Exame oftalmológico

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EXAME OFTALMOLÓGICO 
Anamnese 
Dados demográficos: 
 Sexo 
 Profissão (precisa mais de visão para perto ou para longe) 
 Idade/data de nascimento (muitas doenças oculares estão relacionadas a 
idade); 
 Etnia (algumas doenças são mais prevalentes em cada etnia, por exemplo, 
alguns glaucomas sãomais comuns em pacientes afrodescendetes). 
Queixa principal 
 Olho vermelho - pode ser infeccioso, iatrogênico (colírios), autoimune, 
hipersensibilidade, traumático, vascular 
 Sensação de queimação - pode ser xeroftalmia, ceratite marginal, blefarite, 
conjuntivite, causas alérgicas, ceratopatia não infecciosa relacionada a lente 
de contato. 
 Sensação de quem tem algo no olho - pisca e piora, acometimento na 
pálpebra ou córnea - pode ser conjuntivite viral ou corpo estranho. 
 Prurido - blefarite, conjuntivite alérgica ou infecciosa, dermatite palpebral, 
conjuntivite papilar gigante (lente de contato). 
 Dor/fotofobia: lesões no epitélio corneano, ceratoconjuntivite, uveite 
anterior, glaucoma agudo, esclerite, endoftalmite. 
 Lacrimejamento/epifora: obstrução das vias lacrimais, conjuntivite, abrasão 
corneana, lesão química,corpo estranho, entrópio/ectrópio. 
 Secreção purulenta: infecção bacteriana. 
 Flashes (fotopsia): sinal de alerta! Rotura retiniana, descolamento de retina. 
HDA 
 O que é? Quando começou? Como começou? Acomete um olho só ou é 
bilateral? Tem sintomas sistêmicos? Usou algum medicamento? Algo melhora 
ou piora o sintoma? A luz incomoda? Sai secreção? O olho cola? Usa óculos ou 
lente de contato? 
Estado Atual da Visão 
 Percepção do paciente sobre sua condição visual 
 Sempre perguntar como enxerga, independente da queixa. 
História Ocular Pregressa 
 Desde que nasceu você tem algum sintoma? 
 Já fez cirurgia? 
 Usa óculos? 
 
Doenças Pregressas 
 HAS, DM - afecções de retina. 
 Medicamento de uso contínuo. 
 
HF 
 Glaucoma 
 Familiar com cegueira. 
 Algum familiar usava medicamento ocular - colírio. 
 
Exame físico 
 Acuidade visual (com e sem refração) 
 Alinhamento e Motilidade Ocular 
 Exame das Pupilas 
 Segmento Anterior 
 Segmento Posterior 
 Tonometria 
 Campo Visual 
 
Acuidade visual 
 
 Acuidade visual é somente um dos componentes da visão 
o Avalia mais a visão central que é a visão macular, mas devemos ver 
também as outras áreas - campo de visão, visão em cores. 
o A visão consiste em acuidade visual, visão periférica, campo visual e 
sensibilidade ao contraste. 
 
 
 Um dos mecanismos para avaliar é a Tabela de Snellen 
o Quantifica a visão do paciente. 
o O objetivo é enxergar até o padrão, que falamos em 20/20. 
 No laudo vem AV-0,2 = 100%. 
 Essa fração decimal vem de uma fração, se 20/200 = 0,1, 
enxerga menos. 
 Quanto maior o número de baixo (denominador), menor 
a fração e pior a visão. 
 Agora, quanto mais próximo de 20 o número de baixo, 
melhor a paciente enxerga; 
o Sempre devemos fazer esse exame com o paciente com óculos e sem 
óculos (AVsc - sem correção); 
 
 Para paciente que não sabem ler usa-se a 2 tabela (E de Snellen) e para 
crianças 
 Também existem tabelas numéricas que substituem as letras. 
o Siglas: cd-leu com dificuldade. 
o Ct - com erros (pode colocar o número de erros ao lado) 
 Se o paciente enxerga menos que 20/200 ele é considerado legalmente cego. 
 
 
 Monitores de LCF: 
 Usados para adequar o grau ocular, avalia se não deixamos 
hipercorrigido 
 Miope: Hipercorrigido no verde. 
 Hipermetrope: Hipercorrigido no vermelho. 
 A sala também deve ter 6 metros ou corrigida 
 
 Visão em cores 
o Avalia defeitos de leitura de cores, como o daltonismo. 
o Nem sempre se pode testar isso, mas é interessante, não somente para 
daltonismo visto que, embora seja a alteração mais comum, não é a 
única. 
o Pedir para o paciente se ele consegue ver os números de acordo com 
as cores. 
 
Refração 
 Quando nesse paciente não temos visão 20/20 na tabela de Snellen, vamos 
fazer a refração, para ver se não tem patologia 
 Avaliação objetiva: 
o É objetiva quando avaliamos com o retinoscópio - dilatamos a pupila e 
o aparelho lança uma faixa luz para a retina que deve acompanhar o 
movimento dos olhos, que volta um reflexo que dependendo da lente 
determina uma imagem. O auto-refrator calcula sozinho o grau do 
paciente. 
Ametropias 
EMETROPIA 
 A imagem passa por vários meios, batendo na retina; se por algum motivo ela 
convergir ou divergir de mais o foco não é normal, formando uma imagem 
imaginária; 
 A imagem sempre vai invertida e depois o cérebro interpreta e organiza ela. 
 No olho emétrope, a imagem fica focalizada na retina, em especial na 
mácula. 
OLHO EMÉTROPE 
 
HIPERMETROPIA 
 É a Ametropia mais comum 
 Óculos, somente em casos mais graves (graus maiores que 1 grau) 
 O míope não enxerga pra longe indo buscar óculos antes, já o hipermétrope 
com 0,5 ou 1 grau e jovem não busca óculos, porque temos um componente 
muscular que melhora essa alteração no hipermetrope (acomodação), porém, 
dá mais dor de cabeça quando lê muito, forçando muito 
 O sistema não converge o suficiente a luz, formando a imagem além da 
mácula. 
 Para formar a imagem na mácula, temos que usar uma lente (+) convergente. 
 Ao aproximar o objeto, a imagem vai ser formada mais para trás, assim, o 
hipermétrope tem dificuldade para enxergar de perto, quanto mais perto 
pior. 
 Ocorre fisiologicamente durante crescimento ocular 
Classificação: 
 AXIAL: O comprimento do globo é menor. 
o Quando o sistema de lente é "bom", mas o olho é muito pequeno para 
esse sistema de lente 
o O globo é mais curto (<22 mm); normal = 24mm. 
o O paciente com hipermetropia axial, com olho curto, o ângulo entre a 
córnea e a Íris fica curto, tendo maior risco de glaucoma. 
 REFRATIVA: diminuição do índice de refração das lentes oculares. 
o A refrativa é o contrário, quando o tamanho do globo é normal e o 
sistema de lentes é anormal, não conseguindo colocar a imagem na 
retina. 
 AUTO-HIPERMÉTROPE - não consegue enxergar nem para perto nem para 
longe, não tem focalização adequada, com mais dificuldade para perto. 
Quando de baixo grau, em pacientes jovens, o cristalino tem muita força 
podendo chegar a 3-4 graus, mas começa a doer porque essa musculatura vai 
se desgastando. 
 A presbiopia é quando o indivíduo tem >40 anos não consegue mais a ler para 
perto, pela perda dessa capacidade acomodação - faz a síndrome do braço 
curto ao tentar afastar o objeto para ver melhor. 
Tratamento: 
 Lentes convergentes (positivas) 
 Traz a imagem mais para perto da retina. 
 Pode ser lente de contato ou óculos 
 Quanto? Vai colocando até o paciente achar que melhorou. 
Cirurgia refrativa: 
 Correção para hipermetropia: afina em cima, para abaular no centro, 
arrumando o foco, fazendo a córnea ficar mais curva. 
 É mais fácil de recorrência no hipermetrope, porque temos que contar que 
esse afinamento da periferia se mantenha, mas pode acontecer dele não 
voltar. 
Miopia 
 É explicada por um aumento do diâmetro ântero-posterior com relação ao 
poder refrativo. 
 "olho grande" ou "muito convergente 
o É o contrário da hipermetropia, enxerga bem de perto e ruim de 
longe. 
Classificação: 
 AXIAL: olho grande; a lente converge, mas como o olho está maior não chega 
no foco 
 REFRATÁRIA: quando converge muito 
 Como o foco está no meio do olho, o paciente aproxima os objetos para 
focalizar. 
 Cirurgia mexemos com a córnea e o sistema de lentes. 
Alterações associadas: 
 MIOPIA DEGENERATIVA 
o Paciente míope e muito hipermetrope acaba tendo maiores riscos 
para certas patologias. 
o Na miopia axial, a retina aumentou e não acompanhou o crescimento 
do globo ocular, tendo possibilidade de ter miopia degenerativa. 
 
 A mancha escura aparece porque a retina fica fina e vemos o coroide embaixo 
(vasos sanguíneos). 
 A retina alongada também tem maior risco de descolar e por issoeles devem 
ser avaliadas pelo menos uma vez ao ano. 
 Quando tem um microfuro na retina, tem que fazer lazer, porque do contrário 
o vítreo pode perfurar e deslocar a retina. 
 Mesmo com óculos temos o risco, porque o olho não corrige nada, apenas 
muda a posição do foco. 
 Podemos determinar grau em criança de colo pela retinoscopia objetiva. Na 
criança pequena é difícil avaliar, mas avaliamos sua resposta e 
acompanhamento a luz, sendo rudimentar mais é uma ideia ver se é cega ou 
não. 
 Às vezes, para corrigir ambliopia, se usa tampão 4 dias no olho ruim para 
estimular o cérebro a enxergar por esse olho ruim e 1 dia em olhos bons. 
Tratamento: 
Lentes corretivas divergentes (negativas) Óculos, lentes e cirurgias. 
Cirurgia refrativa: 
 Correção para miopia: Ao invés de mudar a lente, muda o cristalino, por 
exemplo, naquele que vai usar uma negativa, com espátula retira epitélio e 
faz um aplanamento da córnea. A córnea precisa ficar mais reta, menos 
curva. 
 A questão de voltar ou não depende da indicação. Há pontos que contra 
indicam a cirurgia, não somente o grau; espessura da córnea, por exemplo, 
logo, existem bons casos para fazer; Às vezes pelo grau pode, mas por outras 
questões não. 
 As vezes em paciente plesbico. Especialmente se maior que 40 anos, deixa-se 
um pouco de miopia porque para longe fica bom e tem que usar óculos para 
perto, assim, escolhe um olho e deixa míope (monovisão); isso evita que 
tenham que usar óculos. 
 Quanto maior o grau, melhor o resultado? 
 Aparentemente sim, porque vir de 5 para 2,5 é psicologicamente diferente de 
diminuir de 2,5 para 2. 
ASTIGMATISMO 
 Condição de refração em que se formam linhas ou pontos focais múltiplos 
sobre a retina. 
 
 
 
 Esse paciente tem áreas que convergem mais e outras menos, convergindo 
para locais diferentes. 
 O cristalino só acomoda a área que tem mais pontos focais parecidos. 
 Tem paciente que tem hipermetropia associado a astigmatismo, por conta da 
acomodação do cristalino em um ponto mais hipermetrope, então tem que 
corrigir as duas doenças. 
 O astigmatismo é caracterizado por uma córnea ou cristalino de formato 
irregular, que faz com que as imagens luminosas sejam focalizadas em pontos 
separados no olho, criando uma imagem distorcida. 
 
A visão tanto para longe quanto para perto fica desfocada. 
Tratamento: 
 Lentes cilíndricas ou lentes de contato (tóricas). 
 Pode usar lente? Pode, se for lente tórica pode ser utilizada, tendo uma 
adaptação mais difícil, mas que funciona muito bem 
 Quando muito alto (4-5 graus), as gelatinosas tóricas não compensam isso, 
visto que uma parte é mais "bicuda”. Nesse caso se usa as antigas lentes 
rígidas, que aplana a força, fazendo um esforço mecânico. 
 As lentes rígidas também são usadas no ceratocone (córnea que ficou bicuda 
para frente). É uma doença que dá em jovem, progressiva e a lenta e 
paciente quando tem bem agressivo chegará ao transplante de córnea; é 
diferenciado do astigmatismo pela espessura da córnea -existe um aparelho 
chamado ceratômetro que vê quanto há de curvatura em graus (observando a 
diferença de graus entre os eixos perpendiculares, no astigmatismo é pequena 
a diferença, quando muito diferente, suspeita-se de ceratocone e observa-se 
na topografia (mapa da córnea) uma imagem específica como uma ilha central 
com área mais quente que, quanto mais quentes, mais abaulado. 
PRESBIOPIA 
 Visão de perto diminui progressivamente. 
 Processo natural que ocorre pela diminuição da capacidade ocular em realizar 
a acomodação com a idade. 
 Em geral, se apresenta a partir dos quarenta anos 
 Começa quando nascemos, porque podemos chegar até 8 graus; quando temos 
20 anos não acomodamos tanto, e vai diminuindo com a idade 
 É comum pacientes usarem óculos aos 40, piorar aos 50 anos e pensar que se 
tornou dependente porque piora com a idade. 
 O míope tem vantagem porque lê bem sem lente aos 40 anos, mas para ver 
uma placa na rua é horrível 
 Tratamento é com óculos com lentes + (convergentes). 
ASTENOPIA 
 Conjunto de sintomas causados pelo esforço ocular em vencer as ametropias: 
cefaléia, hiperemia ocular, tontura, lacrimejamento, cansaço, irritação, 
stress. 
 Se uma pessoa com hipermetropia tirar os óculos terá muita dor de cabeça. 
 Logo, a astenopia é o conjunto de sintomas associado ao uso exacerbado do 
músculo, fica cansado e com o tempo não consegue mais ler. 
 É a síndrome do uso computador e celular - fica o tempo todo acomodando e 
o músculo cansa, ficando com olhos irritados, apertando os olhos, tendo que 
parar de ler. 
Tratamento: 
 Óculos de descanso. Onde ele vai dar a convergência sem o músculo 
trabalhar, Damos um 0,25 -0,5 +, contraindo menos onde os óculos faz pra 
gente a convergência. 
 Nosso olho não foi feito para ler de perto o tempo todo, mas cada vez mais se 
exige isso; A incidência de míopes será muito alta daqui uns anos. 
 
Alinhamento e motilidade ocular 
Movimentos e alinhamento 
 
 Com uma lanterna fazendo a paciente olhar para ela e depois fazer os 
movimentos nas quatro direções e nas diagonais. 
 Posição primária do olhar para onde o paciente olha quando se aproxima o 
foco luminoso - No centro, o paciente é ortotrópico - sem estrabismo. Há 
pessoas que a distância entre os olhos é muito grande ou muita pequena sem 
a pessoa ser estrábica. 
 Pseudoestrabismo: crescimento da prega de pele medial ao olho, porém, 
quando o osso nasal cresce, ela desaparece. 
Tipos de estrabismo: 
 Exotropia: estrabismo divergente. Para fora. 
 Esotrotropia: estrabismo convergente. Para dentro 
 Hipertropia: Para cima. 
 Hipotropia: Para baixo. 
 Todo paciente estrábico tem um olho dominante. Existem estrabismos que há 
alternância entre eles, quando um é tapado, automaticamente esse olho vai 
buscar o foco 
 Um dos mais comuns é o estrabismo acomodativo, quando observamos um 
objeto de perto ocorrem três coisas ao mesmo tempo: 
 Acomodação, miose e convergência (olhos olhando pro nariz). 
 
 
 O paciente muito hipermetrope tem que fazer um esforço muito grande para 
ler de perto. Ao mesmo tempo que a força ficará com muito miose e muito 
estrábico, para poder acomodar a visão se desenvolve até 6 anos, tem 
plasticidade até essa idade. 
 Com 2 meses se desenvolve a retina, com 6 meses enxerga melhor, com 2 
anos enxerga igual adulto. 
 É necessário colocar óculos até 6 anos para evitar ambliopia (perda de 
plasticidade no córtex, o olho "ruim" vai ser suprimido no córtex) ou então 
tapar o olho estrábico dominante, permitindo que o olho não dominante 
consiga atingir o foco. 
 
 
Exame de pupilas 
Observação geral (avaliar anisocoria) 
 Existe um grau aceitável de anisocoria, considerado fisiológico, que é de 3-4 
mm 
Reflexos fotomotores 
 Direto 
 Consensual - a iluminação de um olho causa igual constrição em ambas as 
pupilas, por conta da hemi decussação das fibras pupilomotoras. 
 
Avaliação do segmento anterior 
Biomicroscópio - aumento de 10 - 500 x 
 Através de uma lâmpada de fenda (microscópios) podemos avaliar melhor, 
porque quando fazemos uma imagem direta sobre o olho, não temos ideia de 
profundidade. Com uma fenda, ela faz uma varredura (próxima imagem) 
conseguindo ver a profundidade da córnea, da câmara anterior. 
 Avaliamos o tamanho do segmento anterior pela distância entre a Íris 
(colorida) e córnea (cor branca). 
 No caso da catarata, a iluminação direta é difusa, sem a fenda. Observe que 
não dá para ver profundidade, porque a luz não passa. 
 
Corpo estranho corneano 
 É possível ver a olho nu, mas às vezes com íris mais escura pode confundir, 
tem que examinar com calma de frente e lateralmente, cuidando objetos em 
um plano a frente que não pertence a córnea 
 Quando pode mexer? 
 Se tiver só no epitélio da córnea, podemos passar um cotonete, 
mas se for mais profundo pode perfurar ou causar infecção 
Tem que tirar porque pode infeccionar,virar uma úlcera podendo até necessitar de 
internação prolongada. 
Alterações no exame do segmento anterior: 
 Quando pingamos fluroseina, corante ocular que se adere em áreas que não 
tem epitélio, podemos ver qualquer machucado em conjuntiva e íris em que o 
epitélio foi desgastado. 
 
Olho vermelho 
 
Conjuntivite 
 Vermelho mais vivo, nunca setorial 
 Se for de etiologia viral, não use corticoide, pois pode prolongar o tempo de 
doença. 
Hemorragia conjuntival = hiposfagma; 
 É normal e não se faz nada. E uma veia que rompe. 
 A principal causa é trauma à noite e crise hipertensiva (o vaso não aguentou e 
rompeu), ou até mesmo muito esforço (valsalva). 
 Geralmente na história temos: paciente de 40 anos que fez muito esforço 
 
Diagnóstico diferencial - Hifema: quando ocorre sangramento na câmara anterior. Iris 
fica de cor diferente. Esse é grave porque causa hipertensão ocular. 
 
 
Tonometria 
 É a medida da pressão intraocular. Normalmente ela se encontra próximo a 16 
mmHg. 
o Alta > 21 mmHg - hipertensão ocular e não glaucomatoso. 
o Baixa <8mmHg - hipotonia. 
o E se tiver 24 mmHg com nervo normal, por exemplo, tratamos ou não? 
É discutível. Alguns tratam, outros não. 
 Corticóides podem aumentar a pressão intraocular. 
 Pressões muito altas provocam dor local. 
 
 Palpar: Consistência pétrea ou mais dura em relação ao olho normal = 
Glaucoma. 
o Ocorre quando temos 40 mmHg com muita dor. 
o Quando paciente é glaucomatoso, ele tem lesão, morte de axônios, 
perda visual. Sempre temos que tratar, mas sabemos que é 
irreversível. 
Aparelho de Goldman: 
 Ele exerce uma pressão sobre a córnea e quando igualar, temos a pressão 
ocular. Toca a córnea do paciente que empurra o aparelho de volta. 
 
Aparelho de Perkins (portátil): 
 Esse é o manual - se vê duas semi-luas que, quando se encontrarem, se lê a 
pressão 
 
Avaliação do segmento posterior 
Fundoscopia direta 
 Não podemos visualizá-lo normalmente, sem lente especial, na biomicroscopia 
 Geralmente usamos o oftalmoscópio, que aumenta 15x, se comparado a 
indireta. 
 A imagem formada é direta e real 
 Tem campo de visão restrito 
Fundoscopia indireta 
 Indireta - Aumento de 4 - 10 x 
 Imagem invertida e indireta 
 Visão estereoscópica 
Analisar sempre: vasos mácula e nervo óptico 
Alterações do segmento posterior: 
Coriorretinite 
 Provavelmente causada por toxoplasmose, mas só é confirmada por 
anatomopatológico. 
 Paciente relata que não enxerga nada no exame, porque perdeu a mácula (no 
exame não vê nada, porque analisamos a central), mas, mesmo tendo CID de 
cego, caminha bem, não se bate nas coisas porque não perde a visão 
periférica. 
Retinopatia diabética 
 Vasos lesionados, extravasando sangue e formação de neovasos tortuosos. 
 Paciente relata com campo de visão muito ruim, mas com visão central boa. 
 Perceba que a mácula permanece normal, enquanto a periferia está alterada. 
Pode evoluir. 
Teste do olhinho 
 Avalia o reflexo vermelho. 
 A luz bate na retina, que é vermelha e voltou, quando não se tem o reflexo 
vermelho, concluímos que alguma coisa impediu a luz de chegar na retina, 
onde não podemos determinar a causa na neste momento. 
 É importante o diagnóstico precoce 
o Se tivermos uma doença congênita, como a catarata congênita, se 
corrigida antes de 6 anos, podemos salvar o olho, mas depois não, 
porque o cérebro não se desenvolveu sensorialmente. 
o Depois dos 8 anos é muito difícil de reverter Infelizmente muitas vezes 
só se percebe ao ir à escola 
 Sempre deve ser feita com dilatação da pupila. 
 Leucocoria: quando o olho está branco, pode ser tumor (retinoblastoma) ou 
catarata.