Manejo das Fraturas do Adulto

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Urgência do Adulto- Fraturas 
Introdução 
Definição: 
A fratura representa a perda da continuidade óssea. 
OBS: Luxação: é a perda da congruência articular (“vai e 
fica”)  Há perda da continuidade ligamentar e geralmente 
é acompanhada de uma lesão vascular e nervosa. 
OBS1: Entorse: é a perda momentânea da congruência 
articular (“vai e volta”)  É como se fosse uma luxação que 
reduziu sozinha. 
Fraturas ortopédicas 
Classificação: 
- Localização: A depender da localização óssea, há maior ou 
menor risco para fraturas, por exemplo, a região da placa de 
crescimento é uma região mais propícia para fraturas. 
 Nestes casos dividimos o osso em: 
 Epífise (região mais próxima à articulação  
E= EXTREMIDADE); 
 Metáfise (região entre a epífise e diáfise, 
local mais vascularizado, o que gera maior 
risco para osteomielite por disseminação 
hematogênica); 
 Diáfise (região onde há a medula óssea). 
 Fise/placa de crescimento: é uma 
localização óssea presente nos ossos das 
crianças. 
- Lesão de partes moles: 
 Fechada; 
 Aberta/exposta: há uma solução de continuidade 
entre o meio externo e meio interno. 
 Por ser uma região previamente estéril, 
quando ocorre esse tipo de fratura, há um 
risco de infecções por exposição aos 
microrganismos externos. 
- Denominações especiais: 
 Galho verde: ocorre principalmente em crianças, de 
modo que não rompe o lado contralateral (de um 
lado há uma quebra e do outro um amasso); 
 Tórus: amassa ao invés de fraturar, sendo comum em 
crianças; 
 
 Por estresse/fadiga: ocorre por estresses, exercícios 
repetitivos, o que leva ao trauma crônico. 
 Fraturas patológicas: ocorre em ossos frágeis por 
uma doença prévia. 
Tratamento 
Redução: 
Representa um realinhamento da estrutura óssea. Pode ser 
feita das seguintes maneiras: 
- Fechada/incruenta: é realizada por manipulação, de modo 
que o ortopedista consegue manipular a estrutura óssea, 
conseguindo reposicionar o osso; 
- Aberta/cruenta: é realizada de forma cirúrgica, associado a 
ATB. 
Estabilização: 
Representa o momento após a redução, onde devemos 
deixar o mais estável possível para poder ocorrer à 
cicatrização. É feita na maioria das vezes através do aparelho 
gessado ou através de cirurgia, onde se coloca fios, placa, 
parafusos e fixadores. 
Complicações 
As complicações de fraturas ortopédicas podem ser divididas 
em: 
- Complicações da fratura em si: 
 Lesão arterial  rara; 
 Síndrome compartimental: ocorre por uma lesão de 
partes moles, de modo que há edema associado e 
consequentemente aumento da pressão e isquemia; 
 Embolia gordurosa/TEP: principalmente quando há 
fratura na diáfise; 
 Osteomielite: principalmente diante de fraturas 
abertas que geram risco aumentado de infecções; 
- Complicações do tratamento: 
 Consolidação viciosa: ocorre devido uma 
estabilização não bem feita; 
 Pseudo-artrose: ocorre devido uma não 
consolidação por no mínimo 9 meses. 
Fraturas Expostas 
Há uma continuidade/COMUNICAÇÃO COM O MEIO 
EXTERNO, sendo principalmente visualizada quando há 
presença de gordura associado ao sangramento OU grande 
quantidade de osso exposto. Além disso, há lesão de pele 
associada. 
Qualquer ferimento no mesmo segmento de uma fratura deve 
levantar suspeita de fratura exposta. 
Investigação: 
- Sangramento venoso que não cede com compressão 
(sangramento da medula óssea); 
- Efusão de sangue ao palpar foco de fratura; 
- Sangramento com gotículas de gordura. 
 
2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
 
Conduta: 
- Inicialmente precisamos entender que precisamos seguir o 
ATLS, visando estabilização do doente, uma vez que para 
existir fratura exposta pressupõe um trauma de alto impacto; 
 ABCDE; 
 Deve-se realizar um curativo estéril e realização de 
um exame de imagem; 
- Iniciar ATB em até 3 horas (é o que reduz mais a 
morbimortalidade), sendo mantido de 48-72 horas (Caso não 
seja feito de forma precoce pode ficar por até 2 semanas) + 
profilaxia antitetânica; 
 
- Realizar a cirurgia em até 4-6 horas. Nestes casos devemos: 
 Realizar o Debridamento  remover os tecidos 
desvitalizados; 
 Limpeza mecânica com cerca de 10 L de soro 
fisiológico; 
 Estabilização da fratura: temporária. 
Classificação de Gustillo- Anderson: 
É uma classificação essencial para avaliar gravidade e 
terapêutica. 
Essa classificação é baseada de acordo com o tamanho da 
exposição do osso. 
 
 
OBS: PAF E ZONA RURAL É TIPO III. 
- Se Tipo I: ATB indicado é a cefalosporina de 1ª geração: 
Cefazolina Ou Cefalotina  Contato de bactérias de pele 
que são gram positivas; 
 
- Se tipo II ou III: Cefazolina + Aminoglicosídeos (gentamicina) 
OU cefalosporina de 3ª geração  Bactérias gram positivas 
da pele + bactérias do ambiente (a lesão ocorre de fora para 
dentro). 
 Se área rural devemos ainda associar com Penicilina 
OU Metronidazol (principal). 
 
 
Fraturas na fise de crescimento 
Ocorrem em ossos infantis, onde há a cartilagem de 
crescimento, que pode levar a uma falha no crescimento 
ósseo. 
 
 
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Classificação de Salter-Harris: 
- Tipo I: é uma fratura que ocorre na própria fise, separando a 
epífise da metáfise; 
 Tratamento: 
 Redução fechada + gesso; 
- Tipo II (+ COMUM): é uma fratura na fise e metáfise (Sobe em 
direção à metáfise), de modo que há formação de uma 
espícula óssea triangular. Chamamos este tipo de Sinal de 
Thurston-Holland; 
 
 Tratamento: 
 Redução fechada + gesso. 
- Tipo III: é uma fratura que começa na fise e vai em direção 
à articulação (epífise). É mais grave, uma vez que gera 
aumento o risco de pseudo-artrose; 
 Tratamento: 
 Redução aberta + fixação interna. 
- Tipo IV: é uma fratura que atravessa a epífise, fise e metáfise, 
ou seja, ela vai em direção à metáfise e também a epífise; 
 Tratamento: 
 Redução aberta + fixação interna. 
- Tipo V: ocorre uma compressão da fise  geralmente não 
vista no raio X; 
 Tratamento: 
 Cirurgia que visa redução da deformidade. 
 
Fratura de fêmur 
Fratura proximal: 
Essa é dividida em: 
- Fratura do colo; 
- Fratura transtrocantérica: aquela que acomete entre os 
trocânteres do fêmur; 
- Fratura subtranstrocantérica: aquela que acomete abaixo 
dos trocânteres do fêmur. 
O paciente com fratura proximal do fêmur apresenta-se com 
rotação externa do membro fraturado, ou seja, fica mais 
encurtado. 
Manejo para o Médico Generalista 
Introdução: 
Inicialmente precisamos entender que o paciente 
politraumatizado que possui fraturas, devemos iniciar o 
tratamento de acordo com o ATLS do trauma: ABCDE. 
Além Disso, é importante coletar uma história clínica 
direcionada para entender o mecanismo de trauma, sendo 
inclusive importante incluir a ocupação (devido tratamento 
em diferentes hospitais especializados). 
O exame físico ortopédico cuidadoso: 
- Inspeção: permite avaliar se há equimose em diversos 
lugares (e sua extensão); avaliar se há deformidades ósseas, 
se há feridas e exposição óssea; 
- Palpação: buscar por dor, edema (e suas características), 
avaliar se há crepitações, se há corpos estranhos, avaliar se 
há enfisema subcutâneo. 
- Mobilização passiva e ativa: importante testar a amplitude 
de movimento das articulações proximais e distais ao sítio de 
lesão; 
- Exame neurovascular: avaliar motricidade, sensibilidade, 
pulsos distais aos sítios da lesão; 
- Testes especiais: 
 Teste de gaveta anterior e posterior do Joelho. 
Imobilizações: 
Realizado após o ABCDE. 
- Vantagens da imobilização: 
 Controle álgico; 
 Controle de sangramento; 
 Prevenção de lesão de partes moles; 
 Facilita a mobilização do paciente; 
 Facilita investigação complementar; 
 Alinhamento do membro: se compressão da pele OU 
Ausência de pulso distal à lesão (indicações 
emergenciais)  Caso não tenha: Chamar 
especialista. Podemos inicialmente reduzir a fratura. 
 Devemos sempre reavaliar estado 
perfusional do membro durante o 
alinhamento. 
- Princípios: 
 Tamanho e espessura adequado; 
 Imobilizar um segmento proximal e distal à lesão. 
 
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Fratura de rádio e ulna. 
 
Fratura de tíbia e fíbula 
 
Fratura de maléolo/joelho 
 
Fratura de clavícula. 
 
Fratura de diáfise de úmero. 
 
Fratura de fêmur. 
 
Fratura de punho 
- Materiais: 
 Malha tubular; 
 Algodão ortopédico; 
 Atadura gessada. 
- Confecções da tala gessada: ordem; 
 Realizar medida do tamanho; 
 Aplica a malha tubular; 
 Fazer uma Tira de algodão ortopédico; 
 Atadura gessada em camadas; 
 Molhar o gesso; 
 Retirar o ar do gesso: alisando a tira da atadura 
gessada; 
 Dobra as extremidades do algodão; 
 Aplicar a tala gessada com ataduras. 
Investigação complementar: 
- Radiografia: 
 As radiografias de ossos longos devem conter 
articulações proximal e distal; 
 As incidências devem ser adequadas: ortogonais 
entre si. 
 
 
 
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- Tomografia: 
 Útil na avaliação de fraturas articulares e do 
esqueleto axilar, porém de forma complementar a 
radiografia. 
- Ressonância magnética: 
 Avaliação de fraturas ocultas do quadril e lesões 
ligamentares do esqueleto axial. 
Analgesia: 
Neste caso podemos lançar mão da escala analgésica da 
dor. 
 
OBS: Devemos associar drogas e não substituir. 
 
OBS: Se colocarmos opioide fraco ou forte: colocar um 
antiemético 30 minutos antes. 
 
RESUMINDO: 
 
Fratura de pelve 
OBS: Lesão de livro aberto: disjunção da sínfise púbica + 
instabilidade de articulação sacrilíaca anterior e posterior 
(pelo menos parcial)  Classificação de Young Burguess 
(lesões pélvicas). É por sangramento venoso. 
- Manejo lesão pélvica: 
 Reposição Volêmica; 
 Estabilização provisória: realizar contenção 
mecânica externa= centrado nos trocânteres 
maiores com membros inferiores em rotação interna; 
 A condição hemodinâmica define conduta: 
 Estável: podemos observar na UIT por 48 
horas. Se após esse período podemos 
pensar em cirurgia eletiva; 
 Instável: indicaremos fixação externa. 
 
Luxação 
Clínica: 
- Luxação de ombro: Presença de sinal de Dragona (postura 
de ombro mais anteriorizada); ombro quadrado; Sinal do 
cabide. 
Condutas: 
 
OBS: REDUÇÃO VIA MANOBRA DE MILCH: iremos colocar o paciente 
deitado na maca, apoiamos o cotovelo e lentamente iremos realizar a 
abdução do braço. A partir disso, mantemos a tração, apoiamos a 
mão na axila do paciente (palpando a cabeça do úmero) e 
realizamos a adução do braço.