Oftalmologia: Estrabismo e suas causas

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Oftalmologia 
Estrabismo 
É um desalinhamento dos olhos, afetando o paralelismo entre eles; 
Perda da visão binocular déficit da visão estereoscópica (visão de profundidade); 
Diplopia (formação de 2 imagens que não fundem); 
Estrabismo pode acontecer de forma congênita (desde o nascimento ou com início na infância), ou pode ser 
adquirida (secundária aos traumas, tumores orbitários, Orbitopatia de Graves – em que ocorre o crescimento da 
gordura retro-orbitária e expande os m.retos); 
Objetivo do tratamento do estrabismo  restabelecer o paralelismo dos olhos e a binocularidade (fusão da imagem); 
 
 
Lei de Hering  No movimento binocular, o estímulo ao músculo de um olho se transmite igual e simultaneamente a 
seu correspondente no outro olho. Portanto, um músculo parético pode exercer suas funções quando isoladas, mas 
pode não fazê-las em movimentos conjugados. 
Lei de inervação recíproca de Sherrington  A quantidade de estímulo que chega ao músculo para contração é igual 
e simultânea à que chega ao seu antagonista para relaxamento. 
Então, a lei de inervação recíproca de Sherrington e Lei de Hering, diz que quando o olho parece parado há 
músculos em todas as direções aplicando mesma intensidade de força, caso alguma força seja de menor intensidade 
gera um olho com estrabismo. 
 
 
 Tipos de estrabismo: 
 
 -> Estrabismo convergente –ex. no diabético (tipo de estrabismo adquirido, 
acontece por lesão de microvasculatura) afeta o VI p.n.c. tendo “olho desviado para dentro” do paciente e isso ocorre 
pelo peso e contrapeso. 
Convergente  em direção ao nariz; 
Divergente  em direção temporal ou lateral; 
Vertical  para cima ou para baixo; 
 
 
 
 
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-> Estrabismo divergente –ex. devido paralização do n. oculomotor 
 -> Estrabismo vertical 
Estrabismo traumático  deve pedir para o paciente olhar para os lados e quando ele olha para cima um olho não 
muda de posição, indicando fratura em blow-out. Deve sempre pedir exames de imagem de alta resolução (TC e 
RNM). 
 
Estrabismo adquirido  Orbitopatia de Graves, ocorre pela proliferação da gordura retro-orbitária e os músculos se 
calcificam e engrossam, com isso o olho começa a sofrer essa pressão dando exoftalmia e por último gera o 
estrabismo, no caso dessa paciente o estrabismo é por compressão, com isso deve fazer uma cirurgia (retira gordura 
retro orbitária) e aí o olho volta a condição de normoftalmia e aí acaba o estrabismo. Deve sempre pedir Ressonância 
(para descartara causas mais graves como Tumor orbitário), hormônios (T3, T4 e TSH) para ver se não tem 
hipertireodismo (+ comum) ou hipotireoidismo. 
 
 
 Exame no estrabismo: 
Inspeção dinâmica pedindo ao paciente acompanhar a movimentação de um foco luminoso nas 9 posições do olhar; 
Os movimentos oculares são descritos como “duções”: 
 Adução para dentro, nasal 
 Abdução para fora, temporal 
 Elevação para cima 
 Depressão para baixo 
 Incliclodução oblíquo para baixo nasal 
 Exciclodução oblíquo para cima temporal 
 
Anota-se em prontuário, por exemplo: “déficit à abdução de olho esquerdo”; “limitação/déficit à adução do olho 
direito”. 
 
 
 
 
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 Músculos extrínsecos oculares: 
Reto Medial  responsável pela adução 
Reto Lateral  responsável pela abdução 
Reto Superior  responsável pela elevação 
Reto Inferior  responsável pela depressão 
Oblíquo Superior  responsável por torce o olho para dentro e para baixo 
Oblíquo Inferior  responsável por torce o olho para fora e para cima 
 
 Inervação: 
 III par craniano (N. óculo motor): 
M.Reto superior 
M. Reto inferior 
M. Reto medial 
M. Oblíquo inferior 
Obs: o nervo óculo motor inerva também o levantador da pálpebra superior. Lesão = ptose. 
 
 VI par craniano (N. abducente): 
M. Reto lateral 
Obs:Movimento de abdução (abrir) é feito pelo n.abducente 
 IV par craniano (N. troclear): 
 M. Oblíquo superior 
 
 Se chegar paciente que não está conseguindo fazer abdução é lesão no VI p.n.c 
 Se chegar paciente que só está fazendo abdução é lesão no III p.n.c 
 Se o paciente não estiver conseguindo fazer o movimento de torção do olho para cima e para baixo é lesão no IV 
p.n.c 
 
 
 Paralisia do nervo abducente (VI p.n.c): 
Ocorre em lesões neurológicas; nos diabéticos – mononeurite múltipla (doença em pequenos vasos); compressões 
no seio cavernoso (acometimento de trigêmeo V par junto); sinusites muito intensas; aumento da pressão 
intracraniana; 
 
 Paralisia do nervo oculomotor (III p.n.c): 
 
Deve falar para o paciente movimentar o olho esquerdo, e ao falar para ele movimentar o direito não movimenta e ele 
fica com abdução (para fora) porque o n.abducente dele está funcionante, então provavelmente é paralisia do 
n.oculomotor (responsável pela maior parte dos movimentos oculares). 
Pede para o paciente olhar para os lados e posição precípua do olhar, mas 
quando o paciente olha para o lado esquerdo se vê que o olho não abduziu  
com isso é lesão do n.abducente 
 
 
 
 
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 Paralisia do nervo facial (VII p.n.c): não tem haver com estrabismo, mas é algo que ocorre frequentemente 
 
Percebe-se que está virado para o lado não acometido; 
 
Paralisia de Bell  tratamento depende da causa 
 
Normalmente a causa é viral, ai utiliza corticoide e antiviral (Aciclovir); 
 Prednisona (anti-inflamatório)  1mg/Kg até 80mg qD 2s – reduz o edema inflamatório 
 Aciclovir  800mg QID 5dias, tomando nas primeiras 72h – previne a replicação viral 
 Deve enfatizar para o paciente que não é um AVC. Com isso, deve fazer a Escala de Cincinnati  pedindo para o 
paciente sorrir para ver se tem desvio de comissura, força muscular em que se for AVC um dos braços irá cair e 
força ao apertar. 
 Todos os testes para AVC deverão ser feitos (inclusive exames complementares como TC, RNM) antes se afastar 
a hipótese. 
 
 
Estrabismo acomodativo  alto grau de hipermetropia em um olho e com isso o cérebro “desliga” esse olho e faz o 
desvio. 
Tratamento do estrabismo acomodativo é a prescrição total do grau de hipermetropia do olho de desvio, e deve ser o 
mais precoce possível pelo risco de ambliopia no olho de desvio. 
Então, estrabismo em crianças, principalmente em menores de 8 anos, devem ser encaminhados para oftalmologista 
com urgência  prevenção da ambliopia (“olho preguiçoso”). 
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Deve prescrever o grau de hipermetropia referente ao olho “ruim”/preguiçoso e tampa o olho “bom”, para que o olho 
“ruim” entenda que ele tem condições para enxergar. 
 
 
Pseudo estrabismo  telecanto alargado dando uma sensação de que o olho está estrábico (para dentro), só que na 
verdade é o telecanto que está alargado e ao corrigir esse telecanto desaparece a sensação de estrabismo. Ao fazer 
o teste de Hirschberg verá que o reflexo é no centro. 
 
 
 Teste de Hirschberg  Incidir uma luz frontal em direção a pupila e observa o local do reflexo luminoso. 
Quando se suspeita de estrabismo deve fazer esse teste. 
 
 
Quantificação pelo reflexo luminoso no olho desviado: 
Reflexo centrado pupilar: normal 
Reflexo contido limite pupilar: 15º de desvio 
Reflexo em limites da íris: 30º de desvio 
Reflexo em limbo: 45º de desvio 
 
 
Estrabismo convergente 
Estrabismo divergente