Movimentos Oculares e Estrabismo

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ESTRABISMO
	MOVIMENTOS OCULARES 
1) DUCÇÃO: Quando é avaliado os movimentos ISOLADOS de cada olho. Oclui um dos olhos e pede para o paciente seguir o movimento do que não está ocluido. 
2) VERSÃO: Quando é avaliado o movimento conjugado dos olhos. 
Dextroversão (olhar para a direita) e Levoversão (olhar para a esquerda).
Elevação: Olhar para cima 
Depressão: Olhar para baixo
3) TORÇÃO: Quando é avaliado o movimento giratório de um olho sobre seu eixo ANTERO-POSTERIOR. 
4) VERGÊNCIA: Quando avaliamos os movimentos antagônicos de cada olho.
Pode ser convergente (se aproximam)
Pode ser divergente (se afastam)
POSIÇÕES DIAGNÓSTICAS
OI=Oblíquo inferior RI: Reto inferior RL: Reto Lateral
OS=Oblíquo superior RS: Reto superior RM: Reto medial 
MÚSCULOS EXTRA-OCULARES
	O ÚNICO MÚSCULO EXTRA-OCULAR QUE NÃO TEM ORIGEM NO ANEL DE ZINN É O OBLÍQUO INFERIOR, ONDE TEM ORIGEM NA PAREDE MEDIAL DA ÓRBITA.
TODOS OS OUTROS MÚSCULOS TEM ORIGEM NO ANEL DE ZINN.
AS INSERÇÕES DE TODOS OS MÚSCULOS É NA ESCLERA. 
AMBLIOPIA
*É uma redução da acuidade visual que ocorre devido a AUSÊNCIA DE ESTÍMULO SUFICIENTE durante a fase de desenvolvimento visual. 
*As causas podem ser diversas, como: Estrabismo, anisometropia, catarata congênita, ptose palpebral congênita.
*OBSERVE QUE O PERÍODO CRÍTICO DO DESENVOLVIMENTO VISUAL É DO NASCIMENTO ATÉ OS 7/8 ANOS DE IDADE. 
	LEI DE SHERRINGTON
É a lei MONOCULAR: Quando o músculo agonista contrai, o antagonista relaxa
LEI DE HERING 
É a lei BINOCULAR: Em todo movimento binocular, o estímulo nervoso é enviado em intensidade igual aos músculos dos dois olhos.
 
	TESTES DIAGNÓSTICOS
1) Teste de hirschberg: Orientamos o paciente a olhar um ponto de luz a determinada distância. Se os reflexos da luz estão localizados no mesmo local de cada pupila, os reflexos são simétricos e os olhos estão retos. Se os reflexos da luz caem assimetricamente nas pupilas, é sinal de estrabismo.
 Obs: O desvio de 15 graus, é 1mm de desvio.
2) Teste de krimsky: Segura-se um prisma sobre um olho para centrar o reflexo de luz desviada, até que os reflexos sejam simétricos. A quantidade do prisma necessário para centralizar o reflexo de luz desviada estima o tamanho do desalinhamento do olho.
 
 
3) COVER-TEST: O teste de cobertura é um exame que permite avaliar a visão binocular para detectar a presença ou ausência de qualquer problema de desvio nos eixos visuais do olho.
Observe na imagem abaixo ou tipos de estrabismo.
Isso é um caso de exotropia. Ao tapar o olho, ele se direciona para a direita (o olho direito foge para a lateral, criando o que chamamos de EXOtropia. Ao tirar o papel da frente, ele volta ao normal, com o médico notanto que ele volta vindo da lateral. 
PSEUDOESTRABISMO 
É uma impressão clínica de que existe um desvio ocular quando o estrabismo não está presente. Existe uma distância interpupilar anormal; se ela for curta, pode parecer que é uma ESOtropia, já se estiver aumentada, pode simular uma EXOtropia.
	VAI CAIR NA PROVA
O ESTRABISMO DE INÍCIO SÚBITO É UMA EMERGÊNCIA OFTALMOLÓGICA. 
DEVE-SE TOMAR CUIDADO PARA VER SE NÃO É UM AVC. 
PODE SER UM TUMOR NO SNC 
PARESIA OU PARALESIA MUSCULAR 
TRAUMAS
	RELEMBRANDO OS TIPOS DE ESTRABISMO 
HORIZONTAIS: ESOtropia (em direção ao nariz) e EXOtropia (em direção para fora)
VERTICAIS: HIPERtropias (para cima) e HIPOtropias (para baixo)
1-ESOTROPIA ACOMODATIVA
-É caracterizado por HIPERMETROPIA com ESOtropia, quando o erro refrativo não é corrigido. 
-Acaba-se tendo um ESOdesvio produzido pela acomodação. 
-Normalmente tem um início com 02 anos. 
-A ambliopia é leve a moderada.
-A hipermetropia é entre 2 e 2.5 graus.
	UM POUCO SOBRE AMBLIOPIA PARA RELEMBRAR 
Olho preguiçoso, ou ambliopia, é um desvio ou desalinhamento de um olho, geralmente causado por estrabismo ou ametropias (miopia, hipermetropia, astigmatismo ou presbiopia).
Crianças com ambliopia podem não notar que sua visão em um dos olhos é diferente da visão no outro ou podem ser novas demais para descrever os sintomas. Essas crianças podem apertar os olhos, cobrir um olho ou ter um olho que não aponta na mesma direção que o outro, sendo que todos esses sintomas podem indicar um problema que exige exame. Para tratar a ambliopia, os médicos primeiro corrigem os erros de refração, pedindo à criança que use óculos ou lentes de contato, e removem qualquer catarata. Quando a visão não puder mais ser melhorada com óculos ou lentes de contato, os médicos forçam a criança a usar o olho mais fraco colocando um tampão sobre o olho melhor ou usando colírios para turvar a visão do olho melhor. O tampão ou uso do colírio no melhor olho permite que o olho mais fraco fique mais forte. Se a causa for estrabismo, os médicos primeiro tentam equalizar a visão com tampões oclusivos ou colírios antes de corrigir o estrabismo com cirurgia.
2-ESOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA 
-A esotropia parcialmente acomodativa é reduzida, porém, não é eliminada pela correção da HIPERMETROPIA. 
-A ambliopia é FREQUENTE, com supressão (cancelamento) do olho com desvio. 
-Corrige-se a HIPERMETROPIA e se reduz a CA/A (Convergência acomodativa/ Acomodação); o desvio retorna ao valor inicial. 
3-MICROTROPIA
-Ambliopia com recidivas.
-Ambliopia sem desvios aparentes.
-É hereditária.
4-EXOTROPIA CONSTANTE
-É ao nascimento. 
-Sinais: Refração e ângulo do desvio grande e constante. 
-Normalmente se faz uma avaliação neurológica. 
-O tratamento é cirúrgico.
5-EXOTROPIA INTERMITENTE 
-Tem início por volta dos dois anos. 
-Piora como exotropia sob condições de desatenção visual, fadiga ou doença sistêmica. 
-O tratamento é por correção com óculos em pacientes míopes, o que pode controlar o desvio mediante estimulação e acomodação. 
-O paciente que tem controle efetivo e estável de sua exotropia intermitente, geralmente a cirurgia é adiada. Se caso ocorra a piora do desvio, opta-se pela cirurgia. 
6-EXOTROPIA SENSORIAL 
-É o resultado da diminuição monocular ou binocular da visão, causada por lesões adquiridas, como catarata ou outras opacidades de meios. 
	TRATAMENTO 
*O estrabismo na infância deve ser tratado o mais precocemente possível assim que for diagnosticado, pois assim consegue-se um bom desenvolvimento visual. 
*O tratamento pode ser:
1) Clínico- Oclusão, óculos, exercício ortópicos.
2) Cirúrgico- Recuos e ressecções musculares.
*Os objetivos do tratamento é evitar a ambliopia, restabelecer a visão binocular e restabelecer o paralelismo ocular. 
	DISTÚRBIOS CONGÊNITOS 
Temos duas síndromes principais: Sindrome retração de Duane e Síndrome de Mobius 
1)Síndrome de retração de Duane 
Falha na inervação anômala do reto lateral por fibras do terceiro par. 
Frequentemente bilateral e tem uma RESTRIÇÃO DE ABDUÇÃO. 
2) Síndrome de Mobius 
É uma condição rara. 
Ocorre paresia congênita do sexto e do sétimo pares cranianos bilateral e não progressiva. 
QUESTÕES
1) Qual das respostas é a mais correta:
a. Esotropia aparece em crianças com miopia não corrigida.
A ESOtropia aparece em crianças com HIPERMETROPIA não corrigida. 
b. Exotropia aparece em crianças com hipermetropia não corrigida.
EXOtropia aparece em várias pessoas, mas com hipermetropia normalmente não. Aparece em míopes, refração e ângulo do desvio grande e por cataratas.
c. Exotropia é o desvio convergente dos olhos.
EXOtropia normalmente é o desvio de um ou outro olho divergindo. 
d. Esotropia é o desvio convergente dos olhos.
ESOtropia os olhos convergem, mono ou biocular.
e. Tropia é o desvio que só se manifesta ao cover test.
Tropia é o desvio manifesto, por parte de um olho, da posição normal ou própria, quando ambos os olhos estão abertos e descobertos.Pode se manifestar em outros testes, como o teste de hirshber e o de kirnsky.
2) A cirurgia no estrabismo é melhor indicada quando:
a. Depois das revisões pertinentes ao caso, em quenão houve melhora com o uso do óculos nem com a oclusão.
Tenta-se primeiramente os ditos, óculos e oclusão. Exercícios ortópicos podem ajudar também antes de entrar no quesito de cirurgia. 
b. A criança atinge a idade entre 7-8 anos.
A resposta de um estrabismo é melhor resolvida em crianças menores de 7-8 anos.
c. Não há ambliopia.
Estrabismo normalmente tem ambliopia, podendo ser leve, moderada ou mais acentudada. 
d. Na idade adulta quando a visão já está estabelecida.
A resposta de um estrabismo é melhor resolvida em crianças menores de 7-8 anos.
e. A criança já manifesta o estrabismo de imediato.
O estrabismo pode ser dado posteriormente, com crianças a partir de 02 anos, como a ESOtropia acomodativa ou EXOtropia intermitente.
3) O torcicolo pode ser causado por qual tipo de estrabismo:
Escolha uma opção:
a. Desvio torcional. 
b. Desvio convergente.
c. Desvio convergente.
d. Desvio altitudinal para baixo.
e. Desvio altitudinal para cima.
4)Hipermetropia elevada em criança quando não corrigida, leva a que tipo de estrabismo?
Escolha uma opção:
a. Exotropia
b. Hipertropia.
c. Hipotropia
d. Esoforia
e. Esotropia