Revisao Prova de Habilidades Clinicas (Abdominal, Cardíaco, Respiratório, Cabeça e Pescoço, Ectoscopia)

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REVISÃO PROVA DE HABILIDADES CLÍNICAS – 4º SEMESTRE – MARINA SALES FIUZA – BARBIE
 
CABEÇA E PESCOÇO
NERVOS
Nervo olfatório ( I ) 
pede-se para o paciente tampar a narina contralateral à testada e cheirar um vidro com algum odor intenso (café́, canela, etc.). Uma queixa que pode ocorrer é a cacosmia, que pode ocorrer por sinusites, tumores de úncus do lobo temporal ou até mesmo deposição de alimentos na orofaringe.
Nervo óptico ( II ) 
tem como exame básico o fundo de olho feita por oftalmoscopia direta e exames de reflexo fotomotor.
TESTES
Teste de Rinne: 
utilizando um diapasão, posiciona-se ele no processo mastoide do paciente e pede para o paciente levantar o dedo quando parar de escutar o som. Repete-se o processo, colocando agora as hastes próximo ao pavilhão auditivo (no ar). O normal é o paciente ouvir o dobro no ar do que no osso.
Teste de Weber
Utilizando o diapasão, posiciona-se ele no meio da cabeça e percute. O normal é o paciente relatar desaparecimento sonoro simultâneo dos dois lados.
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS PESCOÇO (MÓVEIS)
sub-mentuais, submandibulares, amigdalianos, pré́-auriculares, retro auriculares, occipitais, cadeia linfática superficial do pescoço, cadeia profunda e fossa supra clavicular.
LESÕES
Lesão do IX e X pares (nervos glossofaríngeo e vago, respectivamente) – sinal da cortina
Ao pedir para o paciente dizer “AA” e deglutir, observará um movimento assimétrico dos arcos palatofaríngeos e úvula, sugestivos de lesão do IX par. Deve ser avaliada capacidade de deglutição em busca de disfagia, perda da sensibilidade em terço posterior da língua (suspeita de lesão do X par). O sinal da cortina é o desvio do arco palatofaríngeo e úvula para o lado saudável, já que o lado contralateral pode encontrar-se atrofiado.
Lesão do XI par (nervo acessório)
Leva ao quadro de ombro caído, visto que o trapézio é inervado pelo nervo acessório. Pode haver perda da rotação contralateral da cabeça por déficit nervoso no músculo esternocleidomastoídeo.
Lesão de XII – hipoglosso
Aferido ao pedir para o paciente movimentar a língua. A perda do tônus e movimento unilateral pode ser um sinal precoce da esclerose lateral amiotrófica.
Inspeção da cavidade bucal
Buscar assimetrias, inspecionar os dentes (parâmetro útil para detecção de padrão socioeconômico), observar alterações de cor, tumorações, DST’s (candidíase).
RESPIRATÓRIO
Solicitar ao paciente que se sente e deixe o tórax visível, sem roupas na região para melhor observação.
INSPEÇÃO
Forma do tórax: 
· Normal, tonel, quilha, chato, cifoescoliótico, lordótico.
Cicatrizes: 
· Drenos, toracotomias, escrófulas.
Abaulamentos: 
· Pulsáteis (aneurisma), não pulsáteis (tumores, cistos).
Erupções cutâneas
Gânglios hipertrofiados: 
· Avaliar linfonodomegalias axilares.
Presença de ginecomastia
Presença de circulação colateral: 
· Tipo cava superior ou braquiocefálico.
Inspeção dinâmica: 
· Observar frequência (12-20 irpm - normal, dispneia, ortopneia, taquipneia, bradipneia, trepopneia, platipneia, apneia), ritmos (normal, Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul), simetria, padrão respiratório (torácico, abdominal ou toracoabdominal).
PALPAÇÃO
Elasticidade anteroposterior: 
· Preservada, aumentada ou diminuída.
Expansibilidade anterior e posterior: 
· Preservada, aumentada ou diminuída – Manobra de Ruault e manobra de Lásegue.
Frêmito tóraco-vocal (FTV): 
· Uniformemente difuso, aumentado (apenas na síndrome de consolidação pulmonar), diminuído ou abolido - Atentar para palpar com a mesma mão em ambos os lados, sempre nos espaços intercostais, não esquecer dos ápices e regiões laterais, técnica do “33”.
Gânglios axilares e claviculares: 
· Palpação em ambos os ocos axilares, nas regiões supra e infraclaviculares - Gânglio de Virchow (gânglio supraclavicular esquerdo aumentado - sinal de Troisier - indicativo de adenocarcinoma gástrico) e linfonodo de Irish (linfonodo axilar esquerdo aumentado - indicativo de adenocarcinoma gástrico).
Cartilagem costoesternal: 
· Em caso de costocondrite haverá dor à palpação.
Sensibilidade
PERCUSSÃO
Em forma de linha grega, ocupando os espaços intercostais.
Direta: 
· Otopercussão de Von Plesch em fossa supraclavicular.
Indireta: 
· Em toda extensão pulmonar e em fossa supraclavicular - Pode estar claro atimpânico (normal), submaciço (transição pulmão-fígado), maciço (derrame pleural, consolidações), timpânico (pneumotórax hipertensivo) ou hiperressonante (enfisematosos).
AUSCULTA
Em forma de linha grega, ocupando os espaços intercostais.
Murmúrio vesicular (MV): 
· Pode ser normal, diminuído ou abolido.
Presença de sons contínuos: 
· Sibilos (agudos) e roncos (graves).
Presença de sons descontínuos: 
· Estertores finos (crepitantes - agudos) e estertores grossos (bolhosos - graves).
Sopros: 
· Sopro tubário, pleural, cavitário, anfórico.
Ausculta da voz: 
· Voz normal (broncofonia, pectorilóquia, egofonia, anfórica ou anforofonia) e da voz baixa, cochichada ou sussurrada (pectorilóquia afônica - sinal mais precoce de síndrome de consolidação pulmonar).
CARDÍACO
ANAMNESE
São frequentes os sintomas de: 
Dispneia (progressiva, ortopneia, paroxística noturna)
Edema
· Inicial: bilateral em membros inferiores, durante o dia em repouso
· progressão: edema pode causar ascite e edema pulmonar
Palpitações (taquiarrtimias, exercício físico, ansiedade, uso de drogas) 
Dor torácica (anginosa, dor retroesternal ou precordial que pode se irradiar para região cervical, mandíbulas, membro superior esquerdo e epigástrio)
· estável
· instável
· potencialmente fatais (infarto agudo do miocárdio, dissecção de aorta, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax e rotura de esôfago!
INSPEÇÃO
Alguns sinais chamam a atenção à ectoscopia:
Xantelasma
· Placas amareladas localizadas na região medial das pálpebras. Indica dislipidemia, especificamente a hipercolesterolemia.
Lesões de Janeway
· São máculas eritematosas na palma das mãos, indolores, decorrente do desprendimento de êmbolos sépticos do coração. Achado relacionado a endocardite infecciosa.
Nódulos de Osler
· Também presentes na endocardite infecciosa, são nódulos dolorosos e hiperemiados em mãos.
Ingurgitamento jugular
· Dilatação anômala da veia jugular externa, indica Insuficiência Cardíaca (IC)
Fácies mitral
· Eritema na região das bochechas presente em pacientes com estenose mitral.
Edema com cacifo positivo
· Decorrente da falha da bomba cardíaca.
Cianose
· Coloração azul-arroxeada decorrente da congestão venosa. Pode ser periférica (extremidades) ou central (língua e região perioral).
PALPAÇÃO
A palpação do ictus cordis é realizada ao nível do 5o espaço intercostal esquerdo (EICE), junto à linha hemiclavicular. Pode estar desviado na gravidez, IC, cardiopatia isquêmica e miocardiopatias.
O ventrículo direito pode ser palpado pelo 3o, 4o e 5o EICE, nas adjacências da borda esternal. Ainda, a palpação pode detectar frêmito cardíaco, sugestivos de malformações ou valvopatias.
Ainda, ressalta-se a importância da aferição de pulsos, a qual deve ser realizada sempre bilateral- e comparativamente.
AUSCULTA
A ausculta é a etapa mais importante e complexa do exame físico cardiológico. Primariamente realizada em decúbito dorsal.
Com o estetoscópio, pode-se auscultar cinco focos:
· Foco Aórtico: 2° EICD, paraesternal.
· Foco Pulmonar: 2° EICE, paraesternal.
· Foco Tricúspide: base esquerda do processo xifoide (4o ou 5o EICE).
· Foco Mitral: 5° EICE, linha hemiclavicular.
· Foco Aórtico acessório (Ponto de Erb): 
3° EICE, paraesternal – fornece visão geral do sistema cardiovascular, utilizado em situações que requerem agilidade.
BULHAS CARDÍACAS
B1 (TUM): fechamento das valvas atrioventriculares – início da sístole.
B2 (TA): fechamento das valvas semilunares – início da diástole.
B3 (TUM-TA – TA) consiste em som protodiastólico decorrente do enchimento ventricular rápido; apesar de audível em jovens saudáveis, é elemento semiológico importante e presente no paciente com IC.
B4 (TRUM – TA) nãotem origem completamente conhecida, mas se considera como decorrente da contração atrial telediastólica, continuando-se com B1.
SOPROS
Sopros são sons percebidos à ausculta por vibrações originadas de variações do fluxo sanguíneo. De acordo com sua relação no ciclo cardíaco, podem ser sistólicos, diastólicos, sistodiastólicos ou contínuos.
Os sopros das valvopatias mais comuns:
· Estenose aórtica – sopro mesossistólico
· Insuficiência aórtica – sopro protodiastólico
· Estenose mitral – sopro mesodiastólico
· Insuficiência mitral – sopro holossistólico
ABDOMINAL 
TOPOGRAFIA
Quadrantes
· QSD: fígado, vesícula biliar, parte do duodeno
· QSE: estômago, pâncreas
· QID: cedo, apêndice, ovário e ureter direito, musculatura 
· QIE: reto-sigmóide, ovário esquerdo
INSPEÇÃO
Visão de perfil
· Sinal do cupido: umbigo para dentro. Ocorre na pancreatite aguda (a retração do arco está no umbigo)
· Ascite: cicatriz umbilical para cima/fora
· Abaulamento epigástrico: ocorre por derrame pericárdico maciço – Sinal de Auenbrugger
Movimentos respiratórios - Analisar padrões
Alternância respiratória:
· Respiração paradoxal: retração abdominal na inspiração por fraqueza diafragmática. Falso positivo em pessoas que realizam contração voluntária dos músculos abdominais durante a inspiração 
· Limitação local
Estrias: 
· Sinais que denotam aumento e ganho e perda de peso sucessivasàestrias gravídicas, estrias patológicas. Estrias violáceas fazem diagnostico de Síndrome de Cushing (estrias violetas devido a eritrocitose resultante do excesso de androgênio).
Alterações de volume/distensão:
· Padrão serrilhado da distensão: obstrução de íleo distal;
· Padrão em “U” invertido desde QID–QSD–Flexura esplênica–QIE: distensão do cólon.
· Abaulamento localizado: pseudo cisto de pâncreas.
· Um abdômen distendido e timpânico pode ser sinal de obstrução intestinal.
Presença de cicatrizes cirúrgicas: definir bem a localização
Relevo venoso
· Circulação colateral tipo porta (cabeça de Medusa): em paciente com cirrose, aumento da pressão portal apresenta-se de forma irradiada/centrífuga a partir da cicatriz umbilical.
· Circulação colateral tipo cava inferior: se apresenta em linhas verticais. O fluxo é de baixo para cima.
· Misto: na hipertensão porta com ascite comprimindo a veia cava inferior
Equimoses
· Sinal de Cullen: equimoses periumbilicais. Péssimo prognostico, significa hemorragia retro peritoneal.
· Sinal de Grey-Turner: equimoses nos flancos. Péssimo prognostico, significa hemorragia retro peritoneal.
Os dois sinais acima podem ser sugestivos de: pancreatite, gravidez ectópica, rotura de cisto de ovário, etc.
Umbigo
Sua localização normal é ponto médio entre processo xifoide e sínfise púbica 
· Hepatomegalia ou ascite: aumento da distância do processo xifoide ao umbigo
· Gravidez e tumores pélvicos: deslocamento superior do umbigo
AUSCULTA
Vem logo após a inspeção e antes da percussão, para não interferir nos ruídos hidro-aéreos (a percussão faz interferência nesses ruídos). Auscultar com o estetoscópio na aorta e na emergência das artérias renais
· Analisar sopros, ruídos hidro-aéreos (RHA) e atritos
· Sopros
Aórticos, renais, ilíacos
Sopros sistólicos não são necessariamente patológicos (não confundir com sopros cardíacos irradiados para o abdome). É raro que os sopros tenham a parte diastólica tão prolongada que pareçam contínuos, e sopros verdadeiramente contínuos como na fístula arterio-venosa em circulação esplâncnica são incomuns. 
A maioria dos sopros contínuos no abdômen é de origem venosa.
· Ruídos hidro-aéreos (RHA)
Os únicos RHA de valor diagnóstico são os de alta frequência e acelerados (somado a cólica) que ocorrem na obstrução de intestino delgado.
Ausência (aperistalse) pode indicar peritonite. A completa ausência de RHAs pode ocorrer na obstrução avançada do intestino, perfuração de víscera, isquemia intestinal, íleo secundário ou doença primaria do intestino, e mesmo ocorrer durante períodos da mobilidade normal do intestino.
Pós-operatório: voltar à ingestão alimentar após a percepção de ruídos
· Atritos: no fígado são auscultados no hepatocarcinoma, colangiocarcinoma e metástases hepáticas.
PERCUSSÃO
Percussão geral: som timpânico na maior parte do abdômen. Macicez – massa, fígado, organomegalia.
Percussão de determinados órgãos:
· Fígado – hepatimetria: Percussões descendentes a partir do 5º espaço intercostal direito. O som é maciço (melhor visto na linha axilar média). Se tiver timpanismo nessa região – sinal de perfuração de víscera (Sinal de Jobert). A percussão mensura o tamanho do fígado. Sempre deve haver macicez hepática na linha axilar média direita, exceto na presença de ar livre sob o diafragma.
· Espaço de Traube: rebordo costal inferior esquerdo, linha axilar anterior e linha horizontal. Deve ser timpânico (devido a bolha gástrica); se tiver maciço, suspeitar de esplenomegalia.
· Líquido na cavidade abdominal: na ascite, o líquido se deposita nos flancos e o som é maciço. Na dúvida pedir para o paciente inclinar, e o local que antes era maciço, fica timpânico, pois o líquido escorre para o outro lado – isso indica macicez móvel.
· Baço: percutir os espaços intercostais inferiores na linha axilar anterior à mudança de som de timpânico para maciço indica esplenomegalia.
PALPAÇÃO
Observar dor pela expressão facial do paciente e também analisar rigidez de parede voluntária ou involuntária na musculatura abdominal
Posição sugerida: flexão dos joelhos, planta dos pés no leito, mãos no tórax
Sequencia sugerida (quando não há dor): QSD – QSE – QIE – QIS – área periumbilical
Dois momentos:
1. Superficial: é feita delicadamente em busca de contraturas musculares involuntárias
2. Profunda: palpação em busca de alteração nos órgãos 
Fígado
· Clássica: se inicia na fossa ilíaca direita, fazendo uma compressão anterior com a mão esquerda e pedir para o paciente inspirar fundo e nessa inspiração se sente o fígado. Durante a expiração se sobe a mão. Parar logo abaixo do rebordo costal e pedir para o paciente respirar fundoào fígado normal não é doloroso.
· Variante: mão “em garra” na margem costal inferior direita. O paciente respira profundamente para forçar o fígado contra os dedos.
Baço
Localização: 9ª, 10ª e 11ª costelas, posterior a linha axilar média esquerda, atrás do estômago e acima do rim esquerdo.
· Coloca-se uma mão ao nível do rebordo costal esquerdo. Com a outra mão se faz a retração das costelas e pede-se para que o paciente respire. Caso se sinta algo, é indicativo de esplenomegalia.
· Manobra de Schuster: paciente em decúbito lateral direito e se faz a mesma coisa na palpação habitual. Útil para percepção de baços pequenos.
Vesícula biliar
Linha da espinha ilíaca Antero-superior que passa pelo umbigo com o encontro da linha hemiclavicular. 
· Sinal de Murphy: parada súbita da inspiração (com ou sem dor) quando a vesícula biliar está sendo palpada. O diafragma vai comprimir a vesícula durante a inspiração.
Apêndice
Clássica
· Dor periumbilical e anorexia precoce
· Dor localizada em QID, febrícula, náuseas e vômitos podem estar presentes 
· Raio-x de abdômen e outros testes geralmente negativos
Ponto de McBurney
· “o local de maior dor, determinado pela pressão de um dedo, exatamente ente 3 a 5cm da EIAS numa linha reta deste processo ao umbigo”. Foco da dor localizado. É isoladamente o melhor teste para detecção de apendicite aguda.
Sinal de Rovsing: 
· Compressão na fossa ilíaca esquerda. A compressão dos gases retrogradamente faz uma distensão do ceco e gera dor no apêndice.
Sinal do psoas:
· Dor à extensão passiva do membro inferior direito. Paciente aplica resistência no quadril direito.
· Teste do obturador
· Mover passivamente o músculo obturador, que geralmente não causa dor.
· Realizar flexãodo quadril e rotação interna em sua direção, enquanto afasta o joelho
· Teste positivo: quando a rotação interna produz dor referida no hipogástrio
· Na apendicite retrocecal, o teste é positivo a direita e teste positivo em qualquer quadrante em abscessos pélvicos
Peritonite: 
· Sinal de Blumberg – sinal da descompressão (a dor é maior quando solta do que quando aperta no ponto de McBurney).
Aorta: 
· Geralmente é facilmente palpável (< 3cm; > 3cm indica aneurisma). Deve-se sentir a pulsação profunda na região central do abdômen e nas fossas ilíacas
Rim: 
Na cólica renal clássica há dor severa em flanco com irradiação para o testículo. Presença de vômitos, sintomas urinários e hematúria
· Sinal de Giordano: punho-percussão no ângulo costovertebral. Doloroso na infecção urinária e cálculo renal. Sempre observar a reação do paciente (retirada do corpo pela dor).
Colecistite: 
Dor localizada ou difusa em QSD irradiada para escápula direita. Cursa com vômitos, constipação e febrícula
Não são palpáveis em situação normal: vesícula, baço e pâncreas
Palpáveis: reto-sigmóide, bexiga, útero gravídico, fígado (borda inferior), pulso da aorta abdominal (pulsação Antero-anterior – se for latero-lateral a hipótese é aneurisma), porções dos cólons transverso e descendente
· Não patológico: polo inferior do rim direito, fecaloma, útero gravídico, bexiga cheia, sigmoide, promontório, aorta
· Manobra de Valsalva: consiste em exalar o ar forçadamente contra a boca fechada e nariz fechado.
Palpação do abdômen doloroso 
· Em áreas de peritonite
· Contratura localizada
· Em casos extremos: não move com a respiração
· Em casos menos extremos: contratura quando a mão toca a pele
· Em casos leves: contratura apenas quando a mão pressiona mais profundamente
Atenção: há falsos negativos – apêndice prestes a romper na cavidade peritoneal aparece com a parede abdominal flácida
Achados inesperados ou Massas
· Carcinoma de cólon em qualquer quadrante
· Tumores pseudocolonicos ou fantasmas (fazes)
· Confundem com massas: rins, aorta, fecaloma, promontório, bexiga, útero gravídico
· Epigástrio: infarto e aneurisma de aorta 
· Mesogástrio: aneurisma de aorta
NEUROLÓGICO
“Ih, Maria Eugênia Foi Toda Contente Rever Seu Namorado Irritado”
(Inspeção, Marcha, Estática, Força, Tônus, Coordenação, Reflexos, Sensibilidade, Nervos e Irritação Meníngea)
I, M, E = Posição Ortostase / F, T,C = decúbito dorsal ou sentado / R, S, I = decúbito dorsal / N = sentado
INSPEÇÃO
· Pele: Manchas café-com-leite e neurofibromas, angiofibromas, angioma portovinhoso facial, lesões eritemato vesiculares dolorosas no trajeto de uma raiz nervosa (herpes zoster), máculas anestésicas (hanseníase).
· Atitude 
· Fala
· Fácies
MARCHA
· Sequência do andar
· Comprimento e simetria das passadas
· Elevação correta dos joelhos
· Balanceio correto dos braços
· Toque do pé no solo
· Posição do tronco e da cabeça
· Caminhada na ponta dos pés e sobre os calcanhares: Maior sensibilidade do exame.
· Andar em fila indiana ou marcha pé-antepé
· Tipo de marcha: 
· normal: atípica, 
· patológica: ceifante, escarvante, cerebelosa, tanolante, passos miúdos, anserina, do sapo, em tesoura, apráxica
ESTÁTICA
· Sinal de Romberg: Possíveis alterações na propriocepção (cai para lados aleatórios), vestibulares (cai sempre para o lado do vestíbulo lesionado), histeria (cai sempre para o lado do examinador).
· Olhos fechados: Aumenta a sensibilidade.
FORÇA
· Manobra de Mingazzini para os MMSS e teste do desvio do pronador 
· Manobra de Mingazzini para os MMII e teste de Barré
Movimentos contra a resistência do examinador: 
· Flexão e extensão dos membros, abdução e adução do carpo, preensão palmar.
Graduação (0-5):
· 
· 0 - Nenhuma contração
· 1 - Contração sem movimento
· 2 - Movimento quando a gravidade é eliminada,
· 3 - Movimento contra a gravidade
· 4 - Movimento contra a gravidade e resistência, porém fraco 
· 5 - Normal.
Lesão no neurônio motor superior : hipertonia e hiperflexão ( canivete)
Lesão de neurônio motor inferior : hipotonia e hipoflexão (roda dentada)
TÔNUS
· Inspeção: Posição do membro e o contato das massas musculares com a maca.
· Palpação: Hipotonias e hipertonias (extrapiramidal ou plástica - piramidal ou espástica ou elástica).
· Manobras: Punho-ombro, calcanhar-nádega, balanceio do segmento distal e mobilização passiva dos membros.
COORDENAÇÃO
Tronco
Membros: 
· Dedo-nariz, dedo-nariz-dedo, calcanhar-joelho e hálux-dedo. 
Diadococinesia: 
· Caso haja alteração, há disdiadococinesia.
Manobra de Stewart-Holmes
REFLEXOS
Graduação (0-4+): 
· 
· 0 - Reflexo abolido, 
· 1+ - Hiporreflexia, 
· 2+ - Reflexo normal, 
· 3+ - Hiper-reflexia,
· 4+ - Policinético (hiper-reflexia e clônus).
Assimetria
Manobra de Jendrassik: 
· Facilita a evocação dos reflexos.
Pesquisa do clônus do pé, mão e patela
Profundo: 
· MMSS (bicipital, tricipital, braquiorradial, flexor dos dedos) e MMII (patelar e aquileu).
Superficial: 
· Cremastérico
· Cutâneos abdominais
· Cutâneo plantar
Sinal de Babinski: 
· Dorsiflexão do hálux ao realizar reflexo cutâneo plantar - Patológico.
Sucedâneos de Babinski: 
· Sinal de Chaddock (mais sensível - maléolo), Gordon (panturrilha), Oppenheim (tíbia/canela), Shaefer (calcanhar), Austregésilo (perna/joelho).
Manobra de Szapiro: 
· Sensibiliza a evocação dos reflexos. 
Pesquisa dos sinais de Hoffman e Tromner
SENSIBILIDADE
Superficial: 
· Táctil, dolorosa e térmica (comparativa do frio e quente).
Profunda: 
· Vibratória (no osso), propriocepção (isolar a articulação) e pressão.
Complexas: 
· Sensitivas (discriminação entre dois pontos, objetos, como caneta, por exemplo).
NERVOS CRANIANOS
Olfatório (I): 
· Anosmia, principalmente, mas pode haver também hiposmia, hiperosmia, perversão do olfato e cacosmia 
· Avaliar cada narina isoladamente 
· Oferecer um cheiro conhecido, como café, por exemplo.
Óptico (II): 
· Acuidade, campimetria, reflexos e fundoscopia.
Oculomotor (III): 
· Elevação da pálpebra, olhar pra cima, para baixo e medial
· Campimetria e reflexo de convergência.
Troclear (IV): 
· Olhar medial pra baixo - Campimetria.
Trigêmio (V): 
· Sensibilidade da face, dos 2/3 anteriores da língua e motricidade da musculatura da mastigação - Alisar diferentes regiões da pele com o dedo ou pincel fino.
Abducente (VI): 
· Mirada lateral - Campimetria e reflexo de convergência. 
Facial (VII): 
· Musculatura da mímica facial - Realizar mímicas, avaliar simetria e desvios das comissuras labiais.
Vestíbulo-coclear (VIII): 
· Vestíbulo já foi examinado na estática e marcha. Cóclea é examinada pelo sussurrar ou roçar dos dedos próximos ao ouvido - Teste de Rinne e teste de Weber - Prova de Schwabach.
Glossofaríngeo (IX) e Vago (X): 
· Examinados juntos. Motricidade do palato mole, úvula e músculos da deglutição - Pedir ao paciente para abrir a boca e falar: “Ahhh” - Sensibilidade gustatória e reflexo do vômito (NÃO FAZ PELO AMOR DO SENHOR JESUS, AMÉM).
Acessório (XI): 
· Inervação do ECOM - Pedir ao paciente para virar a cabeça para ambos os lados, contra a resistência do examinador e elevar os ombros contra a resistência.
Hipoglosso (XII): 
· Observar a língua em repouso em busca de fasciculações, língua pra fora direcionando para ambos os lados, língua pra dentro pressionando sobre a bochecha (avalia a força da língua).
IRRITAÇÃO MENÍNGEA E RADICULAR
Pesquisa de rigidez de nuca 
· Sinal de Brudzinski
· Sinal de Kernig
· Sinal de Laségue
· Sinal de Neri
· Sinal de Bragard
· Sinal de Laségue cruzado
+NEUROPSICOLÓGICO
Orientação no tempo e no espaço
Cálculos simples 
· Cognição
· Raciocínio rápido
Memória a curto prazo / atenção
· Pedir para o paciente gravar no começo do exame físico duas palavras de ordens diferentes e sem sentido entre elas 
· Exemplo: carro e botão
EXTRA - EXAME DINÂMICO PROF. JÚLIO
Ver marcha e fala ao entrarPedir para o paciente tirar camisa
Esfigmo no braço direito e termômetro no esquerdo (sentado)
Avaliar a frequência cardíaca, contar frequência cardíaca a partir do pulso radial (em 10seg x6)
Na cabeça: olhar mucosas (normohidratadas e normocoradas), movimentação ocular extrínseca, reflexo de convergência, reflexo foto motor direto e reflexo consensual (com lanterna), reflexo corneopalpebral (com algodão) 
Avaliação do trigêmeo: olhos fechados, ver a sensibilidade dos 3 ramos com pincel, incluindo a simetria da sensibilidade, depois a mesma coisa só que com a sensibilidade dolorosa, sempre perguntar se é igual dos dois lados
Em outra região (braço) e depois no rosto com os olhos fechados, verificar a sensibilidade térmica (dedo e objeto metálico). Ver os músculos da mastigação (masseter). Reflexo mentoniano
Avaliar 7º nervo (facial) 
· fazer caretas, encher bochecha de ar...
Avaliar cavidade oral com palito e lanterna 
· mucosas e dentição
· elevação da úvula e palato mole (se é simétrica)
· reflexo do vômito
Avaliar a tireóide, palpando e pedindo para engolir
Avaliar linfonodos 
· occipitais, pré-auriculares, submandibulares, submentonianos, cervicais, supra claviculares
Avaliar o acessório pedindo para o paciente levantar os ombros
Fazer manobra Index nariz (de olhos abertos e fechados) 
Fazer avaliação do conduto auditivo, começando pela otoscopia (membrana timpânica deve estar brilhante, martelo e bigorna visíveis...). 
Fazer Weber colocando o diapasão no meio da testa e perguntando se a vibração é simétrica. 
Fazer a manobra do diapasão vibrando atrás da orelha e depois tirar quando parar de vibrar e pedir pra falar quando parar de ouvir o som.
Avaliar força muscular, pesquisando grupos musculares, fazendo resistência e pedindo para o paciente vencer a resistência
Avaliar reflexos! (Tricipital, bicipital, braquirradial e flexor dos dedos) saber os nervos correspondentes a cada reflexo
Fazer o mesmo teste de força, agora com os membros inferiores. 
· Reflexos (patelar, cutâneo-plantar e aquiliano)
Agora com o paciente deitado
· Reflexo cutâneo-plantar, ver sinal de Laseg
· Ver rigidez de nuca, Brudsinski e sinal de Kernig
· Ainda com paciente deitado, faz-se a verificação de pulsos (carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial anterior ou pedioso, tibial posterior
Com o paciente ainda deitado, verificar o ictus cordis, palpando se for possível
Fazer a ausculta cardíaca nos 4 focos, vendo o pulso radial ao mesmo tempo (ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, frequência cardíaca X, sem sopros). Auscultar também as carótidas.
Ainda deitado, começa-se a avaliação do abdômen, começando pela inspeção estática, contar frequência respiratória com a mão no abdômen. Ir para a ausculta do abdômen, começando pelo quadrante abdominal inferior direito e seguir em sentido horário (deve-se auscultar normalmente ruídos hidroaéreos)
Percussão do abdômen (sentido horário), palpação superficial e palpação profunda
Hepatimetria, percutindo entre os espaços intercostais (marcar com canetinha, para medir) 
· De cima pra baixo Som claro pulmonar, submacicez, maciço, submacicez, timpânico
Palpação do fígado (manobra de Mathieu), ver consistência, bordo do fígado...
Ver espaço de Traube (baço) / Manobra de Schuster