FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA – SAÚDE DA MULHER
 ANAMNESE 
 DATA DA AVALIAÇÃO _____/_____/______ IDENTIFICAÇÃO
NOME: ____________________________________________________________ IDADE: ______________
DATA DE NASCIMENTO: ______/______/_________ SEXO: ( ) F ( ) M 
ETNIA: ( ) BRANCA ( ) NEGRA ( ) PARDA ( ) AMARELO ( ) INDÍGENAS 
GRAU DE INSTRUÇÃO: ________________________________RELIGIÃO: ____________________________ 
PROFISSÃO: _______________________________ OCUPAÇÃO: __________________________________ TIPO SANGUÍNEO/RH: _________________RENDA FAMILIAR (Nº DE SALÁRIOS MÍNIMOS): ______________
NATURALIDADE: ___________________________________ ESTADO CÍVIL: __________________________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________________________ 
CIDADE: __________________________ BAIRRO: ________________________ ESTADO: _____________
CEP: _______________________________ TELEFONE: ______________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
QUEIXA PRINCIPAL(QP): ___________________________________________________________________
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 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL(HDA): _________________________________________________________
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HISTÓRIA FAMILIAR: _______________________________________________________________________
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DOENÇAS PRÉ EXISTENTES: 
( ) DIABETES ( ) HAS ( )OBESIDADE ( )DOENÇAS NEUROLÓGICAS
( ) CARDIOPATIAS ( ) PNEUMOPATIAS ( ) CÂNCER ( ) OUTROS:______________________
HÁBITOS DE VIDA:
TABAGISMO: ________________TEMPO: _________________ Nº DE CIGARROS/DIA:__________________ ETILISMO:_________________ FREQÜÊNCIA: ______________ EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR:_____________
TIPO:____________________________________ FREQÜÊNCIA:____________________________________
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
DURAÇÃO DA GESTAÇÃO EM SEMANAS: __________________
REALIZOU PRÉ -NATAL:_______________________ NÚMERO DE CONSULTAS:________________________
PRIMEIRA GRAVIDEZ:_______________________NÚMERO DE GESTAÇÕES ANTERIORES:_______________
TIPO DE PARTO: __________________________________________________________________________
INTERVALO ENTRE AS GESTAÇÕES:__________________ ABORTO: ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, QUANTAS VEZES:___________________________CAUSAS:_________________________________
_______________________________________________________________________________________
ANTECENDETES UROGINECOLÓGICOS:
DUM: __________________________________________MENARCA:_______________________________
MENOPAUSA:____________________________________________________________________________
CIRURGIA GINECOLÓGICA: _________________________________________________________________
DST:____________________________________________________________________________________
TIPO DE CONTRACEPTIVO: ___________________________________TEMPO:________________________
( ) DOR PÉLVICA ( ) CISTOS ( ) SAGRAMENTOS ( ) ENDOMETRIOSE 
( ) INFECÇÃO URINÁRIA ( ) CORRIMENTO ( ) DISMENORRÉIA
DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO: _______/________/__________
SINTOMAS URINÁRIOS
PERDA URINÁRIA: ( ) AO TOSSIR ( ) AO ESPIRRAR ( ) ERGUER PESO ( )AGACHAR
( ) AO CAMINHAR ( )AO ESFORÇO ( ) OUTRAS CIRCUNSTÂNCIAS:
QUAIS: _______________________________________________________________________________________
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ESSAS PERDAS SÃO: ( ) FREQUENTES ( ) OCASIONAIS
TIPO DE PERDA URINÁRIA: ( ) EM GOTAS ( ) EM JATO ( ) CONTÍNUA
QUANDO INICIOU: ________________________________________________________________________
FRENQUÊNCIA URINÁRIA: __________________________________________________________________
PROTEÇÃO UTILIZADA: ( ) ABSORVENTE ( )FRALDA ( ) OUTRO 
QUAL: _________________________________________________________________________________
FRENQUÊNCIA DE TROCA: _________________________________________________________________
CIRURGIAS: _____________________________________________________________________________
HÁBITO INTESTINAL: 
REGULARIDADE: ( ) TODOS OS DIAS ( ) 1 DIA SIM E OUTRO NÃO ( ) DEMORA PARA TER VONTADE
DIFICULDADE PARA DEFECAR: (PRECISA FAZER MUITA FORÇA) ( ) SIM ( ) NÃO
APRESENTA HEMORROIDAS: ( ) SIM ( ) NÃO SE SIM, FAZ TRATAMENTO: ( )SIM ( ) NÃO
CICATRIZ: ______________________________________________________________________________
TROFISMO VAGINAL: _____________________________________________________________________
FORÇA MUSCULAR: ______________________________________________________________________
SENSIBILIDADE:__________________________________________________________________________
INSPEÇÃO DA MAMAS: ____________________________________SIMETRIA:_______________________
EXAME FÍSICO:
DADOS ANTROPOMÉTRICOS: 
ESTATURA: _____________ CM PESO: __________ KG IMC: _____________
SINAIS VITAIS: 
PA: __________mmHg FC: ________bpm SpO2:__________% TEMPERATURA: __________
TESTES ESPECIAIS: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICOS FISIOTERAPÊUTICOS:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONDUTAS: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OUTROS DADOS RELEVANTES: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________FISIOTERAPEUTA RESPONSÁVEL: _________________________________________________________
INSPEÇÃO FÍSICA