Sensopercepção e suas alterações

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Saúde Mental
Raíssa Gonçalves Pinto
Sensopercepção e Suas Alterações
Sensopercepção
A sensopercepção, em um conceito mais amplo, nós temos os órgãos e nossos sentidos, que captam estímulos do ambiente externo ou do próprio corpo. E isso chega à consciência por meio de receptores e de todas as vias de transmissão que existem para um desses órgãos. E então tomamos consciência do que se trata aquele estímulo por meio da percepção. 
As alterações da sensopercepção são todas as manifestações que trazem uma impressão diferente daquele real estímulo ou que não existe. 
Sensação: fenômeno passivo elementar gerado por estímulos físicos, químicos ou biológicos. Originados fora ou dentro do organismo, que produzem alterações nos órgãos receptores, estimulando-os. 
Percepção: é a ativa tomada de consciência, pelo indivíduo, do estímulo sensorial. É um produto ativo, criativo e pessoal de experiencias que partem dos estímulos sensoriais. 
Apercepção: pleno conhecimento de um objeto percebido (gnosia) e sua articulação com os demais elementos psíquicos.
“Não se compreende ato de sensopercepção sem ato de memória” (Nobre de Melo). 
↳ A partir do momento em que há preservação de memória, consegue-se ter percepção de determinados estímulos que surgem de acordo com o órgão, por exemplo, sensibilizado. 
Imagem 1 Imagem 2
Na imagem 1, utilizamos nossos receptores visuais, que chegam à área cerebral e tomamos consciência. Logo, essa tomada de consciência faz com que saibamos descrever, tenhamos percepção do que é esse objeto.
Na imagem 2, sem uma memorização clara, cada um terá uma leitura diferente sobre o que significa a imagem. 
Qualidades Sensoriais
Exteroceptivas: visão, audição, gustação, olfação e cutâneas (tátil, térmica e dolorosa). Ou seja, envolvem os 5 sentidos.
Interoceptivas: sensibilidade interna “visceral” (cenestesia), bem-estar, fome, sede.
Proprioceptivas: percepção dos movimentos corporais (cinestesia), equilíbrio, barestesia (pressão), palestesia (vibração). 
Logo, as alterações da sensopercepção podem cursar com todos esses estímulos sensoriais. As alucinações não são apenas visuais e auditivas, mas também, gustativas, olfativas. Existem alucinações que cursam com alterações interoceptivas (nos órgãos internos), que interferem a propriocepção., ou seja, as alterações sensoperceptivas vão ser decorrentes do órgão que tem aquele comprometimento (considerando um quadro psiquiátrico) e todas essas manifestações podem também serem encontradas nas lesões desses órgãos sensoriais. 
Imagem e Representação
Imagem: Imagem Perceptiva Real
É aquilo que se está vendo, que se sente, o que se percebe no espaço externo. Tudo o que nós olhamos possui:
Nitidez, corporeidade, estabilidade, extrojeção, inifluencibilidade voluntária, completude, frescor sensorial.
Representação: Imagem representativa/mnêmica
É a representação de uma imagem na consciência sem a presença do objeto real. Essa imagem pode conter várias características de uma imagem perceptiva real como com nitidez e estabilidade, mas não vai conter em sua totalidade as características da imagem real, pois ela não terá corpo, não existe. Não tem extrojeção, pois está dentro de sua mente. 
É imaginar um objeto, alguma experiencia que já teve na vida, um momento
Imagem x Representação
Para Jaspers, as representações podem apresentar todas as características da percepção, exceto corporeidade e extrojeção.
O gatinho colorido, é como se fosse uma imagem perceptiva real, com todas as características de uma imagem real.
Já o gatinho em preto e branco seria uma imagem representativa, ela perde o frescor sensorial, perde a nitidez, entre outras características.
Pacientes com sintomas psicóticos na ordem de manifestações sensoperceptivas, principalmente das alucinações, as alucinações se manifestam com todas as características de uma imagem perceptiva real. 
Alucinação é a presença de um objeto sem na verdade a existência daquele objeto real, é ouvir uma voz que não existe, um cheiro que não existe, ver um objeto que não existe. Mas para o paciente que sente e observa, ele tem a percepção de que as alucinações são imagens perceptivas reais e é por isso que ele acredita nelas. 
Imagens Representativas
Não necessariamente essas imagens são patológicas.
● Imagem iedética: evocação de uma representação guardada na memória de forma muito precisa, com características semelhantes à percepção.
↳ Existem pessoas que tem essa capacidade de fechar os olhos e se lembrarem do casamento, do nascimento do filho, de um momento trágico e essas lembranças vem com muitas características, é como se ele vivenciasse tudo aquilo novamente. 
● Pareidolias: imagens visualizadas voluntariamente a partir de estímulos imprecisos.
↳ Crianças podem formar pareidolias na areia, nas nuvens, a imagem não existe, mas ela é criada com introjeção, ela está dentro da memória da criança e ela automaticamente não vai ter todas as características de uma imagem perceptiva real. 
● Imaginação: atividade psíquica de evocação de imagens percebidas no passado (imagem mnêmica) ou criação de novas imagens representativas.
↳ Isso às vezes ocorre com pacientes psiquiátricos e isso deixa de ser algo voluntario e determinadas imaginações passam a tomar conta da atividade psíquica de alguns pacientes. Então esses pacientes começam a imaginar coisas já aconteceram ou vão acontecer e normalmente possui um conteúdo trágico, de medo e insegurança, trazendo sofrimento. 
↳ Pessoas com transtorno do pânico, agarofobia (fobia de determinado objeto), podem começar a imaginar coisas que não tendem necessariamente a acontecer, mas essa imaginação vem com muito sofrimento. 
↳ Exemplo: uma paciente via a ex namorada até mesmo quando fechava os olhos (logo, era a imaginação e não uma alucinação), e essa imagem fazia com que ele tivesse crises de ansiedade, choro, desespero, pensamentos suicidas. Ele tem dificuldade de descrever como essa pessoa é, justamente por ser uma imaginação.
● Fantasias: produção imaginativa organizada, extremamente bem elaborada (artistas, poetas, pintores, histéricas, crianças com amigos imaginários). Forma de lidar com conflitos de modo inconsciente, sendo um mecanismo de defesa do eu, mas isso pode gerar extremo sofrimento para alguns pacientes. 
↳ A fantasia não é algo patológico, mas pode acontecer de forma muito grave em pacientes psiquiátricos por tomarem uma proporção que o paciente não controla suas próprias fantasias
● Imagem Pós-óptica: Olhar para o sol (por hipersensibilidade de retina, quando se fecha os olhos, há a impressão de que continua vendo o sol) ou muito tempo para uma figura causa hipersensibilidade do receptor e acabe gerando uma imagem representativa que se mantém mesmo na ausência do objeto. 
↳ Se fizer uma pressão muito grande em alguma parte do corpo, depois que você tira, a sensação é de que ainda existe aquela pressão ali. 
Sensopercepção e Suas Alterações
”Donde provém a alma e qual é a sua natureza e quais são essas coisas que, vindo ao encontro da gente acordada, mas abalada pela doença ou mergulhada no sono, aterrorizam os espíritos, dando-nos a ilusão de que estão diante de nós, e os podemos ouvir, aqueles cujos ossos tocados pela morte se encontram recobertos de terra.” (Lucrécio, 96-55 a.C.).
Lucrécio, já se indagava sobre as manifestações que ocorrem entre sono e vigília; das manifestações sensoperceptivas que ocorrem por causa de alguma doença e como consequência disso; ele questionava de onde vem a alma, qual a sua natureza. Então isso já é descrito ao longo de toda a humanidade. 
Alterações Quantitativas (Intensidade)
São mais comuns dentro da Neurologia.
Hiperestesia: aumento da capacidade sensoperceptiva, das qualidades sensoriais. Uma pessoa com transtorno afetivo bipolar pode ter sensações muito maiores do que as que realmente existem, pode sentir gostos, cheiros, ele pode se sentir mais capaz nessas qualidades sensoriais do que ele realmente é. A fibromialgia seria o aumento da sensibilidade dolorosa. 
Hipoestesia: diminuição da capacidadesensoperceptiva, das qualidades sensoriais. Um paciente com depressão, perde o gosto da comida, assim como um paciente com covid perde o gosto da comida também. O paciente com depressão pode se cortar e não sentir dor. 
Agnosia
Anestesia tátil
Analgesia
Parestesia e disestesias
Alucinação negativa
Macro e micropsias e dismegalopsias: sensação de ver algo maior ou menor de tamanho. Dismegalopsia é a desprorporção do tamanho.
Alterações Qualitativas
São mais comuns na Psiquiatria.
● Ilusão (latim = miragem): visual e auditiva. Não é um sintoma patológico que justifique um tratamento, vem como consequencia de uma outra coisa que está acontecendo. Surgem por: 
- Estados de rebaixamento do nível de consciência (ilusão onírica);
↳ Exemplo: um paciente que sofre de traumatismo craniano e está com rebaixamento do nível de consciência, o médico chega para examinar e o paciente tem a impressão de ver uma cobra no pescoço do médico (mas é o esteto), ou de ver uma arma na mão (mas é uma caneta). Isso é uma ilusão, uma deformação de um objeto que existe.
- Fadiga grave ou desatenção marcante;
↳ Exemplo: em um momento de desatenção, tem a impressão de ter ouvido seu nome, mas na verdade foi um barulho que surgiu na rua, ou o nome de outra pessoa. Ou isso ocorre quando a pessoa está extremamente cansada. O estímulo, a imagem perceptiva existe, mas ela está deturpada.
- Estados afetivos intensos (ilusão catatímica), existe um sofrimento, um estado afetivo bem marcante que faz com que essas pessoas tenham falsas impressões (ilusões).
↳ Exemplo: ocorrem muito em pacientes com síndromes ansiosas ou depressivas, pacientes em luto em faze depressiva. Os pacientes podem ter a impressão de ver na frente deles um filho que perderam por acidente; mas na verdade, é uma outra pessoa que está na frente deles e eles tem a impressão de ver o filho na imagem de outra pessoa. Ou ouvir o ente querido que já faleceu. 
● Alucinação (latim = enlouquecido): Percepção clara e definida de um objeto/estímulo sem a presença do objeto estimulante real. O paciente não entende que aquilo é patológico. 
- Alucinação verdadeira: muito rica em detalhes, então é uma imagem representativa, mas para o paciente é como se você uma imagem perceptiva real. 
Uso obrigatório de antipsicóticos. 
↳ Exemplo: paciente psicótico que diz ouvir vozes e que está com medo das ameaças que ele está sofrendo. O médico deve perguntar se a voz é de homem ou de mulher, com qual tonalidade, se parece com a de alguém, porque nas alucinações verdadeiras, o paciente vai descrever com riqueza de detalhes. 
↳ Exemplo: O paciente com esquizofrenia que tem alucinação visual, e que vê alguém o perseguindo, ele descreve a pessoa com riqueza de detalhes. 
● Alucinose: Percebida como estranho, patológico. Acontece nos pacientes por conta de uma causa orgânica. Em algum momento o paciente faz crítica, ele percebe que aquilo é patológico e se ele não perceber, o médico pode induzi-lo a isso. 
↳ Exemplo: Alucinose por ingesta de álcool, o paciente dependente químico e faz uso de bebida alcoolica, tem alucinações dos mais variados tipos. 
● Pseudo-alucinação: é igual à alucinose, mas é por uma causa não orgânica. Autocrítica, caráter subjetivo. “Como se fosse”. Aqui, o paciente tem dificuldade de compreender, de explicar como é aquela voz. 
Pode ser tratada como se fosse uma alucinação, tratar com antipsicóticos, mas pode desaparecer sem precisar de medicação. 
↳ Exemplo: paciente com depressão pode descrever assim “eu fico ouvindo vozes me falando pra pular da janela, me dizendo que sou muito feio, que não vou conseguir nada na vida, essas vozes me incomodam muito”. O médico perguntar pro paciente, “mas o que você acha que são essas vozes?”. E o paciente responde “ah é coisa da minha cabeça, mas eu fico ouvindo”. Observamos aqui a autocritica e o caráter subjetivo, isso é uma pseudo-alucinação.
Tipos de Alucinações
Mais de 30% das pessoas podem ter alucinações visuais, auditivas, sem necessariamente terem um transtorno psiquiátrico.
● Auditivas: simples ou complexas. Ocorrem em dezenas de transtornos mentais orgânicos ou não, pacientes com transtorno afetivo bipolar, depressão psicótica, esquizofrenia, que usam substâncias, dano cerebral (seja por AVC, neurocirurgias, quadros infectocontagiosos, traumatismo craniano, transtornos delirantes).
↳ Tinnitus: alucinação simples, fica um zumbido dentro do ouvido sem causa clínica para isso. Objetivo e subjetivo.
↳ Audioverbais: é complexa, conteúdo depreciativo ou de perseguição, vozes de comando, vozes que comentam a ação. Sintomas de 1ª ordem para diagnóstico de esquizofrenia. 
↳ Sonorização, eco e publicação do pensamento.
↳ Musical. Patológico? Ocorre em pessoas que tiveram perda de audição por alguma condição clínica. É como se o cérebro precisasse manter a homeostasia naquela área, mandasse impulsos e esses impulsos fossem interpretados na forma de alucinações. 
As manifestações Audioverbais na esquizofrenia costumam acontecer na 2ª pessoa do singular ou do plural: “vou te matar, você é uma ladra.”
Já as alucinações auditivas que se manifestam na forma da 3ª pessoa do singular, acontece mais nos quadros psicorgânicos, principalmente pelo uso de substancias. Um paciente com alucionose alcóolica ouve “O seu José é corno, ele não toma banho”.
Já o paciente que faz uso de bebida alcóolica e tem esquizofrenia e está tendo sintomas da senso-percepção, alucinações ou alucinoses, como diferenciar? Se é causado pela bebida ou pela esquizofrenia.?. O seu tratamento vai ser diferente. Se é a esquizofrenia que está de difícil controle ou o alcoolismo. Essa avalição semiológica da senso-percepção te permite fazer essa diferenciação.
● Visuais: simples (enxaqueca com auras e escotomas) e complexas (imagens, pessoas).
↳ Síndrome de Charles Bonnet: assemelha-se às alucinações musicais, mas aqui, ocorre quando o paciente é cego, tem catarata, glaucoma, lesão de retina. Esses pacientes precisam de tratamento oftálmico e não psiquiátrico. 
↳ Cenográfica.: alucinação de imagem.
↳ Liliputiana (coisas pequenas) e Guliveriana. (coisas aumentadas de tamanho). 
↳ Hipnagógica (adormecimento, está quase dormindo e sente alguém puxando o seu pé) e hipnopômpicas (despertar) Podem ser auditivas ou táteis. Acontece com todas as pessoas, não são manifestações patológicas. 
↳ Ordem de frequência das alucinações visuais complexas: 
- Narcolepsia: tem um nível de rebaixamento de consciência que esse paciente dorme em qualquer lugar, ele tem uma invasão do sono REM e começa a ter alucinações nesse momento de adormecimento.
- Demência: (Corpos de Lewy), esses pacientes tem alucinações visuais ricas e complexas.
- Delirium tremens: ocorre por abstinência de algo, comum em abstinência alcoólica. O paciente tem aalucinações liliputianas, micropsias e táteis. Sentem insetos invadindo e caminhando no próprio corpo.
- Epilepsia: em crises epiléticas os pacientes podem ter alucinações com aura ou no período pós ictal. 
- Esquizofrenia e transtorno bipolar: Alucinações visuais não são tão comuns, mas podem ocorrer. 
- Demência vascular e Alzheimer
- Doenças oftalmológicas.
- Intoxicação por alucinógenos.
Não há alucinação visual em depressão psicótica Se um paciente com possível diagnóstico de depressão psicótica, começa a dizer que está vendo espírito, um monstro ou qualquer objeto real que não exista na forma visual, ou o diagnóstico está errado e esse paciente tem um transtorno afetivo, seja bipolar ou uma consequência orgânica para aquilo, ou não é alucinação e aí pode ser uma pseudo-alucinação, pode ser uma ilusão. Mas alucinação não é. 
● Táteis: pacientes com demências com causas neurodegenerativas ou por consequências cérebro vasculares, psiquiátrico.
↳ Síndrome de Ekbon: associada ao delírio de infestação. Qualquer paciente psiquiátrico com manifestações psicóticas pode ter essa síndrome. 
O paciente tem a impressão de ter pequenos insetos caminhando e invadindo o próprio corpo, delírio tremens é uma das principais características.
Surgem nas esquizofrenias, quadroshistéricos e delirium Tremens.
● Olfativas e Gustativas: o paciente pode sentir um cheiro ou gosto na comida que não exista, pode dizer que a comida está envenenada. Ele pensa que a comida está envenenada (delírio) e o que ele sente é uma sensopercepção, é uma alucinação. Surgem nas esquizofrenias, epilepsia, quadros histéricos e Psico-Orgânicos.
● Alucinação cenestésica: são muito comuns na esquizofrenia. O paciente diz que tem um chip na cabeça e ele sente que o chip mexe, dá choque na cabeça dele. A sensação de choque é uma alucinação. É de um modo visceral, uma sensibilidade visceral. (Ex:Síndrome de Cotard, Esquizofrenia).
● Alucinação cinestésica: São movimentos corporais, são as falsas sensações que os pacientes psicóticos têm de que o corpo deles está movimentando, independente da própria vontade. São menos comuns. 
● Alucinações combinadas (sinestesias): são necessariamente neurológicas. Várias modalidades sensoriais. Ver sons, ouvir cores.
● Alucinação extracampina: ocorrem em pacientes psicóticos e neurológicos, na qual o paciente vê algo fora do seu campo visual. O paciente com esquizofrenia pode dizer que está vendo a pessoa que o persegue atrás da parede.
● Alucinação autoscópica: Fenômeno do duplo, fenômeno raro associado a epilepsia, esquizofrenia, lesões cerebrais.
● Alucinação funcional: Estímulo externo desencadeia a alucinação. Em pacientes epiléticos, tem que evitar estímulos intensos por causa do risco de crises convulsivas ou de desencadear alucinações.
Exemplo: o estímulo do chuveiro ligado estimula uma alucinação musical e quando desliga o chuveiro, a alucinação continua.
● Alucinação negativa: Acontece nas síndromes conversivas. aí é o contrário da alucinação, na alucinação a pessoa vê um objeto que não existe, na alucinação negativa você não vê um objeto que existe.
Exemplo: em uma síndrome conversiva dissociativa, uma paciente pode olhar para o filho ou para o companheiro e dizer que não está vendo aquela pessoa. É claro que isso é um mecanismo de defesa do consciente que vai gerar problemas.
Teorias de porque a alucinação surge
- Hiperativação dos circuitos serotonérgicos e dopaminérgicos. Essa é a principal causa. 
- Conflitos psíquicos inconscientes projetados
- Descargas irritativas em áreas corticais ou específicas
- Alucinação como fenômeno da deaferentação/liberação neuronal (alucinação por causa de uma lesão no órgão sensorial, 
como em uma pessoa cega) x alucinação ictal (ocorrem nas epilepsias) x alucinação nas psicoses.
- Síndrome de Charles Bonnet (Amaurose).
- Teoria da alucinação como desordem da linguagem interna
* Estudos recentes de neuroimagem funcional.
Semiotécnica nas Alterações da Sensopercepção
Não se deve perguntar claramente ao paciente sobre vozes, não é bom que se faça essa pergunta. Porque o paciente pode simular e falar que não ouve porque ele não quer te contar, porque você não vai acreditar nele. Ou ele pode te dar uma resposta concreta e falar que sim, que ouve a sua voz e a voz das pessoas. Evitar esse termo “ouvir vozes” é necessário porque às vezes o paciente que tem um transtorno psiquiátrico conhece esse jargão e às vezes não vai te dar a resposta que você precisa.
O ideal é não perguntar diretamente, tem que fazer perguntas que clareiam ao longo da investigação clínica. Perguntar se “ele tem ficado com medo de alguma coisa que ele tem presenciado ultimamente, que ele tem visto ou ouvido.”
“Se tem coisas que tem assustado ele, se às vezes ele tem se sentido amedrontado por alguma coisa que tem aparecido ou ouvido.”
“Se ele tem ficado cismado com alguma coisa que está gerando desconforto pra ele.”
Perguntas mais gerais fazem com que o paciente nos conte, se ele tem sofrido, por exemplo, ameaças de alguém, se tem alguém que está fazendo alguma provocação, se ele tem alguma relação muito próxima com Deus.