Pediatria 1

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BIOÉTICA EM PEDIARIA
Bioética:
· Definição: ‘’A ética vista pelo ângulo interdisciplinar e Interprofissional, aberta a discussão e a assimilação de novos conceitos e paradigmas colocados em pauta, em função da crescente e dinâmica complexidade das relações humanas na sociedade atual’’
· Princípios básicos: 
· Não maleficência: Quando eu não quero causar dano, não posso causar intencionalmente um dano ou dor no meu paciente.
· Beneficência: Sempre fazer o melhor interesse pelo meu paciente, priorizando o que é de benefício para ele.
 
 Sempre manter o equilíbrio e discernimento, manter um equilíbrio entre preservação da vida e não maleficência, ou seja, não causar dano para o meu paciente e não causar dor. A tarefa do médico é aliviar o sofrimento 
	OBS: Medicina Paliativa
Perguntas pertinentes:
1- De que forma a definida ausência de prognóstico favorável vai modificar minha proposta terapêutica?
2- Como os benefícios e limites dos procedimentos podem ser calculados?
3- A partir de quais parâmetros a decisão de interromper o tratamento proposto deve ser considerada?
4- Quando uma criança ou um adolescente devem ser considerados pacientes terminais? 
Exemplo: Um paciente que está com insuficiência respiratória, eu vou permanecer querendo preservar a vida dele só por causa das melhoras dos parâmetros, da PO2. Eu tenho que ver também sobre a qualidade de vida desse paciente. 
· Autonomia: 
· Decisão: cabe aos pais ou responsáveis legais, já que, eles são considerados defensores dos interesses dos seus filhos
· Decisão compartilhada: quando pais ou responsável legal decidem junto ao médico, visando sempre o interesse da criança, além disso, a criança deve ser ouvida.
· Capacidade de compreensão e discernimento, a criança começa a adquirir a partir do 6º ano de vida, nessa idade ela já consegue esse amadurecimento das ideias até a fase final da adolescência.
· Quando há conflito entre o que o médico e a família, podemos acionar a comissão de ética ou até as decisões judiciais.
· A criança tem o direito legal dos pais ou responsáveis legais darem ou não o consentimento para procedimentos, diagnósticos e terapêuticos de suporte de vida ou de conforto, e a circunstâncias em que os próprios pacientes podem decidir sobre seu tratamento. 
 
Tem de ser considerada se eles forem identificados pela equipe
Multiprofissional como capazes de avaliar seu problema. 
· Consentimento livre e esclarecido: instrumento básico do princípio da Autonomia (Racionalidade, Entendimento, Independência, Capacidade)
 - Racionalidade: capacidade de considerar os múltiplos fatores de prognósticos que vão predizer as consequências futuras;
 - Independência: é a possibilidade dele expressar sobre o entendimento, a vontade, independente de parentes ou independente da opinião do médico e a capacidade de avaliar a natureza e o alcance de suas ações.
Preservação da Vida:
· Código de Ética Médica, art. 32, veda ao médico: “ Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente
· ”Sofrimento x Atraso do momento de morrer. Qual é o interesse desse paciente? 
	
Exemplo: O paciente que já teve “n” paradas cardiorrespiratórias, até que ponto você vai ficar insistindo nessa parada cardiorrespiratória por causa da preservação de vida do seu paciente?
· Cuidados Paliativos, evitar distanásia e proporcionar uma morte digna
· “Omissão de Socorro”: parar todas as condutas de suporte avançado de vida não significa omissão de socorro, visto que, o paciente provavelmente já está passando por um processo inevitável de morte e não tem como salvar sua vida, logo, vem os cuidados paliativos, evitar a distanásia e proporcionar ao seu paciente uma morte digna
	
OBS: Pessoas com tatuagem escrito “Não ressuscitar”, o Conselho Federal de Medicina, o Código de ética, não entende como uma manifestação do desejo do paciente, por não saber quando foi feita aquela tatuagem, em que momento da vida ele fez aquela tatuagem. Então, não dá a ela o direito de decidir, exceto que seja alguém que você já assistia e que seja o médico assistente dela há muito tempo.
Justiça distributiva 
· Garantir equidade de benefícios e disponibilizar os recursos segundo as demandas, oferecendo a cada qual, conforme sua necessidade
· Situação financeira Atual do País, ↓ Recursos: Decisões em base médica e não econômica
· Exemplo: Uma criança teve uma queda da própria altura, ela está bem e a mãe a trouxe para uma avaliação. Não há necessidade de uma indicação de TCE, mas mesmo assim eu peço. Então, é necessário evitar esses gastos inúteis, para não gerar gastos para o sistema
Criança como paciente terminal
“O Médico deve tentar a cura daqueles que podem ser curados, diminuir a morbidade de doenças onde é possível o conforto do paciente. Finalmente, quando a doença tiver ‘ganho’ e o paciente estiver prestes a morrer, o médico é obrigado a reconhecer isso e aliviar o processo de morte. ”
· O médico deve tentar a cura daqueles que podem ser curados e diminuir a morbidade onde é possível
· Quando a doença tiver ganho e o paciente estiver prestes a morrer, o médico é obrigado a reconhecer isso e aliviar o processo de morte
Aspectos éticos e jurídicos
· Manter um bom relacionamento: médico, paciente e família
· Alta hospitalar: É um ato médico
· Alta programada: é em consequência de um plano de tratamento, tanto na fase intra-hospitalar para controle ambulatorial
	
Exemplo: Criança foi internada, vamos entrar com 3 dias de medicamento, então, existe uma programação junto com os pais de que ela vai tomar a medicação por 3 dias, vou liberar e vai fazer o controle ambulatorial 
· Alta pedido
· Quando a família supõe que a criança está bem e solicita ao médico para leva-la para casa
· Isso não existe 
· Código de ética: “É vedada ao Médico: Deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou representante legal. ”
· Os pais têm autonomia sobre as crianças desde que isso não reflita sobre um risco iminente de morte
· Parecer do Cremesp: Se a saúde do paciente agravar em consequência da alta a pedido, o profissional que a autorizou, poderá ser responsabilizado pela pratica do seu ato, no caso, por omissão de socorro, imprudência e negligencia. 
· Alta à revelia 
· Saída do hospital contra a ordem médica
· Evasão ou fuga do ambiente onde o paciente está internado
· Acionar o conselho tutelar, representante legal está fazendo omissão de socorro, negligencia – colocar no prontuário 
· Alta por indisciplina 
Atestado
· Anotar no prontuário que você está emitindo um atestado
· Ato médico
· Documento de fé pública
Publicidade Pediátrica 
· O código tem que ser revisto, pois ele não está acompanhando a era tecnológica
· CFM: Define publicidade médica como a comunicação com o público por qualquer meio de comunicação de atividade profissional, iniciativa, participação e anuência do médico. Seja ela por rede social ou por entrevista, tanto escrita como televisionada
· O médico pode anunciar dois títulos de especialidades e precisam ser da mesma área. Por exemplo: pediatra e neonatologia
· Títulos acadêmicos não podem ser anunciados, mestrado, doutorado, pós-graduação
· Não é permitido fazer propaganda da minha clínica, outdoor, televisão...
· Em 2017 o CFM emitiu um parecer autorizando o WhatsApp e outros meios de comunicação, para fins de dúvidas, ou alguns eventos adversos
· Não é permitido tirar fotos com paciente e postar, mesmo que ele autorize 
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Estatura 
· Crescimento: é o reflexo de alterações biológicas que vão implicar no crescimento da criança, evolução do peso, da altura e do perímetro cefálico.
· Dados antropométricos: peso, altura e perímetro cefálico (até os 3 anos), devem ser medidos em toda consulta pediátrica 
· Tem a interferência de fatores genéticos, étnicos e ambientais (psicológicos, socioculturais, como alimentação,higienização e doenças patológicas)
· Interação adequada biológica –ambiental → Crescimento normal
Períodos de crescimento
· Picos de crescimento: período pré-natal e segundo trimestre de gestação 
· Doenças no período pré-natal interferem no crescimento da criança, tanto para menos quanto para mais, mães diabéticas, alcoolismo, tabagismo
· No período pós-natal, doenças crônicas, doença renal, cardiopatia, desnutrição podem interferir no período dela. 
Desenvolvimento
· Capacidades e habilidades que a criança não tinha e vai adquirindo conforme seu crescimento
· Habilidades 
· Destreza 
· Controle neuromuscular 
· Exemplo: Torres de 3 cubos e movimentos de pinça
Criança segura o objeto → leva para boca → faz movimento de pinça → aprende a escrita → letras cursivas...
· Avaliação do desenvolvimento: 
· Inicialmente, pedir o cartão de vacinação
· Na caderneta da criança, marcar os marcos do desenvolvimento 
· Desenvolvimento motor, adaptativo, linguagem e o pessoal-social
Nutrição 
· Equilíbrio entre 3 fatores
1- Composição do alimento
2- Necessidade do organismo em energia e nutrientes
3- Eficácia do aproveitamento biológico dos alimentos
· No primeiro ano de vida, cerca de 40% da energia é voltada para o crescimento.
· Estado nutricional: morbimortalidade, desenvolvimento e crescimento
· O estado nutricional é importante para reduzir a morbimortalidade
Avaliação do crescimento
· Antropometria: peso, comprimento/altura, perímetro cefálico 
· Fases de crescimento: 
· Fase 1(lactância): Fase de crescimento rápido, 1° ano 25 cm/ano – 2° ano reduzindo
· Fase 2 (Infância propriamente dita): Fase de crescimento Lento, constante. 4-6 cm por ano.
· Fase 3 (Puberdade): Fase de crescimento rápido, com aceleração e posterior desaceleração
· Comprimento/ altura:
· Primeiro semestre cresce 15c
· Segundo semestre 10cm
· 2° ano de vida cresce 10 cm
· 3 ° ano: 10 cm
· Peso:
· Bebês até 2 anos ou 16kg deverão ser pesados em balança mecânica pediátrica
· Crianças maiores de 2 anos e com peso superior a 16kg usam a balança tipo plataforma.
· Nos primeiros 7 a 10 dias há uma perda de 10% do peso, a criança recupera com até 14 dias
· Variação do peso:
- Primeiro trimestre: 700g\mês- ou 25-30g dia 
- Segundo trimestre: 600g\mês-ou 20g\dia 
- Terceiro semestre: 500g\mês-ou 15g\dia 
- Quarto trimestre: 400g\mês-ou 12g\dia 
- Pré-escolar:2Kg\ano 
- Escolar: 3-3,5kg\ano
 
· Perímetro cefálico:
· Representa o crescimento do cérebro
· Útil identificar os desvios do desenvolvimento neurológico
· Nascimento: média de 34cm
· Usa uma fita passando da glabela até a maior proeminência occipital
· Segundo ano até os 18 anos: crescimento de +10cm além do que foi crescido nos primeiros dois anos de vida
· Variação: 
- Primeiro trimestre: 2cm\mês 
- Segundo trimestre: 1cm\mês 
- Terceiro e quarto trimestres: 0,5cm\mês 
- Segundo ano até 18 anos: + 10 cm no total
· Estatura:
· Até 02 anos → estatura da criança deitada, obtida com a régua ou esteira antropométrica horizontal 
· Após 02 anos → estatura da criança em posição ortostática, aferida com estadiômetro vertical
· Melhores indicadores do estado de saúde da criança 
· Fatores ambientais, genéticas, emocionais, socioeconômicos 
· Inicia no período intra-útero → final da adolescência
· Pico de velocidade de crescimento: 
- Período pré-natal: Comprimento → 2º trimestre da gravidez
 Peso → 3º trimestre da gravidez
· Crescimento: 
- No primeiro semestre cresce 15cm 
- No segundo semestre 10cm 
- No 2° ano de vida cresce 10 a 12 cm 
- No 3 ° ano: 5 - 7 cm
Monitorização do crescimento
· Índices Antropométricos:
· Peso X Idade
· Altura X Idade
· Perímetro Cefálico X Idade
· IMC X Idade
· Gráficos de crescimento ponderoestatural padronizados que nos permitem uma definição estatística da normalidade, comparando crianças do mesmo sexo e idade
· O crescimento é linear
· Usar percentil preferencialmente 
· Percentis: 3, 15, 50, 85 e 97 
· Escore Z (+3, +2, +1, 0, -1, -2, -3)
1) Gráficos de monitoramento
· Gráficos disponíveis para ambos os sexos são:
· Curva de peso x idade (0-5 anos)
· Curva de peso x idade (5- 10 anos)
· Curva de idade x comprimento( 0 a 2 anos)
· Curva de idade x estatura ( 2- 5 anos)
· Curva de Perímetro Cefálico X idade (0 a 2anos)
· Curva de IMC X idade (0-5 anos)
· Curva de IMC X idade (5-19 anos)
· Gráfico de percentil: 3, 15, 50, 85 e 97
Gráfico de escore: (+3, +2, +1, 0, -1, -2, -3)
· A velocidade do crescimento é a quantidade de cm que uma criança deve crescer em um determinado período expressa em cm/ano. 
· EX.: 2,5 cm em 4 meses → ano= 7,5cm
· Para acompanhar: estabelecer meses, períodos para essa criança retornar
· A estatura final depende de inúmeros fatores → Estaturas dos pais 
· Cálculo da Estatura-Alvo:
· Meninos: estatura do pai +( estatura da mãe+13) /2 = ± 5 cm 
· Meninas: estatura da mãe + (estatura do pai-13) /2 = ± 5
 Puberdade 
· PVC (Pico de Velocidade de Crescimento):
· 10 a 12 cm/ano no sexo masculino 
· 8 a 10 cm / ano no sexo feminino
	
Gráfico de Tanner: 
· Meninas quando estão com as mamas em estágio 3, vão ter o pico de aceleração e desaceleração quando vem a menstruação, que é por volta de M4. 
· Avalia o volume dos testículos e pelos, quando o volume testicular do adolescente está em G4, ele tem o maior pico de crescimento dele.
Fisiologia do crescimento
· Cartilagem → Condrócitos
- Zona de repouso: condrócitos estão em baixa replicação
- Zona proliferativa: condrócito em multiplicação 
- Zona hipertrófica: condrócitos grandes e células percursoras de remodelamento da cartilagem para osso recém-formado
· Processo de ossificação endocondral, que vai transformar, esqueleto cartilaginoso, que foi formado na vida embrionária, em esqueleto ósseo → Tecido vai sofrendo expansão
· Processo de passagem de cartilagem para ossificação que acontece depois que todas as epífises se fecham, nesse momento não é possível mais interferir no crescimento 
Idade óssea
· Visualizada através das estruturas ósseas, pela radiografia de mão e punho esquerdo 
· Observa como estão as epífises, se as cartilagens estão mais soltinhas, se a estrutura da epífise não está totalmente fechada e então vai comparando pelo atlas para ver qual a idade óssea 
· A idade óssea para idade cronológica pode ter uma variação de mais ou menos 2 anos
· Nas meninas, a fase final por volta de 15 para 16 anos, e nos meninos de 15 a 18 anos
· Exemplo: criança com idade cronológica de 5 anos, fiz o raio-x e a idade óssea dela deu 10 anos, eu já tenho crescimento prejudicado, porque com certeza ela já está em uma fase de proliferação indo para hipertrofia, está caminhando para seu estirão, que é o pico de velocidade dela. É necessário interferir o mais rápido possível, se não é uma criança que vai ficar com baixa estatura
Principais hormônios que regulam o crescimento
· GH: produzido pela hipófise e tem ação direta nas placas de crescimento
· IGF-1 (fator de crescimento semelhante a insulina tipo 1): estimula a expansão e hipertrofia nas fases de crescimento
· Glicocorticóides: vai retardar o envelhecimento da placa de crescimento, inibindo a proliferação dos condrócitos
· Hormônios tireoidianos: estimula a produção e secreção de GH
· Estrogênio
· Andrógenos manter cálcio e fósforo adequados para diferenciação dos condrócitos
· Vitamina D 
Crescimento alterado
· Alta estatura: crianças que estão acima do esperado para idade
· Causas: 
- Olhar fator genético – familiar 
- Puberdade precoce: devido a exposição a alguns agentes químicos e alimentação que podem fazer com que haja puberdade precoce
- Obesidade exógena: quando aquela criança que não apresenta alteração endócrina para explicar esse ganho de peso
- Gigantismo: hiperprodução do hormônio de crescimento
- Síndrome de Marfan 
- Síndrome de Klinefelter (47XXY)
· Baixa estatura:
· História Familiar 
· História Gestacional (PIG? GIG? Usou álcool, cigarro, intercorrências) 
· Doenças, hospitalizações e cirurgias
· Alimentação 
· Roteiro diagnóstico:- Etapa I: Reconhecimento da presença de baixa estatura 
- Etapa II: Observação clínica 
- Etapa III: Investigação laboratorial Etapa IV: Identificar a causa da baixa esta
· Baixa estatura idiopática: não há nenhuma alteração endócrina ou pediátrica
· Baixa estatura desproporcional: 
- Acondroplasia 
- Displasias Metafisárias e Epifisárias
· Baixa estatura Proporcional (pré-natal e pós-natal):
- RCIUR
- Síndromes Genéticas (Turner e Down) 
- Infecções de Repetição 
- Cardiopatias 
- Doença hematológica
· BE Familiar 
- Criança com altura abaixo do percentil 3 
- Pais com baixa estatura, usualmente abaixo do percentil 10 
- Estimativa da estatura alvo baseada na estatura dos pais
- Idade óssea = idade cronológica 
	
OBS: Desenvolvimento neuropsicomotor e o desempenho escola: Crianças com baixa estatura, pode ter um baixo estímulo, porque está vendo todos os coleguinhas crescendo e ele ficando numa altura mais baixa e isso gera insegurança na criança, baixa autoestima. Então começa a refletir lá no rendimento escolar. 
OBS: Observação clínica
· São as medidas que nós iremos programar para fazer ao longo de um ano
· Às vezes uma criança pode ter a baixa estatura, mas tem o ganho esperado, que é de 5 até 7 cm durante o ano, então eu programo para aquela criança vir daqui 4 meses, para poder medir. 
· Atraso constitucional do crescimento e da Puberdade:
· Início tardio da puberdade 
· As 2 formas podem estar presentes na mesma família, às vezes a criança ainda não teve o pico, ela estagnou, mas depois ela recupera tanto o crescimento quanto a puberdade.
· O padrão familiar de estatura não é baixo 
· IO pode estar atrasada em relação a IC
· VC é normal 
· Não é necessário tratamento, apenas seguimento
	
OBS: Criança que apresenta idade óssea atrasada e velocidade de crescimento normal, lembrar da classificação de Turner, nos meninos, crescimento do volume testicular e o crescimento de pelos, nas meninas, crescimento das mamas e pelos. A velocidade de crescimento está normal, mas a estatura mais abaixo, porém, ainda não entrou na puberdade. Então não há necessidade de tratamento quando eu penso no atraso constitucional do crescimento e da puberdade. É apenas segmento desse adolescente. 
Resumo:
Patologia
· Deficiência de GH (DGH) 
· Ela apresenta de 1:4000 a 1:10.000 
· Causas podem ser:
- Idiopática
- Congênita, como ausência congênita da hipófise
- Panhipotuitarismo familiar
- Deficiência isolada de GH
- Trauma 
 - Infecção 
- Tumores 
- Ressecção cirúrgica com dano na hipófise
- Síndrome da criança espancada 
· O hormônio de crescimento é produzindo na Adenohipófise e tem estímulo do GHRH, já a somatostatina, faz o processo inibitório da produção de GH. O GH manda o estímulo para o fígado para produção do IGF1 ou somatomedina - C. E essa somatomedina tem ação direta no crescimento ósseo. Então, nos exames, pedir a dosagem do IGF1, porque é essencial para avaliação do crescimento ósseo. 
	
Caso clinico: 
Paciente Maria, 04 anos, em acompanhamento no ambulatório do CASU para investigação de baixa estatura há exatamente 1 ano. Durante a anamnese não observa dados relevantes. Ao Exame físico: Estatura na 1 consulta: 85 cm, 06 meses após 88 cm, Hoje: 90 cm Velocidade de crescimento: 5 cm Estatura da mãe: 155cm Estatura do Pai: 165
Em 1 ano, ela cresceu 5 cm, logo, a velocidade de crescimento, foi 5 cm 
Primeira coisa a se fazer- jogar na curva de crescimento para ver se realmente é baixa estatura 
 
Na 1ª consulta ela estava com 85cm, ou seja, estava na média, 1 ano depois ela está com 90cm, ficou abaixo do percentil (– 3). Então, essa criança tem uma baixa estatura.
Investigação: olhar a estatura dos pais:
Mãe 1,55, pai, 1,65
Jogar também na curva de velocidade de crescimento:
5cm/ ano: está no percentil 10 e provavelmente o estirão dela vai ser por volta de 11 para 12 anos. 
Ela fez o cálculo coma formula de menino!! Não entendi!!!
Meninas: estatura da mãe + (estatura do pai-13)/2 = ± 5
Meninos: estatura do pai +( estatura da mãe+13)/2 = ± 5 
A estatura alvo: 165 + (155 + 13)/2 = 1,665cm
Estatura alvo: 1,665, pode ser tanto 5 cm a mais, e ficar com 1,71 ou 5 cm a menos e ficar com 1,61. Então, tem uma baixa estatura, porque ela está no percentil menor do que 3
Para pensar na baixa estatura familiar é necessário jogar também na idade dos pais, para ver se eles estão abaixo do percentil 10
Investigação laboratorial: exames bioquímicos, raio-x de mão e punho esquerdos. 
Observação clinica 
· Gráficos/ Curvas de Crescimento 
· Velocidade de crescimento 
· Adolescentes (Tanner) 
· Estatura Alvo da Criança 
· Idade Óssea 
· Proporção corporal
· Essencial para investigação clínica 
· Relação entre Segmento Superior e Segmento Inferior SS/SI
· Alteração → Baixa estatura desproporcional
· Segmento inferior: medir da crista ilíaca até o pé da criança
· Segmento superior: altura menos o segmento inferior
	
Exemplo: Criança de 3 anos e mede 80 cm com segmento inferior de 39 cm. 
Então 80 – 39 = 41 cm. Segmento superior 41 cm. 
41/39 = 1,05 é proporcional
Exames laboratoriais
· Hemograma
· Glicemia
· Lipidograma
· Cálcio
· Fósforo
· Função hepática
· TH e TSH 
· Proteínas totais e frações 
· Ur e Cr 
· EAS 
· EPF 
· IGF-1 
· Provas de secreção de GH 
· Idade Óssea 
· RNM ou TC de crânio 
· Cariótipo
Deficiência de GH
· Fazer reposição de GH
· Acompanhamento do endocrinologista pediátrico
· Tratamento: GH 0,35 mg/kg/dia, durante 7 dias seguidos sem pausa- subcutâneo, tomar a noite 
Desenvolvimento 
· Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor: 
· Reflexo de Moro (Reflexo do abraço)
-Desaparece aos 3 meses- 6 meses
· Reflexo tônico cervical assimétrico(Magnus de Kleijn - esgrimista)
-Desaparece 3-4 meses
· Reflexo de preensão plantar:
-Desaparece aos 15 meses
· Reflexo de apreensão palmar
- Desaparecimento: aos 6 meses.
· Reflexo Da Marcha
- Desaparece aos 2 meses
· Reflexo de Galant
- Desaparece aos 04 meses
· Reflexo de Expulsão
- Desaparece por volta dos 02 meses
· Fuga à asfixia
· Marcos do desenvolvimento: 
· Teste de Denver II: mostra o desenvolvimento nos 4 campos de habilidade 
· Marcos de desenvolvimento nos 4 campos de habilidade (motor grosseiro, fino/adaptativo, linguagem e pessoal-social)
· Faixa etária
	Escala de Denver ll:
· Sistema motor: resumo 
1- A criança tem a fixação do olhar
2- Depois ela firma o pescoço
3- Mobilidade do membro superior e começa a trazer as mãos para o centro do corpo
4- Firma a coluna para conseguir sentar, inicialmente com apoio 
5- Senta sem apoio
6- Fica de pé com apoio
7- Fica de pé por breves momentos
8- Fica de pé sozinho 
9- Começa a caminhar com apoio
10- Anda sem apoio 
11- Controle dos esfíncteres tanto anal quanto urinário
Desenvolvimento da linguagem
· Permite a integração com o meio
· Choro: comunicação primitiva
· Aquisição de linguagem:
· 0 a 3 meses: percebe a fala, ri e brinca com sons que ouve; 3 meses gargalhadas 
· 5 a 6 meses: Emite sons consoantes
· 8 a 10 meses: interação, gestos para comunicação, silabas (ba-da-ma), desenvolvimento do psicossocial 
· 10 a 12 meses: Diz a primeira palavra, começa a compreender as palavras
· 12 a 18 meses: palavras isoladas (não, tchau, dá)
· 18 a 24 meses: Expande o vocabulário, forma frase
· 24 a 36 meses: Conversa combinando 3 ou mais palavras
· Distinguir fala X Linguagem
· A criança por volta do 5º ano tem a linguagem expressiva de mostrar com expressão a sua vontade e você ver como ela recebe, independente se é de forma positiva ou de forma negativa
· Linguagem expressiva e Receptiva (5)
· Atraso na fala – quando suspeitar? O que suspeitar
· Deficiência auditiva 
· Frênulo curto 
· Autismo 
· Atraso neuropsicomotor 
· Pré-escolar – sucesso escolar: durante a fase de alfabetização, atraso escolar 
· Dislexia 
· Disritmolalia: a criança fala, mas ela não compreende, não consegue se expressar corretamente
Desenvolvimento psicossocial 
· 0a 3 meses: Receptivos a estimulação, tem interesse e curiosidade
· 3 a 6meses: Primeiras trocas recíprocas
· 6 a 9 meses:Início dos jogos sociais, busca resposta das pessoas
· 9 a 12 meses: Forte conexão com o cuidador, reservada com estranhos
· 12 a 18 meses: Exploram o ambiente por meio das pessoas com quem tem maior apego
· 18 a 36 meses: Ansiedade da separação do cuidador
· 3 anos: atende melhor a brincadeiras em grupo, faz amigos, etapa do faz de conta.
Consultas pediátricas- puericultura (Ministério da Saúde)
· Primeira semana de vida
· 1 Mês
· 2 meses
· 4 meses
· 6 meses
· 9 meses
· 18 meses
· 24meses