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Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental Ministrantes: Adriana Buonfiglio e Claudia Soares Psicólogas especialistas em terapia cognitivo -comportamental Coordenadora: Profª. Ms. Eliana Melcher Martins São Paulo 2014 Baralhos RENATO MAIATO CAMINHA e MARINA GUSMÃO CAMINHA são os autores dos Baralhos das Emoções, dos Pensamentos e dos Comportamentos, publicados pela editora Synopsis. Os Três Baralhos integram o modelo de tratamento chamado de T.R.I., abreviação para “Terapia de Reciclagem Infantil” e acrônimo de Trabalhe as suas Emoções; Recicle os seus Pensamentos e Inove os seus Comportamentos. O protocolo de TRI nasceu para tratar Transtornos de Humor e Ansiedade. Atualmente, há pesquisas e aplicações clínicas sendo realizadas para outros problemas como o transtorno do espectro do autismo. Modelos de Intervenção: - Clínico - Preventivo “Na literatura cognitiva-comportamental voltada para os problemas infantis, ressalta-se sempre a necessidade de envolver pais, principalmente com a finalidade de maximizar benefícios, tanto para os filhos quanto para a família. (...) são vistos como peças fundamentais na aliança terapêutica, base para uma eficaz avaliação e conceitualização cognitiva, bem como para um processo terapêutico com bom desfecho”. (CAMINHA & CAMINHA, 2011) ENTREVISTA INICIAL com os pais - Acolhimento aos pais, esclarecimento da queixa e exploração inicial da demanda. - Engajamento e Colaboração dos cuidadores (disposição para mudanças, cumprimento das tarefas, observação e prática das orientações, acompanhamento das atividades terapêuticas da criança, etc.). - Orientação aos pais a respeito de esclarecerem para a criança sua ida ao psicólogo, caso ainda não tenha sido feito, bem como os motivos pelos quais está sendo levada à terapia, enfatizando que, seja qual for o problema, este diz respeito aos pais e à criança. Logo, ambos serão ajudados pela terapia. - Apresentação da TCC, do modelo cognitivo e das ferramentas terapêuticas. Como aplicar o Baralho das Emoções BARALHO DAS EMOÇÕES: acessando a criança no trabalho clínico. Visa o trabalho psicoeducativo acerca do reconhecimento, evocação, verificação de intensidade e frequência de ativação das emoções, bem como da adequação entre emoções e respostas comportamentais. Ajuda o desenvolvimento da empatia e consequente incremento de socialização. Metáfora do Baralho das Emoções Sou o barco, não sou a onda. Renato Caminha • O disparo biológico da emoção altera nossa percepção cognitiva. • Emoções agradáveis também sacodem o barco. E, quando estamos sendo sacudidos pelas ondas das emoções, pensamos e fazemos coisas que, sem a tal emoção, talvez não pensássemos nem fizéssemos. O que Compõe o Baralho das Emoções Um manual Cartas com as emoções primárias (fundo amarelo) e secundárias (fundo branco) Carta com termômetro Cd-rom com formulários (meninos e meninas): registro semanal das emoções, “afetivograma”, “sentimentos no corpo com Balão do Pensamento”, formulário de identificação das emoções para os pais e/ou cuidadores antes das sessões, termômetros. Emoções Primárias ou universais: Alegria, tristeza, medo, raiva, surpresa e nojo Alegria, Amor, Tristeza, Medo, Raiva e Nojo. A surpresa foi omitida por ser considerada uma emoção decodificadora. Secundárias ou sociais: ciúme, culpa, inveja, orgulho etc. Ansiedade, Solidão, Saudades, Culpa, Desconfiança, Desespero, Vergonha, Preocupação, Decepção, Orgulho, Confusão, Cansaço, Esperança. Emoções de fundo: Bem- estar, mal-estar, calma ou tensão Corresponde à Tranquilidade no B.E, quando o mar está sem ondas. As Emoções no BARALHO DAS EMOÇÕES Emoções Primárias (manual B.E) Medo • Emoção universal que desencadeia luta, fuga, freezing ou a acumulação de ansiedade e estresse. • Objetiva antecipar o dano físico ou psicológico. • Emoção adaptativa e filogeneticamente transmitida. • Ativação do sistema nervoso autônomo simpático. • Transtornos de Ansiedade. Raiva • Surge de situações nas quais o sujeito se sente restringido, privado. • Aprender a controlar a ira é uma etapa natural importante do desenvolvimento infantil e, no entanto, 1 em cada 5 pessoas cede a acessos de raiva que dizem não poder controlar. • A função positiva dessa emoção seria a expressão de assertividade ao invés da agressividade. Tristeza • A expressão da tristeza pode se manifestar sutil ou intensamente. • Promove o retraimento global do indivíduo, podendo evoluir para severos déficits cognitivos e sociais (como na depressão) • Quando em equilíbrio, promove reflexão, reparação, estímulo de mudanças e novos atos produtivos e reforço de laços sociais. Nojo ou Repugnância • Emoção básica relacionada a evitar excrementos ou situações que possam gerar contaminação. • Adquire uma configuração social, num nível secundário, quando repudiamos um comportamento social ou moral. • Gera o comportamento de rejeição. Reação parassimpática reflexa de náusea. • Uma das emoções mais influenciadas por questões culturais. Alegria • Sensação fisiológica de calor e satisfação. • Um dos mais prazerosos comportamentos é o RISO. Entretanto, nem sempre está ligado à alegria. • Importante sinalizador social. Pessoas riem 30 vezes mais em ambientes sociais do que quando estão sozinhas. • Ligada ao aumento de dopamina nos centros de prazer do cérebro (hipotálamo, o septo e o núcleo accumbens). Amor • Promove o entrelaçamento afetivo, fundamental a espécies sociais, como os seres humanos. • Promove o apego entre mãe-bebê, que depois se transforma em vínculo, aumentando a harmonia e a reciprocidade social. Emoções AGRADÁVEIS de sentir: Emoções DESAGRADÁVEIS de sentir: Bem-estar Tranquilidade Emoção mediadora Sessão com os Pais Protocolo para o Baralho das Emoções com os Pais (descrito no manual do B.E) Primeiro Passo – EMOÇÕES PRIMÁRIAS • Psicoeducar sobre as emoções, sua importância e função vital. Esclarecer sobre as emoções agradáveis e desagradáveis de sentir • Apresentar as emoções primárias e perguntar se as identifica no funcionamento do filho • Pedir exemplos • Pedir que apontem no termômetro o grau em que percebem a expressão da emoção em seu filho nos exemplos citados • Perguntar se há outras situações relevantes que gostariam de relatar Segundo Passo – EMOÇÕES SECUNDÁRIAS • Fazer o mesmo caminho anterior. Orientação e Psicoeducação aos Pais (descritas no manual do B.E) Ajude seu filho a nomear a emoção que ele está sentindo após a ocorrência de um evento significativo (explique a ele sobre as emoções agradáveis e desagradáveis de sentir). Peça a ele para mensurar a intensidade da emoção. Em caso de pontuação elevada (“muito forte”) pergunte se está adequado ou se é possível que esteja exagerada a intensidade. Diga a ele que as emoções são comuns para todas as pessoas e que ninguém é bom ou mau por senti-las. Ajude-o a expressar a emoção de um modo adequado. Diga a ele, em caso de emoção desagradável de sentir, que ele espere a emoção diminuir ou a emoção “secar” assim como a água seca quando molha algo. 1° Sessão com a criança ou adolescente Início da Terapia Início da Aliança Terapêutica O que é terapia? O que vamos fazer nos nossos encontros Apresentar o Baralho com as Emoções Primárias O que são Emoções? Deixar que a criança fale sobre suas referências e ampliar com Psicoeducação Avaliar as emoções com a criança. Como? Vejamos no próximo slide. Sugestões de COMO UTILIZAR O BARALHO DAS EMOÇÕES no início O começo é sempre pelas EMOÇÕES PRIMÁRIAS: • “Há alguma emoção destas que você não conhece?” Se necessário, ensine por meio de histórias envolvendo a emoção. • Peça queidentifique as emoções AGRADÁVEIS e as DESAGRADÁVEIS de sentir. •“Me conte sua história através das emoções ou com as emoções ou, ainda, falando sobre as emoções”. • “Dessas emoções, quais você tem sentido mais vezes ou mais forte nos últimos tempos?” Continua... • “Conte-me uma história sua sobre esta emoção. Quando foi a última vez que a sentiu?” Depois da criança contar, peça que ela mensure no termômetro a intensidade e pergunte se houve alguma vez em que ela sentiu a mesma emoção na parte mais alta do termômetro. • “Há algo mais que faça você sentir (emoção)?” (quando a criança relata situações mais intensas envolvendo uma emoção específica). Se necessário, inclua exemplos trazidos pelos pais. Depois peça para que ela mensure no termômetro. Com crianças menores, é possível que o trabalho inicie e permaneça por um tempo apenas nas emoções primárias. Com as EMOÇÕES SECUNDÁRIAS: • “Quais destas emoções você tem mais sentido ultimamente?” ou “Quais destas emoções têm mais a ver com você ultimamente?” • Para cada emoção escolhida: “Me conte uma situação em que sentiu...?” • Sempre mensure no termômetro junto à criança a intensidade da emoção na situação contada. Pedir para a criança relatar exemplos de como observa as mesmas emoções em seus pais. Isso auxilia a investigar suas referências nas reações emocionais dos pais, bem como estimula sua capacidade de empatia. Dados recolhidos com os pais (e outros cuidadores que sejam significativos) e com a criança a respeito das emoções mais ativadas e sua relação com situações, pensamentos e reações fisiológicas e comportamentais. O que permitirá a Conceitualização Cognitiva referente aos problemas apresentados pela criança e pelos cuidadores na relação com a criança ou adolescente. Conectando as emoções secundárias às emoções primárias: Raízes Primárias ou principais: emoções primárias Raízes secundárias: emoções secundárias (nascem das primárias) Psicoeducando sobre os Problemas “Se você fosse esta ilha, e seus problemas fossem como uma sombra que não deixa a claridade do sol chegar, o quanto desta ilha estaria coberta por sombras? Escolha uma cor e pinte o tamanho da sombra que seus problemas fazem na ilha”. Na fase inicial Na fase final Exemplo “Ilha” G., menina, 13 anos Início da terapia 1 mês depois RPD (Registro de Pensamentos Disfuncionais) Infantil MODELO (partindo da emoção monitorada): Onde estava? O que estava fazendo quando me senti triste? O que passou pela minha cabeça? O que senti no meu corpo? Marque onde foi. O que eu fiz? O que aconteceu depois? Exemplo de RPD Paciente: M., 06 anos. X Estava na casa do papai e a mamãe estava demorando pra me buscar. Estou com saudades da mamãe! Queria ir logo pra casa. Meu pai nunca dorme na minha casa!? Senti vontade de chorar. Pedi pro papai ligar pra mamãe, mas ele não ligou. MONITORAMENTO DAS EMOÇÕES FORMULÁRIOS disponíveis: Registro das emoções semanal menino / menina com legendas Registro das emoções semanal menino / menina sem legendas - Passados como “combinado ou compromisso da semana”; - Também podem ser preenchidos pelos pais, registrando as emoções percebidas na criança durante a semana e anotando as situações ocorridas no verso da folha, por exemplo. - O registro auxilia na Conceitualização e já é em si uma intervenção. - Os formulários são em preto e branco para que a criança possa colorir, se desejar. A criança ou adolescente identificará as emoções que sentiu em cada período do dia e anotará o número respectivo no quadrante. - Pode-se, também, combinar o monitoramento com a criança apenas das emoções que foram identificadas como mais significativas relacionadas aos problemas, cobrindo ou anulando as demais na folha. Com crianças menores, pode-se providenciar uma folha de registro apenas com as emoções primárias. Adaptado de Caminha & Caminha, 2010. - O Registro sem as legendas pode ser utilizado no caso de diferença na denominação da emoção (diferenças regionais) ou quando a criança ou adolescente identificar determinadas expressões com emoções diferentes. Neste caso, pode-se nomear as emoções com a criança em sessão. Monitoramento das Emoções demais Formulários disponíveis Monitoramento menino / menina Afetivograma menino / menina Monitoramento menino / menina Este formulário pode ser entregue antes de cada sessão ao responsável, com o objetivo que marque as emoções e suas intensidades conforme tenha percebido a criança durante a semana. Pode-se também ser entregue para que alguém significativo, como: professor, babá ou outro cuidador preencha ao longo de uma semana e entregue para ser trazido na sessão subsequente. Dessa forma, o terapeuta poderá comparar com o relato e registro da criança e ter ampliada a visão do caso. Afetivograma menino/menina O Afetivograma possibilita uma espécie de mapeamento da evolução das emoções durante 1 mês. A cada dia, os pais ou a própria criança vai avaliar qual foi a emoção predominante e anotar seu número no quadrante referente à intensidade com que a sentiu. Conforme a conceitualização, pode-se monitorar durante 1 mês apenas as emoções mais significativas. Por ex.: ansiedade, preocupação e medo num caso de “ansiedade de separação”. Exemplo 1 – menina, 6 anos Exemplo 2 – menina, 13 anos Exemplo de RPD a partir do Registro Semanal anterior – menina, 13 anos Quando? Domingo à noite. Onde estava? Na igreja. O que senti? O que aconteceu que me deixou triste ,com raiva e ansiedade? Minha amiga disse que não queria falar comigo. O que pensei? Ela não gosta mais de mim. Ela foi grossa comigo. Ela só quer ficar com o P., não quer ficar mais comigo. Resultados: Comecei a chorar e quis ir embora da igreja. O Baralho dos Problemas como instrumento auxiliar “O objetivo principal do Baralho dos Problemas é oferecer ao psicoterapeuta e ao psicopedagogo um instrumento que o auxilie na conceituação de caso nos transtornos mentais da infância” (LOPES & LOPES, 2013). 100 cartas que exploram os principais sinais e sintomas ligados a Depressão Infantil, Ansiedade, Hiperatividade, TDO, TC, TEPT, TOC na infância, problemas escolares, déficits nas habilidades sociais, tiques e gagueira. 1 carta termômetro. - Não suprime o uso de testes e escalas para um diagnóstico mais preciso. Continuidade – Sessões “T” (Trabalhe suas emoções) B.E. Objetiva introduzir a identificação dos pensamentos que acompanham as emoções desagradáveis e os comportamentos problemáticos com a criança ou adolescente. A criança também pode pintar no corpo onde sente a emoção e desenhar a expressão desta no rosto. Auxilia a construir com o paciente a percepção de que a emoção age em seu corpo, em seus pensamentos e em suas ações. Conectado ao RPD. para aprimorar a e o desenvolvimento da (individual e em dupla com o terapeuta, na sessão, e com os pais, em casa) MODELO: tristeza Desenhe nas carinhas abaixo a emoção TRISTEZA. Faça os olhos, sobrancelhas e boca de TRISTEZA. Depois imite a carinha que você desenhou. Espere um minuto e se concentre na emoção. Se quiser, pode lembrar de algo TRISTE. Agora relate como você se sentiu e indique no termômetro o quanto você conseguiu sentir a emoção exercitada. Agora você sabe como os outros se sentem quando sentem TRISTEZA. (Caminha & Caminha) Estes exercícios são feitos com todas as emoções primárias, desagradáveis e agradáveis, nesta ordem. Como terapeuta, você pode dar outros direcionamentos e enfoques, objetivando promover melhora da capacidade de autopercepção das emoções e desenvolvimento da capacidade de ativação, memória e mensuração da intensidade das emoções. Este exercício também é uma oportunidadepara aprofundar e fortalecer com o paciente a compreensão de como o que pensamos, mesmo que seja algo que lembramos, tem a força de nos fazer reviver a emoção no presente. Exercício em dupla Cada um escolhe uma emoção primária para expressar no rosto e no corpo, sem que o outro saiba qual será, e também procura expressar em uma determinada intensidade. Então, um de cada vez expressa a emoção e, em seguida, o outro terá que dizer qual emoção foi expressa e em qual intensidade. Cada um poderá também desenhar a expressão facial da emoção que o parceiro fez. (Adaptação: Cinthia de Almeida) Estrutura das sessões Segue as BASES de toda TCC: - Verificação do humor - Estabelecimento da agenda da sessão com a criança: o que vamos fazer hoje - Revisão das tarefas: dos combinados ou compromissos - Intervenções com os baralhos - Outras intervenções: jogos, histórias, planejamento de experimentos comportamentais etc. - Feedback: o que aprendi hoje? - Nova tarefa: o que vou fazer durante a semana para me ajudar. - Humor final: como estou me sentindo no final da sessão? Na terapia infanto-juvenil, o que difere é que, quanto menor a idade da criança, maior tempo e espaço é dedicado a conversar também com os responsáveis, antes ou nos minutos finais da sessão. No início da sessão, para verificar alguma situação relevante ou mesmo recolher registros e, ao final, para orientar quanto às atividades combinadas e/ou ajustar direcionamentos quanto ao tratamento. Sessão com os pais : TRANSIÇÃO para o Baralho dos Pensamentos Feedback do trabalho. Psicoeducação sobre a próxima etapa: relação das emoções com os pensamentos e comportamentos. Esclarecimento sobre as fases do trabalho: 1. emoções desagradáveis e pensamentos que ajudam e que não ajudam; conceito de reciclagem, “máquina de reciclagem”, palavras conectoras e cartão S.O.S; 2.emoções agradáveis, pensamentos que ajudam e comportamentos que ajudam a difundir; conceito de difusão, palavras conectoras, “máquina da difusão” e cartão S.O.S. Como Aplicar o Baralho dos Pensamentos Baralho dos Pensamentos: reciclando ideias, promovendo consciência Visa trabalhar a relação existente entre os pensamentos e a manutenção de emoções e comportamentos. Ensina uma metodologia para reciclar pensamentos disfuncionais e, por extensão, emoções e comportamentos relacionados. Além disso, trabalha na difusão das emoções agradáveis, dos pensamentos que ajudam e de comportamentos que ajudam a difundir as emoções agradáveis. Daí vem a proposta “reciclando ideias, promovendo consciência”. Metáfora do Baralho dos Pensamentos “Somos o que pensamos. Tudo o que somos surge com nossos pensamentos. Com os nossos pensamentos, fazemos o nosso mundo” (Buda). O QUE COMPÕE o Baralho dos Pensamentos: Um manual 164 cartas de pensamentos 12 cartas de emoções (menino/menina) 17 cartas diversas (conectoras, lúdicas, iniciais do processo e de mensuração) Anexos: máquina de reciclagem, máquina de difusão, cartão S.O.S, modelos de psicoeducação, roteiros de aplicação, protocolos de aplicação e outros. Uso Clínico Normalmente, após o uso do Baralho das Emoções, focando na ou nas emoções mais frequentemente observadas (via monitoramento do B.E.). Uso do Baralho Conforme a Idade • Modelo Completo: 9 a 14 anos • Modelo Lúdico: 6 a 8 anos PSICOEDUCANDO sobre os pensamentos... “O pensamento é a voz da emoção” Emoções AGRADÁVEIS de sentir Emoções DESAGRADÁVEIS de sentir Pensamentos que AJUDAM (verdes) Pensamentos que NÃO AJUDAM (vermelhos) Trabalhando com CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS O enfoque da intervenção é nos pensamentos automáticos disfuncionais e nas crenças intermediárias. Crenças intermediárias são mais fáceis de serem modificadas por meio de experimentos comportamentais. São menos complexas para o entendimento da criança. Além disso, nas crianças, crenças centrais tendem a estar em formação. A reestruturação cognitiva é feita por meio de conectores linguísticos. Três Fases de Aplicação FASE 1: aceitação, validação, controle, assertividade e reciclagem de pensamentos que não ajudam ligados à emoção desagradável mais ativada (durante o trabalho com o Baralho das Emoções). FASE 2: promoção de assertividade e reforçamento de vínculos afetivos, equilibrando as emoções agradáveis com os pensamentos que ajudam. FASE 3: apenas para o modelo preventivo. FASE 1 Trabalhamos com as emoções desagradáveis de sentir e suas respectivas cognições: Tristeza Raiva Medo Nojo Roteiro de Aplicação Sessões “R” (Recicle os seus pensamentos) 1. Escolher a emoção desagradável mais intensa e avaliar seus prejuízos. 2. Reforçar psicoeducação acerca das emoções. 3. Apresentar os 9 pensamentos que não ajudam prontos (vermelhos) e oferecer a possibilidade da criança escrever qualquer outro pensamento que identificar num balão em branco. Algo de ruim pode acontecer. Tenho medo de ficar longe de alguém que confio. Tenho medo de ficar sozinho. Algo que desconheço pode ser perigoso. Tenho medo de muitas coisas. Sinto-me ameaçado. Não consigo controlar as coisas e isso me dá muito medo. Tenho medo de morrer. Tenho medo de coisas novas, de desafios. A criança escolhe dentre estes pensamentos prontos aqueles que se aproximam do que costuma passar pela cabeça dela quando sente a emoção. Se houver um pensamento que não esteja pronto, ela o escreverá no balão em branco: 4. Mensurar a crença em cada pensamento “O quanto você acredita nesse pensamento?” 5. Psicoeducação sobre os pensamentos que não ajudam. 6. Introdução da Carta da Reciclagem. Você conhece este símbolo? De onde? ( f a ze r l i nk ent re : l i xo e pensamentos que não a judam e a rec i c l agem pa ra t rans fo rmá - los em pensamentos que a judam. ) 7. Apresentar as cartas lúdicas e a primeira palavra que começará a reciclar o pensamento, “Porém”. 8. Apresentar os pensamentos amarelos, “esticados”, para que a criança avalie qual estica melhor cada pensamento bruto. No caso de pensamentos escritos no balão em branco, ajudar a criança a esticá-los por meio de diálogo socrático e outras técnicas. (Pensamentos amarelos prontos ligados ao MEDO.) 9. Pedir que a criança faça o RESUMO do que ela entendeu do que foi feito até o momento. Orientar , também, que leia em voz alta todos os passos de cada pensamento. 10. Introdução da cartas lúdicas e da segunda palavra de reciclagem, “Portanto”. 11. Auxiliar a criança a CONSTRUIR os pensamentos a partir do “Portanto”, pois não há pensamentos prontos. O terapeuta utiliza as técnicas de reestruturação cognitiva da TCC para este fim: diálogo socrático, brainstorming, dando exemplos de modelos, etc. É essencial que se estimule a criança a produzir os próprios pensamentos. Exemplo de novos pensamentos criados a partir do “Portanto”: Se eu não der conta de algo, não quer dizer que eu não tenho capacidade. Não conhecer algo não significa que é perigoso. Posso analisar. ... ... 12. Pedir que a criança faça o RESUMO do que ela entendeu do que foi feito até o momento. Orientar , também, que leia em voz alta todos os passos de cada pensamento. 13. CONCLUINDO A RECICLAGEM: apresentar a carta lúdica e a frase conectora que conduz ao pensamento reciclado, pensamento que ajuda. Que às vezes ganhamos e às vezes perdemos. -Que consigo aprender a diferenciar o que é perigoso e o que não é. -Que a ideia de morrer faz parte do meu medo e não deve ser levada a sério. -Que há coisas que eu controlo e há coisas que não controlo, assim como qualquer pessoa. - Que consigo aprender a ficar sozinho. Exemplo com pensamentos verdes (Medo): Logo, possoaceitar ... - Que na maior parte do tempo não acontecem coisas ruins. - Que às vezes preciso buscar ajuda quando acontecer uma ameaça de verdade. - Que consigo me sentir seguro mesmo estando só. - Que a maioria das coisas não são assustadoras. 14. Mensurar novamente o nível de crença nos pensamentos brutos (vermelhos). 15. Pedir que a criança faça o RESUMO. “O que você entendeu do que fizemos até agora?” - Orientar , também, que leia em voz alta todos os passos de cada pensamento. 16. Mensurar o nível de crença em cada uma das ideias recicladas. Pensamentos que ajudam. 17. Preencher com a criança todos os passos da “Máquina de Reciclagem” (a criança passará a fazer em casa) Logo, posso aceitar... 18. Pedir que a criança faça o RESUMO. “O que você entendeu do que fizemos até agora?” 19. Introduzir o Cartão de enfrentamento S.O.S Você já ouviu falar S.O.S ? É um pedido de ajuda usado pelas pessoas em situações de emergência ou perigo. Quando sua cabeça estiver ocupada pelos pensamentos que não ajudam, o cartão S.O.S vai ajudá-la a lembrar-se do que foi trabalhado em sessão e, com isso, manter os pensamentos que ajudam na sua cabeça. Montar o Cartão de Enfrentamento S.O.S Auxiliar a criança a refletir sobre todo o trabalho realizado a fim de sintetizar o aprendizado em um LEMBRETE e um desenho. 20. Se certificar de que a criança entendeu. Pedir RESUMO... 21. ORIENTAÇÕES AOS PAIS* com as respectivas tarefas extrassessão: Máquina de Reciclagem, utilização do Cartão S.O.S e outras tarefas pertinentes (por exemplo, exposições). *Modelo de Orientação para os pais anexo ao B.P. Reconsulta: quando e como fazer? • QUANDO o pensamento vermelho, após a aplicação tiver se mantido, no termômetro, de médio para cima e/ou o verde abaixo do médio. • COMO? Colocar os pensamentos vermelhos na máquina de reciclagem (tanto os prontos, quanto os preenchidos pela criança). • Prescrever tarefas comportamentais para diminuir a crença nos pensamentos vermelhos (ex: paciente com medo de ficar sozinho. Passar tarefa de ficar, em seu quarto, só por 10, 20 minutos , etc). FASE 2 Trabalhamos com as emoções agradáveis de sentir e suas respectivas cognições e comportamentos: Atenção! Emoções agradáveis de sentir também podem estar relacionadas a patologias. Cabe ao terapeuta avaliar e trabalhar de forma coerente para a conscientização e reequilibrio da criança e da própria família. Resiliência e equilíbrio emocional O equilíbrio das emoções promove um desenvolvimento saudável e a resiliência infantil. - desenvolver assertividade - promover reforçamento de vínculos afetivos. 1. Escolher a emoção a ser trabalhada primeiro. As duas emoções serão trabalhadas e, se necessário, mais de uma vez. 2. Mensurar com o termômetro o quanto a criança tem sentido a emoção. Exemplo: Roteiro de Aplicação 3. Trabalhar com o princípio da balança das emoções. Apresentar cartas lúdicas das balanças e psicoeducar sobre a importância do reconhecimento, da ativação e da expressão destas emoções positivas. 4. Apresentar os prontos e a possibilidade do balão em branco. - Consigo gostar de minha escola e meus professores. - Sinto amor próprio e me sinto bem por isso. - Consigo gostar dos meus amigos. - Consigo gostar de conviver em grupos com pessoas diferentes. - Consigo mudar de opinião e gostar de coisas que não gostava. - Consigo gostar dos animais e da natureza. - Consigo gostar de pessoas novas em minha vida. - Sinto que sou amado pela minha família. 5. Mensurar no termômetro o quanto a criança acredita em cada pensamento. 6. Estes pensamentos precisam ser reciclados? Comumente, a criança reconhece que não. Logo, psicoeducar sobre a importância de “espalhar” estes pensamentos apresentando a carta lúdica da Difusão e as palavras que vão ajudar a espalhar estes pensamentos que ajudam. Logo, posso demonstrar... 7. Se certificar de que a criança esteja entendendo. Pedir RESUMO. 8. Apresentar os pensamentos prontos para que ela escolha quais deles ajudam a “espalhar” melhor cada pensamento anteriormente identificado, bem como oferecer o balão em branco. Exemplos de pensamentos relacionados (Amor): Logo, posso demonstrar... Demais pensamentos relacionados (Amor) - Consigo gostar de minha escola e meus professores. Logo, posso demonstrar ... Que a escola e os professores são importantes na minha vida. - Sinto amor próprio e me sinto bem por isso. Logo, posso demonstrar... Que gostarmos de nós mesmos é uma forma de nos respeitarmos. - Consigo gostar dos meus amigos. Logo, posso demonstrar... Que gostar de meus amigos é uma importante forma de manter os amigos. - Consigo gostar de conviver em grupos com pessoas diferentes. Logo, posso demonstrar... Prazer de estar em grupo de pessoas amigas. - Consigo mudar de opinião e gostar de coisas que não gostava. Logo, posso demonstrar... Que há prazer em coisas que ainda não conheço e posso descobrir. - Consigo gostar dos animais e da natureza. Logo, posso demonstrar... Que amar a natureza e os animais é importante para o bem-estar de todos. - Consigo gostar de pessoas novas em minha vida. Logo, posso demonstrar... Que gostar de novas pessoas não significa abandonar quem gostamos. - Sinto que sou amado pela minha família. Logo, posso demonstrar... Que o amor da família é importante para mim. 9. Resumo para se certificar da compreensão da criança. 10. Aplicar a MÁQUINA DA DIFUSÃO e pergunta que ajudará a encontrar os meios para espalhar os pensamentos que ajudam e fortalecer a emoção trabalhada: De que maneira posso demonstrar ? Auxiliar a criança por meio de brainstorming, questionamento socrático, observação de modelos, etc. Estimular que a criança faça sugestões. Máquina Difusora Ideias / Ações (comportamentos difusores) Exemplo Consigo gostar dos meus amigos. Logo, posso demonstrar... Que gostar de meus amigos é uma importante forma de manter os amigos. De que maneira posso demonstrar? Comportamentos: - Perguntando se estão bem. - Oferecendo minha ajuda quando precisarem. - Convidando para brincar. - Falando pra eles o quanto são importantes pra mim. - Falando quando vejo que algo não está indo bem. - Sendo educado com eles. 11. Mensurar o quanto a criança tem vontade de pôr em prática cada ideia que teve. Quanto mais forte for a vontade apontada pela criança, maiores as chances de realmente executar as ações. 12. RESUMO: O que você entendeu do que fizemos até agora? 12. A partir do resumo, elaborar o Cartão de enfrentamento S.O.S 13. Orientação aos Pais e das tarefas extrassessão • Estimule e valide as emoções positivas do seu filho (reforçando estas com elogios e/ou contato físico); • Ajude-o a ser assertivo; • Aceite, valide e incentive emoções e pensamentos construtivos; • Use com ele (a) o logo, posso demonstrar; • Faça com ele (a) a máquina da difusão; • Avalie com ele os possíveis comportamentos e seus respectivos resultados (efeito bumerangue); • Estimule o uso do cartão S.O. S; • Auxilie no monitoramento semanal da emoção trabalhada. Modelo Lúdico – fases 1 e 2 • O caminho é o mesmo, porém mais lúdico e simplificado. • Não há balões de pensamentos. • A criança escreverá menos e desenhará mais. • Maior ênfase nas cartas lúdicas e menor nos conectores linguísticos. Sessão com os pais : TRANSIÇÃO para o Baralho dos Comportamentos Feedback do trabalho. Psicoeducação sobre comportamentos que ajudam e comportamentos que não ajudam. Psicoeducação sobre o bem- estar como estado/emoção almejado. Psicoeducação sobre o “efeito bumerangue”. Orientações a respeito dos exercícios respiratórios e de relaxamento que serão ensinados e trabalhados com o acompanhamento da família durante o processo.Como aplicar o Baralho dos Comportamentos Baralho dos Comportamentos: “efeito bumerangue” Visa trabalhar o espectro dos comportamentos derivados de comportamentos que ajudam e que não ajudam. O comportamento é aqui entendido e relacionado ao processamento emocional e cognitivo apontados nos instrumentos anteriores. Serão trabalhadas classes comportamentais no intuito de desenvolvermos comportamentos mais cooperativos e com maior índice de empatia e socialização. Ensinar resolução de problemas, desenvolver estratégias comportamentais e ensinar a respirar e relaxar. Metáfora do Baralho dos Comportamentos “Nossos comportamentos são como bumerangues. O que nós lançamos costuma voltar para nós mesmos. (...) Atitudes positivas geram bem-estar; as negativas geram mal estar. Raiva gera medo e raiva. Tristeza gera desânimo e mais tristeza. Alegria gera bem estar e conforto social. Amor gera amor e cuidado”. – manual do B.C. Nós colhemos aquilo que plantamos e do qual cuidamos. O QUE COMPÕE o Baralho dos Comportamentos Um manual 33 Cartas: 6 emoções básicas meninas; 6 emoções básicas meninos; 1 carta lúdica “bem-estar”; 1 carta lúdica “efeito bumerangue”; 11 cartas posições para relaxar (yoga); 7 cartas posições para respirar; 1 carta termômetro. 20 Cartões: 10 cenas comportamentais que ajudam (cor verde); 10 cenas comportamentais que não ajudam (cor vermelha). Anexos enviados via internet: cartas, cartões de psicoeducação e 2 cadernos de exercícios. Passos para a Aplicação Sessões “I” (Inove seus comportamentos) PSICOEDUCAÇÃO acerca dos COMPORTAMENTOS – para os pais e a criança ou adolescente ENSINANDO o “EFEITO BUMERANGUE” – para os pais e paciente ENSINANDO sobre o BEM-ESTAR – para pais e paciente TRABALHANDO com as CENAS COMPORTAMENTAIS. Os comportamentos que ajudam e os comportamentos que não ajudam: - Escolhendo as cenas comportamentais e a classe de comportamentos a serem avaliadas e trabalhadas; - Trabalhando com os comportamentos que ajudam; - Trabalhando com os comportamentos que não ajudam. ... Como MODIFICAR os COMPORTAMENTOS QUE NÃO AJUDAM e AMPLIAR os COMPORTAMENTOS QUE AJUDAM: - Identificando o comportamento problema a partir da(s) emoção (ões) prevalentes - Aplicando os passos das Estratégias de Resolução de Problemas (Caderno 1 de Exercícios) RELAXANDO meu corpo APRENDENDO a RESPIRAR para relaxar mais ACALMANDO a minha MENTE Trabalhando a PREVENÇÃO DE RECAÍDA Término da terapia PSICOEDUCAÇÃO acerca dos COMPORTAMENTOS – para os pais e a criança ou adolescente Você sabe o que são comportamentos? -atitudes, posturas e ações que praticamos e que constroem a nós mesmos, nossas vidas e nossas relações . Exemplos: acordar para ir para a escola, brincar, praticar esportes, refletir sobre um problema, etc. - são motivados e se inter-relacionam continuamente com nossas emoções e pensamentos. - há comportamentos que, mesmo sem percebermos, podem nos trazer problemas. Podemos chamá-los de comportamentos que não ajudam. - podemos modificar estes comportamentos que não ajudam e transformá-los em comportamentos que ajudam. - dar exemplos observados na criança durante o processo. RESUMO: o que você entendeu do que conversamos sobre comportamentos até agora? Você consegue dar um exemplo de um comportamento que você já teve ou tem que não ajuda? E agora um exemplo de um comportamento que você teve ou tem que pode ser considerado um comportamento que ajuda. Para os Pais Dicas importantes sobre comportamentos A importância de pedir o “RESUMO” Solicitar sempre que, após uma orientação ou uma atividade realizada, tanto os pais como a criança ou adolescente retornem com um resumo do que compreenderam ou aprenderam é fundamental para assegurar uma comunicação eficaz e uma continuidade fluente e bem sucedida do tratamento. ENSINANDO* o “EFEITO BUMERANGUE” – para os pais e paciente Você sabe o que é um bumerangue? Apresentar a carta lúdica do “Efeito Bumerangue” *Modelo de Psicoeducação contido no manual do B.C. ENSINANDO* sobre o BEM-ESTAR – para pais e paciente Você sabe o que é bem-estar? * Modelo de psicoeducação contido no manual do B.C. TRABALHANDO com as CENAS COMPORTAMENTAIS. Os comportamentos que ajudam e os comportamentos que não ajudam 1. Escolhendo as cenas comportamentais e a classe de comportamentos a serem avaliadas e trabalhadas. CLASSES DE COMPORTAMENTOS A SEREM AVALIADAS E TRABALHADAS: Que ajudam (verdes) 1. Assertividade 2. Cooperar/ajudar 3. Colocar-se no lugar do outro (Empatia) 4. Amizade 5. Elogiar 6. Descobrir/ Explorar 7. Aprender 8. Autonomia 9. Persistência 10.Respeito Que não ajudam (vermelhos) 1. Passividade / agressividade 2. Dificultar / não ajudar 3. Egoísmo 4. Hostilidade 5. Ofender 6. Retrair / fechar 7. Ignorar 8. Dependência 9. Desistência 10.Desrespeito 1. Há dois caminhos possíveis: a) Com base na conceitualização cognitiva e no trabalho desenvolvido com os Baralhos das Emoções e dos Pensamentos, eleger os principais comportamentos que a criança necessita desenvolver ou reduzir a frequência, até mesmo suprimir. Podem ser um, dois ou mais. Para cada um deles, serão trabalhados os comportamentos em ambas as classes: “que ajudam” e que “não ajudam”. b) Trabalhar todas as classes de comportamentos elaborando ao final do processo um “comportamentograma”, que permitirá visualizar os comportamentos deficitários bem como os excessivos. O Diagrama dos comportamentos também permitirá monitorar o trabalho comportamental. Empatia X Egoísmo • Estas cartas sempre serão trabalhadas, independente dos comportamentos selecionados. 1° - Trabalhando com os comportamentos que ajudam Passo 1: Apresentar a carta com a cena comportamental, ler com ou para a criança e certificar-se de que ela está entendendo. Com crianças menores, muitas vezes é necessário SIMPLIFICAR a história. Exemplo Passo 2: Avaliar no termômetro duplo a intensidade e a frequência que a criança julga acerca do comportamento descrito 1. Na história que você contou marque no lado direito do termômetro o quanto você acha que foi empático (a)? 2. Indique no lado esquerdo do termômetro o quanto você acha que é empático (a) em sua vida. Passo 3: Avaliar o percurso do bumerangue deste comportamento por meio da identificação das VANTAGENS que ele traz. Três vantagens estão prontas no cartão, as outras duas deverão ser preenchidas por ela, auxiliada pelo terapeuta por meio de diálogo socrático. Passo 4: Marcar intensidade e frequência no “COMPORTAMENTOGRAMA” como forma de registro para paciente e terapeuta. 2° - Trabalhando com os comportamentos que não ajudam Passo 1 : Apresentar na sequência ao comportamento que ajuda trabalhado, a carta com a cena comportamental que não ajuda correspondente, e certificar-se de que a criança ou adolescente está entendendo. Exemplo Passo 2: Avaliar no termômetro duplo a intensidade e a frequência que a criança julga acerca do comportamento descrito. 1. Na história que você contou marque no lado direito do termômetro o quanto você acha que foi egoísta? 2. Indique no lado esquerdo do termômetro o quanto você acha que é egoísta em sua vida. Passo 3: Avaliar o percurso do bumerangue deste comportamento por meio da identificação das DESVANTAGENS que ele traz. Três desvantagens estão prontas no cartão, as outras duas deverão ser preenchidas por ela, auxiliada pelo terapeuta por meio de diálogo socrático. Passo 4: Marcar intensidade e frequência no “COMPORTAMENTOGRAMA” como forma de registro para paciente e terapeuta. Trabalhando com os Diagramas de Comportamento “Os registros poderão ser efetuados a partir das classes de comportamentos eleitas (...), ou ainda, se o terapeuta preferir,poderão ser avaliados todos os fluxos comportamentais”. (manual B.C.) OS REGISTROS PERMITEM ENTÃO: 1 – visualizar a funcionalidade comportamental do paciente em intensidade e frequência 2- visualizar comportamentos inexistentes, excessivos, com baixa ou alta frequência 3- visualização de todo processo terapêutico pelo paciente e familiares com o intuito psicoeducativo, algo como uma radiografia dos comportamentos 4- monitoramento terapêutico do seguimento das mudanças terapêuticas almejadas Como MODIFICAR os COMPORTAMENTOS QUE NÃO AJUDAM e AMPLIAR os COMPORTAMENTOS QUE AJUDAM: Construindo estratégias para Resolução de Problemas. “Para que o trabalho transcorra de um modo adequado e eficaz, faz-se de suma importância a inserção dos pais e cuidadores em todo o processo. Mediante o andamento e contextualização do trabalho, ao elencarmos os 10 passos a seguir”. (manual do B.C.) Avaliação: 1. Identificar os problemas do paciente (que podem ou não estar relacionados às cenas comportamentais trabalhadas). 2. Identificar os recursos do paciente: pontos fortes e apoio. 3. Decidir se a resolução de problemas é apropriada. 4. Decidir quanto às disposições práticas: quem estará envolvido, número provável de sessões, duração, tempo etc. 5. Estabelecer um contrato terapêutico que inclua as responsabilidades do paciente, dos cuidadores e do terapeuta na resolução de problemas. Passo 1 – Identificando o comportamento problema a partir das emoções prevalentes “Além do destaque cognitivo dado ao comportamento a ser alterado, esse passo possibilita ao paciente elaborar uma relação entre a emoção prevalente e o comportamento problema com vias de buscar, (com o uso das técnicas de relaxamento e respiração, apresentadas mais adiante), o manejo dessa emoção para prevalecer o Bem-Estar”. (manual B.C.) Passo 2: provocando dissonância cognitiva para conduzir à mudança Passo 3: “apresentando os caminhos da mudança” por meio de uma “chuva de ideias” Na última linha, o paciente escreverá o “comportamento que ajuda”, o qual pretende alcançar. Passo 4: destacando as ideias em placas, inclusive o “comportamento que ajuda” que o paciente pretende alcançar. Passo 5: testando a viabilidade de cada ideia. Ajuda ou não ajuda? Quais vantagens e desvantagens. Passo 6: quais ideias restaram e que realmente ajudam? “O terapeuta deve auxiliar o paciente a não esquecer qual comportamento problema está sendo modificado e qual ‘comportamento que ajuda’ as ideias que restaram pretende ampliar”. (manual B.C.) Passo 7: por onde seria mais fácil começar? Montando a hierarquia em direção ao “comportamento que ajuda” Passo 8: montando meu bumerangue em busca do bem-estar Montagem do Bumerangue Baseado na tradicional resolução de problemas de D´Zurilla e Goldfried (1971). Elaboração de um banco de reforços para ser utilizado mediante a execução de cada passo. Reforços materiais devem ser evitados. Passo 9: testando cada passo na imaginação Passo 10: monitorando o percurso do meu bumerangue – preenchido em casa em conjunto com o adulto referência. Relaxando meu corpo com posições derivadas da yoga São apenas posições que promovem relaxamento, o terapeuta não deve praticar yoga com a criança ou adolescente. - Antes, o terapeuta irá PSICOEDUCAR a criança e os pais quanto à importância destes exercícios e como praticá-los (orientações no manual do B.C.) SEMPRE promover o treino das posições com a presença de um dos pais ou responsáveis. Aprendendo a RESPIRAR para relaxar mais - PSICOEDUCAR paciente e pais sobre a natureza da respiração e dos exercícios para harmonizá-la. Junto aos exercícios de relaxamento, vai auxiliar a relaxar mais e também a diminuir os efeitos e a duração de uma onda de emoção desagradável (sugestões de orientação no manual do B.C.) SEMPRE promover o ensino dos exercícios de respiração com a presença de um dos pais ou responsáveis. ACALMANDO a minha MENTE por meio de cenas mentais relaxantes Trabalhando a PREVENÇÃO À RECAÍDA Término da Terapia (TRI) Referências Bibliográficas CAMINHA, Renato M.; CAMINHA, Marina G. Baralho das Emoções: acessando a criança no trabalho clínico. 4° edição. Porto Alegre: Sinopsys, 2010. CAMINHA, Marina G.; CAMINHA, Renato M. et.al. Intervenções e treinamento de pais na clínica infantil. Porto Alegre: Sinopsys, 2011. CAMINHA, Renato M.; CAMINHA, Marina G. Baralho dos Pensamentos: reciclando ideias, promovendo consciência. Porto Alegre: Sinopsys, 2012. CAMINHA, Renato M.; CAMINHA, Marina G. Baralho dos Comportamentos: efeito bumerangue. Porto Alegre: Sinopsys, 2013. LOPES, Renata F.; Lopes, Ederaldo J. Baralho dos Problemas: lidando com transtornos da infância em busca do bem-estar. 1° edição. Porto Alegre: Sinopsys, 2013. Bibliografia Recomendada EKMAN, Paul. A Linguagem das Emoções. Alfragide: Lua de Papel, 2010. DAMÁSIO, António R. E o Cérebro Criou o Homem. Tradução Laura Teixeira Motta. São Paulo: Companhia das Letras, 2011. PETERSEN, Circe S.; WAINER, Ricardo et. al. Terapias cognitivo- comportamentais para crianças e adolescentes: ciência e arte. Porto Alegre: Artmed, 2011. PAPALIA, Diane E.; FELDMAN, Ruth D. Desenvolvimento Humano. Tradução Cristina Monteiro, Mauro de Campos Silva – 12 ed. Porto Alegre: AMGH, 2013. Contatos: Claudia de Oliveira Soares: claudia.psico@live.com Adriana Buonfiglio: apoiodri@cetcc.com.br