DIARRÉIA AGUDA E DESIDRATAÇÃO [PEDIATRIA]

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Luysa Gabrielly de Araujo Morais – Medicina 
1 PEDIATRIA 
DIARRÉIA AGUDA E DESIDRATAÇÃO 
PEDIATRIA 
 
 DIARRÉIA ➔ paciente com alguma alteração que aumenta a quantidade de água e eletrólitos nas fezes; 
 Evacuações mais amolecidas e líquidas; 
 3 ou mais evacuações/ dia 
 Também pode ser diagnosticada como UMA MUDANÇA NO PADRÃO DAS FEZES; 
DIARRÉIA AGUDA ➔ até 14 dias; 
 Normalmente a diarreia aguda tem origem infecciosa; 
 Quadros normalmente autolimitados; 
DIARREIA PERSISTENTE ➔ mais de 14 dias; 
COMPLICAÇÃO 
 Desidratação 
o É aguda 
o Maior causa de mortalidade 
 Desnutrição 
o É crônica 
o Pode ser decorrente ou agravado 
o Perde nutrientes pelo trato gastrointestinal; 
o A criança desnutrida tem maior risco de eventos diarreicos agudos e os episódios diarreicos agudos geram 
desnutrição (ciclo); 
 FORMAS CLÍNICAS DA DOENÇA DIARREICA AGUDA 
 Diarreia aguda aquosa 
o 3 ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas no período de 24 horas OU mudança no padrão; 
 Disenteria 
o Criança com quadro diarreico + SANGUE/ MUCO/ PUS nas evacuações; 
MECANISMOS 
 Osmótica 
o Acúmulo intraluminal de solutos; 
o Melhora com o jejum – porque se não tem o soluto não tem causa; 
 Secretória 
o Secreção ativa de eletrólitos pelos enterócitos 
o Ela é mantida durante períodos de jejum 
São mecanismos que geram diarreia aguda aquosa; 
 Invasiva 
o Infecciosa 
o Invasão da mucosa, regiões mais distais do trato gastrointestinal 
o Mucosa colônica – colite; 
o A invasão gera reação inflamatória que pode gerar sangramentos – sangue nas fezes; 
o Essa inflamação gera menor absorção e consequentemente maior quantidade de água no bolo fecal; 
 
 
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2 PEDIATRIA 
TRANSMISSÃO ➔ fecal oral, toxinas ou microorganismos 
 Microorganismos 
o Vírus ➔ Rotavírus, coronavírus, adenovírus e norovírus 
o Bactérias ➔ E.coli, salmonella, Shigella (NORMALMENTE CAUSA DISENTERIA), C. jejuni, Cólera, Enterocolítica; 
o Imunodeprimidos ➔ Klebsiella, pseudomonas, cryptosporidium, isospora e C. difficile (uso prolongado de atb); 
ETIOLOGIA 
 Diarreia aquosa ➔ vírus ou bactéria 
 Vírus (mais comum) 
o Rotavírus 
▪ Mecanismo osmótico e secretor; 
▪ Promove achatamento vilositário com diminuição das dissacaridases; 
▪ Fisiopatologia osmótica: as vilosidades intestinais têm elevações e criptas, ela é percorrida por 
enterócitos; nas criptas ficam os enterócitos mais novos e menos maduros, à medida que eles vão 
amadurecendo vão subindo em direção ao topo e ganhando a capacidade de secretar lactase (enzima 
que digere o leite); 
Quando ocorre a infecção pelo rotavírus ele “destrói” as elevações em determinadas áreas do intestino, 
destruindo a área responsável pela digestão da lactase (dissacarídeo) consequentemente a lactase se 
acumula e funciona como soluto, puxando a água para o lúmen e gerando diarreia osmótica; 
▪ Fisiopatologia da secretora: o rotavírus produz a toxina chamada NSP4 que é uma enterotoxina 
atuando no enterócito e fazendo com que ele tenha a secreção ativa dos eletrólitos; 
▪ Ele é o causador de doença diarreica pelo rotavírus em <2 anos; 
• Mas não é comum em 1-2 meses provavelmente por anticorpos maternos; 
▪ Cada infecção gera proteção cruzada e a cada nova infecção e novo quadro gera um quadro mais leve 
(por isso é mais leve em adultos e quanto mais novo é mais grave); 
▪ Profilaxia ➔ vacinação para rotavírus 
• Evita os quadros graves; 
▪ Diarreia aquosa normalmente associada à vômitos intensos; 
• Vômitos podem ser as primeiras manifestações/ vômitos por 2 dias e surge a manifestação 
diarreica; 
▪ Em geral dura 1 semana; 
o Norovírus 
▪ Em função da implantação da vacina para rotavírus a principal causa de internações por doença 
diarreica é o norovírus; 
▪ Ele ocorre nas questões relacionado à SURTOS DE DOENÇAS DIARRÉICAS; 
 Bactérias 
o E. coli 
▪ Enterotoxigênica → é a que causa diarreia porque secreta uma toxina; ela é considerada a principal 
causa de diarreia bacteriana; 
• Ela não é comum nos países desenvolvidos; 
• DIARREIA DO VIAJANTE – diarreia que ocorre quando europeu vem para o Brasil; 
▪ Enteropatogênica → gera quadros persistentes em crianças com < 2 anos de idade; 
• Preocupa por causa do quadro de desidratação e desnutrição; 
o Vibrião colérico 
▪ Não é comum no nosso meio, não é endêmica; 
▪ Normalmente acontece por surtos através da contaminação de água compartilhada; 
▪ Relacionada com situações de grandes tragédias ambientais; 
▪ É uma diarreia bastante grave; 
▪ Diarreia por mecanismo secretor → secreta toxina 
▪ FEZES EM ÁGUA DE ARROZ; 
 
 
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 Parasitas (protozoário e helminto) 
o Giárdia 
Qualquer agente que causa disenteria pode causar diarreia aquosa; mas os mecanismos de diarreia aquosa não causam disenteria; 
Disenteria é essencialmente bacteriana; 
ETIOLOGIA DA DISENTERIA 
 Shigella – bactéria (Brasil) 
o Principal causa 
o Mecanismos invasor – invade a mucosa colônia e gera inflamação 
o Febre + dor abdominal + tenesmo 
o Sintomas neurológicos 
▪ Convulsões após ou antes o quadro gastrointestinal; 
o Síndrome hemolítico urêmica 
▪ IRA + trombocitopenia + anemia microangiopática 
▪ A toxina gera endotelite no glomérulo renal, isso gera um processo de coagulação para tentar reparar 
a endotelite que culmina com a formação de vários microtrombos; 
Esses microtrombos geram uma diminuição na filtração glomerular que causa a lesão renal aguda; 
Microtrombos – geram a diminuição de plaquetas/consome plaquetas – trombocitopenia 
Anemia microangiopática – hemácia tentando passar pelo glomérulo micro ocluído gerando 
alterações na hemácia e gerando hemólise no interior dos pequenos vasos 
▪ ESQUIZÓCITOS EM SANGUE PERIFÉRICO + PLAQUETOPENIA + SINTOMAS DE LESÃO RENAL AGUDA 
 Campylobacter 
o Menos comum no Brasil 
o Síndrome de Guillain Barré; 
▪ Polirradiculopatia desmielinizante aguda – desmielinização dos nervos periféricos em função de um 
processo infamatório; 
Anticorpos contra o campylobacter reagem de forma cruzada com estruturas da bainha de mielina 
gerando um processo inflamatório que gera desmielinização; 
 E. coli 
o Enteroinvasiva 
o Entero hemorrágica – DISENTERIA SEM FEBRE; 
▪ É o principal causador da sd hemolítica urêmica 
▪ Principalmente a cepa – SHU 0157:H7 
▪ Toxina de Shiga 
• Também é chamada de E.coli produtora de toxina de Shiga; 
o Quando prescreve ATB para criança com E.coli entero hemorrágica aumenta o risco de sd hemolítica urêmica; 
por isso o MS apenas indica o uso de ATB em casos com grave comprometimento do estado geral; 
 Salmonella 
o Pode causar diarreia aquosa ou disenteria; 
o Pode cursar com o surgimento de bacteremia; 
o Pacientes com hemoglobinopatias (principalmente anemia falciforme), imunodeprimidas e < 3 meses não 
comportam a bacteremia e podem desenvolver um quadro mais grave; 
▪ Falciforme faz ostemomielite por salmonella; 
▪ DEVE SOLICITAR COLPROCULTURA PARA INVESTIGAR SE É SALMONELA – TEM INDICAÇÃO DE ATB; 
 Entamoeba histolytica (parasita); 
QUADRO CLÍNICO 
 Vômitos 
 Febre 
 Diarréia – aquosa e abundante → risco de desidratação; 
 Sintomas sistêmicos 
 
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4 PEDIATRIA 
 Bacteriana 
o Disenteria 
o Sintomas sistêmicos mais exuberantes 
▪ Febre alta 
▪ Prostração 
o Sintomas específicos 
▪ Shigella – convulsões 
▪ C jejuni – sd de guillain barré 
▪ Salmonella – sepse (<3m, desnutridos, anemia falciforme e imunodeficientes); 
A pesquisa de etiologia apenas é necessária se pacientes graves, surtos ou diarreia persistente; 
DESIDRATAÇÃO 
 Pode ser avaliada pela porcentagem de peso perdida; 
o Leve <5% 
o Moderada 6-9% 
o Grave >/=10% 
 Avaliação clínica 
 Fatores de risco 
o < 2m 
o Vômitosfrequentes 
o 8 evacuações/dia 
o Comorbidades; 
 Tipos de desidratação 
o Isonatremica 
▪ Perda de água equivalente à eletrólitos; 
o Hipernatrêmica 
▪ Perda de água superior a de eletrólitos – aumento do sódio sérico; 
▪ Sintomas de desidratação celular → sede e irritabilidade 
▪ Fatores de risco → <3m, Diabetes insipidus e uso de soro hipertônico; 
▪ Nesse caso não tem sinais de desidratação vascular, porque pela quantidade de soluto está puxando a 
água das células para o meio vascular (não tem pulsos débeis por exemplo); 
o Hiponatrêmica 
▪ Perde mais eletrólitos que água; queda da osmolaridade; 
▪ Aumento dos sinais de desidratação volêmica, intravascular ➔ choque, hipovolemia e convulsões; 
▪ Fatores de risco → desnutrição, vômitos frequentes e soro hipotônico 
TRATAMENTO 
 PRIORIDADE É EVITAR A DESIDRATAÇÃO 
o Pode ser por vira oral ou endovenosa 
o SOLUÇÕES GLICOSSALINAS ORAIS 
▪ É importante usar mecanismos de hidratação que 
contenham sódio e glicose, porque quando se esta 
diante de um quadro diarreico os mecanismos de 
absorção do sódio estão suprimidos, restando de 
maneira completamente ativa apenas o de sódio e 
glicose, por isso é importante que no soro de 
reidratação conste tanto sódio quando glicose para 
que funcionem como substâncias osmoticamente 
ativas para “puxar a água”; 
▪ COMO FAZER SORO CASEIRO ➔ 2 medidas rasas de 
açúcar + 1 medida de sal + 1 copo de água (200mL); 
 
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Copo de água + 1 pitada de sal + 1 punhado de açúcar; 
▪ Ele não serve para hidratar a criança, ele evita a desidratação; 
o SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL – SRO 
▪ Solução padrão 
• 90 de sódio e 111 de glicose – 311 mOsm/L (osmolaridade) 
• Osmolaridade muito alta, maior que as porções distais do tubo digestivo; 
• Ela é boa para criança com doença diarreica, mas aumentava a diarreia em crianças com 
doença viral; 
▪ Osmolaridade reduzida – mais recomendada 
• Ela é equimolar 75 de sódio e 74 de glicose/ 245mOsm/L 
O SOLUÇÕES CRISTALOIDES EV 
 COMO SABER QUAL INDICAR? 
O PRIMEIRO PASSO É AVALIAR O ESTADO DE HIDRATAÇÃO DA CRIANÇA: 
▪ Categorias – grave, desidratação ou sem desidratação; 
▪ Sinal da prega – pinçamento longitudinal de 
prega na região abdomin al ➔ Lentamente é 
menor que 2 segundos e muito lentamente é 
maior que 2 segundos; 
▪ Os critérios mais importantes são ➔ condição, 
sede, olhos e pregas; 
▪ É importante que a criança tenha pelo menos 2 
das manifestações; 
▪ Sem desidratação é quando a criança não tem os 
2 sinais de desidratação; 
 
 
PLANO A: 
 Criança com doença diarreica e hidratada; 
 Ela recebe alta e o tto é doméstico 
 Ele é indicado para evitar a desidratação; 
 AUMENTAR A INGESTÃO HÍDRICA DURANTE O DIA – soluções caseiras; 
o Após cada evacuação diarreica; 
o SOLUÇÃO GLICOSSALINA DE PREPARO CASEIRO – soro caseiro; 
▪ <1 ano – 50-100mL 
▪ >1 ano – 100-200mL 
▪ >10 anos – livre 
▪ É importante adm após as perdas; 
▪ Lactentes em aleitamento materno exclusivo → apenas aumentar a frequência do aleitamento; 
 
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▪ Se lactente em uso de fórmula você não aumenta a fórmula ou dilui mais, você adm de acordo com as 
perdas; 
o Pode usar um soro de reidratação oral; 
 MANTER A DIETA HABITUAL – NÃO USAR RESTRIÇÃO ALIMENTAR; 
 ORIENTAR SINAIS DE GRAVIDADE; 
 ZINCO POR 10 DIAS; 
 A criança melhorou? Aumenta a alimentação (01 refeição) durante 2 semanas; 
 
PLANO B 
 Não vai para casa, tem que ficar na unidade de saúde; 
 SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL 
o 75mL/kg em 4 horas; 
o 50-100mL/kg em 4-6 horas 
 ALIMENTAÇÃO – MANTER ALEITAMENTO MATERNO MAS O RESTANTE DEVE FICAR EM JEJUM; 
 REAVALIAÇÃO FREQUENTE 
 SE HIDRATADA – ALTA COM PLANO A; 
o Deve continuar com SRO, não usar soro glicossalino caseiro; 
 Se não hidratou → gastróclise → sonda nasogástrica para ofertar SRO via sonda; 
o Quando usar? Vômitos persistentes ou falha na TRO 
o Contraindicação → desidratação grave, íleo paralítico, alteração do nível de consciência 
▪ Nesses casos é realizado o plano C; 
PLANO C 
 TERAPIA DE HIDRATAÇÃO VENOSA 
o SF 0,9% 100mL/kg 
▪ > 1 ano em 3 horas ➔ 30/30 
• Primeira etapa de 30ml/kg em 30 minutos 
• Segunda etapa 70ml/kg em 2 horas e 30 
minutos 
▪ < 1 ano em 6 horas 
• Primeira etapa 30ml/kg em 1 hora 
• Segunda etapa 70mL/ kg em 5 horas 
▪ Apenas interrompe se a criança apresentar sinais de franca hipervolemia; 
 TRO TÃO LOGO SEJA POSSÍVEL 
 REAVALIAÇÃO APÓS 3-6 HORAS; 
o CDC ➔ 20mL/kg de SF 0,9% o mais rápido possível 
 ANTIMICROBIANOS 
o Shigelose 
▪ Ceftriaxona IM 
▪ Ciprofloxaxina 
o Salmonela com fator de risco 
▪ Doença falciforme, imunodepressão ou <3 meses 
▪ Ceftriaxona IM 
▪ Ampicilina 
o Cólera 
▪ Azitromicina 
 É importante solicitar: 
o Sódio e potássio 
o Gasometria venosa 
o Glicemia 
 < 5 anos → expansão SF 0,9% 20mL/kg em 20-30minutos 
 
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7 PEDIATRIA 
o RN e cardiopatas → SF 0,9% 10mL/kg 
 > 5 anos → expansão SF 0,9% 30mL/kg em 30 minutos 
o Ringer lactato 70ml/kg 2 horas e 30 minutos 
 Após reidratado realizar manutenção ➔ 100ml/kg de peso calórico 
o Cálculo do peso calórico: 
▪ <10kg = peso 
▪ 10-20kg → 10 + 0,5 x peso que passa de 10 
▪ >20kg → 15 + 0,2 x peso que passa de 20 
o Na → soro pode ser hipotônico ou isotônico 
o Lembrar do potássio 2,5mEq/ peso cal./ dia 
 Reposição – esse é para repor o que foi perdido, diferente do de manutenção que é apenas para manter; 
o 50mL/kg de peso aferido 
o Metade de SF 0,9% e metade de SG 5% (1:1) 
o Pode começar com SRO as perdas e aleitamento materno; 
o O aleitamento materno pode ser mantido desde que a criança mantenha o nível de consciência; 
INTERNAÇÃO 
 Falha na TRO 
 Desidratação grave 
 Fatores agravantes 
 Lembra de internar com isolamento de contato; 
ANTIBIÓTICOS 
 Usado em disenteria com queda do estado geral e febre; 
o Nesses casos é indicado colprocultura e início do tto empírico; 
 Shigella → ciprofloxacina ou ceftriaxone 
 C. jejuni → azitromicina 
 Salmonela com risco de sepse (<3m, falciforme ou imunodeficientes) → ceftriaxone 
 Diarreia do viajante → azitromicina ou Sulfa + trim; 
DIARREIA PERSISTENTE 
 >14 dias 
 Pós gastroenterite 
 Intolerância à lactose – perda da lactase 
 É indicado o uso de leite sem lactose ou interrupção do uso; 
 Não orientar de rotina pós gastroenterite; 
OUTRAS MEDIDAS 
 Antieméticos não são recomendados 
o Podem ter efeitos no sistema nervoso central principalmente em crianças pequenas; 
o SALVO ONDANSETRONA NO PLANO B; 
 Probióticos – avaliar a necessidade 
 Racecadotrila 
o Inibe a encefalinase ➔ encefalinas são substâncias que reduzem a secreção de água e eletrólitos no intestino; 
Ao inibir ela reduz a secreção de água e eletrólitos; 
MS não fala sobre, mas SBP fala; 
 Zinco 
o 1x por dia por 10-14 dias 
o <6 meses 10mg e maiores de 6 meses 20mg; 
o Indicado → desnutrição ou áreas deficientes em zinco; 
 Diarréia persistente ➔ > 14 dias 
 
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8 PEDIATRIA 
o Pode considerar uma modificação na dieta → Intolerância a lactose; 
INTOLERÂNCIA À LACTOSE 
 Diarreia 
 Fermentação no cólon 
o Ácidos orgânicos + gases 
 DIARREIA + FLATULÊNCIA + DISTENSÃO ABDOMINAL + FEZES EXPLOSIVAS + HIPEREMIA PERIANAL; 
SD HEMOLÍTICA URÊMICA 
Típica 
 < 5 anos 
 IRA crianças 
 Contaminação por uma bactéria – E. coli enteroherrágica O157:H7 
o Produz Toxina Shiga like 
 Patogênese → toxina Shiga like lesa o endotélio gerando trombose arteriolar e capilar, também lesa células glomerulares 
mesangiais e os podócitos, gera a clínica de microangiopatia trombótica 
o Anemia hemolítica microangiopática 
o Trombocitopeniao Lesão renal aguda 
 QC → gastrotenterite aguda + disenteria que evolui 2-12 dias com clínica de SHU 
o Anemia hemolítica microangiopática → anemia + reticulocitose + esquizócitos + elevação da BB indireta 
o Trombocitopenia → petéquias, sangramento e redução das plaquetas 
o Lesão renal aguda → oligúria, proteinúria, hematúria, edema e hipertensão 
 Diagnóstico 
o Clínico 
o Laboratorial 
▪ Colprocultura 
▪ Sorologia 
▪ Toxina nas fezes 
 Tratamento 
o Suporte 
o Internação → isolamento de contato + hidratação EV 
o Diálise SN 
▪ Anúria por 24 horas ou oligúria > 72 horas (diurese <0,5ml/kg/hora) 
o Não usa ATB 
▪ Também não usa – antiagregantes, corticoide ou plasma