APG 30 -SOI III

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APG 30 – O último zumbi 
 
Objetivos: 
 Elucidar sobre o ciclo de vida do protozoário da 
leishmaniose tegumentar. 
 Descrever a etiologia, epidemiologia, 
fisiopatologia, fatores de risco e manifestações 
clínicas da leishmaniose tegumentar. 
 Explicar o diagnóstico, tratamento, prevenção e 
complicações da leishmaniose tegumentar. 
 Diferenciar a leishmaniose tegumentar da 
visceral. 
 
Leishmaniose 
 
Definição 
 A leishmaniose é causada por protozoários 
parasitas do gênero Leishmania que são 
transmitidos entre hospedeiros mamíferos de 
mosquitos flebotomíneos do sexo feminino. 
 A doença tem uma série de manifestações 
clínicas que variam em gravidade até a cura 
espontânea são exemplos dessas manifestações as 
lesões cutâneas limitadas a disseminadas e a, 
doença visceral potencialmente fatal. 
 A Leishmaniose Tegumentar Americana é um 
grupo de enfermidades de evolução crônica, que 
acomete a pele, mucosas e estruturas cartilaginosas 
da nasofaringe, de forma localizada ou difusa, 
provocada pela infecção das células do sistema 
fagocítico mononuclear parasitado por 
amastigotas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ciclo de vida 
1. Quando os flebotomíneos picam humanos ou 
animais infectados, os macrófagos contendo os 
amastigotas são ingeridos. Os amastigotas 
diferenciam-se em promastigotas, multiplicam-
se no interior do trato digestivo dos 
flebotomíneos e migram para a glândula 
salivar, onde eles estão prontos para 
transmissão através da picada do inseto 
2. Ao se alimentarem de sangue, as 
flebotomíneas injetam promastigotas 
metacíclicos (o estágio infeccioso) na derme 
do hospedeiro junto com a saliva do 
flebotomíneo, a qual potencializa a 
infectividade do parasita. 
3. Os promastigotas são fagocitados pelos 
macrófagos e outras células mononucleares 
fagocíticas. 
4. Nessas células, os promastigotas se 
transformam em amastigotas (o estágio 
tecidual). 
5. Os amastigotas proliferam no interior dos 
macrófagos, e os macrófagos que morrem 
liberam novas progênies de amastigotas, que 
podem infectar outros macrófagos. 
6. O quão distante os amastigotas se disseminam 
pelo corpo depende da espécie de Leishmania e 
do hospedeiro, e determina a extensão da 
doença. Adoença possui diversas formas e são 
causadas por diferentes espécies de 
Leishmania. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Forma extracelular flagelada: o promastigota, no 
intestino flebotomíneo 
 Forma intracelular: o amastigota, que sobrevive e 
multiplica-se em um compartimento 
fagolisossomal de macrófagos no hospedeiro 
mamífero. 
Etiologia 
No Brasil, sete espécies de Leishmania causadoras 
da doença foram identificadas, sendo seis do 
subgênero Viannia e uma do subgênero 
Leishmania. As principais espécies são: 
 Leishmania (Viannia) braziliensis: é a espécie 
mais prevalente no homem e pode causar lesões 
cutâneas e mucosas. É encontrada em todas as 
zonas endêmicas do País, desde o Norte até o Sul, 
tanto em áreas de colonizações antigas ou recentes, 
estando geralmente associada à presença de 
animais domésticos. 
 Leishmania (V.) guyanensis: causa sobretudo 
lesões cutâneas. Ocorre na margem norte do Rio 
Amazonas em áreas de colonização recente, 
estando associada com desdentados e marsupiais 
como reservatórios primários. 
 Leishmania (Leishmania) amazonensis: agente 
etiológico de LTA, incluindo a forma anérgica ou 
leishmaniose cutânea difusa. Seus reservatórios são 
principalmente roedores e marsupiais. 
 Leishmania (V.) naiffi: ocorre na Amazônia, nos 
Estados do Pará e Amazonas, tendo o tatu como 
reservatório natural. O parasita causa LTA de 
evolução benigna. 
 Leishmania (V.) shawi: responsável por casos 
esporádicos no Amazonas e Pará tem como 
reservatórios vários animais silvestres como 
macacos, preguiças e procionídeos. 
 Leishmania (V.) lainsoni: registrada apenas na 
Amazônia, tem a paca como animal suspeito de ser 
o reservatório natural. 
HOSPEDEIROS 
 Reservatórios: animais silvestres (gambás, 
roedores, tamanduás), animais domésticos (cães, 
equinos) e o próprio ser humano. O período de 
incubação é de 2 semanas a 12 meses, em média 60 
dias. 
 Na leishmaniose cutânea os animais silvestres 
que atuam como reservatórios são os roedores 
silvestres, tamanduás e preguiças. 
Epidemiologia 
  A doença é causado por 17 espécies de 
Leishmania, que são distribuídas amplamente na 
Europa, Ásia, África, América do Sul e América 
Central. 
 A LTA é uma zoonose amplamente distribuída no 
território brasileiro, ocorrendo em todas as regiões 
do país. Surtos epidêmicos têm ocorrido nas 
regiões Sudeste, Centro Oeste, Nordeste, Norte e, 
mais recentemente, na região Sul. 
 Está presente em todos os estados brasileiros, 
com dois padrões epidemiológicos: um relacionado 
com a derrubada de matas; outro, com a migração 
e ocupação de áreas urbanas. 
A doença afeta mais de 3.500 pessoas anualmente 
no Brasil, sendo os cães o principal reservatório da 
doença, a região mais acometida vai ser o nordeste 
onde principalmente crianças são afetadas. 
Fatores de risco 
Fatores biológicos (gênero), sociais (renda per 
capita), econômicos (atividade laboral, horas 
passadas fora de casa e abastecimento de água) e 
relacionados ao peridomicílio (presença de 
animais). A associação dessas variáveis com a 
leishmaniose está intimamente ligada à condição 
precária de moradia e a pobreza. 
 
Fisiopatologia 
 
A infecção é inicialmente estabelecida na pele 
após a inoculação de promastigotas metacíclicos 
infectantes pelos flebótomos. Essas formas 
infectantes têm um revestimento de glicoproteína 
(o lipofosfoglican) que lhes permite que o 
complemento resista, ligando e invadindo as 
células hospedeiras. Os peptídios na saliva de 
flebotomíneos (p. ex., maxadilana) causam 
vasodilatação e eritema e ajudam a estabelecer 
a infecção na camada dérmica da pele. As 
respostas iniciais à infecção envolvem a 
infiltração de neutrófilos e invasão de 
macrófagos residentes. O progresso da doença 
depende das espécies de parasitas e respostas do 
hospedeiro. Para ambos, LV e LC, a progressão da 
doença depende da manutenção de um estado 
imunossupressor específico do parasita. 
Macrófagos de células hospedeiras ficam em um 
estado desativado, mas a cura segue quando os 
macrófagos são ativados e matam os parasitas, que 
são sensíveis ao óxido nítrico e radicais de oxigênio 
no compartimento fagolisossomal. A resolução da 
doença após a ativação de macrófagos é 
mediada pela resposta da célula T-helper T1 
após a interação entre as células apresentadoras 
de antígenos (p. ex., células dendríticas) com 
células T CD4 + e CD8 + e secreção subsequente 
de citocinas pró-inflamatórias [p. ex., a 
interleucina-1 (IL-12), o interferon-γ, fator-α de 
necrose tumoral]. No entanto, em formas clínicas, 
tais como LV ativa ou LC difusa, uma resposta 
da célula T2 predomina na qual a redução da 
atividade de macrófagos acompanha a produção 
de citocinas, tais como IL4, IL-10, IL-13, e fator-
β de crescimento transformador. Em pacientes 
com LV, a ausência de uma resposta de células-
T-imune específica para antígenos de 
Leishmania está associada à progressão da 
infecção não controlada. Isso está relacionado 
com os elevados níveis de IL-10 e a diminuição da 
produção de interferon-γ. Na LC simples 
localizada, os pacientes mostram uma resposta 
tipo T1 e uma resposta de hipersensibilidade 
retardada (DTH). DTH é frequentemente medida 
pelo teste de pele de Montenegro, que também 
pode ser utilizado em estudos de prevalência 
epidemiológica. Infecções crônicas mostram 
uma resposta do tipo T2, mais 
predominantemente em doentes com LC difusa, 
na qual há a energia completa para o antígeno 
de Leishmania e nenhuma resposta DTH. 
Pacientes com leishmaniose mucosa (LM) têm 
repostas das células T1 e T2 e umasólida resposta 
de DTH. 
 
Resumo: Após a picada do mosquito vetor 
infectado, o parasita é inoculado na pele, 
estimulando resposta imune celular específica no 
local, com recrutamento e atuação de células de 
defesa, como macrófagos, células NK e linfóticos 
T helper. Normalmente, há predomínio de resposta 
imune Th1, mais efetiva na eliminação de 
patógenos intracelulares, sendo responsável por 
infecção localizada ou subclínica, com boa resposta 
terapêutica e prognóstico favorável. O parasita 
invade as células do sistema fagocítico-
mononuclear (macrófagos), dando origem às 
amastigotas, que sofrem multiplicação intracelular, 
propagando a infecção. O parasitismo associado à 
ativação imune local, com liberação de mediadores 
inflamatórios, como IL-12 e IFN-γ, levam à 
destruição tecidual e surgimento das lesões 
características da doença. Sendo assim, o quadro 
clínico depende da espécie envolvida e do estado 
imunológico do indivíduo. A resposta imune 
predominante influencia significativamente a 
evolução da doença para cura espontânea, formas 
localizadas ou formas progressivas, sendo a 
resposta Th1 mais favorável na LTA. Em alguns 
casos, pode ocorrer predomínio de resposta imune 
do tipo 2 (humoral), mediada por anticorpos anti-
Leishmania, pouco efetiva na LTA, com maior 
sobrevivência do protozoário, evolução 
desfavorável com disseminação das lesões e má 
resposta terapêutica. 
 
Manifestações clínicas 
 
As lesões de LTA possuem formas ulceradas, 
indolores, normalmente localizadas em áreas 
expostas da pele; com formato arredondado ou 
ovalado; base eritematosa; infiltrada e de 
consistência firme; bordas bem-delimitadas e 
elevadas; fundo avermelhado e com granulações 
grosseiras. Infecções bacterianas ou fúngicas 
secundárias podem estar presentes, cursando 
com dor e exsudato seropurulento. 
 
 Forma cutânea: geralmente úlceras de bordas 
elevadas e fundo granuloso, mas podem ocorrer 
lesões impetigoides, ectimatoides, vegetantes, 
verrucosas, tuberosas, liquenoides, localizadas 
na pele. É frequente a presença de linfangite 
e/ou adenopatia satélite. 
 Forma cutânea disseminada: lesões ulceradas 
em todo o corpo. 
 Forma cutânea difusa: máculas, pápulas, 
nódulos e áreas de infiltração (forma rara de 
difícil tratamento). Com formação de placas 
infiltradas, múltiplas nodulações não ulceradas, 
disseminadas, principalmente em face, tronco e 
membros, deformidades nas extremidades. 
 Forma mucosa (cavidades nasais, faringe, 
laringe e boca): lesões infiltrativas, polipoides, 
ulceradas e destrutivas, inclusive perfuração de 
septo nasal e/ou palato, atrofia da mucosa nasal. 
 Forma cutaneomucosa: lesões cutâneas 
múltiplas e em diferentes estágios evolutivos, 
predominantemente na face e nos membros 
superiores. Na maioria dos casos, as lesões da 
mucosa são consequência de lesões cutâneas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
Parasitologia: A raspagem, aspiração por agulha 
fina ou biópsia das lesões fornece amostras 
adequadas em que amastigotas podem ser 
identificadas. A raspagem deve ser realizada no 
centro e bordas da lesão com uma lâmina curva de 
bisturi. O fragmento de pele de 2 a 4 mm obtido por 
biópsia fornece material abundante, que facilita a 
busca de parasitas escassos e um diagnóstico 
alternativo por cultura (p. ex., micobactérias, 
fungos), bem como exame histopatológico. O 
material obtido por qualquer um destes métodos 
pode ser utilizado para exame microscópico, 
cultura e PCR. O exame microscópico do material 
por coloração de Giemsa é o método mais 
amplamente disponível. 
Exames imunológicos: Teste intradérmico ou 
Intradermoreação de Montenegro (IDRM) é 
baseada na visualização da resposta de 
hipersensibilidade celular retardada. É segura e 
especialmente valiosa nas áreas de prevalência da 
L. braziliensis. A IDRM pode ser negativa nos 
primeiros meses após o surgimento da lesão 
cutânea e em geral é mais exacerbada na 
Leishmaniose Mucosa. É de fácil execução em 
humanos em que o hospedeiro retorna ao serviço 
de saúde em 48 ou 72 horas para leitura do 
resultado. Em animais este procedimento é mais 
difícil por exigir retorno do paciente, o que nem 
sempre é fácil. 
Testes sorológicos: Os testes de 
imunofluorescência indireta (IFI) e 
imunoenzimático (ELISA) são utilizados para 
detectar anticorpos anti- -Leishmania. As reações 
sorológicas não devem ser utilizadas como critério 
isolado para diagnóstico de LTA, pois podem 
apresentar reação cruzada com outros 
Tripanosomatídeos. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Forma cutânea: úlcera traumática, úlcera de 
estase, úlcera tropical, piodermites, 
paracoccidioidomicose, esporotricose, 
cromomicose, tuberculose cutânea, sífilis, 
hanseníase, neoplasias cutâneas. 
 Forma mucosa: paracoccidioidomicose, sífilis 
terciária, granuloma de linha média, hanseníase, 
rinoscleroma, neoplasias. 
 
Tratamento 
 
A droga de primeira escolha no Brasil e no Mundo 
para o tratamento humano é o antimonial 
pentavalente, na forma de antimoniato de N-
metilglucamina. Este antimonial é indicado para 
tratamento de todas as formas de leishmaniose 
tegumentar, embora as formas mucosas exijam 
maior cuidado, podendo apresentar respostas mais 
lentas e maior possibilidade de recidivas. 
Anfotericina B, antibiótico poliênico de 
reconhecida ação leishmanicida, é a droga de 
segunda escolha, empregada quando não se obtém 
resposta ao tratamento com antimonial ou na 
impossibilidade de seu uso. 
 
Leishmaniose visceral 
 
EVOLUÇÃO DA DOENÇA 
O período de incubação é bem variável tanto no 
homem como no cão. No homem é de 10 a 24 
meses com um período médio de 2 a 6 meses. No 
cão varia de 3 meses a vários anos, com média de 
3 a 7 meses. No homem a doença se desenvolve 
progressivamente e conforme a fase de evolução, 
pode ser divida em: 
• Período inicial: também chamada de fase “aguda” 
caracterizada pelo inicio do aparecimento dos 
sintomas que pode variar de paciente para paciente, 
mas na maioria dos casos inclui febre com duração 
inferior a quatro semanas, palidez cutâneo-mucosa 
e hepatoesplenomegalia. 
• Período de estado: Caracteriza- -se por febre 
irregular, geralmente associada a emagrecimento 
progressivo, palidez cutâneo-mucosa e aumento da 
hepatoesplenomegalia. Apresenta um quadro 
clínico arrastado geralmente com mais de dois 
meses de evolução, na maioria das vezes associado 
ao comprometimento do estado geral 
• Período final: Caso não seja feito o diagnóstico e 
tratamento adequado, a doença evolui 
progressivamente, com febre contínua e 
comprometimento mais intenso do estado geral. 
Instala-se a desnutrição (cabelos quebradiços, 
cílios alongados e pele seca), edema dos membros 
inferiores que pode evoluir para anasarca. Outras 
manifestações importantes incluem hemorragias 
(epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia e 
ascite. Nestes pacientes o óbito é determinado por 
infecções bacterianas e/ou sangramentos. 
 
Conforme as características de transmissão ela 
pode ser considerada como: 
• Leishmaniose Zoonótica com transmissão animal 
- vetor - homem, ocorre em regiões da 
L.chagasi/infantum. 
• Leishmaniose Antroponótica onde a transmissão 
é homem - vetor - homem, encontrada nas áreas L. 
donovani. 
Tratamento: Os antimoniais pentavalentes, por 
via endovenosa, são as drogas mais indicadas para 
o tratamento da leishmaniose, apesar dos efeitos 
colaterais adversos. Em segundo lugar, está a 
anfotericina B, cujo inconveniente maior é o alto 
preço do medicamento. Uma nova droga, a 
miltefosina, por via oral, tem-se mostrado eficaz no 
tratamento dessa moléstia. A regressão dos 
sintomas é sinal de que a doença foi pelo menos 
controlada, uma vez que pode recidivar até seis 
meses depois de terminado o tratamento.