DPOC, FIBROSE E ASMA - HAM III

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
DPOC 
↠ A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) se 
caracteriza por obstrução crônica e recorrente do fluxo 
de ar nas vias respiratórias pulmonares. A obstrução do 
fluxo aéreo geralmente é progressiva e acompanhada 
por uma reação inflamatória a partículas ou gases nocivos 
(PORTH, 10ª ed.). 
ATENÇÃO: Doenças pulmonares obstrutivas comuns incluem o 
enfisema, a bronquite crônica, a asma e a bronquiectasia, cada qual 
com suas características patológicas e clínicas distintas. O enfisema e 
a bronquite crônica geralmente são considerados em conjunto 
clinicamente e referidos como doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC), já que a maioria dos pacientes tem características de ambas, 
quase com certeza porque eles compartilham um desencadeador 
principal: o tabagismo (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
 
 
 
OBS.: A deficiência de AAT (DAAT) é um fator de risco genético para 
DPOC (PORTH 10ª ed.). 
ENFISEMA 
↠ O enfisema se caracteriza pela perda da elasticidade 
pulmonar e aumento anormal dos alvéolos distais aos 
bronquíolos terminais, com destruição das paredes 
alveolares e dos leitos capilares (PORTH, 10ª ed.). 
 
 
BRONQUITE CRÔNICA 
↠A bronquite crônica é definida clinicamente como tosse 
persistente produtiva por, no mínimo, 3 meses em pelo 
menos 2 anos consecutivos, na ausência de qualquer 
outra causa identificável. Comum em fumantes e 
habitantes de grandes cidades muito poluídas, a bronquite 
crônica está em um dos extremos no espectro da DPOC, 
com o enfisema no outro extremo. Quando a bronquite 
persiste por anos, ela pode acelerar o declínio da função pulmonar, 
provocar cor pulmonale e insuficiência cardíaca ou causar metaplasia 
atípica e displasia do epitélio respiratório, proporcionando um terreno 
fértil para transformação cancerosa (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
Manifestações Clínicas 
↠ As manifestações clínicas da DPOC geralmente têm 
um início insidioso (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Caracteristicamente, o indivíduo busca atendimento 
médico na quinta ou sexta década de vida, apresentando 
manifestações como fadiga, intolerância ao exercício, 
tosse, produção de escarro ou dificuldade respiratória. A 
tosse produtiva ocorre geralmente na parte da manhã e 
a dispneia se torna mais grave à medida que a doença 
progride (PORTH, 10ª ed.). 
↠ É comum observar a exacerbação frequente de 
infecções e insuficiência respiratória, fazendo com que a 
pessoa falte ao trabalho e, eventualmente, incapacitando-
a. Os estágios tardios da DPOC se caracterizam por 
infecções respiratórias de repetição e insuficiência 
respiratória crônica. A morte ocorre geralmente durante 
uma exacerbação da doença, associada a infecção e 
insuficiência respiratória (PORTH, 10ª ed.). 
IMPORTANTE 
Os termos “soprador rosado” (pink puffer) e “pletórico azulado” (blue 
bloater) são usados para diferenciar as manifestações clínicas de 
enfisema e de bronquite obstrutiva crônica (PORTH, 10ª ed.). 
Pessoas com predominância de manifestações de enfisema são 
classicamente referidas como sopradores rosados (pink puffers), 
Representação esquemática da sobreposição entre as doenças 
pulmonares obstrutivas crônicas. 
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devido à ausência de cianose, ao uso de músculos acessórios e à 
respiração com os lábios semicerrados (“soprador”). Com a perda da 
elasticidade e a hiperinsuflação dos pulmões, as vias respiratórias muitas 
vezes colapsam durante a expiração, porque a pressão nos tecidos 
pulmonares circundantes excede a pressão das vias respiratórias. O ar 
permanece retido nos alvéolos e pulmões, provocando aumento das 
dimensões anteroposteriores do tórax, o chamado tórax em tonel ou 
barril, típico de pessoas com enfisema. Estas apresentam diminuição 
drástica nos sons respiratórios por todo o tórax. Com o diafragma 
funcionando perto da capacidade máxima, o indivíduo poderá sinalizar 
vulnerabilidade ao desenvolvimento de fadiga diafragmática e 
insuficiência respiratória aguda (PORTH, 10ª ed.). 
 
A pessoa com a síndrome clínica de bronquite crônica classicamente 
é chamada de pletórico azulado, uma referência à cianose e à 
retenção de líquido associadas à insuficiência cardíaca direita. Na 
prática, a diferenciação entre os dois tipos de DPOC muitas vezes é 
difícil, uma vez que pessoas com DPOC costumam apresentar certo 
grau de enfisema e também de bronquite crônica (PORTH, 10ª ed.). 
 
 
↠ A fase expiratória da respiração é prolongada e a 
ausculta pode revelar sibilos expiratórios e crepitações. 
Pessoas com obstrução grave do fluxo de ar também 
podem apresentar as seguintes características: uso dos 
músculos acessórios e posição sentada em “tripé”, que 
facilita a utilização dos músculos esternocleidomastóideos, 
escalenos e intercostais. A respiração com os lábios 
semicerrados aumenta o fluxo de ar, porque aumenta a 
resistência ao fluxo de saída e ajuda a impedir o colapso 
das vias respiratórias por aumentar a pressão das vias. Por 
fim, pessoas com DPOC são incapazes de manter a gasometria 
sanguínea em níveis normais pelo aumento do trabalho respiratório. 
Há desenvolvimento de hipoxemia, hipercapnia e cianose, 
que refletem o desequilíbrio entre ventilação e perfusão 
(PORTH, 10ª ed.). 
↠ A hipoxemia grave, em que os níveis de PO2 arterial 
caem para menos de 55 mmHg, provoca vasoconstrição 
reflexa dos vasos pulmonares e maior comprometimento 
das trocas gasosas no pulmão. É mais comum em 
pessoas com a forma de DPOC que apresenta bronquite 
crônica. A hipoxemia também estimula a produção de 
hemácias, causando policitemia (PORTH, 10ª ed.). 
↠ O aumento da vasoconstrição pulmonar e 
subsequente elevação da pressão arterial pulmonar 
aumentam ainda mais o trabalho do ventrículo direito. 
Como resultado, as pessoas com DPOC podem 
desenvolver insuficiência cardíaca do lado direito com 
edema periférico (i. e., cor pulmonale). No entanto, sinais 
de insuficiência cardíaca direita ostensiva são observados 
com menos frequência desde o advento da 
oxigenoterapia suplementar (PORTH, 10ª ed.). 
Diagnóstico 
↠ O diagnóstico de DPOC deve se basear em um 
histórico cuidadoso e exame físico, estudos de função 
pulmonar, radiografia de tórax e exames laboratoriais 
(PORTH, 10ª ed.). 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
ESTUDOS DE FUNÇÃO PULMONAR 
A obstrução das vias respiratórias prolonga a fase expiratória da 
respiração e oferece a possibilidade de comprometimento das trocas 
gasosas por causa do desequilíbrio entre ventilação e perfusão. A CVF 
é o volume de ar que pode ser expirado forçosamente após a 
inspiração máxima. Em um adulto com função respiratória normal, isso 
deve ser alcançado em um intervalo de 4 a 6 s. Em pessoas com 
doença pulmonar crônica, o tempo necessário para alcançar a CVF é 
maior, o VEF1 é menor e a razão VEF1/CVF é reduzida. Em casos 
graves, a CVF cai bastante (PORTH, 10ª ed.). 
As medições de volume pulmonar revelam aumento acentuado no 
VR, aumento da capacidade pulmonar total (CPT) e elevação da 
relação VR/CPT. Estas e outras medições do fluxo expiratório são 
determinadas por espirometria e usadas no diagnóstico de DPOC 
(PORTH, 10ª ed.). 
↠ As medições de espirometria podem ser utilizadas 
para verificar a gravidade da doença. Por exemplo, uma 
razão VEF1/CVF abaixo de 70% com VEF1 de 80% ou 
mais, com ou sem sintomas, indica doença leve; enquanto 
uma VEF1/CVF abaixo de 70% com VEF1 inferior ou igual 
a 50%, com ou sem sintomas, indica doença moderada 
(PORTH, 10ª ed.). 
↠ A doença grave é indicada por um intervalo de 30 a 
50% no VEF1, e a DPOC muito grave é indicada por um 
VEF1 inferior a 30%; ambos com taxas de VEF1 para CVF 
inferiores a 70% (PORTH, 10ª ed.). 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
 
 
 
IMPORTANTE: Outras medidas de diagnóstico passam a ser 
importantes à medida que a doença progride. Medições 
de tolerância ao exercício, estado nutricional, saturação 
dehemoglobina e gasometria arterial podem ser utilizadas 
para avaliar o impacto global da DPOC sobre o estado de 
saúde e orientar o tratamento (PORTH, 10ª ed.). 
➢ Radiografia do tórax: hiperinsuflação pulmonar, bolhas; 
➢ TC do tórax: evidencia o tipo de enfisema (centroacinar e 
pan-acinar); bronquiectasias; bolhas; perfusão em mosaico; 
➢ Espirometria com teste broncodilatador: ver estagiamento; 
➢ Gasometria arterial; 
➢ Oximetria de pulso: SaO2 ≤ 90%; 
➢ Pressões inspiratórias e expiratórias máximas: avaliam 
forças dos músculos respiratórios; desproporção entre 
grau da dispneia e VEF1; 
➢ ECG: sobrecarga ventricular direita (cor pulmonale); 
➢ Ecocardiograma: hipertensão pulmonar; cor pulmonale; 
➢ Hemograma: Policitemia; 
➢ Exame do escarro: aumento de eosinófilos pode indicar 
hiper-responsividade; 
➢ Dosagem de α1-antitripsina: em pacientes com DPOC e 
menos de 45 anos de idade. 
Fibrose Pulmonar 
↠ A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma forma 
específica de pneumonia intersticial idiopática crônica, 
fibrosante e de caráter progressivo (MARTINEZ et. al., 
2015). 
↠ Os principais achados histopatológicos são fibrose, 
áreas de faveolamento (áreas císticas semelhantes a 
favos de mel), reação fibroblástica de distribuição 
irregular, comprometimento da periferia dos ácinos ou 
lobos pulmonares, especialmente parênquima subpleural, 
infiltrado de linfócitos, plasmócitos e histiócitos nos septos 
alveolares, associado com hiperplasia das células alveolares 
tipo II (PORTO & PORTO). 
↠ O conjunto dessas lesões culmina na destruição da 
arquitetura pulmonar e formação de focos fibroblásticos. 
Pneumonia intersticial usual é o padrão clássico 
encontrado na biopsia pulmonar em pacientes com 
fibrose pulmonar idiopática (PORTO & PORTO). 
↠ Predomina em indivíduos do sexo masculino, entre 50 
e 70 anos de idade. Pacientes com FPI podem apresentar 
episódios de exacerbação aguda, levando à piora da 
dispneia e da hipoxemia (PORTO & PORTO). 
 
Enfisema pulmonar. A. Radiografia simples do tórax evidenciando alargamento 
dos espaços intercostais, rebaixamento e retificação das cúpulas 
diafragmáticas, aumento da transparência pulmonar. B. Aumento do espaço 
retroesternal e retificação significativa do diafragma. 
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Manifestações clínicas 
➢ Dispneia aos esforços progressiva; 
➢ Tosse seca; 
➢ Baqueteamento digital (25 a 50% dos 
pacientes); 
➢ Estertores finos (em “velcro”) no final da 
inspiração, nas bases pulmonares; 
➢ Insuficiência cardíaca direita na fase tardia. 
Exames complementares 
➢ Radiografia do tórax: opacidades reticulares, 
principalmente nas bases pulmonares, 
frequentemente associadas a faveolamento. 
Diminuição do volume pulmonar 
➢ TC do tórax de alta resolução (TCAR): padrão 
de pneumonia intersticial usual: 
Opacidades reticulares, bronquiectasias de tração, faveolamento, 
fibrose com distorção da arquitetura pulmonar. As lesões predominam 
nas regiões basais e subpleurais. O aparecimento de infiltrado alveolar, 
associado a piora do quadro clínico/funcional, sugere exacerbação 
aguda, desde que descartadas infecção pulmonar, embolia pulmonar 
ou insuficiência cardíaca (PORTO & PORTO). 
➢ Provas de função pulmonar: distúrbio ventilatório 
restritivo, hipoxemia e diminuição da capacidade 
de difusão do monóxido de carbono 
➢ Biópsia pulmonar cirúrgica: padrão de 
pneumonia intersticial usual. 
Asma 
↠ A asma é uma doença crônica das vias aéreas de 
condução, geralmente causada por uma reação 
imunológica, marcada por broncoconstrição episódica 
devido ao aumento da sensibilidade das vias aéreas a uma 
variedade de estímulos; inflamação das paredes 
brônquicas e aumento da secreção mucosa (ROBBINS & 
COTRAN, 9ª ed.). 
↠ O principal fator de risco para o desenvolvimento de 
asma é uma predisposição genética para a produção de 
uma resposta mediada pela imunoglobulina E (IgE) a 
alergênios comuns (PORTH, 10ª ed.). 
 
CAUSAS E/OU FATORES DESENCADEANTES 
➢ Inalantes: poeira domiciliar e seus componentes 
(ácaros, fungos, baratas); 
➢ Alimentos: proteínas do leite de vaca em 
lactentes; 
➢ Infecções: vírus, bactérias, parasitos; 
➢ Mudanças climáticas abruptas; 
➢ Poluição ambiental; 
➢ Exercício físico; 
➢ Aditivos alimentares: corantes; 
➢ Fator emocional: inter-relações entre os 
sistemas imunoneuroendócrino; 
➢ Medicamentos: ácido acetilsalicílico, dipirona, 
AINEs. 
FORMAS CLÍNICAS 
➢ Intermitente: crises esporádicas ou 1 vez/semana 
em média. 
➢ Persistente leve: sintomas mais de 1 vez/semana, 
podendo haver limitações para grandes esforços 
físicos. 
➢ Persistente moderada: sintomas diários, mas não 
contínuos, podendo surgir aos exercícios 
moderados. As atividades ficam prejudicadas, 
com algumas faltas ao trabalho ou à escola. 
➢ Persistente grave: sintomas contínuos que 
pioram com exercícios leves. As atividades 
usuais são prejudicadas, com faltas frequentes 
ao trabalho ou à escola. 
Manifestações clínicas 
➢ Dispneia; 
➢ Tosse seca com expectoração escassa; 
➢ Sibilância (chiado ou “chieira”); 
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➢ Desconforto torácico (principalmente à noite ou 
de manhã); 
➢ Respiração com ajuda da musculatura acessória; 
➢ Expiração prolongada (indicador de 
broncoespasmo); 
➢ Sibilos. 
Diagnóstico 
↠ O diagnóstico de asma deve se basear no histórico 
cuidadoso, exame físico, testes laboratoriais e estudos da 
função pulmonar (PORTH, 10ª ed.). 
↠ O diagnóstico de asma se dá mediante a identificação 
de critérios clínicos e funcionais, obtidos pela anamnese, 
exame físico e exames de função pulmonar 
(espirometria). Em crianças até quatro anos, o diagnóstico 
é iminentemente clínico, pela dificuldade de realização de 
provas funcionais (MS, 2021). 
OBS.: Hemograma: eosinofilia na ausência de parasitose intestinal 
(PORTO & PORTO). 
↠ Anamnese detalhada (história pessoal e/ou familiar de 
asma ou atopia) incluindo triagem de sintomas 
respiratórios como tosse, sibilância, dispneia e aperto no 
peito bem como seus gatilhos. O histórico familiar é 
imprescindível visto que a atopia é a principal forma de 
asma e está presente em 80% dos pacientes. Após 
realização da história clínica detalhada, é fundamental um 
exame físico completo e direcionado para a queixa, o qual 
inclui obter uma espirometria pré e pós-resposta de 
broncodilatador (RODRIGUES et. al., 2021). 
EXAME FÍSICO – SANAR 
Inspeção e Geral 
➢ Taquipnéia – 25 a 40 ipm 
➢ Fase expiratória prolongada em relação a inspiratória 
➢ Taquicardia 
➢ Ansiedade 
➢ Uso de musculatura acessória (tiragem intercostal, tiragem 
supraclavicular, batimento de asa do nariz, respiração 
abdominal) 
➢ Tórax hiper-insuflado 
➢ Cianose 
➢ Pulso paradoxal 
Percussão 
➢ Hiper-ressonância na crise. 
Ausculta 
➢ Sibilos, sobretudo expiratórios – Broncoespasmo. 
➢ OBS.: A asma pode ocorrer sem sibilos quando a obstrução 
envolve predominantemente as pequenas vias 
aéreas. Assim, a sibilância não é necessária para o 
diagnóstico de asma. 
➢ Pode haver roncos. 
➢ Secreção e estertores crepitantes – indicam infecção. 
➢ Tórax pouco ruidoso ou silencioso indica gravidade. 
Exames complementares 
➢ Radiografia simples de tórax na avaliação inicial 
para diagnóstico diferencial; 
➢ Hemograma é útil para excluir anemia, auxiliar na 
identificação do fenótipo eosinofílico e identificar 
eventuais anormalidades da série branca. 
➢ Investigação da sensibilização IgE específica para 
identificar a sensibilização atópica específica, 
como para auxiliar no controle da doença com 
redução de exposição e escolha do tratamento. 
DIAGNÓSTICO NA CRIANÇA (MS, 2021) 
➢ É importante avaliar: história do nascimento; presença de 
infecções respiratórias; evolução, visto que os sinais e 
sintomas variam ao longo do tempo e de acordo com a 
resposta ao tratamento. 
➢ É importante documentar: achados clínicos do diagnósticoinicial, resposta imediata e tardia. 
➢ Ao exame físico: Exame físico pode ser normal no período 
entre as crises. 
➢ Sinais e sintomas mais frequentes são: sibilos expiratórios à 
ausculta pulmonar; chiado no peito, tempo expiratório 
prolongado e tiragem intercostal em asma não controlada. 
Na criança, podem ser observados sinais de atopia 
associados. 
↠ A espirometria fornece um meio para medir CVF, 
VEF1, PFE, volume corrente, capacidade de reserva 
expiratória e capacidade de reserva inspiratória. Pode 
então ser calculada a razão VEF1/CVF. O grau de 
capacidade de resposta das vias respiratórias pode ser 
medido por testes de desafio de inalação com o uso de 
metacolina (um agonista colinérgico), histamina ou pela 
exposição a um agente não farmacológico, como o ar 
frio (PORTH, 10ª ed.). 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
↠ Em associação com a história clínica, temos a 
espirometria como principal exame para estratificar e 
classificar o paciente asmático de acordo com seu 
Volume Expiratório Forçado (VEF1) (RODRIGUES et. al., 
2021). 
 
 
 
Referências 
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & 
Cotran Patologia - Bases Patológicas das Doenças, 9ª 
edição. Grupo GEN, 2016. 
NORRIS, Tommie L. Porth – Fisiopatologia, 10ª edição. 
Grupo GEN, 2021. 
PORTO, Celmo C.; PORTO, Arnaldo L. Clínica Médica na 
Prática Diária. Grupo GEN, 2015. 
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Asma. Portaria conjunta 
SAES/SCTIE/MS nº 14, de 24 de agosto de 2021. 
MARTINEZ et. al. Atualização no diagnóstico e tratamento 
da fibrose pulmonar idiopática. Jornal Brasileiro de 
Pneumologia, 2015.