Hipertensão Portal e Insuficiêcia Hepática

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ANATOMIA HEPÁTICA
● Suprimento hepático: a. hepática (30%) e v. Porta (70%)
o O fígado depura o sangue que vem dos intestinos pela v. Porta, que ramifica para participar, com a a.
hepática, da perfusão do fígado
o A veia porta é formada pela união da veia esplênica e a veia mesentérica superior
● Organização hepática:
o Unidade funcional: LÓBULO HEPÁTICO
o Em cada vértice do lóbulo existe um ESPAÇO PORTA: a. hepática + v. Porta + ducto biliar → o sangue
sai desse espaço, percorre pelos hepatócitos e chega à v. Centro-lobular
● Funções hepáticas:
o Depuração: toxina (amônia), bilirrubina indireta (capta, conjuga em direta e excreta)
o Síntese: Glicose (glicogenólise, gliconeogênese), albumina, fatores de coagulação (↑INR, ↑TAP)
● Segmentação hepática:
o Dividido em direito e esquerdo pela bifurcação da veia porta
o Dividido em setor pelas veias hepáticas:
▪ Direito lateral/medial
▪ Direito medial/anterior
▪ Esquerda medial/anterior
▪ Esquerda lateral/posterior
o Dividido em segmentos pela veia porta:
▪ Lobo hepático esquedo:
● Lóbulo I: lobo caudado
● Lóbulo II
● Lóbulo II:
● Lóbulo IV: dividido em A (Superior) e B (inferior)
▪ Lobo direito:
● Lóbulo V
● Lóbulo VI
● Lóbulo VII
● Lóbulo VIII
SÍNDROMES DE HIPERTENSÃO PORTAL
VASCULARIZAÇÃO NORMAL
ARTERÍOLA → CAPILAR → VÊNULA
SISTEMA PORTA
Veia que se encontra entre 2 redes de capilares
ARTERÍOLA → CAPILAR → VÊNULA → CAPILAR → VÊNULA
O SISTEMA PORTA HEPÁTICO
VEIA PORTA HEPÁTICA = VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR + VEIA ESPLÊNICA
Dificuldade da passagem de sangue = ↑ pressão
HIPERTENSÃO PORTA → definição pressão no S. porta > 5mmHg
Obs: na verdade quer dizer a pressão do sistema porta > 5 em relação à VCI
(gradiente de pressão)
Consequências: varizes esofagogástricas, esplenomegalia, varizes anorretais,
ascite, circulação colateral, cabeça de medusa, encefalopatia hepática
A veia porta é formada pela Veia mesentérica superior + veia esplênica, porém existem outras veias que
desembocam na veia porta, após a união da MSP com a esplênica, como a veia gástrica esquerda. A VMI drena para a
veia esplênica. A VMS drena a maioria do TGI, até a metade do cólon transverso. As veias gástricas esquerda e direita
recebem sangue do esôfago e também drenam para a veia porta, juntamente às veias gástricas curtas. Toda a
drenagem venosa do TGI é feita para a veia porta. As veias retais possuem três andares, sendo a superior e média
tributárias da VMI; a veia retal inferior drena para a VCI.
O sangue que chega ao fígado e enfrenta hipertensão portal começa a buscar “atalhos” para chegar ao
pulmão, utilizando-se dos vasos que drenam para a porta, “fugindo” do fígado.
HIPERTENSÃO PORTA
● Clínico:
o Esplenomegalia
o Circulação colateral (varizes esofagogástricas e anorretais, abdominal - cabeça de medusa) – o
sangue deixa de ir ao sistema porta e vai diretamente para as veias colaterais
o Encefalopatia – a amônia produzida no intestino precisa ser metabolizada em ureia pelo fígado, se
não ocorrer esse processo devido ao desvio do fluxo sanguíneo, há o acúmulo de amônia causando a
encefalopatia
o Ascite – o sangue do espaço porta precisa ser levado para a veia centro lobular, mas no meio do
caminho é ideal que o sangue entre em contato com os hepatócitos para que seja metabolizado a
amônia, por exemplo, através de capilares fenestrados, chamados sinusóides; se obstruir a veia
centro lobular, aumenta a pressão nos sinusóides que acabam por extravasar líquido para fora do
sistema porta, na tentativa de diminuir a pressão dentro do sistema porta – assim, se tem muita
ascite, não tem formação de muitas varizes
● Diagnóstico: CLÍNICO, mas pode ser feito por exames de imagem
1. USG com Doppler: calibre da veia porta elevado (> 12mm), calibre da veia esplênica elevado (>
9mm), fluxo hepatofugal
2. Elastografia: > 21,1 Kpa
3. Gradiente pressórico entre Porta e VCI: > 5 = hipertensão porta / > 10 = varizes / > 12 = ↑risco de
ascite e de ruptura de varizes
CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO PORTAL
Pré-hepática
Intra-hepática
Pré / Sinusoidal / pós
Pós-hepática
Pré hepática e intra-hepática pré sinusoidal → muitas varizes e pouca ascite
Intra hepática pós sinusoidal ou pós hepática → poucas varizes e muita ascite
Intra hepática sinusoidal → ascite e varizes
Pré-Hepática
Função hepática boa. Ascite não é esperada, mas pode ocorrer por outras causas associadas.
Causas de Hipertensão Portal Pré hepática
Trombose da Veia Porta (+ comum da pré)
Crianças, paciente em estado de
hipercoagulabilidade (como SAF)
Trombose de Veia Esplênica
(Hipertensão porta segmentar)
Pode ocorrer de VMI mas é raro
Pancreatite crônica → Varizes isoladas de
fundo gástrico* (as veias gástricas curtas
drenam para a veia esplênica)
*Principal causa de trombose de veia esplênica = pancreatite crônica
Intra-Hepática
1) Pré-sinusoidal
● Causas:
o Esquistossomose: parasita fica no espaço porta; uma infestação importante pode fazer uma reação
granulomatosa que invade os sinusóides e provoca hipertensão sinusoidal, causando ascite também
devido a desnutrição. Porém inicialmente a esquistossomose causa insuficiência hepática intra
hepática pré sinusoidal, somente com a evolução da doença se torna intra hepática sinusoidal
2) Sinusoidal
● Causas:
o Cirrose → mais comum de todas!
3) Pós-sinusoidal: por oclusão da veia centrolobular (doença veno-oclusiva)
● Causas:
o Doença Enxerto-Hospedeiro oclusão granulomatosa, mais comum no Brasil é o transplante
o Doença do Chá da Jamaica (Bush Tea Disease) → Chá de maria mole
Pós-Hepática
● Causas:
o Síndrome de Budd-Chiari
o Trombose da veia hepática + ascite
o Causas: policitemia vera + hipercoagulabilidade, ACO, neoplasia hepática
o Obstrução de Veia cava Inferior
▪ Trombose de VCI + ascite + hepatomegalia + edema de membros inferiores (as veias de mmii
também drenam para VCI)
▪ Causas: Trombose, neoplasia
o Doenças cardíacas (+ comum da pós)
▪ Congestão de VCI e VCS → edema de mmii + hepatomegalia + e turgência jugular
▪ Causas: ICC, pericardite constritiva
VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS
● Gradiente de pressão S. porta - VCI
○ Hipertensão porta→ gradiente > 5 mmHg
○ Formação das varizes → gradiente de pressão > 10mmHg (porta - cava inf)
○ Grande risco de ruptura → gradiente > 12 mmHg
Cenário 1 → nunca sangrou
● Profilaxia primária: rastrear varizes com EDA em paciente com clínica de hipertensão porta ou risco de HP
● Indicar profilaxia se:
o Calibre médio > 5mm OU Calibre grosso > 20mm
o Cherry-red spots (manchas vermelho-cereja)
o Child B e C
● Profilaxia primária:
o Primeira escolha: β-bloqueador não-seletivo (propranolol, nadolol, carvedilol). O β-bloqueador deve
ser feito com a maior dose tolerada pelo paciente. Este diminui o fluxo esplênico diminuindo a
pressão do sistema porta.
o Se NÃO tolerado: ligadura elástica por EDA (alternativa) → sempre preferível do que a
escleroterapia
Cenário 2 → está sangrando
1) Estabilizar a hemodinâmica
● Estabilização hemodinâmica:
o Cristalóides
o + Hemácias (SE Hb < 7) + Plaquetas (SE < 50 mil)
o + Reposição de fator de coagulação/plasma: Complexo protrombínico ou plasma (SE INR >1,7)
● Suspender beta bloqueador: risco de choque (Obs: depois da estabilização hemodinâmica vou iniciar
beta bloqueador como profilaxia)
2) Descobrir fonte e tratar
● EDA em até 12-24h – confirma e trata
o Padrão outro: Ligadura elástica
o Escleroterapia (depende de fatores de coagulação que está deficiente no cirrótico)
o Se varizes gástricas: cianoacrilato
● Drogas
o Vasoconstrição do leito esplâncnico: somatostatina / Octreotide / Terlipressina (a opção)
o Bloqueador de bomba de prótons (até confirmar que não é sangramento de úlcera péptica)
● Balão (se sangramento incontrolável por EDA + drogas)
o Material: Sengstaken-Blakemore – balão de 3 vias
o Sangramento incontrolável por EDA (muitas vezes não se infla balão esofágico, apenas o gástrico)
→ mantém 24-48h e desinsuflando a cada 12h para ver se parou de sangrar. Tem que entubar
esse paciente
▪ Complicação: risco de isquemia da parede esofágica● TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-Hepático Transjugular)
o Indicação: hemorragia refratária OU no lugar da cirurgia → controla sangramento e ascite e
permite o transplante posterior
o Realizada pela hemodinâmica, contrasta a veia porta e mede sua pressão
o Vantagem: “ponte” para transplante pois controla sangramento e ascite
o Desvantagem: encefalopatia (± 30% dos casos, pois toxina não é depurada → (sangue chega com
mais escórias começa a chegar no cérebro com velocidade muito maior)), estenose no trajeto e
disponibilidade (não tendo TIPS, faz balão)
o Contraindicação: IC direita / doença cística
● Cirurgias de urgência
o É feito shunts não seletivos → faz anastomose da veia porta com a VCI
▪ Pouco utilizado hoje por conta do TIPS
o Desvantagens: causam encefalopatia / insuficiência hepática
3) Prevenir complicações
● Profilaxia primária de peritonite bacteriana espontânea (PBE) – paciente faz hiperperfusão intestinal
fazendo translocação bacteriana (sobrevida cai para 9 meses)
o Ceftriaxona 1g EV → após melhora passar para Norfloxacino 400mg 12/12h VO até completar 7
dias total de tratamento
● Profilaxia secundária de sangramento: após a urgência → ligadura elástica E beta bloqueador
Cenário 3: já sangrou (70% de ressangramento em 1 ano)
● PROFILAXIA SECUNDÁRIA de sangramento: evitar que ressangre (secundária → usa os 2) → beta bloqueador
+ ligadura elástica
o Β-bloqueador (reduz a FC, diminuindo a chance de sangramento) + Ligadura elástica
o Refratária:
▪ TIPS
▪ Transplante: ideal, pois controla a causa da hipertensão porta
▪ Cirurgia eletiva (é seletiva - ligadura da veia esplênica com a VCI): menos usada
ASCITE
Exame físico
● Piparote: ver se a onda de líquido se propaga pelo abdome com anteparo na linha média → manobra menos
sensível (tem que ter uns 5L)
● Macicez móvel – percussão em diferentes decúbitos
● Semicírculo de Skoda – percussão do centro para a periferia
● Toque retal – percebe líquido ascítico → manobra semiológica mais sensível para diagnóstico de ascite
● Sinal de possa: percussão da região periumbilical de paciente em 4 apoios
Diagnóstico
● Exames complementares:
o USG Exame de escolha – sensível a partir de 100ml
o Paracentese diagnóstica
● Liquido ascíticos:
o Outros:
▪ Aspecto macroscópico:
● Seroso → cirrose
● Hemorrágico → neoplásico ou acidente de punção
● Turvo → infecção ou ascite quilosa (linfoma, BK, pancreatite, trauma, neoplasias,
triglicerídeo elevado)
▪ Citometria/ citologia:
● PMN > 250 → peritonite bacteriana (PBE ou PBSecundária)
▪ Bioquímica:
● PTN total, glicose e LDH: diferenciar PBE de PBS
● Triglicerídeos > 1000 → ascite quilosa
▪ Gram e cultura
▪ ADA
● >40 TUBERCULOSE
Todo paciente com ascite deve ser submetido à paracentese diagnóstica. A paracentese deve ser feita do lado
esquerdo, entre o terço distal e médio da linha entre a espinha ilíaca anterossuperior e o umbigo, devido ao
sigmóide ser mais flexível e com reflexão posterior no peritônio.
Gradiente Albumina Soro – Albumina Ascite (GASA)
GASA ≥ 1,1 → Hipertensão
Portal (Transudato)
PTN < 2,5g/dl: cirrose
PTN > 2,5g/dl> ICC, Budd-Chiari
GASA < 1,1 → Neoplasia, TB,
pâncreas, síndrome nefrótica
(Exsudato)
PTN < 2,5g/dl: Síndrome nefrótica
PTN > 2,5g/dl: Neoplasia, BK, pâncreas
Tratamento
● Restrição de sódio: máx 2g Na
● NÃO deve ser feito realizado restrição proteica
● Restrição hídrica: só é feita se Na < 125, sugerindo hiponatremia dilucional - 1 a 1,5 L/dia
o Já que o paciente geralmente tem pouco líquido intravascular
o Paciente com ascite pode ter hiponatremia dilucional, isso pois ao perder líquido para o terceiro
espaço, o SRAA é ativado como mecanismo compensatório. Por isso, grande quantidade de água vai
ser reabsorvida
● Diuréticos VO: espironolactona e furosemida → E:F 100:40
o Espironolactona: iniciar com 100, máximo 400 mg/dia
o Furosemida: iniciar com 40, máx 160 mg/dia (furosemida evita distúrbio hidroeletrolítico)
▪ Quando inicia-se a furosemida, muito líquido é eliminado, e o organismo começa a ativar o
SRAA como medida compensatória, porém não queremos que seja reabsorvido mais água e
sódio. Por isso adicionamos a espironolactona, que um antagonista da aldosterona, o que
inibe a medida compensatória do organismo
o Aumentar doses a cada 3-5 dias. A dose deve ser feita com uma relação de espironolactona com
furosemida. A cada 100mg de espironolactona, usamos 40 mg de furosemida
o Objetivo: ↓ 0,5 kg/dia ou ↓ 1kg/dia com edema → não passar disso, pois pode levar à disfunção
renal
● Paracentese de alívio/terapêutica: indicado na ascite sintomática (tensa / dificuldade respiratória)
Tratamento da Ascite Refratária – falência, recorrência precoce ou azotemia, Na < 120, K > 6
● + 10% dos casos. Em muitos casos ela não é refratária, na maioria das vezes o paciente está burlando a
restrição de sódio. Para saber isso, podemos dosar o sódio na urina de 24 horas
● Conceito de ascite refratária: falência, recorrência precoce ou azotemia, Na < 120, K > 6
o Indicações:
▪ Falência: não responde à restrição de sódio e aos diuréticos
▪ Recorrência precoce: por exemplo, foi feita uma paracentese de alívio e a ascite voltou
rapidamente
▪ Situações em que não pode usar diurético: azotemia, Na < 120, K>6
1. Tratamento inicial:
● Suspender B-bloqueador → pode atrapalha a ação do diurético
● Midodrina VO
2. Em caso de falha:
● Paracenteses terapêuticas seriadas
o Se paracentese de grande volume (> 5-6L) → repor 6-10g de albumina por
litro retirado (para evitar síndrome hepatorrenal)
● TIPS
● Transplante hepático
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
● Translocação monobacteriana (E. coli, Klebsiella → gram negativo)
● Clínica: assintomática OU febre (70%), dor abdominal (60%), encefalopatia hepática
● Diagnóstico: ascite com PMN ≥ 250/mm³ + cultura positiva monobacteriana
● Tratamento:
o Excluir PBS
o Retirar β-bloqueador
o Antibioticoterapia: Cefotaxima 2g 8/8h por 5 dias (cefalosporina de 3a geração) → não é usado a
ceftriaxona pois ela induz mais resistência
o Profilaxia de síndrome hepatorrenal:
▪ Albumina 1,5g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3º dia
● PBE é fator de risco para síndrome hepatorrenal, pois a PBE aumentar a produção de óxido nítrico, que faz
dilatação dos vasos do TGI. Dessa forma, o fluxo sanguíneo é roubado para o TGI, podendo reduzir o fluxo
hepatorrenal.
● Para fechar o diagnóstico de PBE é necessário a contagem de neutrófilos e o resultado positivo da cultura,
porém, caso a contagem de neutrófilos venha elevada, já estou autorizada a iniciar o tratamento com
antibiótico antes do resultado da cultura
Diagnósticos diferenciais
● Ascite neutrofílica: PMN > 250 mm³ / cultura negativa
o Tratamento = PBE →
▪ Cefotaxima 2g 8/8h por 5 dias
▪ Albumina 1,5g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3º dia
● Bacterascite: PMN < 250 mm³ / cultura positiva
o Sintomático: fazer ATB
o Assintomático: nova paracentese, pode não ter dado tempo de resposta bacteriana na primeira
Profilaxia da PBE
1) Primária
● Sangramento varicoso → hipovolemia → translocação bacteriana
○ Ceftriaxona 1g EV → após melhora passar para Norfloxacino 400mg 12/12h VO até completar 7 dias
total de tratamento
● Ascite →
○ Se PTN < 1,5 + 1 dos seguintes critérios:
■ Creat > 1,2 ou Na ≤ 130 ou BT ≥ 3 ou CHILD ≥ 9
○ Norfloxacino 400mg/dia
2) Secundária: após PBE para todos
● Norfloxacino 400mg/dia até resolução da ascite ou até realizar transplante hepático
PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA
● Etiologia polibacteriana! É abdome cirúrgico! Ocorre por patologia intestinal!
● Diagnóstico: ascite com PMN ≥ 250/mm³ + 2 ou mais dos seguintes:
o Proteínas > 1g/dL (↑celularidade: imunidade)
o Glicose < 50 mg/dL (↑consumo de energia)
o LDH elevado (lise celular)
● Tratamento:
o Exame de imagem para investigação da causa e tratamento cirúrgico, se necessário
o Antibioticoterapia: Cefa de 3ª (cefatoxima) + Metronidazol
o Profilaxia de Síndrome hepatorrenal: Albumina 1,5g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3º dia
o Suspender beta-bloqueador
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
● Fisiopatologia: aumento da amônia (NH3)e outras toxinas pela não metabolização em ureia e consequente
acúmulo com extravasamento pela barreira hemato-encefálica
● Causas:
o Insuficiência hepatocelular (sangue que passa no fígado não consegue ser metabolizado pelos
hepatócitos lesados)
o Hipertensão porta (passa menos sangue no fígado)
o Precipitada por hemorragia digestiva
o Infecções (PBE)
o Constipação
o Hipocalemia e alcalose
o Diurético
o Benzodiazepínicos
● Diagnóstico: clínico
● Clínica: sonolência, flapping, desorientação, inversão do ciclo sono-vigília (manifestação + precoce).
● Tratamento:
o Evitar fatores precipitantes
o Evitar restrição proteica – tem alto risco de desnutrição, deve-se manter o suporte nutricional, tentar
priorizar proteínas de origem vegetal
o Suspender diurético, que pode piorar o quadro
o Lactulose: laxativo, pH fica mais ácido (NH3 → NH4 = transformação de amônia → amônio, que têm
dificuldade de absorção no TGI)4
o ATB: neomicina ou metronidazol ou rifaximina (escolha) – diminui bactérias do cólon
o Transplante: tratamento definitivo
o Agitação: Haloperidol (Haldol)
▪ Não usar BDZ pois pode precipitar a encefalopatia!
▪ Lorazepam pode ser usados se não responder ao haldol, já que é o único benzo que tem
eliminação renal
SÍNDROME HEPATORRENAL
O paciente com falência hepática tem tendência à vasodilatação, pelo aumento de óxido nítrico circulante.
Ocorre naquele hepatopata quando o “rim se suicida”. A vasodilatação esplâncnica diminui a perfusão renal, e os
rins fazem vasoconstrição intensa para compensar, sofrendo com isto. Em resumo, é uma vasodilatação periférica +
vasoconstrição renal. Obs: é uma IRA pré renal que nÃO melhora com reposição volêmica
É um diagnóstico de exclusão!
● Hepatopatia grave + Hipertensão porta + IRA pré renal ou Creatinina > 1,5 que não melhora com volume
● Urina concentrada e diminuição de sódio
● Sem choque, sem droga nefrotóxica e;
● USG e EAS normais
Tipo 1
Rápida progressão da IRA
Creatinina duplica e fica > 2,5 em < 2 semanas
Tipo 2 Insidiosa, melhor prognóstico, espontânea
Creatinina 1,5-2mg/dl
Tratamento
● Evitar descompensação
● Albumina + Terlipressina
● ± Hemodiálise
● Transplante hepático!
SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
● Classificação quanto ao tempo:
○ Aguda ( “fulminante”): icterícia, encefalopatia, hemorragia
○ Crônica: “estigmas hepáticos” Cirrose
● Manifestações:
○ Icterícia as custas de BD
○ Encefalopatia hepática (aumento da retenção de amônia)
○ Redução de albumina
○ Alteração de coagulograma
○ Alteração de transaminases → na insuficiência hepática crônica pode ter um aumento pouco
expressivo, já que são enzimas intracelulares e há poucos hepatócitos viáveis → transaminases não
define prognóstico
○ Alteração do metabolismo de hormônios sexuais: hiperestrogenismo
■ Ginecomastia, telangiectasias, eritema palmar, rarefação de pelos, atrofia testicular, queda
de libido → fenótipo mais feminino
○ Contratura de Dupuytren – flexão 4o/5o dedo (álcool)
○ Tumefação de parótidas (álcool)
○ Baqueteamento digital
Entre o hepatócito e o sinusóide existe um espaço virtual chamado de espaço de Disse, que é onde inicia-se o
processo de cirrose. No espaço de Disse encontram-se as células estreladas quiescentes, que se ativam em qualquer
agressão crônica do fígado, causando fibrose hepática pela deposição de colágeno, fechando as fenestras dos
sinusóides; desta forma, o hepatócito não consegue mais realizar sua função e perde suas microvilosidades. A fibrose
“aperta” de fora para dentro o sinusóide hepático, aumentando sua pressão, que é transmitida retrogradamente,
atingindo a veia porta.
A fibrose forma “ilhas” de hepatócitos, que se tornam insuficientes. Como os hepatócitos têm grande
capacidade de regeneração, a biópsia demonstra através de fibrose com nódulos de regeneração hepática; apesar
disso, estes nódulos não têm capacidade plena, pois continuam isolados pela fibrose.
Cirrose = fibrose + nódulos de regeneração
O desarranjo estrutural é mais importante do que a perda de células parenquimatosas.
O processo de lesão-regeneração pode fazer com que ocorra um erro na divisão celular, levando à
metaplasia. Logo, a cirrose hepática é um fator de risco para CHC (Carcinoma Hepatocelular).
O fígado ativa testosterona e depura precursor de estrogênio, então, na doença hepática, sobram precursores de
estrogênio, gerando hiperestrogenismo + hipoandrogrenismo (fenótipo feminino)
Estadiamento
● Classificação de Child-Pugh: (“BEATA”) → Saber calcular!
1 2 3
Bilirrubina (mg//dL) <2 2-3 >3
Encefalopatia - Grau I e II Grau III e IV
Albumina (mg/dL) >3,5 2,8 - 3,5 <2,8
TAP (INR) <1,7 1,7 – 2,3 >2,3
Ascite - Leve (não idtf pelo exame
físico)
Moderada
o Grau A: 5-6 pontos
o Grau B: 6-9 pontos
o Grau C: > 10 pontos
● Escore MELD: variáveis → “BIC” – Bilirrubina, INR e Creatinina
o “A BIC é uma caneta de meld...”
o Usado para avaliar prioridade na fila de transplante
▪ Quanto maior o meld, maior a prioridade
o Bom preditor de mortalidade
● Causas de cirrose: “VIDA”
o V – vírus B e C
o I – Infiltração gordurosa: álcool ou não-alcoólica
o D – Depósito: cobre (Wilson) e ferro (hemocromatose)
o A – Autoimune: colangite biliar primária, hepatite autoimune
Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica
● Tem prevalência de 20% no mundo. Fisiopatologia: Síndrome metabólica → aumento da resistência
insulínica → organismo busca outra fonte de energia pela deficiência de insulina → lipólise periférica →
triglicerídeos no fígado → acúmulo de gordura no fígado
Manifestações
● Assintomático
● Dor; aumento de transaminases (TGP > TGO)
Evolução Clínica:
● Esteatose (25%)
● Esteato-hepatite não alcoólica (3-5%)
● Cirrose (1-3%) → 10 a 50% dos pacientes tem > 45 anos, DM, obesidade
Diagnóstico
● Imagem (em geral, USG): detectar esteatose
● Biópsia: se indício de cirrose
● Excluir álcool e outras causas de Esteatose/hepatopatia (HCV, Wilson...)
Tratamento:
● Dieta + exercício
● Glitazona → reduzem a resistência insulínica; maior beneficio que a metformina
● Vitamina E: reduz o estresse oxidativo, diminuindo a possibilidade de progressão da doença
Doença Hepática Gordurosa Alcoólica
Os limites seguros de ingestão de álcool é de 21U e 14U para homens e mulheres, respectivamente (1 lata =
1,7U). Acima destes limites o indivíduo está exposto à doença hepática. Alguns questionários detectam abusadores
de álcool, como o CAGE e o AUDIT.
● CAGE: Cut-Down, Annoyed, Guilty, Eye-Opener
● Alguns exames laboratoriais podem detectar abusadores, como o aumento de GGT e de VCM, elevação
TGO>TGP
● Curso da doença:
○ ESTEATOSE ALCOÓLICA: libação alcoólica mesmo em indivíduo não alcoólatra
○ HEPATITE ALCOÓLICA: libação no bebedor crônico
■ Culpado = acetaldeído → o álcool é metabolizado em acetaldeído, e os bebedores crônicos
têm enzimas hiperfuncionantes tem a capacidade de fazer o metabolismo de grande
quantidade de álcool. Pessoas que não bebem cronicamente não tem enzimas
hiperfuncionantes, então não há tanta produção de acetaldeído):
■ Achados:
● Febre, icterícia, dor, TGO>TGP (AST>ALT)
● Leucocitose intensa: reação leucemóide
● Biópsia: corpúsculos de Mallory
■ Tratamento:
● Se caso leve: abstinência alcoólica
● Se caso grave (índice de Maddrey > 32):
○ Corticóide por 4 semanas (prednisolona) + abstinência alcoólica. Não se usa
prednisona pois ela deve ser convertida à prednisolona no fígado, que
encontra-se insuficiente.
○ Alternativa: Pentoxifilina
○ CIRROSE ALCOÓLICA: etilista crônico
Hepatite B Crônica
● Caracteriza-se por HBsAg (+) > 6 meses
● Cronificação: adultos 1-5%/ crianças 20-30% / RN 90%
● Dos que cronificam, 20-50% tem cirrose, 10% câncer; os demais tornam-se portadores inativos
QUANDO TRATAR?
Replicação Viral + Lesão hepática
HbeAg + ou ↑HBV-DNA > 2000 →
mutante pré core
↑ ALT > 2x
Fibrose comprovada por Biópsia (METAVIR ≥ A2F2)
ou Elastografia (> 7 KPa)
Cirrose
Manifestações Extra-hepáticas
PAN, GN membranosa...
Fatores de risco:
Imunossupressão
Coinfecção com HCV, HIV
História familiar de CHC
● Obs:
○ A2: atividade Inflamatória moderada○ F2: fibrose portal + septos
Tratamento
Objetivo: negativar HBeAg, ou, pelo menos, anti-HBeAg +
HbeAg (+) ALPHA PEGINTERFERON
Via SC 48 sem
Contraindicação: disfunção hepática ou cardíaca, gestante,
citopenias, câncer, doença autoimune
HbeAg (-) TENOFOVIR
Via oral, tempo indefinido
Contraindicação: doença renal
Indicação: HBeAg - (mutante pré core); coinfecção com
HIV, sem resposta ao interferon
CIRROSE
DOENÇA RENAL
IMUNOSSUP / QT
ENTECAVIR
Via oral, tempo indefinido
Indicação: paciente nefropata ou hepatopatia grave,
imunossuprimido, quimioterapia
Hepatite C Crônica
● Caracteriza-se por HCV-RNA por mais de 6 meses
● Cronificação 80-90% Cirrose 20-30% / Câncer 5-10%
● Demais tem curso variável, diferente da hepatite B, por isso, hoje, todos que tem hepatite C irão tratar
(AGUDO E CRÔNICO)
o Indicação: TODOS (agudo e crônico)
o O tratamento depende do genótipo (1a, 1b, 2, 3, 4, 5, 6) e há diversos antivirais disponíveis → fazer
genotipagem
o Objetivo: HCV-RNA negativo – resposta virológica sustentada → vírus indetectável - HCV RNA
negativo por 12-24 semanas
TRATAMENTO HEPATITE C CRÔNICA
REGRA 1
Todos os genótipos - esquema Pan
Genótipo
SOFOSBUVIR + (LEDIPASVIR ou
VELPATASVIR) → para gravar: SOLE
ou SOVE
REGRA 2 Tratamento = 12 semanas, exceto... HIV / CIRROSE Child B e C = 24 sem
REGRA 3 Opcional para melhorar resposta
RIBAVIRINA (cuidado com hemólise -
acompanhar)
o Esquemas (antiviral guiado por genótipo por 12-24 semanas, porém, no SUS muitas vezes falta o
genótipo): “Antivirais de ação direta” + Ribavirina se cirrose
o Obs: geralmente NÃO tratamos hepatite viral aguda, somente casos graves de hepatite B e TODOS os
casos de hepatite C, independente de ser aguda ou crônica
Doença de Wilson → acúmulo de cobre
O cobre é necessário na fabricação de proteínas e enzimas. O excesso é excretado através do fígado pela bile.
O indivíduo nasce com uma mutação na ATP7B (adenosina trifosfatase) que impede a adequada produção de
ceruloplasmina (redução dessa proteína) e consequentemente reduz a excreção hepática de cobre na bile. O
acúmulo inicia-se no fígado e posteriormente no organismo. Redução de ceruloplasmina e aumento do cobre sérico
● Jovem (5 – 30 anos)
● Rara (1:30.000)
● Anéis de Kayser-Fleisher (99% com lesão SNC e 50% com hepatopatia) → lâmpada de fenda
Manifestações
HEPÁTICA Aguda/fulminante/crônica/cirrose
SNC
Alteração do movimento (distonia, tremores) e
personalidade, prejuízo do rendimento escolar em
crianças
Anéis de Kayser-Fleisher (associação de 98% com
sintomas de SNC) → (exame de lâmpada de fenda →
anel marrom ao redor da íris)
OUTROS Hemólise / Doença Tubular Renal
Diagnóstico:
● Triagem: ↓ ceruloplasmina
● Confirmação: anéis KF, ↑ cobre urinário ou hepático - biópsia, genética
Tratamento:
● Quelantes de cobre: Trientina (preferível) / D-penicilamina (cuidado que pode causar glomerulonefrite
membranosa)
● Transplante (cura): casos graves ou refratários
Hemocromatose hereditária → acúmulo de ferro
Apesar de afetar geneticamente homens e mulheres, os homens apresentam a doença mais
frequentemente, uma vez que as mulheres menstruam e eliminam ferro mensalmente. É uma doença genética
causada pela mutação do gene HFE, levando ao aumento da absorção intestinal de ferro pelos enterócitos e seu
consequente acúmulo. DIABÉTICO BRONZEADO
● Doença comum (1:250), caucasiano, 40-50 anos
Manifestações:
● 6H: ↑saturação de transferrina (“diabetes bronzeado”)/ ↑ferritina/ 6H’s:
o Hepatopatia
o Hiperglicemia (depósito no pâncreas)
o Hiperpigmentação (pele)
o “Heart” → ICC
o Hipogonadismo
o “Hartrite”
Diagnóstico
● Triagem: ↑ saturação de transferrina (>45) e ferritina (>200)
● Confirmação: Teste genético → mutação C282Y e H63D; Biópsia
Tratamento:
● Flebotomia seriadas
○ Sangria → joga sangue fora)
○ Ferritina-alvo = 50ng/mL
● Transplante hepático (não cura → o defeito está na absorção intestinal, já que o enterócito absorve em
excesso)
Doença autoimune da via biliar
● Clínica: icterícia colestática + prurido/Cirrose
● Colangite Biliar Primária (CBP): Cirrose biliar primária
o Local de acometimento: Ductos do espaço porta
o Mulher 40-60 anos
o Fisiopatologia: Imunoglobulina IgM – lesão imune em ducto biliar (espaço porta - via biliar
microscópica) → ↑sal biliar (tóxico para o hepatócito) → desfecho é cirrose
o Manifestações:
1. Assintomático
2. Prurido (sal biliar), xantelasma (colesterol), icterícia (fígado)
3. Associação com Síndrome de Sjogren, Tireoidite de Hashimoto e AR
o Diagnóstico:
1. ↑Fosfatase alcalina
2. Anticorpo anti mitocôndria (AMA)
o Tratamento: ácido ursodesoxicólico (sal biliar não-tóxico, sintético → ai é produzido menos sal biliar
tóxico endógeno) / trasplante
● Colangite Esclerosante Primária (CEP):
o Local de acometimento: Grandes vias biliares
o Homem
o Relação com: Retocolite ulcerativa
o Marcador: p- ANCA
o Tratamento:
1. Retardo da evolução: Ácido ursodesoxicólico (comprovação na CBP, não tem na CEP)
2. Caso avançado: transplante hepático
Hepatite auto-imune
● Mulher jovem
● Fisiopatologia: Imunoglobulina IgG – agressão auto-imune contra fígado:
o TIPO 1: FAN, anticorpo antimúsculo liso
o TIPO 2: anti-LKM1
● Manifestações:
o Assintomática
o Doença hepática (aguda/crônica/cirrose)
● Tratamento: Prednisona + Azatioprina (pode usar prednisona pois a disfunção hepática não é tão grave)
TRANSPLANTE HEPÁTICO
● Indicações:
○ Cirrose não colestática (65%)
■ Hepatite B, Hepatite C, Alcoólicas, gordurosa, S. hepatopulmonar e Dist. metabólicos
○ Cirrose colestática: cirrose biliar, colangite esclerosante, atresia biliar e Doença de Caroli
○ Autoimune: hepatite autoimune
○ Neoplasia: metástase e CHC
○ Miscelânea: amiloidose, trauma, hepatite fulminante
● Epidemiologia
○ Principal indicação de transplante hepático no Brasil: hepatite C
● Contraindicações:
○ Absolutas:
■ Doença cardiopulmonar avançada
■ Metástase extra-hepática
■ Sepse não controlada
■ Uso ativo de drogas lícitas e ilícitas
■ Incompatibilidade ABO
○ Relativa:
■ Instabilidade hemodinâmica → após estabilização pode fazer
■ Hipóxia grave
■ HIV → carga viral baixa pode fazer
■ Suporte social inadequado
■ Doença psiquiátrica refratária
● Complicações:
○ Vasculares:
■ Trombose de artéria hepática: assintomática ou falência hepática fulminante
■ Investigação: Elevação de BB e transaminases → USG com doppler → Arteriografia / Angio -
TC / Cirurgia
■ Conduta: Reconstrução → se não der certo trombólise → se não der certo re-transplante
○ BIliares:
■ Fístula:
● Diagnóstico: suspeita através da presença de bile no dreno → Colangiografia ou
CPRE
● Conduta: drenagem + ATB + stent endoscópico
○ Infecções:
■ Profilaxia:
● Bactéria: antibioticoprofilaxia cirúrgica
● Fúngica: fluconazol 14 dias + SMT-TMP por 1 ano→ candida, aspergilus,
pneumocystis
● Vírus (citomegalovírus): Ganciclovir 6-12 meses
○ Rejeição celular aguda (45%):
■ Febre + dor abdominal + mal estar + anorexia
■ Investigação: dosar BB (muito elevadas) + transaminases (tocadas) → biópsia fecha o
diagnóstico
■ Tratamento: corticoide altas doses + anticorpo monoclonal
○ Rejeição celular crônica:
■ Tratamento: re-transplante