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Farmácia Hospitalar Autoras: Profa. Luciana Matos Loureiro Profa. Mariane Fonseca Petroni Colaboradores: Prof. Juliano Rodrigo Guerreiro Profa. Eliane Maria de Almeida Orsine Professoras conteudistas: Luciana Matos Loureiro / Mariane Fonseca Petroni Luciana Matos Loureiro Farmacêutica graduada em 1985 pela Faculdade Oswaldo Cruz, especialista em homeopatia pela Universidade de São Paulo em 1997. Atua no mercado da manipulação em farmácias homeopáticas, no gerenciamento das boas práticas e controle de qualidade, atendendo o público através da atenção farmacêutica nas práticas integrativas e complementares. É docente na Universidade Paulista (UNIP) desde 1998 nas disciplinas de Manipulação, Legislação Farmacêutica e Farmácia Hospitalar. Mariane Fonseca Petroni Formou-se em Física pela Universidade Mackenzie (1987) e em Farmácia e Bioquímica pela Universidade de São Paulo (1999). É mestre em Tecnologia Nuclear - Aplicações na área de Radiofarmácia pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares da Universidade de São Paulo (Ipen/USP) desde 2003. É professora adjunta na UNIP desde 2004. Possui experiência na área de farmácia hospitalar e farmácia clínica, tendo atuado no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr/HCFMUSP) e no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU/USP). © Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) L892f Loureiro, Luciana Matos. Farmácia Hospitalar / Luciana Matos Loureiro, Mariane Fonseca Petroni. – São Paulo: Editora Sol, 2022. 132 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230. 1. Controle. 2. Resíduos. 3. Programa. I. Loureiro, Luciana Matos. II. Petroni, Mariane Fonseca. III. Título. CDU 615.1 U515.80 – 22 Prof. Dr. João Carlos Di Genio Reitor Profa. Sandra Miessa Reitora em Exercício Profa. Dra. Marilia Ancona Lopez Vice-Reitora de Graduação Profa. Dra. Marina Ancona Lopez Soligo Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Profa. Dra. Claudia Meucci Andreatini Vice-Reitora de Administração Prof. Dr. Paschoal Laercio Armonia Vice-Reitor de Extensão Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento e Finanças Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora de Unidades do Interior Unip Interativa Profa. Elisabete Brihy Prof. Marcelo Vannini Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar Prof. Ivan Daliberto Frugoli Material Didático Comissão editorial: Profa. Dra. Christiane Mazur Doi Profa. Dra. Angélica L. Carlini Profa. Dra. Ronilda Ribeiro Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista Profa. Deise Alcantara Carreiro Projeto gráfico: Prof. Alexandre Ponzetto Revisão: Aline Ricciardi Vera Saad Sumário Farmácia Hospitalar APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................7 Unidade I 1 ASSISTÊNCIA E NÍVEIS DE ATENDIMENTO À SAÚDE ............................................................................9 1.1 Classificação e tipos de hospitais .................................................................................................. 11 2 FARMÁCIA HOSPITALAR ............................................................................................................................... 14 2.1 Organização da farmácia hospitalar ............................................................................................ 19 2.1.1 Requisitos para viabilizar uma farmácia hospitalar ................................................................. 20 2.2 Comissões ................................................................................................................................................ 25 2.3 Centro de Informações sobre Medicamentos (CIM) .............................................................. 28 3 GESTÃO E LOGÍSTICA NA FARMÁCIA HOSPITALAR ............................................................................ 32 3.1 Padronização .......................................................................................................................................... 33 3.2 Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) ....................................................................... 35 3.2.1 Armazenamento de materiais ........................................................................................................... 36 3.3 Compras ................................................................................................................................................... 37 3.3.1 Compra de medicamentos em hospitais particulares .............................................................. 38 3.3.2 Compra de medicamentos em hospitais públicos ..................................................................... 39 3.4 Gerenciamento de estoques ............................................................................................................ 42 3.4.1 Curva ABC .................................................................................................................................................. 43 3.4.2 Curva XYZ ................................................................................................................................................... 44 3.5 Sistemas de distribuição de medicamentos .............................................................................. 45 3.5.1 Coletivo ....................................................................................................................................................... 46 3.5.2 Sistema individualizado ....................................................................................................................... 48 3.5.3 Dose unitária ............................................................................................................................................ 50 3.5.4 Combinado ................................................................................................................................................ 54 3.6 Planejamento e controle do estoque ........................................................................................... 54 3.6.1 Sistema de controle – ferramentas gerenciais ........................................................................... 55 3.7 Padronização de medicamentos .................................................................................................... 55 3.7.1 Inclusão e exclusão de medicamentos ........................................................................................... 56 4 FARMACOTÉCNICA HOSPITALAR ............................................................................................................... 59 4.1 Formas farmacêuticas não estéreis ............................................................................................... 60 4.1.1 Área física e recursos materiais ......................................................................................................... 64 4.2 Formas farmacêuticas estéreis ........................................................................................................ 66 4.2.1 Central de Misturas Parenterais ........................................................................................................ 66 4.2.2 Paramentação .......................................................................................................................................... 70 4.2.3 Técnica assépticade manipulação ................................................................................................... 70 4.3 Nutrição parenteral (NP) ................................................................................................................... 71 4.3.1 Tipos de nutrição parenteral .............................................................................................................. 73 4.3.2 Avaliação farmacêutica da nutrição parenteral ......................................................................... 76 4.3.3 Ambiente de preparo, armazenamento e transporte da nutrição parenteral (NP)...............76 4.4 Central de Manipulação de Quimioterápicos ........................................................................... 77 4.4.1 Quimioterapia antineoplásica ............................................................................................................ 77 4.4.2 Manipulação de quimioterápicos ..................................................................................................... 80 4.4.3 Manejo de resíduos em oncologia ................................................................................................... 84 Unidade II 5 COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES (CCIH) ............................................... 91 5.1 Definição e causas de infecção hospitalar ................................................................................. 91 5.2 Controle de infecção hospitalar ..................................................................................................... 94 5.2.1 Estratégias no controle de infecção hospitalar .......................................................................... 94 5.3 Atribuições do farmacêutico na CCIH ......................................................................................... 95 5.4 Regras para utilização de antimicrobianos ................................................................................ 96 5.5 Utilização de antimicrobianos – uso irracional ....................................................................... 96 6 GESTÃO DE RESÍDUOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE ............................................................................... 97 6.1 Gerenciamento de resíduos ............................................................................................................. 98 6.1.1 Definições................................................................................................................................................... 98 6.2 Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços em Saúde (PGRSS) ...............101 6.3 Identificação dos grupos dos RSS ...............................................................................................103 7 PROGRAMAS DE QUALIDADE EM FARMÁCIA HOSPITALAR .........................................................104 8 LEGISLAÇÃO EM FARMÁCIA HOSPITALAR ...........................................................................................116 7 APRESENTAÇÃO A disciplina tem como objetivo principal apresentar a estrutura e o funcionamento de uma farmácia hospitalar em termos técnico-administrativos de forma a contextualizar seu importante papel na estrutura organizacional de um hospital e como suporte à farmácia clínica. Assim, a disciplina visa oferecer ao estudante informações e conceitos que permitam a compreensão da importância da farmácia hospitalar no contexto hospitalar e, consequentemente, na estrutura do atendimento à saúde. Os hospitais evoluíram desde pequenos grupos estruturados informalmente até as grandes e complexas organizações, podendo atuar numa área específica, como, por exemplo, cirurgias eletivas ou em diversas especialidades e atendimentos emergenciais. Com a modernização do setor hospitalar, tornou-se necessária uma maior participação do farmacêutico na equipe de saúde, visto que a farmácia é um setor do hospital que necessita de elevados valores orçamentários e o farmacêutico hospitalar pode contribuir nas atividades clínico-assistenciais, na racionalização administrativa com considerável redução de custos. O farmacêutico é o profissional que tem como compromisso gerenciar esta área, que também tem uma contribuição de suma importância no tratamento dos pacientes. A farmácia hospitalar é uma especialidade farmacêutica cujo objetivo principal é contribuir para a qualidade na assistência prestada ao paciente, promovendo o uso racional de medicamentos, assegurando o atendimento às suas necessidades, por meio da seleção, preparação, aquisição, controle, dispensação, informação sobre medicamentos e padronizações, para garantir ação segura e eficaz. Portanto, este livro-texto fornece informações atualizadas para os acadêmicos de farmácia envolvidos nesta disciplina para que possam conhecer suas características e desafios. INTRODUÇÃO Neste livro-texto, você conhecerá as características e desafios da farmácia hospitalar e como deve ser sua forma de atuação. Para tanto, discutiremos alguns conceitos que esclarecerão como a farmácia hospitalar está inserida nos hospitais e serviços de saúde. Dentro deste contexto, discutiremos diretrizes e requisitos necessários para a viabilização, estruturação e organização de uma farmácia hospitalar, com seus aspectos mais relevantes na questão primordial que é a oferta de produtos e serviços da área de saúde, seguindo conceitos da administração empresarial. Iniciaremos apresentando as caraterísticas e níveis de atendimento à saúde no Brasil de forma a permitir a compreensão adequada do universo do atendimento à saúde conhecendo a classificação e tipos de hospitais, permitindo entender cada tipo de farmácia hospitalar e suas atividades específicas. Assim, serão apresentados os objetivos da farmácia hospitalar, identificando suas normas de funcionamento, a assistência farmacêutica efetiva, além das peculiaridades da administração de estoques e distribuição de medicamentos no âmbito hospitalar. 8 Para tanto, abordaremos normas e rotinas de compra em hospitais públicos e privados, classificar o tipo de dispensação hospitalar de acordo com normas e legislação pertinentes, e auxiliar na produção, manipulação destacando preparações não estéreis, misturas intravenosas, nutrição parenteral e quimioterápicos, além da dispensação de medicamentos hospitalares. Além disso, elucidaremos a diversidade da atuação do farmacêutico neste âmbito, contemplando seu papel de destaque nas diversas comissões existentes para o bom desempenho e a assistência adequada no atendimento da população. Daremos destaque à comissão de controle de infecções hospitalares, grupo de profissionais da área de saúde, formalmente designado para planejar, elaborar, implementar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infecção Hospitalar, adequado às características e necessidades da Unidade Hospitalar, promovendo ações desenvolvidas visando a prevenção e a redução da incidência de infecções hospitalares. Outro ponto importante é sobre a seleção e padronização de medicamentos, tema fundamental para a organização do serviço ofertado pela farmácia hospitalar, sendo a base da logística para planejar e controlar o estoque e dispensação no estabelecimento de saúde. Planejamento adequado, controle eficiente, recursos humanos e gestão de recursos materiais de qualidade são requisitos essenciais para um serviço hospitalar atingir qualidade adequada. Aliado à incorporação de diversos recursos tecnológicos com a prescrição informatizada e ao sistema de automação para distribuição e fracionamento de medicamentos, o essencial para que tudo funcione adequadamente é a assistência prestada ao paciente, tendo como objetivo principal promover o uso seguro e racional de medicamentos. Dentro do contexto administrativo, o hospital oferece a produção de bens ou serviços, onde existe uma enorme correlação entre a estrutura organizacional e da tecnologia adotada. Os medicamentos e os materiais médico hospitalares representam umagrande parcela dentro dos custos de um hospital, sendo que uma equipe onde o farmacêutico tem seu papel de destaque na assistência farmacêutica junto aos vários profissionais de saúde nas equipes multiprofissionais nas diversas comissões e o correto gerenciamento são ferramentas importantes para o desenvolvimento do setor hospitalar. Uma orientação farmacêutica integrada, com um programa terapêutico adequado, assegura melhor aderência ao tratamento, aumento do conhecimento da farmacoterapia, padronização dos medicamentos disponíveis para o atendimento geral e nos recursos para minimizar as infecções adquiridas no ambiente, reduzindo internações hospitalares e melhorando a qualidade de vida assistencial. A farmácia hospitalar também é responsável por prover informações a respeito dos medicamentos e produtos para saúde para as equipes interdisciplinares no hospital. Possui a incumbência de realizar estudos de utilização de medicamentos e buscar soluções e alternativas para a realização do melhor tratamento medicamentoso possível. Também abordaremos o Programa de Gerenciamento de Resíduos de Saúde, além de Programas de Qualidade e as Legislações envolvidas neste cenário do âmbito da Farmácia Hospitalar. Desejamos bons estudos e sucesso. 9 FARMÁCIA HOSPITALAR Unidade I 1 ASSISTÊNCIA E NÍVEIS DE ATENDIMENTO À SAÚDE Até o sistema de saúde no Brasil reestruturar-se de forma significativa no final da década de 1980 com a criação do Sistema Único e Saúde (SUS) e a promulgação da Constituição de 1988, eram observados graves e profundos problemas em termos de atendimento à saúde. Até esse momento, a saúde brasileira priorizava a doença, ou seja, os investimentos estavam voltados à recuperação. Entretanto esse modelo exige grandes investimentos em estruturas de assistência médica, principalmente de alta complexidade, e altíssimos custos de implantação e manutenção. Sem contar o custo social e humano de não investir adequadamente na prevenção e qualidade de vida. Além disso, o sistema apresentava características discriminatórias, pois o acesso à assistência médica estava atrelado a uma série de condições socioeconômicas. Podemos citar três grupos principais de cidadãos nesse contexto: • Aqueles que podiam pagar pelo atendimento à saúde através de planos de saúde ou acessar o atendimento particular por recursos próprios. • Aqueles que tinham direito ao atendimento público por contribuir aos institutos de previdência e assistência social oficiais. • Aqueles que não tinham condições financeiras para buscar atendimento particular e/ou não estavam atrelados aos sistemas oficiais. Esse último grupo dependia da assistência à saúde oferecida pelas instituições filantrópicas. Entretanto uma parte significativa dessas pessoas não tinha acesso a nenhum tipo de atendimento à saúde. Como comentado anteriormente, esse cenário começou a mudar com a promulgação da Constituição Federal de 1988, quando a saúde passou a ser observada como um “direito de todos e dever do Estado”, priorizando a prevenção, e não apenas a recuperação. Observe o artigo 196 da Constituição de 1988. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e assegurem o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988). Dessa forma, se fez necessária uma profunda reestruturação no sistema de saúde para atender às exigências constitucionais que têm por objetivo garantir um sistema universal e igualitário a toda a 10 Unidade I população brasileira. Temos, então, o sistema de atendimento público na figura do SUS e o sistema privado como complementar e suplementar (BRASIL, 2006a). A figura seguinte apresenta de maneira esquematizada a estrutura do sistema de saúde em termos de atendimento público e privado. - Autogestão - Cooperativa médica - Medicina de grupo -Seguradora - Outras Sistema público SUS Rede própria Rede privada (credenciada ou não ao SUS) Sistema de saúde suplementar Sistema de desembolso direto Sistema privado Figura 1 – Sistema de saúde brasileiro Fonte: Banco do Nordeste (2009, p. 4). O SUS é estruturado em três níveis de complexidade (figura seguinte), estabelecendo uma importante relação entre a infraestrutura dos serviços e o tipo de atendimento oferecido. Hospitais especializados e universitários Hospitais de traumas e emergências Hospitais gerais Hemocentros Laboratórios especializados Prontos-socorros municipais Centros de saúde Prontos atendimentos Postos de saúde e de vacinação Programa de saúde e de vacinação Programa de atenção básica Nível terciário Nível secundário Nível primário Figura 2 – Estrutura do SUS Fonte: Storpirtis et al. (2008, p. 41). 11 FARMÁCIA HOSPITALAR Conhecer essa estrutura é fundamental, uma vez que os hospitais são classificados da mesma maneira e, consequentemente, a própria farmácia hospitalar, pois ela faz parte da estrutura organizacional do hospital. Assim, o farmacêutico hospitalar deve conhecer os diversos serviços de assistência à saúde, de forma a desempenhar adequadamente seu papel no contexto hospitalar visando o uso racional dos medicamentos e garantindo não apenas a utilização adequada dos recursos, o suporte à equipe multidisciplinar, mas, principalmente, a segurança do paciente (CAVALLINI; BISSON, 2010). 1.1 Classificação e tipos de hospitais Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), O hospital é parte do sistema integrado de saúde, cuja função é dispensar à comunidade completa assistência à saúde preventiva e curativa, incluindo serviços extensivos à família em seu domicílio e ainda um centro de formação para os que trabalham no campo da saúde e das pesquisas biossociais (apud CAVALLINI; BISSON, 2010, p. 12). O hospital deve, ainda, apresentar funções bem definidas em relação ao atendimento à saúde num sistema de saúde. Essas funções estão elencadas a seguir: • Prevenir a doença. • Restaurar a saúde. • Exercer funções educativas. • Promover a pesquisa. Trataremos brevemente cada uma delas para melhor compreender as atividades de cada grupo. Prevenir a doença Há diversas iniciativas e ações relacionadas à prevenção de diversas condições, permitindo obter melhor qualidade de vida e detecção precoce de agravos à saúde, tais como: • pré-natal; • acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança e adolescente; • prevenção e tratamento de doenças transmissíveis; 12 Unidade I • tratamento e acompanhamento de doenças de longa duração; • prevenção da invalidez física e mental; • educação sanitária para a comunidade interna e população de abrangência do hospital; • higiene do trabalho. Restaurar a saúde Engloba as atividades mais tradicionais que imediatamente são relacionadas ao hospital, entre elas: • diagnóstico nos serviços ambulatoriais; • tratamento – intervenções cirúrgicas, clínicas e especiais; • readaptação física, mental e social dos pacientes; • assistência em casos de urgência. Funções educativas e promoção da pesquisa Os hospitais, principalmente os hospitais-escola e de alta complexidade, são formadores de opinião. Dessa forma, suas funções educativas e propagadoras de informações são fundamentais em termos epidemiológicos e de evolução da medicina. Oferece suporte a estudantes de Medicina, residentes (de todas as áreas), administradores de saúde, assistentes sociais e outras atividades afins. Como parte integrante das funções educativas, temos: • promoção da pesquisa e o desenvolvimento em todas as áreas de interesse em saúde; • compreensão de aspectos físicos, psicológicos e sociais da saúde e da enfermidade; • desenvolvimento de métodos técnicos e administrativos do hospital; • protocolos farmacoterapêuticos; • técnicas cirúrgicas; • técnicas diagnósticas; e outras. Como observamos, temos hospitais de diversos tipos e níveis de complexidade. Assim, é importante conhecera classificação dos hospitais para que possamos não só entender sua estrutura clínico-assistencial como também suas características relacionadas à estrutura física e administrativa. Elencaremos, a seguir, as possíveis classificações no intento de demonstrar a grande diversidade de 13 FARMÁCIA HOSPITALAR tipos de hospitais. Cada um deles apresenta particularidades que permitem a estruturação do serviço e a organização necessária para o seu funcionamento. Dependendo das características do hospital, observaremos atividades específicas que atendem seu propósito. É importante destacar que, ao classificar os hospitais, devemos sempre considerar o nível de complexidade do serviço. A combinação de todas as características de acordo com o nível de complexidade do serviço possibilita a identificação do hospital. Regime jurídico O regime jurídico de um hospital pode ser compreendido como: • Público: administração direta ou autarquias e fundações. • Privado: com ou sem fins lucrativos. Tipo de serviço Fundamental para entender o tipo de paciente que será recebido: • Hospital geral: oferece duas ou mais especialidades. • Hospital especializado: oferece apenas uma especialidade. Porte Dependendo do porte do hospital, observaremos o dimensionamento dos serviços. Por exemplo: o serviço de farmácia está numa única unidade ou são necessárias farmácias satélites para atender com rapidez e eficiência as unidades de internação? Essa pergunta é respondida conforme o porte do hospital, assim como outros parâmetros que veremos a seguir: • Pequeno: menos de 50 leitos. • Médio: entre 50 e 200 leitos. • Grande: entre 200 e 500 leitos. • Especial: acima de 500 leitos. Corpo clínico Importante parâmetro para conhecer a dinâmica da equipe multidisciplinar, principalmente, no que se refere à prescrição médica. • Aberto: médicos não necessariamente funcionários da instituição. • Fechado: apenas os médicos contratados podem atender aos leitos. 14 Unidade I Tempo de permanência O tempo de permanência do paciente pode ser classificado como permanência: • longa: entre 30 e 60 dias; • curta: até 30 dias. Edificação O hospital também é classificado de acordo com a edificação, conforme listado seguir: • Pavilhonar. • Monobloco. • Multibloco. • Horizontal. • Vertical. Plano de construção Quanto ao plano de construção, encontramos: • Definitivo ou inalterável. • Progressivo. • Flexível. 2 FARMÁCIA HOSPITALAR Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 1977), a definição de hospital consiste em ser parte integrante de uma organização médico-social cuja função básica é proporcionar à população assistência médica integral, curativa e preventiva, sob quaisquer regimes de atendimento, inclusive domiciliar, constituindo-se também em centro de educação, capacitação de recursos humanos e de pesquisas em saúde, bem como encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar tecnicamente os estabelecimentos de saúde a ele vinculados. No Brasil, por volta de 1950, as Santas Casas de Misericórdia e hospitais-escola passaram a se desenvolver e oferecer os serviços de farmácia hospitalar. Vale destacar na área hospitalar, em 1950, o farmacêutico Dr. José Sylvio Cimino, diretor do Serviço de Farmácia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, contribuindo com a primeira publicação a respeito da farmácia hospitalar no país, intitulada “Iniciação à Farmácia Hospitalar”. Em 1979, foi criado o primeiro serviço brasileiro de farmácia clínica no Hospital das Clínicas do Rio Grande do Norte, conhecido, hoje, como Hospital Universitário Onofre Lopes (DANTAS, 2011). 15 FARMÁCIA HOSPITALAR A Resolução n. 492, de 26 de novembro de 2008, publicada pelo Conselho Federal de Farmácia (CFF), define farmácia hospitalar como uma unidade hospitalar de assistência técnico-administrativa dirigida por profissional farmacêutico, ligada hierarquicamente à direção do hospital ou ao serviço de saúde e integrada funcionalmente com as demais unidades administrativas e de assistência ao paciente. Dentro desse contexto, a Sociedade de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde (SBRAFH) tem contribuído intensamente para o desenvolvimento da produção técnico-científica na área de assistência farmacêutica hospitalar, com enfoque clínico-assistencial, devendo atuar em todas as fases da terapia medicamentosa, além de estar normatizada, criando conceitos e padrões mínimos para o segmento (GOMES; REIS, 2000). No conceito de farmácia hospitalar definido pela SBRAFH, podemos observar a figura seguinte, em que há três principais dimensões: unidade clínica, administrativa e ligada à direção do hospital, integrada funcionalmente às demais áreas assistenciais, sendo dirigida pelo profissional farmacêutico. Segundo Neuwiem (2014), na unidade clínica, as atividades desenvolvidas pelo farmacêutico são direcionadas para o paciente, como, por exemplo, a revisão da prescrição médica e orientações aos pacientes e familiares; enquanto que, na unidade administrativa, a farmácia exerce funções, como, por exemplo, controle dos estoques de medicamentos, fornecimento de informações e/ou realização de lançamentos de preço nas contas dos pacientes; e para a unidade ligada hierarquicamente à direção do hospital e integrada funcionalmente às demais unidades de assistência ao paciente, por ter uma abrangência técnica e administrativa, é recomendado que a farmácia hospitalar seja subordinada à direção do hospital, mas cada hospital pode definir onde a farmácia fica melhor localizada hierarquicamente. Com relação à integração com as demais unidades assistenciais, a farmácia precisa estar funcionando em conjunto com enfermagem, médicos, nutrição e demais áreas assistenciais que formam a equipe de atendimento ao paciente. Unidade Administrativa Unidade Clínica Ligação á direção do hospital e integrada funcionalmente às demais áreas assistenciais Figura 3 – Conceito de farmácia hospitalar Adaptada de: Neuwiem (2014, p. 16). 16 Unidade I É de vital importância a implantação de um sistema de informações sobre medicamentos que permita otimizar a sua prescrição e administração, compreendendo funções fundamentais, como a seleção de germicidas e correlatos; a aquisição, conservação e o controle de medicamentos, assim como também a manipulação e produção de medicamentos e germicidas para atender às prescrições (DANTAS, 2011). A Lei n. 5.991/1973 define a presença obrigatória do profissional de farmácia em todo estabelecimento farmacêutico, inclusive na farmácia hospitalar. Sua principal função é garantir a assistência prestada ao paciente por meio do uso seguro e racional de medicamentos e correlatos, adequando sua aplicação à saúde individual e coletiva, nos planos assistencial, preventivo, docente e investigativo, devendo, para tanto, contar com farmacêuticos em número suficiente para o bom desempenho da assistência (CAVALLINI; BISSON, 2010). Portanto a farmácia hospitalar deve desenvolver atividades clínicas e relacionadas à gestão, pois representa um alto custo orçamentário, em que o farmacêutico hospitalar deve assumir atividades gerenciais para contribuir com a eficiência administrativa e, consequentemente, com a redução dos custos. Por outro lado, também tem o objetivo de contribuir no processo de cuidado à saúde por meio da prestação de assistência ao paciente, visando o uso seguro e racional de medicamentos, conforme preconiza a Política Nacional de Medicamentos, regulamentada pela Portaria n. 3.916/1998, do Ministério da Saúde (BRASIL, 1998). A principal colaboração da farmácia hospitalar ao usuário e à sociedade é melhorar os resultados de saúde para os pacientes por meio do fornecimento de um tratamento farmacoterapêutico individualizado, sendo preciso que alguns componentes sejam realizados com eficiência e eficácia na área hospitalar. Esses componentes estão mencionados no quadro a seguir. Quadro 1 – Componentes da farmácia hospitalarComponente Objetivo da farmácia hospitalar Gerenciamento Ordenar a infraestrutura e a estrutura organizacional que viabilizam as atividades da farmácia Seleção de medicamentos Determinar os medicamentos precisos para suprir as necessidades da instituição, conforme os critérios de segurança e eficácia, acompanhados por comodidade posológica, qualidade e custo Programação Estabelecer especificações técnicas e o número de fármacos a serem adquiridos, considerando os recursos, o estoque e prazos disponíveis Aquisição Atender a demanda da instituição, tendo em vista o custo e a qualidade Armazenamento Garantir a qualidade dos itens em estoque e propiciar informações em relação às movimentações executadas Distribuição Assegurar fármacos em condições apropriadas e garantir qualidade do processo Informação Fornecer informações objetivas, independentes e adequadas em relação aos medicamentos e sua utilização racional a usuários, gestores e profissionais de saúde Segmento farmacoterapêutico Acompanhar a utilização de fármacos prescritos a cada paciente individualmente, garantindo o uso racional 17 FARMÁCIA HOSPITALAR Componente Objetivo da farmácia hospitalar Farmacotécnica Produzir preparações oficinais e magistrais, disponíveis no comércio, e/ou fragmentar especialidades farmacêuticas para atender às necessidades dos indivíduos, resguardando a qualidade Ensino e pesquisa Constituir recursos humanos para a assistência farmacêutica e para a farmácia, elaborar informação e conhecimento que auxiliem o aprimoramento das práticas vigentes e das condutas Adaptado de: Escola Técnica “Dr. Gualter Nunes” (2017/2018), Dantas (2011) e Viana (2019). Segundo a Resolução n. 338/2004, do Conselho Nacional de Saúde, as atividades desenvolvidas pela farmácia hospitalar podem ser observadas sob o ponto de vista da organização da assistência farmacêutica, cuja definição é: um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e ao seu uso racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como a sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia da qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da população (BRASIL, 2004a). Dentro desse contexto, o sucesso da farmácia hospitalar depende do profissional farmacêutico e envolve uma série de fatores: a seleção de medicamentos capazes de curar, remediar e prevenir doenças; a negociação com os fornecedores; o armazenamento, controle e dispensação adequada; a indicação dos medicamentos de maneira racional, conseguindo melhorar seus benefícios e minimizar seus riscos. Assistência farmacêutica Farmácia hospitalar Logística farmacêutica Manipulação Garantia de qualidade Atenção farmacêutica Farmácia clínica Figura 4 – Esquema da assistência farmacêutica no âmbito hospitalar Fonte: CRF SP (2019, p. 15). 18 Unidade I Saiba mais Conheça as competências estabelecidas pelo CFF na Resolução n. 300/1997, que “regulamenta o exercício profissional em Farmácia e unidade hospitalar, clínicas e casa de saúde de natureza pública ou privada” (BRASIL, 1997): CFF. Resolução n. 300, de 30 de janeiro de 1997. Regulamenta o exercício profissional em Farmácia e unidade hospitalar, clínicas e casa de saúde de natureza pública ou privada. Brasília, 1997. Disponível em: https://bit.ly/3ADpgVT. Acesso em: 14 jun. 2022. Segundo Gomes e Reis (2011), pode-se estabelecer, de forma didática, uma proposta escalonada em quatro fases para a implantação da farmácia hospitalar, conforme o quadro a seguir. Na fase 1, temos a estruturação; na fase 2, inicia-se a especialização; a fase 3 dedica-se ao aprimoramento; e a fase 4, à implementação de ações clínico-assistenciais. Quadro 2 – Desenvolvimento escalonado para estabelecer a farmácia hospitalar Fase 1 - Implantar ou atualizar o processo de seleção de medicamentos - Estruturar e/ou dinamizar a comissão de padronização - Aprimorar ou implantar o gerenciamento de estoque de medicamentos - Distribuir medicamentos pelo sistema mais viável - Implantar farmacotécnica básica e adaptativa - Participar da comissão de controle de infecção hospitalar Fase 2 - Implementar o sistema de distribuição de medicamentos - Estruturar o Centro de Informações sobre Medicamentos (CIM) - Transformar a comissão de padronização em comissão de farmácia e terapêutica (CFT) - Editar e divulgar o formulário farmacêutico - Participar da auditoria de antimicrobianos - Ampliar a participação nas ações de infecção hospitalar Fase 3 - Realizar estudo biofarmacotécnico de formulações de uso hospitalar - Estruturar a unidade de centralização de preparo de citostáticos - Estruturar a unidade de manipulação de nutrição parenteral e de misturas endovenosas - Implantar controle de qualidade de matéria-prima e medicamentos manipulados Fase 4 - Desenvolver estudos de utilização de medicamentos - Realizar análises farmacoeconômicas - Estruturar sistema de farmacovigilância - Participar da monitorização plasmática de fármacos - Desenvolver estudos de farmacocinética clínica - Participar de ensaios clínicos de medicamentos - Implantar farmácia clínica ou atenção farmacêutica Adaptado de: Gomes e Reis (2011, p. 279). 19 FARMÁCIA HOSPITALAR 2.1 Organização da farmácia hospitalar Como a estrutura de um hospital é bastante complexa, variando proporcionalmente ao grau de especialização e à diversidade de níveis hierárquicos, independentemente do tamanho e estrutura do hospital, é fato comprovado que, sem medicamentos e correlatos, não há sucesso na assistência sanitária ao paciente (BRASIL, 1994). O objetivo da farmácia hospitalar é garantir o uso seguro e racional dos medicamentos prescritos pelo profissional médico. Para isso, é fundamental um bom planejamento na aquisição de medicamentos e materiais hospitalares para suprir a demanda e as necessidades dos pacientes hospitalizados, na mesma proporção da sua utilização. Os medicamentos representam um custo muito alto no orçamento dos hospitais, justificando implementações de gestão que assegurem seu uso racional, gerando controle que evitará perdas, desperdícios e suas faltas, sendo necessário planejar e controlar adequadamente sua distribuição dentro de um hospital, visando garantir a sobrevivência financeira da instituição hospitalar. Para assegurar produtos farmacêuticos de boa qualidade em quantidades adequadas, com segurança quanto à eficácia e ausência de efeitos indesejáveis, a farmácia precisa de uma estrutura organizacional bem elaborada e com funções bem definidas (BRASIL, 1994). Quanto melhor for a organização da farmácia hospitalar na administração de medicamentos, melhor será a qualidade e os custos dos serviços prestados aos seus clientes. Os serviços de controle e distribuição dos medicamentos serão de inteira responsabilidade da farmácia. Para isso, é necessário determinar o planejamento, a missão e a visão. O planejamento é um instrumento da gestão em que o profissional deve interagir com a realidade e programar estratégias e ações necessárias para alcançar os objetivos e metas desejadas. Essa é uma função fundamental do administrador. Nos hospitais, o farmacêutico-gerente é o responsável pelo desenvolvimento, em conjunto com as equipes de trabalho desse planejamento. A missão de uma organização de saúde é construída buscando deixar clara sua singularidade e seu compromisso com a sociedade. Nesta, é importante explicitar os produtos oferecidos, suas características, os clientes que se beneficiarão e o resultados que podem ser alcançados. A missão é parte permanente da identidade de uma organização e pode ser muito importante para unificar e motivar seus membros. Muitos são os ganhos gerados com o estabelecimento da missão,como a construção do consenso junto às equipes, sua atenção e sua responsabilidade social. Para que o futuro possa acontecer, é necessária a tomada de decisões e de ações imediatas, o que estabelece a visão da farmácia hospitalar. 20 Unidade I 2.1.1 Requisitos para viabilizar uma farmácia hospitalar A farmácia hospitalar é um local onde se pode armazenar, distribuir e até produzir medicamentos e correlatos que são utilizados dentro do hospital. Ela também é responsável pelo controle de qualidade de medicamentos e outros produtos. Portanto a farmácia hospitalar tem duas bases: técnica e administrativa. Possui funções específicas, devendo contar com profissionais com amplo conhecimento teórico e prático a fim de garantir qualidade, quantidade e segurança ideais. Funções técnicas As funções técnicas envolvem: apoio às atividades clínicas, como a farmácia clínica; participação nas comissões hospitalares; formação de sistema de dispensação de medicamentos; controle de medicamentos da Portaria n. 344/1998; manipulação de fórmulas magistrais e oficinais; produção, fracionamento e/ou diluição de substâncias injetáveis; controle da qualidade de tudo o que for produzido e manipulado; oferecimento das informações sobre medicamentos; promoção de programas de educação continuada; atuação em pesquisas e investigações sobre medicamentos. Funções administrativas As funções administrativas compreendem: gestão; padronização de fluxos de reposição e quantidades de itens por estoque; apoio ao departamento de compras hospitalares; implantação de programas de controle de medicamentos de alto custo; participação em comissões internas. Papel do farmacêutico hospitalar O medicamento representa a parte mais alta do orçamento de um hospital. Assegurar que seja utilizado de maneira adequada faz parte do papel do farmacêutico hospitalar, para que não ocorram gastos desnecessários e maiores do que o previsto. A farmácia hospitalar provavelmente é o único ramo que se relaciona com outros segmentos farmacêuticos, como a farmacotécnica, farmacologia clínica, legislação farmacêutica, pesquisa, tecnologia farmacêutica e dispensação. O profissional deve ter interesse em educação continuada no sentido de sempre se atualizar quanto a assuntos ligados a medicamentos, materiais correlatos, administração de farmácias hospitalares, controle de infecções hospitalares etc. Deve-se ter espírito de liderança e de trabalho em equipe, além do interesse em pesquisa e desenvolvimento de novos procedimentos. De acordo com Gomes e Reis (2011), destacam-se alguns requisitos para viabilizar uma farmácia hospitalar: 21 FARMÁCIA HOSPITALAR • Área física e localização adequada. • Recursos humanos adequados. • Planejamento e controle. • Gerenciamento de materiais. • Horário de funcionamento. • Sistema de distribuição de medicamentos. • Informação de medicamentos. • Inter-relação da farmácia hospitalar com outros setores. 2.1.1.1 Área física e localização adequada Localização adequada Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 1994), a farmácia hospitalar deve estar localizada em área de livre acesso e circulação, tanto para atender à distribuição de medicamentos aos pacientes internados e ambulatoriais, como para receber estes e demais produtos farmacêuticos adquiridos para consumo, assim como para visitas de técnicos e fornecedores. Quando houver produção industrial ou semi-industrial, deve-se manter certo grau de isolamento devido a ruídos, odores e poluição. Deve estar isolada de áreas contaminadas, fontes de calor, aparelhos radiológicos, odores, ruídos etc. Área física O ideal, ao prever o dimensionamento de uma farmácia hospitalar, é considerar, além do número de leitos, outros fatores de suma importância que influenciam o desenvolvimento das atividades a serem executadas (GOMES; REIS, 2011). A farmácia hospitalar deve dispor de um espaço suficiente para o desenvolvimento das diferentes atividades. Esse espaço, necessário para uma farmácia, depende de vários fatores: tipo de hospital, número de leitos, localização geográfica, tipo de assistência prestada, tipo de compras efetuadas pela farmácia (mensal, semestral ou por estoque mínimo), tipo de atividades da farmácia (BRASIL, 1994). Em 2007, a SBRAFH lançou o manual Padrões mínimos para farmácia hospitalar e serviços de saúde, que, em 2017, está em sua terceira publicação. Nele, estão descritas as recomendações mínimas das áreas de administração, armazenamento, dispensação e orientação farmacêutica e também o tamanho mínimo de cada área da farmácia hospitalar, conforme a tabela seguinte. 22 Unidade I Tabela 1 – Parâmetros mínimos para ambientes Área Parâmetro mínimo por ambiente Recepção e inspeção 10% da área de armazenagem CAF (Central de abastecimento farmacêutico) – Armazenagem 6 m2/leito Imunobiológicos 2 m2/freezer ou geladeira Termolábeis 2 m2/geladeira Área de distribuição 10% da área de armazenagem Sala de chefia 5,5 m2/pessoa Área administrativa 5,5 m2/pessoa Sala de reunião 2 m2/pessoa Farmácia satélite 20 m2 Manipulação de Nutrição Parenteral (NPT) Manipulação de citotóxicos Manipulação de outras misturas intravenosas Devem possuir no mínimo os ambientes: sala de manipulação, sala de limpeza e higienização dos produtos e antecâmara (vestiário de barreira) A sala de manipulação deve ter no mínimo 5 m2/capela de fluxo laminar, desde que assegurada a limpeza, a manutenção e as operações segundo as boas práticas Sala de diluição de germicidas 9 m2 Manipulação magistral e oficinal (farmacotécnica) Lavagem de utensílios e materiais: 4,5 m2 Manipulação sólidos: 9 m2 Manipulação semissólidos e líquidos: 9 m2 Controle de qualidade: 6 m2 Sanitários e vestiários 1 para cada sexo Depósito de Material de Limpeza (DML) 1 Copa 1 Farmácia ambulatorial (gerenciamento, dispensação e controle de estoque) 60 m2 Orientação farmacêutica (paciente ambulatorial) 5,5 m2 /consultório de atendimento. Nenhuma parede deverá ter menos de 2,5 m de altura Fracionamento 6 m2 Farmácia em centro cirúrgico 20 m2 Sala administrativa da farmacovigilância 6 m2 Sala administrativa do serviço de informação sobre medicamentos 6 m2 Acervo 200 livros/m2 Farmacocinética 20 m2 Pesquisa clínica (consultório de atendimento e dispensação de medicamentos em ensaios clínicos) 5,5 m2 /consultório de atendimento Sala de aula 1,2 m2 /aluno Adaptada de: Neuwiem (2014) e SBRAFH (2007). 23 FARMÁCIA HOSPITALAR Saiba mais Para conhecer melhor a SBRAFH, acesse o site: Disponível em: http://www.sbrafh.org.br. Acesso em: 29 jun. 2022. De qualquer forma, toda farmácia de hospital deve dispor de pelo menos algumas áreas consideradas essenciais, como relacionaremos a seguir. Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) Tem como objetivo básico garantir a correta conservação dos medicamentos, germicidas, correlatos e outros materiais adquiridos, dentro de padrões e normas técnicas específicas que venham assegurar a manutenção das características e qualidade necessárias à sua correta utilização (BRASIL, 1994). Algumas condições são essenciais para o bom armazenamento de medicamentos: fácil acesso e circulação, possibilitando o recebimento e a distribuição de medicamentos; eficiente sistema de comunicação entre todas as dependências do hospital; ambiente em bom estado de conservação e fácil limpeza; condições ambientais que evitem incidência de luz solar direta e temperatura ambiente em torno de 20-22 °C. Área de dispensação interna – farmácias satélites ou descentralizadas Responsável pela dispensação de medicamentos às unidades de internação segundo as exigências do sistema de distribuição de medicamentos. Essa área precisa possuir local adequado para a verificação das prescrições e para guardar os produtos, além de preparação das doses. Área de manipulação – farmacotécnica Deverá dispor de equipamentos específicos convenientemente instalados cuja complexidade e desenvolvimento estejam em consonânciacom os medicamentos e germicidas manipulados. Essa área pode dividir-se em subáreas: setor de produção para preparações de produtos estéreis, setor de envase, setor de manipulação de fórmulas magistrais e oficinais, setor de reconstituição de medicamentos, preparo de misturas intravenosas, setor de preparo de manipulação parenteral, setor de manipulação de quimioterápicos, setor de fracionamento de doses, controle de qualidade, tanto físico-químicos quanto microbiológicos. Centro de Informações sobre Medicamentos (CIM) Local que reúne, analisa, avalia e fornece informações sobre medicamentos, visando o seu uso racional. Provê informações claras, precisas e aplicáveis sobre medicamentos. 24 Unidade I Área administrativa São realizadas as atividades da aquisição de medicamentos, controle de estoque, estudos de consumo e custos, contabilidade de todas as seções, arquivo da documentação e previsões das atividades. É o local de controle de todas as atividades da farmácia. 2.1.1.2 Recursos humanos O farmacêutico deve ser responsável pela farmácia hospitalar, que, além de profissionais em quantidade suficiente para a duração de 24 horas do expediente do hospital, deve ter também técnicos e auxiliares de farmácia, já que estes podem deixar ao farmacêutico as atividades que apenas ele pode exercer. O farmacêutico hospitalar deve possuir amplos conhecimentos teóricos e práticos na área, sendo que, em alguns países, há o título de especialista em farmácia hospitalar, que é um conjunto de programas de residência e treinamento ou de cursos de especialização. Esse serviço mostra o grau de importância do profissional farmacêutico na área hospitalar. Além dos farmacêuticos, temos também os técnicos ou auxiliares de farmácia, que devem receber educação continuada periodicamente. A SBRAFH recomenda que a farmácia hospitalar deve contar com, no mínimo, um farmacêutico para cada 50 leitos. O número de auxiliares depende da disponibilidade de recursos e do grau de informatização da unidade. Na ausência desses recursos, deve existir, no mínimo, um auxiliar para cada dez leitos (GOMES; REIS, 2011). Planejamento e controle Como empresa, torna-se necessário geri-la, em que se estabeleça planejamento para alcançar objetivos e linhas de ações a fim de chegar às metas desejadas. Além de controle para assegurar o sucesso dos planos elaborados, podendo corrigir desvios e executar alterações necessárias. 2.1.1.3 Gerenciamento de recursos materiais O tipo de atividade realizada na farmácia hospitalar é determinante para saber qual a necessidade de recursos materiais. Essa gestão deve ser executada pela seção administrativa do serviço da farmácia e supervisionada pelo farmacêutico. Dessa forma, a área de manipulação precisa de materiais específicos, como equipamentos para manipular sólidos, líquidos e injetáveis, além de matérias-primas e materiais de acondicionamento. É necessário que a gestão de estoques de materiais e medicamentos seja bastante rígida, a fim de tornar possível reduzir custos sem prejuízo da assistência ao paciente. 25 FARMÁCIA HOSPITALAR É muito importante a implantação de um sistema bem estruturado para garantir assistência adequada. 2.1.1.4 Horário de funcionamento O ideal para um atendimento de excelência é o horário integral. Diante da inviabilidade, deve-se mantê-lo pelo menos nos setores estratégicos de dispensação, proporcionando uma assistência adequada. 2.1.1.5 Sistema de distribuição de medicamentos A implantação de sistemas apropriados de distribuição deve ser priorizada, pois a farmácia deve ser responsável pela aquisição, distribuição e controle de todo o estoque de medicamentos utilizados no hospital. As prescrições devem ser analisadas pelo farmacêutico antes de serem dispensadas. 2.1.1.6 Informação sobre medicamentos A farmácia é responsável pelo fornecimento de informações sobre os medicamentos para a equipe de saúde. Portanto a tecnologia, atualmente, é extremamente útil para a redução de tempo, possibiitando maior confiabilidade nas informações, na atualização de dados já existentes e na rápida geração de informações. As atividades realizadas na farmácia e que podem ser informatizadas são administração; aquisição e distribuição de medicamentos, germicidas e correlatos; informações sobre medicamentos; prática clínica; educação e pesquisa. A equipe deve elaborar informações seguras e atualizadas, divulgando boletins informativos e literaturas especializadas para garantir acesso mais rápido das equipes multiprofissionais. 2.1.1.7 Inter-relação da farmácia hospitalar com outros setores A farmácia precisa sempre manter um relacionamento e cooperação com outros serviços e suas atividades. Essa relação deve acontecer por questões administrativas e técnicas. Dentro da própria farmácia, todas as atividades relacionadas ao medicamento, como seleção, farmácia e farmacocinética clínica, educação em saúde, nutrição parenteral e controle de infecção hospitalar, são de caráter multidisciplinar e precisam estar relacionadas com outros setores. 2.2 Comissões Várias estratégias devem ser adotadas para reduzir os custos da assistência farmacêutica: padronização de medicamentos, educação continuada para médicos, substituição terapêutica, fármacos de uso restrito etc. 26 Unidade I A indústria farmacêutica lança sempre produtos inovadores. No entanto, não necessariamente temos ganhos terapêuticos. Um estudo da OMS sobre medicamentos constatou que no período de 1975-1984, das 508 moléculas, supostas como novas, 78% não apresentavam nova estrutura, o que significa que novas indicações foram sendo inseridas aos produtos antigos (apud GOMES; REIS, 2011). No Brasil, temos cerca de 25 mil apresentações comerciais e 8 mil marcas de medicamentos para aproximadamente 2 mil princípios ativos (GOMES; REIS, 2011). Um número elevado de produtos pode, além de gerar confusão, onerar o sistema de saúde público ou privado. Portanto vale a pena para o sistema a seleção e padronização de medicamentos, adotando critérios de eficácia, segurança e custo. É uma atividade multidisciplinar que traz vantagens na qualidade da farmacoterapia; segurança na prescrição, reduzindo ou prevendo reações adversas; estabelecimento de produtos, facilitando a comunicação entre as diversas equipes envolvidas, uniformizando a terapêutica e melhorando a redução dos estoques qualitativos e quantitativos, sua aquisição, armazenamento, dispensação e controle. Como os medicamentos são responsáveis por grande parcela dos custos da saúde, torna-se de suma importância a criação de comissões capazes de realizar a seleção e padronização dos medicamentos. A OMS preconiza a cobertura terapêutica da população em uma política de assistência médico-farmacêutica. Deve ocorrer a padronização de medicamentos visando seus critérios terapêuticos, essa seleção deve cumprir o objetivo de assegurar uma terapêutica racional e de baixo custo, sendo necessário elaborar uma lista de medicamentos padronizados e desenvolvê-la com um processo de educação continuada farmacológica dos profissionais de saúde do hospital, induzindo uma reflexão crítica sobre a escolha e a utilização dos fármacos. A farmacoeconomia, com suas ferramentas de custo-benefício, custo-efetividade e custo-utilidade, é de extrema importância para a seleção dessa padronização de medicamentos. O uso racional dos medicamentos otimiza o equilíbrio entre eficácia, segurança e custo da assistência hospitalar a fim de obter melhor efeito, com o menor número de fármacos, durante o período mais curto e com o menor custo possível. A seleção de medicamentos é um processo complexo. É importante que seja realizado considerando a contribuição das seguintes ciências: farmacoeconomia, farmacoepidemiologia, farmacologia e terapêutica clínica, farmacovigilância, biofarmacotécnica e farmacocinética. Este enfoque multidisciplinar colabora para que os diversos elementos que interferem na utilização dos medicamentossejam contemplados na escolha do arsenal terapêutico (GOMES; REIS, 2011, p. 332). As atribuições do farmacêutico dentro da farmácia hospitalar podem ser observadas sob o ponto de vista da Resolução n. 568/2012 do CFF, na qual é previsto, entre outras questões, que, nas atividades 27 FARMÁCIA HOSPITALAR de assistência farmacêutica, também é de competência do farmacêutico a participação em comissões. Entre as comissões, podemos citar: • Comissão de farmácia e terapêutica (CFT): fornece subsídios técnicos para tomada de decisões quanto à inclusão ou exclusão de medicamentos. Equipe multidisciplinar composta por médicos, enfermeiros, farmacêuticos, administradores e demais profissionais envolvidos, de caráter consultivo e deliberativo que tem como finalidade assessorar o administrador das equipes envolvidas em assuntos referentes aos medicamentos, elaborando a padronização dos medicamentos disponibilizados. É responsável pelo desenvolvimento e pela supervisão das políticas e práticas de utilização dos medicamentos no hospital, com o objetivo de assegurar resultados clínicos ótimos e risco potencial mínimo. Possui a atribuição de selecionar os medicamentos para melhor atender os pacientes do hospital. Essa comissão serve de elo entre a farmácia e a equipe do hospital. O CFF publicou a Resolução n. 449/2006, alterada pela Resolução n. 619/2015, para abordar as atribuições do farmacêutico que atua nessa comissão. • Comissão do controle de infecção hospitalar (CCIH): tem efetiva participação na normatização do uso de antimicrobianos, estabelecendo critérios para a utilização terapêutica e profilática; com o intuito de reduzir a ocorrência de infecção hospitalar, também promove ações para o uso racional e subsidia decisões políticas e técnicas sobre a seleção, aquisição, uso e controle de antimicrobianos e germicidas hospitalares. • Comissão de terapia nutricional: avalia o estado nutricional do paciente e adequa a terapia nutricional para melhor recuperação de sua saúde, prestando informações relacionadas à viabilidade técnica das aditivações desejadas, estabilidade e custo das preparações etc. • Comissão de terapia antineoplásica: refere-se a atividades envolvendo o tratamento de pacientes que fazem uso desta terapia. • Comissão de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde: zela pelo correto descarte dos resíduos decorrentes de atividades da farmácia hospitalar e atendimento pré-hospitalar, obedecendo as normas sanitárias vigentes. • Comissão de avaliação de tecnologias em saúde: acompanha o desenvolvimento tecnológico de equipamentos médicos e demais produtos utilizados na rotina da farmácia hospitalar. Existem ainda outras comissões elencadas pela Resolução n. 568/2012 do CFF, nas quais se torna importante a participação do farmacêutico: comissão de análise de prontuários; comissão de óbito; comissão de gerenciamento de risco e segurança do paciente; comissão de ética profissional e em pesquisa; comissão interna de prevenção de acidentes ocupacionais; comissão de captação de órgãos e transplantes; comissão de terapia transfusional; comissão de educação permanente. 28 Unidade I Saiba mais No desempenho de suas atribuições nos serviços de atendimento pré-hospitalar, na farmácia hospitalar e em outros serviços de saúde, o farmacêutico exerce funções clínicas, administrativas, consultivas, de pesquisa e educativas. Consulte a resolução a seguir. CFF. Resolução n. 568, 6 de dezembro de 2012. Dá nova redação aos artigos 1º ao 6º da Resolução/CFF nº 492 de 26 de novembro de 2008, que regulamenta o exercício profissional nos serviços de atendimento pré-hospitalar, na farmácia hospitalar e em outros serviços de saúde, de natureza pública ou privada. Brasília, 2012. Disponível em: https://bit.ly/3yUmmL6. Acesso em: 29 jun. 2022. 2.3 Centro de Informações sobre Medicamentos (CIM) Sabemos que, atualmente, os medicamentos ocupam papel importante no sistema de saúde e representam um custo elevado na assistência à saúde. Infelizmente, observa-se uma elevada incidência de morbimortalidade atribuída aos medicamentos em função de diversos problemas relacionados ao uso de medicamentos, seja no tratamento ambulatorial, seja no ambiente hospitalar. Dessa forma, o uso racional dos medicamentos constitui um grande desafio. A informação e a prática clínico-farmacêutica são ferramentas de grande valia para que a segurança e racionalidade no uso dos medicamentos seja uma constante. Observamos, atualmente, uma “explosão” em termos de fontes e formas de propagação de informações nas mais diversas áreas, inclusive a farmacêutica. Anualmente, diversos medicamentos são introduzidos no mercado, fazendo com que o profissional de saúde enfrente um grande desafio para manter-se atualizado e seguro, uma vez que a distribuição de informações se dá por diversas vias e formas, como já comentado. Percebe-se que alguns problemas relacionados à farmacoterapia hospitalar têm relação com os relacionados ao sistema de distribuição, ausência do farmacêutico clínico, uso inadequado das informações pertinentes sobre os medicamentos, entre outros. Mas, se observamos com atenção, a informação tem um papel fundamental em toda e qualquer atividade. Na área da saúde, é primordial. É fundamental que o profissional de saúde se mantenha bem informado e atualizado para acompanhar os avanços na sua área de atuação, em tópicos como procedimentos, esquemas e protocolos farmacoterapêuticos. Sabemos, também, que é extremamente difícil dominar todo o conhecimento em termos de farmacologia e farmacoterapêutica. 29 FARMÁCIA HOSPITALAR Assim, a informação sobre medicamentos é um componente fundamental para promover o seu uso racional; e a qualidade da informação que acompanha um medicamento é tão importante quanto a qualidade do fármaco. Dessa forma, é fundamental estabelecer uma forma de compilar e sistematizar a informação disponível utilizando metodologias que permitam acesso rápido e seguro. Essa é a função principal do CIM. Um CIM deve preencher, pelo menos, dois requisitos: • Contar com farmacêutico especialista em informação sobre medicamento. • Ter bibliografia atualizada e reconhecida, seja física ou eletrônica. As fontes de informação são extremamente importantes, são nelas que as informações necessárias são encontradas. É fundamental conhecer as principais fontes relacionadas à área de atuação. Temos os seguintes tipos de fontes de informação: • Fontes primárias: publicações originais, ou seja, artigos, estudos de casos, relatos de ensaios e pesquisas farmacológicas publicados em revistas indexadas, em que aparece pela primeira vez qualquer informação. • Fontes secundárias: serviços de indexação e resumo da literatura primária. Exemplos: Medline, International Pharmaceutical Abstracts, entre outras. • Fontes terciárias: informação documentada no formato condensado. Exemplo: livros como Goodman e Gilman, USP DI, Micromedex, Trissel. O quadro seguinte apresenta algumas fontes terciárias recomendadas para utilização no CIM. Quadro 3 Exemplos de fontes terciárias Farmacopeia brasileira Goodman e Gilman – As bases farmacológicas da terapêutica Guia de especialidades farmacêuticas Manual Merck de Medicina Martindale - The complete drug reference The Merck Index Trissel - Handbook of injetable drugs USP DI Pediatric: dosage handbook – Taketomo, C. Harrison’s princípios de medicina interna AHFS Drug Information Geriatric dosage handbook 30 Unidade I Saiba mais Consulte o artigo seguinte. Nele, você encontra diversas informações sobre o CIM e uma série de fontes de informações primárias, secundárias e terciárias nacionais e internacionais extremamente úteis. CIM-RS. Boletim informativo do CIM-RS. Fonte de Informação, n. 1, jul. 2012. Disponível em: https://bit.ly/3c66L1S. Acesso em: 29 jun. 2022. Uma vez gerada uma solicitação ao CIM, uma série de passos são necessários para que uma resposta adequada seja devidamente formulada atendendoàs necessidades do solicitante. O fluxograma apresentado a seguir mostra uma proposta para formulação de uma resposta. Identificar a natureza da solicitação Efetuar levantamento consultando: 1. Fontes terciárias 2. Fontes secundárias 3. Fontes primárias não sim Consultar banco de dados: alguma solicitação semelhante já foi respondida? Adaptar, se necessário, a resposta anterior à nova solicitação Redigir e revisar a resposta: observar linguagem adequada ao solicitante Alimentar banco de dados Acompanhar o impacto: entrar em contato com o cliente Figura 5 – Proposta de fluxograma para elaboração de resposta pelo CIM Fonte: Sousa e Sakai apud Storpirtis et al. (2008, p. 243). 31 FARMÁCIA HOSPITALAR Atualmente, um CIM bem estruturado é capaz atender não apenas a comunidade interna (hospital) como também outros serviços de saúde, profissionais de saúde, comunidade, pacientes. Aliás, esse é o objetivo de um CIM. Além disso, não devemos considerar o CIM apenas como um local no qual são reunidas, analisadas, avaliadas e fornecidas informações sobre medicamentos pensando no uso racional e seguro. Observa-se uma inter-relação importante e fundamental entre o CIM e a farmacovigilância. Segundo a OMS (2005), a farmacovigilância tem por objetivo atividades ligadas à detecção, avaliação, compreensão e prevenção de reações adversas ou outros problemas relacionados ao uso de medicamentos. As informações geradas pelos programas de farmacovigilância permitem não apenas monitorar a ocorrência de problemas relacionados aos medicamentos, mas, principalmente, melhorar a saúde pública e a segurança sobre o uso de medicamentos, avaliar o equilíbrio risco/benefício, risco/efetividade dos medicamentos, promover educação, treinamento sobre o tema e proporcionar efetiva comunicação com a população. Mas para que a farmacovigilância cumpra seu papel, é fundamental a participação dos profissionais de saúde. A participação contínua e ativa desses profissionais, através dos mecanismos de notificação voluntária de suspeita e/ou sinais de reações adversas, garante a dinâmica apropriada dos sistemas de farmacovigilância. Entretanto, para que seja possível o cumprimento dessa tarefa, é necessária a existência de um sistema de notificações bem estruturado e organizado de forma que seja possível a análise criteriosa dessas informações. Atualmente, a farmacovigilância passou a ter uma interconexão mais forte com a atenção farmacêutica, uma vez que a farmacovigilância traz informações importantes através de alertas, informes técnicos e notificações. Assim, observa-se que o CIM assume papel importante como entidade aglutinadora da informação. Permitindo, inclusive, a intercambialidade de informações entre diversos segmentos relacionados à prática clínica. O esquema apresentado na figura seguinte mostra o papel de um CIM integrado ao sistema de farmacovigilância. 32 Unidade I Problema sobre segurança e eficácia Atualizar-se pela literatura Busca de informação (digitalizada) Disseminação da resposta ao problema Encontrar dados relevantes Revisão sistemática Validade das informações encontradas Precisão Figura 6 – Integração do CIM e a farmacovigilância Fonte: Storpirtis et al. (2008, p. 57). Portanto, observamos que uma das funções da farmácia hospitalar é disseminar as informações sobre os medicamentos promovendo o uso racional. Para isso, é fundamental que o CIM elabore e divulgue boletins informativos periodicamente. O CIM também pode e deve realizar ações educativas e de atualização da equipe do hospital. 3 GESTÃO E LOGÍSTICA NA FARMÁCIA HOSPITALAR A farmácia hospitalar é uma unidade técnico-administrativa. A administração atualmente é chamada de gestão e, em um hospital, o gestor mais indicado da farmácia deve ser o farmacêutico. Seu principal desafio é conseguir garantir a disponibilidade máxima de produtos, com o menor nível de estoque. Em um processo administrativo, quatro questões são consideradas: as pessoas, o procedimento, os equipamentos e os recursos disponíveis. A gestão pode ser definida como o processo de planejar, organizar, liderar e controlar os esforços feitos e os recursos utilizados para que, com isso, se alcancem os objetivos propostos inicialmente. Assim, a gestão é um processo em que todas as pessoas tentam produzir de forma organizada e, para que isso seja possível, é necessário um planejamento. O gestor precisa ter visão ampla e conhecimentos sobre gerenciamento de estoque, materiais e, principalmente, medicamentos; pois a gestão de estoques garante ganhos como eficiência, redução de falhas e custos, rapidez, confiabilidade e capacidade de rastreamento. Segundo Kühner e Oliveira 33 FARMÁCIA HOSPITALAR (2010), sua meta principal é evitar a ruptura dos níveis de estoque, pois isso levaria a interrupções de atividades assistenciais. Na gestão, é essencial o planejamento e controle do fluxo eficaz e eficiente, tanto de materiais, produtos semiacabados e acabados. Essa tarefa é de inteira responsabilidade do farmacêutico, sendo necessário o estabelecimento e a manutenção de padrões que assegurem qualidade, escolha dos fornecedores, determinação de especificações adequadas dos produtos para auxílio na prescrição, além das decisões técnicas relativas às aquisições, controle dos estoques, armazenamento adequado e uso seguro de fármacos e insumos. A logística é um processo cujo objetivo é prever e prover e tem como finalidade fazer chegar o material certo para a necessidade certa no exato momento de sua demanda; ou seja, segundo Kühner e Oliveira (2010), é o processo de abastecer os clientes por meio de técnicas que asseguram a disponibilidade do produto certo, na quantidade certa, ao preço certo, na hora certa, sem avarias e acompanhado de documentação correta. Para isso, a geração de informações adequadas é fundamental. Para a obtenção dessas informações, é importante planejar, controlar e organizar as necessidades. Para a definição da periodicidade das compras, deve-se considerar a modalidade de compras adotadas. Em algumas instituições, principalmente, órgãos públicos, a aquisição de produtos leva a um período muito maior por conta da burocracia envolvida. 3.1 Padronização A padronização de medicamentos num ambiente hospitalar é uma ferramenta elementar do processo de uso dos medicamentos, assegurando o seu uso correto, além de garantir economia de recursos sem comprometimento da qualidade. Para essa padronização, deve-se entender que nem sempre o menor preço de produto representa o menor custo do tratamento. Somente o profissional farmacêutico tem a competência técnica para definir o melhor produto a ser utilizado, pois começa com a percepção da necessidade de utilizar um fármaco e termina com a avaliação de sua eficácia no paciente. Como as rotinas de prescrição, dispensação e administração são influenciadas pela padronização dos medicamentos, é necessário conhecimento detalhado das rotinas hospitalares e grau de envolvimento dos profissionais especializados. A seleção de medicamento é um processo dinâmico, contínuo, multidisciplinar e participativo. Selecionar tem como objetivo escolher entre uma infinidade de itens ofertados pelo mercado produtos adotando critérios de eficácia, segurança, qualidade e custo, propiciando condições para o uso seguro e racional de medicamentos. Para essa seleção, torna-se necessária uma comissão de farmácia e terapêutica (CFT), realizada por equipe multiprofissional, responsável pela padronização. A comissão deve revisar dados mais recentes da literatura, consumo médio dos medicamentos e os resultados dos pacientes, além de dados econômicos, 34 Unidade I a fim de estabelecer critérios para determinar a segurança e efetividade dos medicamentos desejados pela equipe. É responsável por revisar informações bem documentadas com estudo clínico de medicamentos, além de comparações com outros produtos de mesma classe terapêutica. Mais do queuma simples lista de medicamentos aprovados, a CFT deve apresentar à equipe de saúde os protocolos de orientação para uso e descrição das normas que contribuem para o sucesso do uso do medicamento. A seleção de antimicrobianos e germicidas deve ser realizada com a participação da comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH). Uma CCIH atuante pode reduzir consideravelmente as infecções hospitalares, possibilitando lucratividade direta ao hospital. As características de atendimento hospitalar determinam fortemente o tipo de padronização. Essa padronização facilita todo o processo de manutenção do estoque, racionalizando a quantidade de itens. Observação Um hospital com emergência recebe para atendimento os mais diversos pacientes também com diversas condições clínicas. Já os hospitais destinados a internações para cirurgias eletivas devem avaliar criteriosamente padronizações para seu atendimento. Lembrete A padronização de medicamentos deve determinar a apresentação dos produtos para uso em formas e embalagens que contribuam para a diminuição de erros, facilitem a dispensação, armazenamento, manuseio e fracionamento, evitando, assim, uso inadequado. O tipo de padronização de medicamentos está diretamente vinculado ao: sistema de gestão da organização, seu tamanho, objetivos de serviços e especialidades médicas e recursos orçamentários. Segundo Sampaio (2016), a padronização de medicamentos se divide em três tipos, como descreveremos a seguir. Temos a padronização aberta, na qual, mesmo existindo uma listagem padronizada, ocorre o fornecimento de qualquer medicamento. Nesse caso, a listagem é utilizada para orientação dos prescritores sobre a disponibilidade de medicamentos na instituição, sendo permitida a prescrição de qualquer produto desde que reembolsado pelo provedor. Temos também a padronização fechada, permitindo maior controle das prescrições, na qual medicamentos não padronizados dependem de solicitação especial para aquisição, sob apreciação da CFT. 35 FARMÁCIA HOSPITALAR E ainda a padronização seletiva/parcialmente fechada. É um tipo de padronização aberta para determinados propósitos, em que somente determinadas especialidades são habilitadas a prescrever certos fármacos que requerem acompanhamento especial. 3.2 Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) Local no qual são armazenados os medicamentos e realizadas algumas atividades como recepção, estocagem e distribuição. A CAF deve ter fácil acesso, tanto para setores internos do hospital como para fornecedores, permitindo agilidade no recebimento e distribuição dos produtos. Apresenta as seguintes funções: recebimento de produtos comprados acompanhados de suas notas fiscais para conferi-los; realização dos lançamentos de entrada pelo sistema informatizado ou manual para armazenagem dos produtos em locais adequados; recebimento de requisições e realização da dispensação; realização de atividades relacionadas à gestão de estoque; conservação dos medicamentos em condições seguras, preservando a qualidade; realização de levantamentos periódicos do controle de estoque. O principal objetivo do CAF é garantir toda a cadeia logística do medicamento de tal forma que o armazenamento assegure a manutenção das características físico-químicas e microbiológicas dos produtos durante o período de estocagem, evitando possíveis perdas por desvio de qualidade ou por vencimento (DURANES; GONÇALVES, 2017) Quadro 4 – Condições ideais de armazenamento Condições ideais de armazenamento Objetivos Não deve haver incidência de luz solar direta Manter as características físico-químicas dos produtos Ausência de mofo nas paredes, piso ou teto Evitar a penetração de umidade e possíveis alterações físico-químicas nos produtos Ventilação adequada Evitar a penetração de umidade e possíveis alterações físico-químicas nos produtos Local limpo e organizado Garantir a segurança nas atividades de rotina Cumprimento do empilhamento máximo sugerido pelo fabricante Garantir a integridade dos produtos Medicamentos armazenados sob pallets, longe das paredes e tetos Permitir tanto a reposição ou a retirada de produtos do estoque quanto a circulação adequada de ar e a limpeza do ambiente Presença de telas nas janelas Proteger contra a entrada de pragas, insetos e roedores Fonte: Duranes e Gonçalves (2017). A organização da CAF deve constar de áreas que contemplem as necessidades do serviço, considerando o volume e os tipos de produtos a serem estocados (BRASIL, 2001): 36 Unidade I Quadro 5 – Áreas da CAF Área Descrição Área administrativa Área destinada às atividades operacionais, que deve estar localizada, preferencialmente, na entrada, para melhor acompanhamento das ações e o fluxo de pessoas e produtos. Essa área deve conter salas para escritório, vestiários, refeitórios, banheiros e demais áreas destinadas às atividades administrativas Área de recepção Área destinada ao recebimento e à conferência de produtos. Obrigatoriamente, deve ficar situada junto à porta principal e conter normas e procedimentos escritos e afixados na parede Área de estocagem ou guarda Dependendo dos tipos de produtos a serem armazenados e das condições de conservação exigidas, deve-se dispor de áreas específicas para estocagem de produtos de controle especial, como área para termolábeis, psicofármacos, imunobiológicos, inflamáveis (os de grande volume devem ser armazenados em ambiente separado), material médico-hospitalar, produtos químicos e outros existentes. As áreas de estocagem devem estar bem sinalizadas. A circulação nessa área deve ser restrita aos funcionários do setor Área de expedição Área destinada à conferência, organização, preparação e liberação dos produtos a serem distribuídos. Pode estar ou não no mesmo espaço físico da recepção, porém distintamente separadas, dependendo da dimensão da área física Área de produtos rejeitados/interditados Área destinada à guarda de materiais imprestáveis à distribuição, enquanto aguardam destinação específica Adaptado de: Brasil (2001). 3.2.1 Armazenamento de materiais A administração de estoque dos hospitais deve reduzir ao mínimo o capital investido no setor, sem perder a qualidade e segurança da prestação de serviços. A estocagem é uma atividade diretamente relacionada à guarda, preservação e segurança dos materiais estocados e está sob a responsabilidade dos almoxarifados. Os materiais e medicamentos devem ser estocados de forma organizada e em condições que permitam preservar a estabilidade e qualidade, protegendo-os contra os riscos de alterações físico-químicos e microbiológicos, devendo existir monitoramento de umidade e temperatura, além de definições específicas sobre condições ideais para cada item armazenado. Na CAF, é necessário fazer a correta identificação e localização dos materiais estocados. Normalmente, são usados dois critérios para a perfeita localização dos materiais: fixo ou livre. O sistema de estocagem fixo define o local exato em que determinado material será estocado. 37 FARMÁCIA HOSPITALAR No sistema de estocagem livre, não existe um local fixo de armazenamento, ou seja, o material é guardado onde há espaço livre. O armazenamento de medicamentos no hospital significa poder organizá-los e dispô-los com a finalidade de abastecer rapidamente o hospital com a quantidade correta e com qualidade, no momento adequado. É preciso ficar atento aos fatores que podem interferir na conservação dos medicamentos: calor, radiação, umidade e agentes microbianos. Conceitos considerados importantes: • Armazenar: guardar os medicamentos em prateleiras, pallets, bins ou semelhantes. • Acondicionar: colocar os medicamentos em suas embalagens que, depois, serão armazenadas ou, no caso de princípios ativos, serão utilizados para preparar o medicamento. Lembrete Medicamentos termolábeis são os que necessitam ser mantidos em temperaturas de refrigeração para garantir sua estabilidade e eficácia. Os
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