DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA

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Geovanna P8 
SP3.1 – RESUMO 
DOENÇA HEPÁTICA ALCÓOLICA - DHA 
- Segundo a Organização Mundial da Saúde 
(OMS), dados do estudo sobre Carga Global de 
Doenças de 2015 indicaram que, de 1990 a 2015, 
o consumo abusivo do álcool passou da 11ª para 
a 9ª posição no ranking dos fatores de risco que 
mais contribuíram, no mundo, para anos de vida 
perdidos por morte ou incapacidade. 
- O consumo e abuso excessivo de álcool constitui 
uma das principais causas de doença hepática. 
- A doença hepática alcóolica é responsável por 
desencadear três lesões progressivas: 
▪ Esteatose hepática; 
▪ Hepatite alcóolica; 
▪ Cirrose. 
FATORES DE RISCO 
- Quantidade e duração da ingestão de álcool são 
os principais fatores de risco. 
- Pacientes com ingestão de álcool de 30 ou mais 
gramas/dia apresentam risco aumentado de 
cirrose. 
- Sexo também é um fator importante. Mulheres 
são mais susceptíveis à lesão hepática alcoólica 
quando comparadas aos homens, 
desenvolvendo hepatopatia em fase avançada 
com menor quantidade de álcool. 
- Obesidade é um dos fatores de risco ambientais 
mais importantes, determinando o risco de cirrose 
em bebedores pesados. 
- A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) é uma 
importante comorbidade na progressão para 
cirrose nos etilistas crônicos e excessivos. 
 
PATOGÊNESE 
- O principal determinante da DHA é a quantidade 
de álcool ingerida. 
- Em homens a forma grave só aparece quando o 
consumo é >80g/dia por mais de 10 anos. Já em 
mulheres, o limiar é de 30-40g/dia por mais de 10 
anos. 
- A desnutrição é outra comorbidade que 
também potencializa o dano hepático alcóolico 
por mecanismos pouco compreendidos. 
 
→ Metabolismo do álcool e causa de lesão 
hepática 
- O etanol é metabolizado por várias vias no 
organismo, cada uma das quais podendo 
contribuir para a toxicidade. 
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- O etanol é metabolizado primeiro no fígado em 
acetaldeído, no citosol dos hepatócitos, por meio 
da enzima álcool desidrogenase (ADH). 
- O acetaldeído gerado é subsequentemente 
metabolizado em acetato, na mitocôndria, sendo 
realizado por uma enzima diferente, a 
acetaldeído desidrogenase (ALDH). 
- Nos casos de alcoolismo, o excesso de etanol 
que vai ser metabolizado vai consumir toda a 
reserva de oxigênio, gerando uma hipóxia 
centrolobular. 
- A hipóxia prejudica o funcionamento das 
mitocôndrias, bloqueando a oxidação dos ácidos 
graxos que, desse modo, se acumulam no interior 
da célula na forma de gotícula de gordura 
(esteatose). 
- O acetaldeído formando pela metabolização do 
etanol, se liga covalentemente a diversas 
proteínas teciduais, criando neoantígenos. 
- Esses neoantígenos, induzem uma resposta 
autoimune que compõe o processo 
necroinflamatório do parênquima hepático 
(hepatite). 
- Além disso, o álcool induz aumento da 
permeabilidade da mucosa intestinal, 
aumentando a absorção de toxinas bacterianas 
como os lipopolissacarideos (LPS). Esses LPS se 
translocam para o fígado através da veia porta, 
estimulando as células de Kupffer a produzirem 
citocinas como o TNF -α, amplificando todo o 
processo. Culminando, assim, em fibrose e cirrose. 
 
FISIOPATOLOGIA 
- A DHA progride seguindo alguns estágios 
 
 
1. Esteatose Hepática 
- Devido à hipóxia celular gerada na 
metabolização do etanol, os ácidos graxos não 
conseguem ser oxidados pelas mitocôndrias e 
acabam se acumulando no citoplasma do 
hepatócito, onde formam gotículas de gordura. 
- Costuma ser macrovesicular, mas pode ser 
microvesicular ou mista. 
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- Não é patognomônica da DHA, e sendo 
causada pelo álcool é totalmente reversível após 
cessação do tabagismo. 
 
2. Esteato-hepatite 
- Complicação da esteatose; 
- Vários fatores podem contribuir para seu 
desenvolvimento, incluindo citocinas, estresse 
oxidativo e produtos metabólicos tóxicos do 
álcool. Defeitos imunológicos, como uma função 
alterada das células dendríticas, levando inclusive 
a liberação de citocinas pró- -inflamatórias, pode 
estar implicado na resposta do fígado ao álcool. 
- A formação de adutos antigênicos, que são 
formados a partir de moléculas altamente 
reativas, por exemplo os radicais acetaldeído e 
hidroxietil, que interagem com proteínas celulares, 
podendo servir como neoantígenos e estimulando 
o sistema imune para atacar as próprias células. 
Umas dessas proteínas-alvo são a tubulina 
(proteína do citoesqueleto) e o colágeno 
(componente da matriz extracelular hepática). 
- O elemento mais marcante da hepatite 
alcoólica é uma lesão dos hepatócitos que se 
caracteriza por degeneração em balão, necrose 
salpicada (irregular), infiltrado polimorfonucleares 
e fibrose dos espaços perivenular e perissinusoidal 
de Disse. 
- Ocorre quando se observa essas alterações: 
▪ Necrose e tumefação hepatocitária - A 
tumefação resulta do acúmulo de gordura 
e água, assim como de proteínas que 
normalmente são exportadas 
▪ Infiltrado neutrofílico; 
▪ Distribuição perivenular (central) do 
infiltrado; 
▪ Corpúsculos de Mallory – grupos 
citoplasmáticos eosinofilicos nos 
hepatócitos. 
- Deve-se ter além da esteatose necrose 
hepatocitária e infiltração do parênquima por 
leucócitos. 
- Reversível à cessação do álcool. 
 
3. Cirrose hepática 
- A deposição de colágeno é mediada pelas 
células estreladas perissinusoidais (células de Ito – 
centrais), essas servem como armazenadoras de 
vit. A. 
- Quando o fígado é exposto a insultos 
necroinflamatórios, essas células sofrem uma 
ativação característica na qual perdem vit. A, 
proliferam-se e se tornam fibrinogênicas. 
- Na DHA, a fibrose se inicia na região 
centrolobular, tornando-se panlobular em um 
segundo momento, acarretando em um processo 
potencialmente irreversível. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
→ Esteatose hepática 
- Costuma ser assintomática. 
- Paciente, geralmente, apresenta só 
hepatomegalia ao exame físico – fígado com 
bordas rombas e superfície regular. 
- Alguns com esteatose muito intensa referem 
desconforto no quadrante superior direito do 
abdome, além de náuseas e discreta icterícia. 
→ Esteato-hepatite alcóolica – hepatite 
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- Manifesta-se classicamente com anorexia, 
hepatomegalia dolorosa, febre e icterícia. 
- Ascite e hemorragia digestiva alta por rotura de 
varizes esofagogástricas complicam até 30% dos 
casos de hepatite alcóolica aguda. 
- Casos graves de hepatite alcóolica são mais 
propensos a desenvolver infecção bacteriana 
intercorrente e a falência hepática fulminante. 
→ Cirrose alcóolica 
- Sinais e sintomas de falência hepática: 
▪ Icterícia; 
▪ Hipoalbuminemia; 
▪ Coagulopatia; 
▪ Ginecomastia – provocada pelo aumento 
da produção de androstenediona das 
suprarrenais, aumento da arotamização 
da adrostenediona em estrona e aumento 
da conversão de estrona em estradiol. 
▪ Aranhas vasculares ou telangiectasias – 
resultante da alteração do metabolismo 
dos hormônios sexuais; 
▪ Encefalopatia hepática – sinal de asterixis 
(movimentos agitados bilaterais, mas 
sicrônicos das mãos estendidas e 
dorsiflexionadas. 
- Sintomas de hipertensão porta: 
▪ Esplenomegalia; 
▪ Ascite; 
 
▪ Varizes esofagogástricas. 
▪ Cabeça de medusa - As veias da parede 
abdominal inferior normalmente drenam 
inferiormente para o sistema iliofemoral, 
enquanto as veias da parede abdominal 
superior drenam superiormente para as 
veias da parede torácica e axilar. Quando 
a hipertensão portal ocorre como 
resultado de cirrose, a veia umbilical, 
normalmente obliterada no início da vida, 
pode abrir. O sangue do sistema venoso 
portal pode ser desviado através das veias 
periumbilicais para a veia umbilical e, 
finalmente, para as veias da parede 
abdominal, fazendo com que se tornem 
proeminentes. 
 
- Lesão das extremidades: 
▪ Eritema palmar – devido ao metabolismo 
do hormônio sexual. 
▪ Alterações das unhas - unhas de Muehrcke 
eunhas de Terry (devido a baixa albumina) 
 
▪ Baqueteamento digital; 
▪ Osteoartropatia hipertrófica. 
- Lesão independente do dano hepática e 
clássica do alcoolismo: contratura palmar de 
Dupuytren. 
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DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
- Abstinência ao álcool é indicada para todos os 
pacientes. 
- Deve ser adotado medidas para a cessação do 
alcoolismo. Alguns medicamentos podem ser 
utilizados no tratamento, sendo eles: 
▪ Naltrexone; 
▪ Acamprosato; 
▪ Baclofeno. 
- Suporte nutricional é outra medida que deve ser 
adotada, visto que muitos pacientes apresentam 
desnutrição. É necessário oferecer um aporte 
calórico a fim de evitar complicações fatais, 
como hipoglicemia, cetoacidose alcóolica e 
catabolismo muscular esquelético acelerado. 
- Índice de função discriminante de Maddrey 
avalia a probabilidade de óbito num paciente 
com DHA. 
- Índice maior que 32 condiz com elevado risco. 
 
→ Corticoterapia 
- Pacientes portadores de hepatite alcóolica com 
encefalopatia e/ou índice de madrey >32, se 
beneficiam da corticoterapia durante 1 mês. 
- Prednisolona 32mg/ dia VO. 
- Se contraindicação ao corticoide, opta-se por 
pentoxifilina (400mg VO 3x dia durante 1 mês) 
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→ Cirrose hepática 
- Semelhante ao tratamento genérico de outras 
condições de cirrose, que consiste em controle 
das complicações e indicação de transplante. 
- Levando em consideração que na DHA, o 
transplante tem como pré-requisito a abstinência 
alcóolica por no mínimo 6 meses. 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
- Bilirrubina é um pigmento tetrapirrólico sendo um 
produto da degradação do heme, após a 
liberação de hemoglobina pelas hemácias. 
- A formação da bilirrubina ocorre nas células 
reticuloendoteliais, principalmente no baço e no 
fígado. 
- A hemoglobina será cindida em globina e em 
heme, sendo o anel do grupo heme aberto para 
fornecer: ferro livre; cadeia reta de 4 núcleos 
pirrólicos, que vão constituir o substrato pelo qual 
a bilirrubina vai ser formada. 
- Ocorre duas reações na degradação do heme: 
▪ A primeira reação, catalisada pela enzima 
heme oxigenasse tem como produto final 
a biliverdina, monóxido de carbono e ferro. 
▪ A segunda reação, catalisada pela 
enzima biliverdina redutase, reduz a 
biliverdina em bilirrubina. 
- Essa bilirrubina formada é insolúvel em água 
devido a sua conformação (ligação de 
hidrogênio interna firme entre a fração 
hidrossolúvel da bilirrubina). Essa configuração 
bloqueia o acesso de solvente aos resíduos 
polares da bilirrubina e dirige os resíduos 
hidrofóbicos para fora. 
- Essa bilirrubina é conhecida como bilirrubina não 
conjugada ou indireta. 
- Para ser transportada no sangue ela precisa estar 
solubilizada. A solubilização ocorre a partir da 
ligação reversível com a albumina, que irá 
transportar a bilirrubina até o fígado. 
- No fígado, a bilirrubina será absorvida pelos 
hepatócitos. 
- Nos hepatócitos, a bilirrubina será ligada à 
diversas proteínas no citosol, incluindo a 
superfamília da glutationa S-transferase. 
- Essas proteínas serão responsáveis por conjugar a 
bilirrubina, transformando-a em bilirrubina 
conjugada ou direta. 
- A bilirrubina vai ser solubilizada por conjugação 
com o ácido glicurônico. 
- A conjugação do ácido glicurônico com a 
bilirrubina é catalisada pela bilirrubina uridina 
difosfato glicuronosil transferase (UDPGT). 
- Os conjugados da bilirrubina serão transportados 
para dentro da bile. 
- Da bile, a bilirrubina conjugada será drenada 
para o duodeno. Sendo que, para ser captada 
pela mucosa duodenal, ela precisa ser hidrolisada 
em bilirrubina não conjugada, será hidrolisada 
pelas β-glicuronidases bacterianas. 
- A sua redução faz com que a bilirrubina não 
conjugada forme um grupo de tetrapirróis 
incolores chamados de urobilinogênio. Cerca de 
80% desses produtos serão excretados nas fezes na 
forma de estercobilina 
- Os outros 20% serão absorvidos passivamente e 
reexcretados pelo fígado. Uma pequena parte 
escapa da recaptação hepática e é filtrada nos 
glomérulos renais, sendo excretada na urina, na 
forma de urobilina. 
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ICTERÍCIA 
- Pigmentação amarelada da pele, da esclera e 
do frênulo da língua pela de bilirrubina, resultante 
de níveis elevados desta na circulação sistêmica. 
- Concentrações séricas normais de bilirrubina: 
 
- Existe três grandes grupos de icterícia: 
 
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