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GINECO
ENDOMETRIOSE
Tecido endometrial fora do útero! Encontramos focos de endométrio fora de local habitual (cavidade uterina).
Podemos ter tecido endometrial extrauterino: ovários, ligamentos uterossacros, peritônio. Pode ate ter no intestino ou
vias urinarias.
Nos órgãos pélvicos (ovários, ligamentos uterossacros e peritônio) é + comum.
Os ovários podem ter um foco de endometriose que fica encapsulado -> ENDOMETRIOMA, que é um foco de
endometriose que ficou encapsulado ESPECIFICAMENTE no ovário !
Etiopatogenia: São varias teorias.
- Menstruação retrógrada (Sampson): A menstruação quando ocorre pode ocorrer no sentido retrogrado. Quando cai
endométrio fora ele pode gerar focos de endometriose. Ou seja, o fluxo menstrual que era pra ir pra vagina cai nas tubas
uterinas e consequentimente nas cavidades e gera.
90% das mulheres tem um pouco de menstruação retrógrada. E não é 90% das mulheres que tem endometriose.Um poco
do sangue reflui pras tubas uterinas e cai na cavidade -> 90% da população feminina tem! A maioria não tem
endometriose.
- Metaplasia celômica: Um tecido indiferenciado na superfície peritoneal, ovário -> que é indiferenciado -> conseguindo se
diferenciar em celular de ovário, células de peritônio e células de endométrio. Logo células indiferenciadas que ficam na
superfície endometrial podem receber estimulo de diferenciação celular -> leva diferenciação em endométrio. LOGO por
algum ERRO DE DIFERENCIAÇÃO, aquelas células INDIFERENCIAS SE DIFERENCIAM em tecido endometrial.
- Teoria de Javert: Menstruação retrógrada + metaplasia celômica -> tem um monte de célula indiferenciada que pode se
diferenciar em endométrio -> quando tem menstruação retrograda -> esse refluxo gera um estimulo para que essas células
se diferenciam em sangue de endométrio.
- Imunológica: dizem que existe um fundo imunológico, estudos dizem que as células NK deveriam destruir as células
ectópicas que não deveria estar ali -> fora um endométrio fora do lugar certo as células deveriam destruir -> mas as NK
ignoram isso e deixam que ele cresça.
- Implantação: quando faz uma cesarena e fecha o útero -> o mesmo fio que fez histerorrafia não usa pra fechar
aponeurose -> passou o fio no útero tem células endometrias podendo semeá-las e ela ter uma endometriose de
aponeurose.
Prova: mulheres que sofrem de menstruação retrógrada tem endometriose – NÃO – POIS É TEORIA, NEM TODAS TEM.
Fatores de risco e epidemiologia:
10% das mulheres tem;
Mulheres brancas;
Níveis socioeconômico mais alto;
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Fatores genéticos – história familiar;
Baixo IMC e ansiedade;
Menarca precoce e menopausa tardia -> MAIOR ESTIMULO DO ESTROGENIO, É O VILÃO;
Nuliparidade.
Crescimento:
- esta apontando os focos de endometriose.
É uma doença da MENACNE, pois tem haver com estimulo estrogênico -> logo crianças e mais velhas não tem.
Quadro Clínico:
- Assintomáticas;
- Mulheres sintomáticas -> DOR (dismenorreia secundaria) que ocorre durante a menstruação. É secundaria pois é a dor na
menstruação que ocorre por uma patologia -> endometriose. É dor associada a menstruação mas a causa é endometriose.
Tem dor porque começa a ter descamação endometrial dentro da cavidade peritoneal, que recruta cels inflamatórias, gera
sangramento local e cursa dor. É uma dor pélvica cíclica. DÓI-MENSTRUA-PASSA pois isso cíclica - #cai
Posso chamar de dor pélvica cíclica.
Ela tem uma desmenoreia secundaria, pois tem causa.
- Dspaneuria: dor na relação sexual. Imagine que tem implantes de endometriose que causam uma reação inflamatória no
saco de douglas (ta la por ex) -> quando vem o pênis da dor – quando o pênis encosta acaba ate que tem que parar de ter
relação sexual. DIP da mta dispareunia, porem junte mais outras coisas para fechar o diagnostico.
- Infertilidade -> espermatozoide chega, precisa ter pH, prostaglandinas adequadas... esse ambiente inflamatório se torna
hostil.
Os sintomas álgicos são os mais frequentes: dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica; além de
infertilidade. A doença também pode ser assintomática de 2 a 22% dos casos.
#IMPORTANTE
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- CAT JUMP – PULO DO GATO: A EXTENSAO DA DOENÇA NÃO TEM HAVER COM
INTENSIDADE DE SINTOMAS. Pode ter uma pelve LOTADA de endometriose e não ter quase nada de sintomas. Algumas
tem pouquíssima coisa, um foquinho e ela ter muito sintoma.
EXAME FISICO
Preferencia é estudar quando esta MENSTRUADA, pois é o momento que ela esta mais sintomática. As vezes não
encontramos NADA e as vezes Nodularidade em FSV.
CUIDADO: O professor tocou uma vez e as vezes da pra sentir fezes no reto. Então o EF acaba não sendo muito conclusivo.
DIAGNÓSTICO
- US transvaginal: deve ser feito mas com preparo de intestino para que não tenham resíduos la que não atrapalhem no
diagnóstico. Tem o sinal do “VÍDRO MOÍDO” que é característico. #cai.
- achado US característico de endometriose no ovário
- TC DE PELVE
- RM DE PELVE
- Laparoscopia – procedimento cirúrgico – PADRÃO OURO PARA DIAGNOSTICO. Vemos focos achocolatados que são focos
de endometriose.
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Temos que fazer cistectomia (não é a cirurgia da uro) -> remoção da capsula de um cisto de um endometrioma.
Quando faz a laparoscopia fazemos o diagnostico e tratamento -> olhamos os focos e cauterizamos ou a ressecção cirúrgica
também. Na maioria faz-se a cauterização dos focos.
Se tiver aderências da para desfazer as aderências também!
SÍNDROME DE ALLEN-MASTER
As vezes tem endometriose antiga e deixou fenestras no peritoneo (é furado tipo um queijo suíço kkkkk).
ALLEN-MASTER = ENDOMETRIOSE
#PEGADINHA?
CA-125 -> Marcador usado tradicionalmente para câncer de ovário. Pode se elevar na endometriose, DIP, miomatose,
adenomiose. Eleva em muita coisa, por isso NÃO SE USA MAIS ☹
Não se pede mais! Se tiver alto não significa endometriose, pode ser outra coisa ou ate um falso+. A endometriose eleva
ele mas acabou entrando em DESUSO.
TRATAMENTO
O que divide o tratamento é o desejo da paciente -> se quer ou não engravidar.
O objetivo do tratamento da endometriose é deixa-la em amenorreia! Ela não pode menstruar, pois se menstrua ela fez o
ciclo menstrual e eles ciclos vao descamar e vao dar dor de novo. A partir do momento que diagnosticamos temos que
deixa-la sem menstruar, em amenorreia.
Ou seja, pode tomar pílula, mas tem que ser CONTINUA, não pode fazer pausa.
Para as mulheres que não desejam gestar:
ACO contínuo -> não vai sangrar, não vai ter dor e engravidar. E o estrogênio da pílula não vai refazer os focos? Não
pois a progesterona que tem pq é combinado ela bloqueia receptor endometrial de estrogênio, logo ele não sera
sufucientemente capaz de refazer focos de endometriose;
Progesterona (dienogeste mais usada);
DIU levonorgestrel – deixa em amenorreia e trata;
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Danazol (derivado de androgênio)-> + antigo mas da sim;
Gestriona (derivado de progestogenio) -> + antigo também -> problema desses 2 (danazol e gestriona) são que
pode dar efeitos androgênicos;
Análogos do GnRH (fica em pseudo menopausa) -> pros sintomas é ótimo; mas gera esse estado de pseudo
menopausa, fica com FOGACHOS, vagina ressecada, diminuição do ganho de massa óssea. Logo se indica por 6
meses mas tem que ser curto período de tempo. Logo cada vez vem sendo usado menos, mas tem que ser usado
quando os outros não funcionam. #cai Então GnRH é curto prazo.
Para as mulheres que desejam engravidar:
As maiores chances de engravidar (FERTILIDADE) é logo após a laparoscopia. Logo mulher infértil por endometriose tem
que fazer laparoscopia e cauteriza a pelve. Nesses primeiros 6 meses ela vai estar mais fértil. #cai
#UPDATE #cai
Tratamento empírico:
Não deseja gestar;
Sem endometriomas > 6 cm -> tem que ser menor que 6 cm;
Sem lesões ureter OU intestino com sinais de oclusão.
Se não tiver endometrioma ou se tem e menor que 6 cm e ela não quer engravidar agora, sem compressão de vias
urinarias -> podemos tratar empiricamente sem fazer laparoscopia. Podemos dar uma pílula para tomar continuamente,
um teste terapêutico. Pílula combinada continua edepois de 3 meses volta. Se volta e melhorou -> tem endometriose ->
Fizemos TTO empírico e um diagnostico retrospectivo.
Controle Pós-Tratamento
Queixa Clinica
Recidiva = estádio da doença (pacientes com pelve CHEIA de endometriose tem maiores chances de ter recidivas);
Aumente de 2 a 3 vezes o número de câncer ovariano.
QUAL O OBJETIVO DO TTO DA ENDOMETRIOSE? DEIXAR A PACIENTE EM AMENORREIA, POIS AI VAI PARAR DE
TER DOR.
PÍLULA - ENDOMETRIOSE
O que usamos na pratica e é um exame bom, que mostra se tem foco é US COM PREPARO DO INTESTINO -> pois se não
pode confundir o exame com fezes no reto.
RM é bom pra doença profunda, mas é caro. A TC é caro também. O US com preparo de intestino é o melhor e mais
indicado.
CA-125 -> DESUSO, pois tem muito falso + pois pode aumentar em VÁRIAS OUTRAS PATOLOGIAS. ********************
LAPAROSCOPIA -> Padrão Ouro. Procedimento cirúrgico que envolve anestesia, invasivo. A única forma de dizer que ela
TEM endometriose é fazendo o procedimento. Faz diagnostico + tratamento fazendo cauterização ou exérese cirúrgica.
Depois disso deixamos em eixo bloqueado com estrogênio, ACO continua... impedindo ciclo se repita e deixando ela em
AMENORREIA.
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A classificação de Acosta classifica como endometriose leve lesões disseminadas superficiais, raros
implantes superficiais ovarianos, sem cicatrizes, retrações ou aderências periovarianas ou peritubárias.
A classificação de Acosta classifica como endometriose moderada quando afeta um ou ambos ovários
com várias lesões superficiais, com formação de cicatriz ou retração ou pequenos endometriomas,
aderências periovarianas mínimas, implantes superficiais nos fundos se saco, algumas aderências
peritoneais.
A classificação de Acosta classifica como endometriose grave endometriomas > 2 cm, aderências espessas
com envolvimento de ovários, tubas, fundos de saco, intestino, aparelho urinário.
Considerando a laparoscopia como o principal método diagnóstico da endometriose, ao permitir visão e
biópsia das lesões. Não podemos esquecer, no entanto, com o aprimoramento de exames de imagem
como ultrassonografia e ressonância nuclear magnética, é possível firmar diagnóstico com grande grau de
certeza, permitindo não apenas o diagnóstico, mas também o mapeamento da doença, reservando, assim,
a cirurgia para um tratamento potencialmente definitivo das lesões