Puberdade em meninas, atendimento médico a adolescentes e vacina HPV

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puberdade em meninas
AMANDA RODRIGUES
A adolescência compreende a faixa etária situada entre os 10 e 19 anos de idade, segundo a OMS, a puberdade é uma parte dela. 
A puberdade é caracterizada pelas mudanças biológicas que se manifestam na adolescência, e representada, para o ser humano, o início da capacidade reprodutiva.
Nesse período surgem os caracteres sexuais secundários e a maturidade reprodutiva é alcançada.
É um período de cerca de 2 a 4 anos de duração.
Geralmente, 8-13 anos para meninas e 9-14 anos para meninos.
Suas transformações têm caráter universal, então é algo em comum para todos os indivíduos nessa fase.
Sob o aspecto hormonal, esse período é marcado pelo ajuste da alça de feedback negativo de esteroides gonadais e aquisição de uma alça de feedback positivo de estrogênio para o controle do ciclo menstrual na mulher, de forma interdependente de gonadotrofinas e hormônios ovarianos.
início
Se inicia após a reativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO).
· Na vida fetal, esse eixo está ativo e, após do nascimento, passa a um estado de quiescência (repouso) que perdura na fase da infância.
Com a reativação, o hipotálamo secreta, de uma maneira pulsátil bastante específica, o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH).
E com isso, estimula a hipófise a liberar as gonadotrofinas, que são os hormônios luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH).
Essas gonadotrofinas agem nos ovários, que respondem produzindo os esteroides sexuais, estrogênio e progesterona.
Com o estímulo do estradiol (E2) produzido pelos ovários, acontecem várias mudanças no organismo feminino; as mais marcantes são o estirão de crescimento e o surgimento dos caracteres sexuais secundários, telarca (desenvolvimento das mamas) e pubarca (surgimento dos pelos pubianos).
 A axilarca (surgimento dos pelos axilares) é outro evento dessa fase e pode coincidir com a pubarca. 
· Ambas são mais dependentes da função adrenal, por isso são chamadas de adrenarca.
Em 85% das vezes, os eventos da puberdade obedecem à sequência telarca (M2 da escala de Tanner), seguida pela pubarca (em média após 6 meses - 1 ano da telarca) e, por fim, a menarca (primeira menstruação).
adrenarca
Produção de andrógenos pelo córtex adrenal.
☼ Entre 6-8 anos
☼ Independente do eixo hipofisário-gônadas
☼ Aumento de DHEAS (sulfato de dehidroepiandrosterona) que é um andrógeno suprarrenal: aumenta odor nas axilas, acne e pelos pubianos.
gonadarca
Aumento da produção de esteroides sexuais.
☼ Ação do FSH e LH
☼ Testículos: produção de testosterona
☼ Ovários: estrógenos
☼ Isso gera o aparecimento dos caracteres sexuais secundários
Adrenarca e gonadarca são independentes.
fatores determinantes
O principal determinante é genético (ex.: concordância de idade da menarca entre mãe e filha, filha e irmãs ou num mesmo grupo étnico).
Porém fatores extrínsecos são capazes de afetar tanto a idade de início quanto a progressão puberal, dentre os quais podem ser destacados: 
· estado nutricional 
· + precoce em crianças obesas 
· + atrasada em indivíduos desnutridos.
· saúde geral
· região geográfica 
· mais precoce em áreas urbanas, de menor altitude e mais próximas à linha do Equador.
· exposição à luz 
· exposição à compostos químicos
alterações morfofisiológicas
Os estágios de Tanner (Marshall e Tanner) são utilizados para descrever o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários em ambos os sexos, dividindo-se em estágios. 
O estágio 1 representa o estado pré-puberal e o estágio 5, o desenvolvimento puberal completo.
desenvolvimento mamário feminino
O desenvolvimento mamário completo costuma levar 3 anos e meio, mas pode ocorrer em apenas 2 anos ou não progredir além do estágio 4 até a primeira gravidez.
Estágio 1 de Tanner:
· pré-puberal
· ausência de tecido mamária palpável.
· papilas invertidas, planas ou elevadas.
· aréolas medem menos de 2 cm de diâmetro.
Estágio 2 de Tanner:
· brotamento das mamas
· elevação visível e palpável do tecido mamário.
· aumento das aréolas e a pele do local se torna mais fina.
· as papilas se desenvolvem em grau variado, formando uma pequena saliência.
Estágio 3 de Tanner:
· o crescimento e a elevação de toda mama continuam.
· e é evidente uma segunda saliência correspondente à papila.
Estágio 4 de Tanner:
· aumento da glândula mamária.
· elevação da aréola e da papila, com aumento de diâmetro e mudanças na textura da aréola.
Estágio 5 de Tanner:
· O contorno e tamanho da mama são de aspecto adulto.
· Na maioria das mulheres, a papila é mais pigmentada nesse estágio.
· As glândulas de Montgomery são visíveis ao redor da circunferência da aréola.
desenvolvimento pÊlos
Estágio 1 de Tanner:
· não há pêlos pubianos.
· porém pode ser observada uma penugem semelhante àquela que recobre o abdome.
Estágio 2 de Tanner:
· surgimento dos primeiros pêlos pubianos
· são longos, finos e liso/pouco encaracolados. 
· se depositam junto aos grandes lábios.
Estágio 3 de Tanner:
· os pêlos se estendem até a sínfise púbica.
· se tornam mais grossos, encaracolados e escuros.
Estágio 4 de Tanner:
· os pêlos já tem aspecto de textura e espessura aos de um adulto.
· mas ainda não atingem a parte interna da coxa.
Estágio 5 de Tanner:
· quantidade, distribuição, textura e espessura da pilosidade pubiana são iguais às do adulto.
· invadindo a face interna da coxa.
crescimento
O estrogênio é o principal estimulador do crescimento puberal.
Há uma aceleração do crescimento durante a puberdade, evidente principalmente nos estágios 3 e 4 de Tanner. 
As meninas sofrem esse pico de crescimento antes da menarca, limitando seu crescimento posteriormente.
Já os meninos perpassam essas mudanças cerca de 2 anos mais tarde, resultando numa diferença de altura de 12 cm entre os sexos na fase adulta.
O crescimento na adolescência é desproporcional, se inicia pelas extremidades distais.
Após o crescimento dos pés e mãos, ocorre o crescimento das extremidades proximais.
Por último, o do tronco, retomando a harmonia e a proporcionalidade.
A idade em que a puberdade acontece influencia diretamente a estatura final do indivíduo. 
No período do estirão de crescimento, se ganha de 17% a 18% da estatura final.
Então, a maturação puberal mais cedo está relacionada à estatura final um pouco menor.
Porque da mesma forma que a secreção do estrogênio inicialmente leva ao estirão do crescimento, o estímulo constante dele leva ao fechamento da cartilagem de crescimento dos ossos e, consequentemente, o ritmo de crescimento diminui significantemente após a menarca. 
composição corporal
A massa corporal magra, a massa óssea e a gordura corporal são iguais em meninos e meninas pré-púberes. 
Na maturidade:
· os homens têm 1,5 vez a massa corporal magra e quase 1,5 vez a massa óssea das mulheres, 
· enquanto as mulheres têm o dobro da gordura corporal dos homens.
acne
Durante a infância, as glândulas sebáceas são relativamente pequenas e inativas. 
Na puberdade, andrógenos produzidos nos testículos, ovários e glândulas suprarrenais estimulam o crescimento das glândulas sebáceas e aumentam sua produção de sebo.
A acne é uma inflamação das glândulas sebáceas.
Acne, seborreia e odor corporal decorrem da estimulação de glândulas sebáceas e apócrinas por meio da maior secreção de esteroides gonadais e suprarrenais, sendo indicações do desenvolvimento puberal iminente.
direitos e protocolo de atendimento médico ao adolescente
A adolescente pode ser trazida por um de seus responsáveis, geralmente a mãe, vir só ou vir acompanhada pela amiga ou namorado. 
Ao iniciarmos a entrevista, devemos acolher nossa cliente e seus responsáveis, mas sempre priorizando a adolescente. 
Na maioria das vezes, quando o responsável está presente, é ele que costuma iniciar a exposição do motivo da consulta. Nessa situação, ele será ouvido e, caso a paciente seja uma adolescente, esclarecermos empaticamente sobre os benefícios de uma entrevista privada somente com ela. 
O direito e limites desse envolvimento relativamenteà autonomia da adolescente devem ficar claros para a família e para a jovem, desde o primeiro contato. 
Em primeira análise, o profissional poderá estabelecer um pacto de confiança com sua cliente, reafirmando o seu direito ao sigilo.
No entanto, deverá ficar claro a ela que em algumas situações esse pacto poderá ser violado.
A adolescente deve ser incentivada a envolver seus responsáveis no acompanhamento e resolução dos seus problemas, sendo os limites da confidencialidade esclarecidos também para a família.
Nas situações em que a quebra do sigilo é justificada e não havendo consentimento da adolescente, após o profissional ter a encorajado a envolver a família e oferecer apoio na comunicação, ela será esclarecida dos motivos para tal atitude, antes do repasse da informação aos seus pais e/ou responsáveis.
Perguntas do ginecologista: 
· escolaridade
· vacinas
· medicamentos de uso diário
· se ela já menstruou 
· com que idade
· como estão os ciclos
· se ela tem cólicas e o que faz para melhorar
· quando menstruou pela última vez 
· caso ela não tenha menstruado ainda
· se já há desenvolvimento de mamas 
· pilificação genital
A depender da idade e da conversa, é possível entrar no assunto namoro, relações sexuais e métodos contraceptivos
Em meninas virgens é realizada medição de estatura, peso e pressão arterial, além de exame clínico geral
Avaliação ginecológica: avaliar mamas, distribuição dos pêlos, exame externo dos genitais para verificação dos grandes e pequenos lábios e abertura himenal, não é necessário o uso do espéculo vaginal
Caso seja preciso coletar amostra vaginal numa menina virgem que apresente corrimento genital, utiliza-se swab (cotonete) ou espéculo para virgens (pequeno o suficiente para atravessar o orifício himenal sem causar nenhum traumatismo).
vacina hpv
A vacina do HPV previne contra infecções persistentes e lesões pré-cancerosas causadas pelos tipos de HPV 6,11,16,18. Também previne o câncer de colo de útero, da vagina, do ânus e verrugas genitais e infecções causadas pelo papilomavírus humano (HPV).
É usada principalmente na prevenção do câncer do colo do útero
O vírus HPV é a principal causa do câncer do colo de útero, o terceiro tipo mais frequente entre as mulheres, atrás apenas do câncer de mama e de cólon e reto.
É uma vacina inativada, portanto não é capaz de causar a doença.
A vacina funciona estimulando a produção de anticorpos específicos para cada tipo de HPV. 
A proteção contra a infecção vai depender da quantidade de anticorpos produzidos pelo indivíduo vacinado, a presença destes anticorpos no local da infecção e a sua persistência durante um longo período de tempo.
Indicação
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) disponibiliza a vacina para meninas de 9 a 14 anos de idade, meninos de 11 a 14 anos e em indivíduos de 9 a 26 anos de ambos os sexos.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia recomendam a vacinação de meninas e mulheres de 9 a 45 anos de idade e meninos e jovens de 9 a 26 anos.
adolescentes
Meninas de 9 a 11 anos
A segunda deve ser tomada seis meses depois, e a terceira, cinco anos após a primeira dose.
Doses
O esquema deve ser iniciado o mais cedo possível e são recomendadas duas ou três doses, dependendo da idade de início da vacinação.
Para meninas e meninos de 9 a 14 anos, 11 meses e 29 dias são indicadas duas doses, com intervalo de seis meses entre elas (0 – 6 meses).
A partir dos 15 anos, são três doses: a segunda, um a dois meses após a primeira, e a terceira, seis meses após a primeira dose (0 – 1 a 2 – 6 meses).
Independentemente da idade, meninas e mulheres imunodeprimidas por doença ou tratamento devem receber três doses: a segunda, um a dois meses após a primeira, e a terceira, seis meses após a primeira dose (0 – 1 a 2 – 6 meses).