Consulta do adolescente

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Aula de Saúde da criança e do adolescente ministrada por: S. Vieira 
Anotações por: Lara Nepomuceno 71C FCMMG 
Consulta do adolescente 
Definição 
• Puberdade → conceito mais fisiológico. Marca o fim da infância e o início do aparecimento 
dos caracteres sexuais 
• Adolescência → conceito mais amplo. Período de intenso crescimento e desenvolvimento 
e vai de 10 a 20 anos. Divida em três fases: 
• Adolescência precoce: 10-14 anos 
o Nessa faixa etária se iniciam dúvidas sobre o crescimento e desenvolvimento e 
questões psicossociais 
o Normalmente circunscritos ao ambiente familiar 
o Óbitos adolescentes brasileiros – causas externar 
• Adolescência média 15-16 anos 
o Autoimagem é uma grande questão 
o Sexualidade autoerótica 
o Iniciação sexual 
o Identificação com grupos de iguais 
o Frequentes conflitos familiares → afastamento da família 
o Uso abusivo de drogas lícitas e ilícitas → aumento da morbimortalidade. 
o Causas de morte → eventos violentos (70% dos óbitos): 
▪ 1 lugar → homicídios 
▪ 2 lugar → acidentes de transporte 
▪ 3 lugar → mulheres com complicações de parto e puerpério 
• Adolescência tardia 17-20 anos incompletos 
o Preocupação profissional e econômica 
o Relacionamentos mais afetuosos 
o A mortalidade é parecida com a da faixa anterior 
o Presença de mais transtornos psicológicos 
o Os valores se aproximam do da vida adulta 
Consulta do adolescente e a família 
• Pode ser feita junto com os responsáveis ou só com o paciente, porém na primeira consulta 
é interessante a participação dos pais para melhor entender a dinâmica dessa família. 
• Muitas vezes as demandas dos pais vão divergir da do adolescente, dessa forma dividimos 
a consulta em 3 momentos 
o Entrevista com o paciente e familiares 
o Entrevista só com o paciente 
o Momento de retorno dos pais ou responsáveis 
• Queixas 
Físicas reais ou imaginárias Psicológicas 
• Dificuldade de ajustamento social • Preocupações 
• Transtornos de conduta • Angústia 
• Mau rendimento escolar • Distúrbios do sono, da alimentação 
e do humor 
• Dificuldade na área da sexualidade 
• Inquietações dos pais mais comuns (Crescimento do filho, transformações do corpo, 
tamanho, menstruações): 
o Não está muito cedo (muito tarde) para meu filho iniciar o seu desenvolvimento? 
o Meu outro filho não era assim. 
o Os seios dela estão crescendo e doendo… Está normal? 
o Os seios estão de tamanho diferente, é normal? 
o Está com corrimento vaginal, acho que já vêm as menstruações… 
o Se a menstruação vier já, ela vai ficar baixinha... 
• Inquietações dos adolescentes (aparência física, menstruação, superstições) 
o Meu pênis está pequeno ou está normal? 
o Vou ficar com mamas? Isto é devido à masturbação? 
o Meus músculos vão aumentar? 
o Meus seios vão continuar crescendo? Vou ficar igual a minha irmã ou a minha 
mãe? 
o Vou continuar crescendo depois do início das menstruações? 
PECULIARIDADES 
• Recusa no aparecimento nas consultas → pode ser resolvido com melhor organização de 
horários 
• Confusão do hebiatra com um psicólogo → não é a função do hebiatra 
• Comunicação extraverbal → dificuldade de verbalização, porém a tecnologia nos auxilia 
na comunicação 
• Receio que a consulta sirva para a descoberta de segredos por parte dos pais → lembrar 
ao adolescente de que isso não vai ser feito sem o conhecimento dele 
• Recusa: prescrições, retorno difícil as consultas → isso pode ser resolvido por meio de 
uma melhor relação médico paciente 
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 
• Hebiatra → médico que cuida do paciente adolescente. 
• Temos que identificar os anseios do paciente, e saber transmitir confiança 
• O médico deve: 
o Evitar julgamento de valores 
o Garantir absoluto sigilo médico 
o Respeito ao paciente 
• Construção do vínculo → paciente deve ser acolhido com respeito 
• Antes de iniciar a consulta devemos conversar sobre os sigilos, assegurando ao paciente 
que qualquer informação transmitida a nós será confidencial a não ser nas situações em 
que a quebra do sigilo é permitida pelo código de ética médica: 
o “É vedado ao médico revelar segredo profissional referente a paciente menor de 
idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha 
capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para 
solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente” 
• O sigilo só é quebrada quando temos risco de vida para o paciente ou para terceiros. 
Outros particularidades: 
o Usar linguagem de fácil entendimento. 
o Procedimentos invasivos não devem ser realizados na ausência dos pais ou 
responsáveis legais. 
o Ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento 
• Situações que são consideradas passiveis ou não da quebra do sigilo: 
 
Anamnese 
• Dividida em 3 momentos: 
o Pais + filhos 
o Filho 
o Retorno dos pais 
• O que conversas na presença dos pais 
o Antecedentes familiares e individuais 
o História social, hábitos de vida, educação e trabalho 
o Acidentes, hospitalizações, doenças 
• Vacinação do adolescente: 
 
 
• No atendimento reservado somente com o adolescente 
o Conflitos na família 
o Conhecer os espaços que transita os locais de relacionamento 
o Crenças 
o Drogas lícitas e ilícitas 
o Sexualidade → inicio da vida sexual, preferências de gênero, parceiros, uso de 
preservativo 
o Violência 
o Projetos futuros 
o Com o intuito de conhecer melhor a história psicossocial criou-se um método para 
melhor entender essa área: 
 
Exame físico 
• Definir se o adolescente sera deito com o adolescente sozinho ou acompanhado 
• No prontuário deve-se ter: 
o Medidas do crescimento e desenvolvimento (estado nutricional) 
o Avaliação da maturação sexual de tanner 
o Dados dos outros aparelhos 
o Exame ginecológico/andrológico mais complexo 
o Exame psiquiátrico/psicológico 
• Devemos ter a máxima descrição, explicando todos os passos 
• O exame deve respeitar o pudor, só descobrindo a parte necessária 
• Devemos sempre no exame físico: 
o Dar privacidade 
o Preferencialmente no sentido craniocaudal 
o Presença de terceira pessoa 
o Máxima discrição 
o O que está normal durante a avaliação 
• Abordar temas educativos como por exemplo: 
o Orientação do autoexame das mamas 
Lar
H (home)
Educação 
E (education/employment)
Distúrbios alimentares
E (eating disorders)
Atividade com pares
A (activities)
Drogas
D (drugs)
Sexualidade
S (sexuality)
Suicídio e depressão.
S (suicide/depression)
Segurança e violência 
S (safe)
o Avaliação genitais 
o Pilificação 
• Roteiro do exame físico: Avaliar estado geral, aferição da pressão, acuidade visual, estado 
nutricional, tireoide, cavidade oral, otoscopia, postura, exame neurológico, genitália 
(deve ser feito sempre, porém se o paciente não quiser não devemos forçar o exame) 
MATURAÇÃO SEXUAL 
• Os primeiros sinais morfológicos da maturação sexual: 
o Protusão do mamilo nas meninas 
o Aumento do volume testicular nos meninos 
o Normalmente se iniciam antes dos 10 anos, porém isso é muito particular 
• Estirão puberal = Aceleração da velocidade de crescimento em altura e peso, muito 
relacionado as mudanças das características sexuais secundárias e maturação sexual 
• Gonadarca: 
o Meninas: aumento de mamas, útero e ovário 
o Meninos: aumento da genitália, pênis e testículos 
• Fim da puberdade → aquisição completa da capacidade reprodutiva 
• Divisão da fase de crescimento e número necessário de consultas 
o No início da puberdade = 3 em 3 meses 
o Aceleração = 4 em 4 meses 
o Desaceleração = uma vez ao ano até finalizar o crescimento 
• Crescimento: 
o Média de 20cm, sendo que a velocidade de crescimento chega a ser 10cm ao ano 
nos homens e 9cm ao ano para as mulheres 
o Média dos picos da velocidade de crescimento nos meninos é de 13-14 anos e nasmeninas 11-12 
o A velocidade máxima de crescimento é atingida e temos uma desaceleração, que 
dura em torno de 3-4 anos 
o Nas meninas após a menarca elas podem crescer após a menarca5-7cm 
o AS meninas tem o estirão por volta de 2 anos antes, sendo que nessa época são 
normalmente maiores do que eles 
o Os meninos desaceleram o crescimento por volta dos 17-18 anos e as meninas 
desaceleram por volta de 15-16 anos 
o O ganho de peso ponderal conicidade com o estirão 
o Ele ocorre das extremidades para o tronco 
o Nas meninas temos o alargamento da pelve 
• O adolescente pode apresentar um estado de excesso de peso sem ser risco de obesidade, 
porém não deve ultrapassar 20% da relação esperada 
• No início do estágio do estirão o adolescente pode apresentar um aspecto mais longilíneo 
e emagrecido não tendo significado patológico 
• Tem uma cronologia e pode ser classificada em 5 estágios: 
o Feminina: crescimento mamário e crescimento de pelos pubianos 
o Homens: crescimento dos testículos e pelos pubianos 
MASCULINA 
• Iniciada com aumento do volume testicular, sendo que sucede todas as outras 
modificações (9-14 anos) 
• O aparecimento do pelo pubiano aparece em média um ano após o aumento do volume 
testicular e em seguida temos o aumento do pênis 
• O aparecimento dos pelos axilares e faciais demoram mais a ocorrer e normalmente estão 
presentes por volta de 14-15 anos 
• A aceleração do crescimento estrutural é concordante com o aumento do pênis 
• Oorquidôemtro é o aparelho usado para avaliar o volume testicular, sendo que valores 
superiores ou iguais a 4ml indicam o desenvolvimento puberal 
• A primeira ejaculação não tem uma idade específica para ocorrer e apresenta as 
seguintes características: 
o O testículo necessita ter entre 10-12ml em média para ocorrer 
o Costuma ser sem espermatozoides 
o Após 1-2 anos atingem o padrão adulto 
• A pelificação facial se inicia no estágio 3 de Turner 
• A mudança do timbre da voz ocorre durante o estágio 5 de Turner 
• A ginecomastia significa o desenvolvimento do tecido mamário, , sendo que palpamos um 
disco de tecido firme. Nos meninos pode ser uni ou bilateral e na maioria das vezes 
apresenta resolução espontânea. Não devemos confundir com lipomastia, que é o 
aumento da região da mama por gordura nesse caso a palpação é mole 
TURNER MASCULINO 
 
MATURAÇÃO SEXUAL FEMININA 
• No sexo feminino a gonadarca precede a adrenarca 
• Telarca assimétrica ou unilateral no ínicio, nesse caso não tem significado patológico, 
porém é preciso reavaliar em 6 meses 
• Após o broto mamário aparecer temos o surgimento dos pelos pubianos e axilares, e 
posteriormente temos a menarca 
• Quando temos o aparecimento primeiro dos pelos pubianos e não do broto mamário 
podemos estar diante de uma puberdade de origem periférica e não central, o que nós faz 
pensar em uma causa patológica 
• Telar e a menarca tem um intervalo médio de 2-5 anos. A menarca coincide com a redução 
da velocidade de crescimento 
• A velocidade de progressão de um estádio para o outro é similar variando de 0,5 a 0,9 ano 
por cada um entre os estádios 1-4 
• Corrimento vaginal claro nos 6-12 meses antes da primeira menstruação 
• Os primeiros ciclos menstruais são geralmente anovulatórios e irregulares, podendo essa 
irregularidade permanecer de 2-3 anos depois da menarca 
• O ciclo menstrual normal tem um intervalo que varia de 12-36 dias e uma duração entre 
3-7 dias 
• Retardo puberal em meninas = ausência de qualquer característica sexual secundária a 
partir dos 13 anos de idade 
ESCALA DE TURNER FEMININA 
 
CLASSIFICAR A FASE DA PUBERDADE 
• Maturação sexual de acordo com a idade 
o Maturação normal 
o Precocidade ou atraso no desenvolvimento puberal 
o Atraso puberal 
• Puberdade precoce 
• Puberdade tardia 
Distúrbios mais comuns da puberdade 
PUBERDADE PRECOCE 
• Desenvolvimento dos caracteres sexuais antes da hora: 
o Menina: antes dos 8 anos 
o Meninos: antes dos 9 anos 
• No sexo Feminino a puberdade precoce central tem origem idiopática em 90% dos casos 
e a manifestação é o broto mamário 
• No sexo masculino 70% das puberdades precoces tem causa orgânica 
• Acredita-se que a puberdade precoce central tenha grande contribuição da genética 
• Causas da puberdade central: 
o Exposição crônica a esteroides sexuais usados para tratamento de outras doenças 
o Síndrome de McCune-albright 
o Disruptores endócrinos: 
Referir ao especialista 
Referir ao especialista 
▪ Substâncias presentes em plásticos, solventes, pesticidas, cosméticos e 
poluentes industriais que, por sua ação estrogênica ou antiandrogênica 
provocam a puberdade precoce 
• Podem ter duas origens: 
o Central → dependente de gonadotrofinas 
o Periférica → independente das gonadotrofinas 
• Importante: 
 
• Diagnóstico: 
o Aparecimento dos caracteres sexuais secundários, classificados segundo critérios 
de Tanner e cronologia normal: 
▪ Aparecimento de mamas nas meninas 
▪ Aumento do volume testicular nos meninos acima de 4 mL. 
o A dosagem de LH basal; 
o Radiografia de punho e mão não dominantes para avaliação da idade óssea em 
ambos os sexos; 
o Meninas 
▪ Ultrassonografia pélvica para avaliação do volume ovariano e uterino; 
o Meninos 
▪ Dosagem de testosterona, são exames indicados para complementar a 
avaliação. 
o A ressonância magnética encefálica é útil para o diagnóstico diferencial entre as 
formas orgânica ou idiopática. 
• Tratamento 
o Base é o bloqueio da produção de gonadotrofinas 
▪ Objetivo de estabilizar ou fazer regredirem os caracteres sexuais 
secundários 
▪ Desacelerar a maturação esquelética para preservar a estatura dentro 
o Escolha terapêutica 
▪ Análogos agonistas sintéticos do hormônio liberador das gonadotrofinas 
(GnRH), que agem na hipófise anterior de forma competitiva ao GnRH 
endógeno. 
▪ Atualmente, estão disponíveis em injeções mensais ou trimestrais 
▪ Tratamento mantido até os 11 anos de idade cronológica e 12 anos de idade 
óssea, parece estar associado a melhor resultado na estatura final. 
Classificações 
Concordância dos 
caracteres sexuais 
Concordância com o sexo 
do indivíduo 
Isossexual, normalmente 
central 
Discordância do sexo do 
indíviduo 
Causa periférica (virilização 
ou feminização) 
Velocidade observada nas 
mudanças 
Forma lenta Puberdade normal 
Rapidamente progressiva
Reconhecimento e 
tratamento precoce
ATRASO PUBERAL 
• Falta do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários até 13 anos nas meninas e 
até 14 anos nos meninos 
• Causa mais comum: 
o Herança genético consistente com padrão autossômico dominante 
▪ Tanto a puberdade quanto a maturação óssea e o crescimento estão 
atrasados por falta de ativação do eixo HHO 
• Diagnóstico: 
o Confirmado definitivamente quando ocorrer o desenvolvimento puberal. 
o Exames laboratoriais disponíveis atualmente não fazer a distinção entre as duas 
situações 
o Dosagem de inibina B basal pode se tornar uma alternativa. 
• Classificadas do ponto de vista bioquímico: 
o Hipogonadotrófica; 
▪ Meninos: 
• • Ausência de caracteres sexuais e de desenvolvimento testicular 
• Baixos níveis séricos de testosterona 
• • Concentrações normais ou baixas dos hormônios FSH e LH. 
▪ Meninas 
• Ausência de desenvolvimento puberal aos 13 anos de idade e baixos 
níveis de FSH e LH. 
▪ Causas: 
• Lesões infiltrativas, infecciosas e traumas são causas de 
panhipopituitarismo. 
• O uso de análogos do GnRH. 
• Anorexia nervosa → principal causa nas meninas. 
• Doenças sistêmicas balanço energético negativo causa atraso puberal 
de origem central. 
• Influências ambientais. 
• A prática de exercícios intensos. 
o Hipergonadotrófica; 
• Etiologias congênictas: 
o Causas congênitas: 
▪ • Crucial avaliar a presença ou não de anosmia. 
o Hipogonadismo + anosmia ou hiposmia 
▪ • Síndrome de Kallmann 
o Herançasligada ao X 
▪ Autossômica dominante e recessiva . 
▪ Prevalência é cinco vezes maior nos meninos. 
▪ Diagnóstico ressonância magnética. 
o Não há presença da anosmia outros genes estão descritos como causadores de 
hipogonadotrofismo: 
▪ Síndromes genéticas como Prader-Willi e Laurence-Moon apresentação 
fenotípica o hipogonadismo central. 
o Doenças que afetam as gônadas ou procedimentos cirúrgicos que afetem os ovários 
ou testículos. 
▪ Síndrome de Turner (45,XO), nas meninas; 
o • Síndrome de Klinefelter (47,XXY), nos meninos, são as causas mais frequentes 
e serão confirmadas por cariótipo. 
• Tratamento 
o Hipogonadismo 
▪ Reposição hormonal 
• Induzir desenvolvimento puberal 
• Consequentemente o estirão puberal, a incorporação da massa óssea 
e a função sexual. 
o Meninas 
▪ Doses 
• Aumentam progressivamente ao longo do período médio de 2 anos. 
• Progesterona + estrogênio = iniciada após os 2 anos de terapia com 
estrogênio ou sangramento vaginal. 
o Adolescentes com atraso 
▪ Reposição hormonal: 
• Com repercussões emocionais importantes indução da puberdade, 
após os 13 anos nas meninas e 14 anos nos meninos 
• Melhora autoestima e na adequação social 
• Reposição hormonal segue as mesmas doses usadas no 
hipogonadismo 
• Mantida por 3 a 6 meses, tempo em que a testosterona leva para 
ativar o eixo HHO 
• Necessidade de controles clínicos e laboratoriais periódicos para 
avaliar a resposta. 
Concluindo a consulta 
• Esclarecer os dados encontrados e a hipótese diagnóstica para o adolescente e familiares; 
• Responder às perguntas que preocupam o adolescente a respeito de seu crescimento: 
Continuarei crescendo? 
• Responder perguntas frequentes dos pais. 
• Realizar orientações. 
• Acompanhar o crescimento periodicamente, cada 4-6 meses. 
• A maior habilidade de um médico de adolescente é não se deixar manipular neste jogo de 
tensões e busca de alianças que constitui o relacionamento de pais e filhos na crise 
puberal.