Leucemia Mieloide Crônica: Diagnóstico e Tratamento

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Hematologia 
Leucemias 
Leucemia Mieloide 
CrÙnica 
 Neoplasia hematolÛgica proliferativa do 
sistema hematopoiÈtico da sÈrie mieloide. 
 Corresponde a 15-20% das neoplasias 
malignas 
 Apresenta maior incidÍncia em indivÌduos 
entre 40-60 anos. 
 Associado a exposiÁ„o ‡ radiaÁ„o. 
 Suspeitar naquela paciente com 40 anos 
com leucocitose e plaquetose 
 Intensa leucocitose com presenÁa de todas 
as linhagens granulocÌticas e trombo citose. 
 Em 90% est· associado a express„o do 
cromossomo FiladÈlfia, produto de uma 
translocaÁ„o recÌproca entre os 
cromossomos (9 e 22) dando origem a um 
gene quimÈrico BCR-ABL, gerando a 
express„o e consequente traduÁ„o de uma 
oncoproteÌna com atividade tirosina-quinase 
aumentada. Gera um aumento da liberaÁ„o 
de efetores de proliferaÁ„o celular e 
inibidores de apoptose da cÈlula progenitora 
hematopoiÈtica. 
ClÌnica 
 A maioria se encontra em uma fase 
crÙnica. 
 Fase crÙnica 
ManifestaÁıes iniciais inespecÌficas 
a. Anemia 
b. Artralgia 
c. Parestesia palmas 
d. Hepatoesplenomegalia 
e. Sintomas de hiper catabolismo 
f. Fadiga 
g. Febre e sudorese noturna 
h. Febre baixa 
i. ComplicaÁıes trombÛticas podem 
acontecer em 5% dos pacientes em fase 
crÙnica. 
 
 Fase acelerada: blastos no sangue 
perifÈrico ou medula Ûssea. 
 Fase bl·stica: se comporta como uma 
LMA. 
DiagnÛstico 
 Hemograma 
a. Anemia normo normo 
b. Leucocitose >25 – 400 mil, neutrofÌlica 
c. Basofilia 
d. Trombo citose ou normal 
e. Aumento do DHL e ·cido ˙rico 
f. Baixo Ìndice de fosfatase alcalina 
leucocit·ria (LAP) 
g. Aumento de leucÛcitos, de neutrÛfilos e 
comeÁam a surgir cÈlulas imaturas. 
h. Desvio a esquerda 
i. Cabe diferencial com neutrofilia reacional 
j. Crise bl·stica: n˙mero de blastos >20% 
 
Fase acelerada 
- Esplenomegalia 
- ResistÍncia a terapia citorredutora 
- Trombocitose 
- Quadros de mielofibrose 
- Basofilia 
 
- Blastos 
Blastos SP ou MO > 5%-20% 
Baixado por Hellen Malheiros (hellenbmalheiros@gmail.com)
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Leucemias 
LeucÛcitos > 100 mil ou duplicaÁ„o do valor 
em < 5 dias do ˙ltimo hemograma. 
Paciente tem uma anemia que responde 
menos ao tratamento 
Obs. Se n„o tratada adequadamente, a LMC 
pode evoluir para uma fase chamada 
acelerada, onde a capacidade de 
diferenciaÁ„o dos neutrÛfilos È perdida 
progressivamente, aumentando o n˙mero de 
blastos encontrados na medula Ûssea e 
sangue perifÈrico, com piora dos sintomas, 
alÈm de maior dificuldade de controlar a 
doenÁa com as medicaÁıes. Os sinais de 
aceleraÁ„o que podemos encontrar no 
hemograma s„o basofilia e o aparecimento de 
plaquetose ou de plaquetopenia, alÈm de 
leucocitose com aumento do n˙mero de 
cÈlulas imaturas. 
 
Fase bl·stica 
a. Blastos > 20% 
b. Pode ocorrer sem passar pela fase 
acelerada 
c. Febre, sudorese noturna, anorexia, perda 
ponderal, dor Ûssea 
d. Piora da esplenomegalia 
e. InfiltraÁ„o extramedular 
f. Sobrevida de de 3-6 meses se n„o tiver o 
tratamento adequado 
 
 
 Medula 
a. Mielograma e biÛpsia da medula Ûssea 
b. A medula na LMC È hipercelular em funÁ„o 
da hiperplasia mieloide, apresentando cÈlulas 
em todas as fases de maturaÁ„o. 
c. IdentificaÁ„o do gene Ph 
d. DiminuiÁ„o da sÈrie eritroide 
e. CariÛtipo medular para procurar o 
cromossomo FiladÈlfia 
Tratamento 
 Terapia celular por meio do transplante de 
cÈlulas tronco. 
 A terapÍutica curativa È o alotransplante de 
cÈlulas progenitores hematopoiÈticos, 
entretanto, n„o È considerado como 
terapÍutica de primeira linha, sendo mais 
indicado para pacientes jovens e nos casos 
em que ocorre insatisfatÛria ou resistÍncia 
aos inibidores de tirosina – quinase. Cura 70% 
dos pacientes, mas tem uma mortalidade alta 
de 15-20%. RESERVADO A PACIENTES 
COM FALHA COM O USO DOS INIBIDORES 
DE TIROSINA QUINASE. 
 Medicamentoso: Bussulfan, Hidroxiureia 
(agentes citost·ticos), melhora hematolÛgica 
e sintomas (ganhar tempo). 
 interferon alfa, inibidores da tirosina 
quinase. 
 Atualmente o MESILATO DE IMATINIBE È 
considerado o tratamento de primeira linha, 
ele age como inibidor especÌfico da proteÌna 
BCR-ABL 
a. Fase crÙnica 400mg / dia VO 
 Inibidores da tirosina quinase: desatinibe, 
nilotinibe, bosutinibe. 
 Fase acelerada 
a. Imantinibe 600mg/dia/ VO 
 Fase bl·stica 
a. Transplante medula Ûssea 
Sucesso TerapÍutico 
<Hemograma e Baço normal= 
 Plaquetas <450 mil 
 LeucÛcitos < 10.000 
 BasÛfilos <5% 
 AusÍncia de mieloblastos, promielÛcitos e 
mielÛcitos 
 AusÍncia de esplenomegalia 
 Repetir hemograma a cada duas semanas, 
atÈ resposta hematolÛgica completa. 
Num paciente em uso de imatinib, um inibidor 
de tirosina quinase, que apÛs o 3g mÍs de 
tratamento ainda n„o apresenta resposta 
hematolÛgica completa, est· indicada terapia 
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com dasatinib, nilotinib ou bosutinib. Sendo 
assim, h· indicaÁ„o de troca para inibidor de 
tirosina quinase de segunda geraÁ„o, e n„o 
de manutenÁ„o do imatinib. 
 
 Resposta CitogenÈtica 
a. Resposta Menor = 36-95% 
b. Resposta Maior = 0-35% 
c. Completa = AusÍncia de Ph 
 Resposta molecular 
a. AusÍncia de BCR-ABL 
b. O ideal È menos de 10% em 3 meses 
c. Menos de 1 % em 3 meses 
d. Menos de 0.1% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leucemia LinfocÌtica 
CrÙnica 
 Origem nas cÈlulas linfoides 
maduras 
 Associada a g‚nglios linf·ticos e o 
BaÁo 
 Ac˙mulo de linfÛcito B maduro que 
sofreu uma mutaÁ„o que geralmente est· 
expressando o CD5. LINF B + CD5. 
 … um linfÛcito B que n„o progride, 
linfocitose abundante, mas que faz infecÁ„o 
com frequÍncia porque n„o tem a viragem 
para plasmÛcitos e Acc. 
 
Epidemiologia 
 Mais comum das doenÁas linfo 
proliferativas crÙnicas 
 Maior predileÁ„o a homens 2:1 
mulher 
 Corresponde a 30% de todas as 
leucemias 
 Mais comuns em idosos > 65 anos, 
maior incidÍncia 
 Mais comum ser de linfÛcitos B 
mutado. 
 
An·lise histolÛgica do baÁo, g‚nglios ou MO 
Pode ser feito em um sangue perifÈrico 
ComplementaÁ„o com estudos citogenÈticos 
Imunofenotipagem 
 
Leucocitose > 5000 
PredomÌnio de linfÛcitos pequenos e maduros 
Imunofenotipagem de LLC 
 
InfiltraÁ„o de medula Ûssea >30% de linfÛcitos 
maduros (mas n„o È obrigatÛrio), logo pode 
fazer diagnÛstico sÛ com o sangue perifÈrico 
80% dos casos s„o Anormalidades 
citogenÈticas FISH 
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ClÌnica 
 Assintom·ticos, vistos geralmente num 
exame de check-up 
 Leucocitose as custas de linfÛcitos 
 Paciente possui Hipogamaglobulinemia: 
infecÁ„o frequentes 
 Casos graves: anemia e plaquetopenia 
 Mais comum no indivÌduo idoso. 
 Sintomas mais comuns: 
a. Linfadenopatia generalizada 
b. Perda de peso 
c. CansaÁo 
DiagnÛstico 
a. LinfÛcitos adultos >5.000 + linfÛcitos B 
CD5+ (citometria de fluxo) no sangue 
perifÈrico. 
b. Imunofenotipagem de sangue perifÈrico 
c. LLA que acumula Blastos, na LLC tem um 
ac˙mulo de cÈlulas jovens 
Tratamento 
a. Clorambucil ou Fludarabina – se anemia ou 
plaquetopenia. 
Pacientes com LLC em est·gios iniciais (Rai 
<zero= ou I), assintomáticos, não necessitam 
de tratamento especÌfico, apenas 
acompanhamento: é o chamado <watch and 
wait=. 
Estadiamento 
a. RAI e BINET 
b. Casos graves: Anemia Hb <11-10 e 
plaquetopenia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Leucemias Agudas 
 
 
➔ PresenÁa de Blastos – Excesso de 
blastos 
a. Pode acontecer na mieloide ou na 
linhagem linfocÌticas. 
b. A Leucemia crÙnica È proliferaÁ„o de 
cÈlulas das diversas linhagens 
(Hipercelularidade) 
c. Blastos – ocupa e expande espaÁo na 
medula Ûssea – 
d. Pancitopenia: anemia, plaquetopenia e 
leucopenia. 
e. Astenia, fraqueza, indisposiÁ„o 
f. TendÍncia a infecÁ„o 
g. Sangramentos 
h. Alguns pacientes podem ter blastos na 
periferia – simulandouma leucocitose. 
i. Cloroma – blastos nos olhos 
j. Hipertrofia gengival 
k. Leucemia Cutis 
l. Sarcoma granulocÌtico 
m. Blastos > 20% na medula 
n. Blastos (mais tardia) na periferia. 
 
LMA 
1. Infiltra mais tecidos a dist‚ncia 
2. 80% dos casos de leucemia em 
adultos 
3. Dores Ûsseas, petÈquias, 
hepatoesplenomegalia, anemia. 
4. Bastonetes de Auer 
5. Cito quÌmica (SUDAM, 
mieloperodixase). 
6. Imunofenotipagem (CD) 
7. CariÛtipo 
 
Linfoide: CD4, CD8, CD10, CD19, CD20. 
Mieloide: CD3, CD14. 
 
Leucemia M3 (promielocÌtica) 
T (15;17) - PML – RARA: promielÛcitos – 
tromboplastico – agregaÁ„o – trombos – 
consumo de fatores de coagulaÁ„o – CIVD 
Tratamento com ATRA – trans retinÛico. 
 
ClÌnica 
Menorragia / Pancitopenia 
➔ Fadiga arrastada 
➔ Palidez e fraqueza 
➔ Dor Ûssea (dor mais em ossos longos) 
➔ Febre – suspeitar de foco infeccioso, 
administraÁ„o empÌrica imediata de 
antibiÛticos de amplo espectro se houver 
neutropenia (<1000 neutrÛfilos/microL). 
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Leucemias 
➔ PetÈquias, equimoses secund·rias, atÈ 
CIVD 
➔ Aumento de linfonodos È raro 
➔ 4% podem ter poliartrite e artralgia 
➔ N„o tem mais espaÁo para hem·cias e 
plaquetas. 
➔ ProliferaÁ„o de Blastos → clone leucÍmico 
→ Febre →ocupaÁ„o da medula → 
pancitopenia e dor Ûssea → blastos lotam 
a medular e caem no sangue → corrente 
sanguÌnea (leucemizaÁ„o). 
➔ Leucocitose por blastos → investigar 
principalmente quando >20% de blastos 
➔ Pode ter uma leucocitose t„o intensa que 
pode gerar um sangue mais grosso, 
viscoso. SÌndrome de Leucostase pela 
presenÁa de um sangue mais espesso, 
queixa de dispneia, cefaleia. 
➔ Ocupa medula → n„o consegue mais 
fazer hemoglobina, leucÛcitos e plaquetas 
efetivas. 
 
InfiltraÁ„o tecidual 
➔ Hepatoesplenomegalia 
➔ Leucemia Cutis 
➔ InfiltraÁ„o de SNC 
➔ SÌndrome de Lise Tumoral 
➔ InfiltraÁ„o em testÌculos 
 
 
LaboratÛrio 
 
▪ Anemia normo-normo 
▪ ReticulÛcitos diminuÌdos 
▪ Plaquetopenia 
▪ Leucopenia ou 
▪ Leucocitose (A grande maioria dos 
pacientes (95%) ter· mieloblastos 
circulantes que podem ser detectados 
no esfregaÁo perifÈrico.) 
 
DiagnÛstico 
 
▪ >20% de blastos na MO 
▪ BiÛpsia - % da celularidade 
▪ Aspirado de medula Ûssea 
(mielograma) – verificar 
morfologias e tipos celulares 
 
LLA – mais comum em crianÁas 
LMA – mais comum em adultos 
 
Leucemia Mieloide Aguda 
 
ClÌnica 
➔ Anemia (astenia) 
➔ Febre (por infecÁ„o oportunista da 
leucopenia) 
➔ PetÈquias e equimose (plaquetopenia) 
➔ Leucostase e infiltraÁ„o 
(hepatoesplenomegalia) 
 
➔ ClÌnica mais especÌfica de LMA 
a. Depende do subtipo 
b. Subtipo de acordo com a cÈlula que vai 
se acumular 
c. Subtipo M3: ac˙mulo de 
promielÛcitos (promielocÌtica 
aguda). → provas de coagulaÁ„o 
alargadas → CIVD → Tratamento 
com ATRA (·cido trans retinÛico) 
d. Leucemia M2 – Cloroma 
e. Leucemias M4 e M5 – Hiperplasia 
Gengival 
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Leucemias 
 
 
 
 
 
DiagnÛstico 
 
 
 M2: t (8,21) M3: t (15,17) M4: invers„o (16) 
 
>20% de blastos → LEUCEMIA AGUDA 
BLASTONETES DE AUER? → LMA 
 
Tratamento 
 
1. Tratamento especÌfico 
a. Quimioterapia 
b. Leucemia promielocitica aguda (M3) 
→ ·cido trans retinÛico (ATRA) 
 
2. Tratamento de suporte 
 
a. Anemia: Manter Hb 6-7 (maior 8-9 se 
o paciente for cardiopata), excetuando 
em situaÁıes de hemÛlise crÙnicas. 
b. 1 concentrado de hem·cias – 
costuma aumentar a Hb em 1 ponto. 
c. Plaquetopenia: avaliar transfus„o (1U 
por 10kg). 
d. Transfundir < 10.000 
e. Transfundir se febre ou infecÁ„o 
< 20.000 (porque a febre ou infecÁ„o 
perdem a qualidade – plaquetas 
disfuncionantes). 
f. Transfundir se sangramento ativo 
<50.000 
g. Neutropenia Febril 
a. Quimioterapia 
b. Leucopenia 
c. Tratamento empÌrico com ATB de 
 
Amplo espectro 
< 500 (segmentados e bastıes) 
Febre > 38.3 S ou >38S mais de 1h 
 
Conduta na neutropenia febril 
1. Colher culturas 
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Leucemias 
2. ATB (antipseudomonas) – 
CEFEPIME – gram 
NEGATIVOS 
3. Se houver algumas situaÁıes 
(pele, cateter, pulm„o, 
hipotens„o) – acrescentar 
VANCOMICINA 
4. Sem melhora em 4-7 dias: 
acrescentar ANTIF⁄NGICO. 
 
5. NeutropÍnico febril de 
risco baixo – tratamento em 
regime ambulatorial 
a. Ciprofloxacina + amoxi 
com clavulanato 
b. Expectativa de 
neutropenia < 7 dias, 
principalmente no tipo de 
quimioterapia. 
c. Paciente que n„o tem 
disfunÁ„o org‚nica 
d. Paciente que n„o tem 
manifestaÁ„o 
 
3. SÌndrome de Lise tumoral 
 
a. Principal eletrÛlito intracelular È de 
Pot·ssio. 
1. Hipercalemia (alteraÁ„o mais 
grave) - potencial arritmogÍnico 
2. Hiperfosfatemia (liberaÁ„o de 
c·lcio) 
3. Consumo de c·lcio 
(Hipocalcemia) – risco de 
nefropatia – depÛsito de fosfato 
de c·lcio. 
a. Hiper-hidrataÁ„o para n„o 
ocorrer risco de depÛsito. 
4. LiberaÁ„o de ·cido nucleico 
- Aumento de uricemia (·cido 
˙rico) 
- Aumento do risco de nefropatia 
- Pode cogitar o Alopurinol (inibe 
a xantina), rasburicase (destrÛi o 
a. ˙rico que j· circula) e 
HIDRATA«bO. 
 
Leucemia LinfocÌticas 
Aguda 
 
1. Neoplasia mais comum na inf‚ncia 
2. Mais comuns neoplasias da 
LINHAGEM B (L1, L2 e L3) 
 
 
 
3. ClÌnica mais comum: 
a. Dor Ûssea. 
b. Linfonodomegalia. 
c. InfiltraÁ„o de SNC e testÌculo. 
 
4. O blasto linfoide tem uma taxa de 
multiplicaÁ„o mais r·pida. 
 
DiagnÛstico 
 
- > 20% de blastos na MO 
- Qual blasto acumula? 
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Leucemias 
 
1. N„o h· caracterÌstica 
morfologicamente marcante 
2. CitoquÌmica: PAS (·cido 
periÛdico de Schiff +) 
3. Imunofenotipagem 
CD10, CD19, CD20 (linhagem B) 
CD3, CD7 (linhagem T) 
4. CitogenÈtica 
T (12,21) / Hiperploidia (Bons) 
T (9,22) : Cr. Philadelfia (Ruins 
para responder a quimioterapia ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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