando usar? Quando tem casos 
bacterianos, salmonela, shingela, vibrio 
cholera, sangue nas fezes com suspeita de 
desinteria, em casos de doenças crônicas 
anemias falciformes. 
 
1. Ciprofloxacino (1ª escolha): 
Crianças 15 mg/kg, 2x/ dia, durante 3 dias 
 Adultos 500 mg, 2x/dia, durante 3 dias 
OBS: no Brasil não tem em solução dificultando 
a utilização 
2. Azitromicina 
10 -12 mg/kg no 1° dia VO 
 5 – 6 mg/kg por mais 4 dias VO 
Tratamento durante 5 dias, cuidado com 
uso desenfreado de macrolideo devido à 
resistência 
3. Ceftriaxona 
50 – 100 mg/kg EV por dia durante 3 a 5 
dias nos casos graves que requerem 
hospitalização 
4. Sulfametoxazol + trimetropim? 
Bactrim: shingela já são resistente a 
sulfa 
 Probiotico 
 Quando consumidos em quantidades 
adequadas, proporcionam efeito benéfico 
para a saúde do indivíduo 
 Microorganismo vivo 
 Interagem com a microbiota intestinal 
 Coadjuvante no tratamento 
 Saccharomyces boulardii e Lactobacillus 
reuteri 
 Antiemeticos 
 (OMS) não devem ser utilizados no 
tratamento da diarreia aguda 
 (ESPGHAN) A ondansetrona pode 
proporcional redução na frequência de 
vômitos, na necessidade de hidratação 
parenteral e de internação hospitalar 
 
1. Ondansetrona 0,1 mg/kg (0,15 – 0,3/kg) 
Até no máximo 4mg VO ou IV 
Liberado em > 6 meses de idade, sendo a mais segura 
para crianças 
Atenção!!! 
NÃO USAR 
Metoclopramida (PLASIL) em criança pois causa 
efeitos extrapiramidais. 
Bromoprida as vezes usam pois é o mais encontrado 
nos locais de saúde, porem também podem causar 
efeitos extrapiramidais 
 Drogas Antissecretoras 
 Racecadotrilas: Reduzem a secreção 
intestinal de água e eletrolitos 
 Não atua na motilidade intestinal 
 (ESPGHAN). Coadjuvante no tratamento 
 Contraindicado: em < 3 meses 
 Criança: sache de 10 e 30 mg 
 Adulto: comprimido 100mg 
 
Dose: 1,5 mg/kg 8/8 hrs 
Usar até criança parar de ter evacuações liquidas 
 
 Contraindicado em crianças: Cloridrato 
de loperamida 
 Vitamina A: hiper dose de vitamina A 
diminui a internação por diarreia e 
mortalidade 
PLANO B 
TEM DIARREIA E ESTÁ COM DESIDRATAÇÃO 
 Deve ser realizado na unidade de saúde 
 Administrar o soro de reidratação oral sobre 
supervisão medica 
 Antes de começar tem que pesar a criança e 
calcular o tanto de soro que deve ser dado de 4 
até 6 horas 
 Entre 50 a 100 ml/kg durante 4 – 6 horas 
Ex: criança de 20kg, vai ter que tomar de 1.000ml – 
2.000 ml durante 4 -6 horas (250 ml por hora) 
 Manter o aleitamento materno e suspender os 
outros alimentos 
 Reavaliar o paciente continuamente 
(parâmetros que foram avaliados para 
caracterizar desidratação) 
 
1. Após o termino desta fase, retomar os 
procedimentos do Plano A 
2. Se continuar desidratado, indicar a sonda 
nasogastrica (gastroclise) 
3. Se o paciente evoluir para desidratação grave 
seguir o PLANO C 
 
 
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL (TRO) 
Desidratação: perda de eletrólitos, agua, bicarbonato, 
glicose 
 Reposição de perdas para prevenir a 
desidratação → PLANO A 
 Reversão da desidratação, ou fase de reparação 
→ PLANO B 
 Solução com 75 a 90 mmol desódio/L 
 Ficar atento a concentração de sódio e de glicose 
do soro, para não fazer uma hipernatremia, 
preconiza mais as soluções hiposmolar 
 Calculo de Índice da Retenção 
 
Ganho de peso em gramas x 100 
______________________________ 
Volume ingerido em ML 
 
Ex: 20 kg – ganhou 200g x 100 / 250 ml = 80 (retenção 
maior que 20% do que foi ingerido) 
 Retenção > que 20 % na 1ª hora indica = 
SUCESSO! 
DESIDRATAÇÃO 
 Situação clínica em que ocorre déficit de agua e 
eletrólitos por balanço negativo 
 Agua, sódio, potássio, bicabornato 
 Fatores predisponentes são: 
 Idade: as crianças abaixo de 1 ano são 
mais suscetíveis 
 Desnutrição 
 Ambiente físico: calor 
 Falta de oferta (agua) 
 Vomito 
 Febre 
 Perda fecal (10ml/kg/dia → 100 a 200ml/kg/dia) 
 Perda insensíveis (pele e pulmões) 
 Perdas renais (60ml/100kcal/dia) 
PLANO C 
 Ambiente hospitalar 
 Quando já está no nível de plano C a 
desidratação ou não melhorou após plano B, não 
saiu do estado de desidratação ou piora do 
quadro. 
 Soro de expansão + Soro de manutenção + soro 
de reparação 
 Corrigir a desidratação grave com terapia de 
reidratação por via parenteral (expansão) → fase 
rápida com grande quantidade de volume 
 Avaliar o paciente continuamente 
 Interromper a reidratação por via endovenosa 
somente quando o paciente puder ingerir SRO 
em quantidade suficiente para se manter 
hidratado 
 Observar o paciente por pelo menos 6 horas 
3 FASES: 
 Soro de Expansão → Tirar a criança do estado de 
desidratação 
 Soro de manutenção → Garante H20, glicose, Na 
e K, para a homeostase 
 Soro de Reposição → Evitar nova desidratação 
repondo perdas 
SORO DE EXPANSÃO 
 Exemplo: criança de 11 meses, 10 kg, com olhos 
muito fundos, sem lagrimas, fontanela 
deprimida, sem aceitação de TRO 
Quanto de volume? 
 Plano C. Inicia com soro de expansão (20ml/kg) 
10 kg x20 ml/kg = 200 ml EV SF 0,9% em 30 
minutos 
 
 
 
 
 Exemplo: Criança 4 anos, 19 kg 
19 kg x 20 ml/kg = 380 ml EV SF 0,9% em 30 
minutos 
 
 
 
 
 
AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE 
 Quando o paciente puder beber, geralmente 2 a 
3 horas após o início da reidratação venosa, 
iniciar a reidratação por via oral com SRO, 
mantendo a reidratação venosa 
 Interromper a reidratação por via endovenosa 
somente quando o paciente puder ingerir SRO 
em quantidade suficiente para se manter 
hidratado 
 Fase de manutenção e reposição 
SORO DE MANUTENÇÃO 
 Iniciar após fase de expansão 
 Ex: Criança de 9 kg → 9 x 100 = 900 ml 
 Ex 2: Criança de 12 kg → 1000 + 50 x 2 = 1100 ml 
 Ex 3: Criança de 24 kg → 1500 + 20 x 4 = 1580 ml 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Soro total: 8 kg x 100 ml/kg = 800 ml de volume 
 Glicose: 
100 --------------8g 
800 -------------- x 
X = 64 g de glicose 
 Na + 
100 ------------- 3 meq 
 800 ------------- x 
X = 24 meq de Na+ 
 K+ 
100 ------------ 2,5 
 800 ------------- x 
X = 20 meq de K+ 
 
PRESCREVENDO O SORO 
 
 Glicose: soro glicosado 
 Sódio: Soro fisiológico 0.9% 
 Potássio: Kcl 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 EV – Correr em bomba de infusão por 24h 
 
 SG: 
1 ml -------- 0,1g de glicose 
X ----------64 g 
X = 640 ml 
 SF: 
1 ml ----------- 0,15 meq/ ml de sódio 
 X ------------- 24 meq 
 X = 160 ml 
 KCL: 
1 ml ------------- 2,5 meq/ ml de K 
X ---------------20 meq 
X= 8 ml 
 
EX: criança de 15 kg 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SORO DE REPOSIÇÃO 
 Garantir por via endovenosa o volume de perda 
fecal do doente para evitar nova desidratação 
 
 Perda leve: 
 50 ml/kg/24 horas (1: 1 SG 5% e SF ou ⅔ SF e 
⅓ SG 5%) 
 Acrescentar 1 ml/kg de Kcl 19,1 % 
EV por 24 HORAS 
 
EX: paciente de 8 kg – 8 x 50 = 400 
200 ml de SG 5% + 200 ml SF 0,9% + 8 ml de Kcl 
 
 
 Perda grave: 
 100 ml/kg/24 horas 
 Acrescentar 1ml/kg de Kcl 19,1% 
 
EV por 24 HORAS 
 
 
 
 
 
 
 
Importante!!! 
No momento da expansão rápida já vai coletar exames: 
hemograma, glicemia, sódio, potássio, gasometria 
 
DISTURBIO HIDROELETROLITICO 
 
SODIO 
 É o cátion dominante no LEC, e é o principal 
determinante da osmolaridade extracelular. 
 Necessário para manutenção do volume 
intracelular 
 Ingestão? 
Alimentos, formulas... 
 Absorção (alta absorção, ADH retém a agua e 
sódio) 
 
Valor Fisiológico: 135 – 145 mEq/L 
 Excreção de sódio 
 Rim: Equilibrio de sódio, principal local de 
excreção 
 Suor 
 Perda intestinal 
 Diarreia aguda (10 a 15 mEq/kg/dia) 
 
 HIPONATREMIA 
 
 Na < 135 mEq/l (130 mEq/L – quando aparece os 
sintomas) 
 Grave: 120 mEq/L 
 Distúrbios eletrolíticos mais comum em 
pacientes hospitalizados 
 ↓ da osmolaridade do espaço extracelular: 
Extra → INTRA = edema das células (edema SNC) 
 Causa: 
 Vomito 
 Diarreia 
 Pele (suor) 
 Diuréticos de alça ou tiazidicos 
 Hiperglicemia 
 Hipotireoidismo 
 ITU 
 Nefropatias 
 Suspeitar: 
Comatoso, olhos fundos, boca seca, perfusão 
baixa, sinal da prega ruim, fontanela abaulada, 
porem tem diurese presente. 
 Quadro clinico: 
 Irritabilidade 
 Náuseas 
 Perda de reflexos profundos 
 Letargia 
 Confusão 
 Desorientação 
 Depressão 
 Convulsão 
 COMA 
 Tratamento: 
 Expansão com SF (correção rápida) 
MEq Na: [ (130 – Na+ encontrado) x peso x 0,6]) 
 Ex: laboratório veio Na+ 129: (130 – 129) x 8kg x 0,6 
 NaCl 3% (0,5 mEq Na/ml) 
 NaCl 20% (3 mEq de Na/ml) 
 Controle laboratorial pós correção 10 a 12 
mEq/L a cada 24 horas 
 
 HIPERNATREMIA 
 
 Na > 145 mEq/L (sintomas com Na > 150 – 155 
mEq/L 
 Causas: 
 Ingestão de TRO inadequada, soro caseiro 
(bebidas isotônicas, refrigerantes, muito 
sal de cozinha ...) 
 Aporte excessivo de agua x aporte 
deficiente de agua 
 Diabetes insipido, diurese osmótica 
 Grande queimado 
 Ingestão de agua do mar (afogamento) 
 
 Clinica: 
 Irritabilidade 
 Confusão 
 Caibras 
 Letargia 
 Tremores 
 Hiperreflexia 
 Convulsão 
 Coma 
 Febre, choro estridente 
 Diminuição do volume encefálico 
 Estiramento dos vasos intracerebrais 
 Tratamento: 
 Correção LENTA!!! → Edema cerebral 
 Monitoramento clinico e laboratorial (Na 
sérico) 
 Administração lenta: 
 20ml/kg/h de “SORO AO MEIO” 1:1 (SG 5% e SF 0,9%) 
Ex: 5 kg x 20 =100 ml → 50ml SF 5% e 50 ml SF 0,9% 
 Diminuição de 10 mEq/L em 24 horas – 0,5 
mEq/L/h 
 
*** Composição das soluções: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
POTÁSSIO 
 K+ é um cátion essencialmente intracelular 
(98%) e uma pequena parte é dosada no sangue 
(0,4%) com variação normal entre 3,5 e 5 mEq/L 
 Alterações no ECG 
 Excreção: Suor, colon, rim (principal regulador) 
 
HIPOCALEMIA 
 
 K+ < 3,5 mEq/L 
 Causas: 
 Diarreia 
 ICC 
 Insulina 
 Uso de diurético de alça e tiazidicos 
 Nefropatias 
 Cetoacidose diabética 
 
 
 Quadro clinico: 
 Náusea 
 Vomito 
 Distensão abdominal gasosa 
 Hipotensão postural 
 Fraqueza muscular 
 Paralisia muscular 
 Irritabilidade e confusão mental 
 ECG!!! → priorizar alterações cardíacas 
 Aumento da amplitude da onda P 
 Prolongamento do espaço PR (BAV) 
 Alargamento do complexo QRS 
 Arritmias 
 
 Tratamento: 
 2,5 mEq/100Kcal/dia 
 Adicionar ao soro de manutenção e 
reposição uma oferta adicional de K+ 
 
 Hipocalemia severa (K+ < 2,5 mEq/L) 
 Correção via EV: 
0,5 mEq/kg/h de K+ 
Concentração máxima: 40 mEq de K+ 
 
 KCL a 19,1 %: 2,5 mEq/L 
 KCL a 10 %: 1,34 mEq/L 
 
HIPERCALEMIA 
 K+ > 5,5 mEq/L 
 Priorizar o ECG – causas mais severas no coração 
do que hipocalemia 
 Causa: 
 Acidemia 
 Deficiência de insulina 
 Insuficiência renal 
 Anti-inflamatórios não hormonais 
 Diuréticos poupadores de K, IECA 
 Manifestação clinicas: Cardíacas 
 Fraqueza muscular 
 Fasciculações 
 Mialgia 
 Hiperreflexia (ficar atento a rabdomiolise) 
 Parestesias 
 ECG!!! 
 Onda T apiculada 
 QRS alargado 
 Aumento da amplitude 
 Largura de onda P e PR prolongado 
 FV – Evitar chegar nesse ponto 
 
 
 Tratamento: 
 Restringir ou suspender oferta de K e 
corrigir fatores casuais 
 Níveis superiores a 6 – 6,5 mEq/L – ECG 
 Gluconato de Ca+ a 10% → (0,5 a 1 ml/kg, 
EV lento) 
 Bicabornato de Na → 1 a 2 mEq/kg IV em 
10 minutos (se acidose metabólica) 
 Insulina e glicose (solução polarizante) = 
0,1 UI/ kg insulina e 0,5 /kg de glicose 
 Resinas trocadoras de potássio → Sorcal 
0,5 a 1 g/kg VO ou VR a cada 6h 
 Furosemida: 1 mg/kg IV a cada 6 horas 
 Dialise (último recurso – IR grave, 
rabdomiolise)