Diarreias na Pediatria

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Diarréias na Pediatria 
 Diarreia Aguda 
 Definição: A diarreia é caracterizada pela perda excessiva de água e eletrólitos através das fezes, 
 resultando em aumento de volume e frequência das evacuações, com diminuição na consistência fecal. 
 Em termos práticos, definimos diarreia como a ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas em 
 um período de 24 horas. Também é possível caracterizarmos o evento pela identificação de volume 
 fecal superior a 10 ml/kg/dia, em crianças, ou mais do que 200 g/dia, em adultos. Atente para o fato de 
 que devemos ter cuidado com esta definição quantitativa ao avaliarmos lactentes, principalmente 
 aqueles em aleitamento materno exclusivo. Estas crianças podem apresentar fezes liquefeitas cerca de 
 oito a dez vezes ao dia após cada mamada por um reflexo gastrocólico exacerbado, sem que isto tenha 
 qualquer conotação patológica. 
 Classificações: 
 Diarreia Aguda Quadro de diarreia com duração inferior a 14 dias. Tem, na maioria das vezes, etiologia 
 infecciosa, recebendo por isso a denominação de diarreia aguda infecciosa ou 
 gastroenterite. 
 Diarreia 
 Persistente/ 
 Prolongada 
 É a diarreia que se perpetua por 14 dias ou mais. Decorre, provavelmente, de algum fator 
 (como desnutrição ou a introdução recente de leite de vaca na dieta) que impediu a 
 regeneração do enterócito após um episódio de diarreia aguda. 
 Diarreia Cronica É a diarreia que se estende por um período superior a 30 dias, podendo ou não haver 
 síndrome de má absorção associada. 
 Disenteria É definida pela eliminação de fezes sanguinolentas, em pequeno volume, frequentemente 
 acompanhadas de tenesmo e dor abdominal. Traduz clinicamente uma inflamação do 
 cólon. 
 Etiologia : A diarreia aguda pode ter causas infecciosas e não infecciosas. Mundialmente, as causas 
 infecciosas apresentam uma maior prevalência e impacto na saúde das crianças, principalmente nas 
 menores de 5 anos. Alergias, intolerâncias e erros alimentares, além de certos medicamentos, estão 
 entre as causas não infecciosas mais frequentes. 
 As diarreias agudas de origem 
 infecciosa têm como principais 
 agentes os vírus, as bactérias 
 e os protozoários. 
 Principais vírus causadores de 
 diarreia: os rotavírus, os 
 calicivírus, os astrovírus e os 
 adenovírus entéricos 
 Os agentes parasitários mais 
 frequentemente envolvidos na 
 etiologia da diarreia aguda 
 são: Cryptosporidium parvum, 
 Giardia intestinalis, 
 Entamoeba histolytica e 
 Cyclospora cayetanensis. 
 Modo de transmissão dos 
 patógenos: 
 Fisiopatologia : Ocorrerá diarreia sempre que houver quebra de equilíbrio entre absorção e secreção 
 de solutos no trato gastrointestinal. Os mecanismos envolvidos caracterizam a diarreia como: osmótica, 
 secretora ou invasiva. 
 A diarreia osmótica é caracterizada pela retenção de líquidos dentro do lúmen intestinal como 
 consequência da presença de solutos osmoticamente ativos não absorvidos, que carreiam a água para 
 dentro da alça intestinal. São exemplos destes solutos: magnésio, fosfato, lactulose, sorbitol, 
 carboidratos. Esta diarreia, na maior parte das vezes, é secundária a um processo infeccioso que lesa o 
 enterócito. Este tipo de diarreia, aparentemente, melhora com o jejum. 
 A diarreia secretória tem como característica o aumento de secreção intestinal de água e eletrólitos, 
 principalmente os ânions cloreto e bicarbonato. Este fenômeno pode ser ocasionado por toxinas virais e 
 bacterianas ou pela ação direta de patógenos. É o tipo caracterizado por maior volume fecal, com 
 sódio fecal elevado (> 70 mEq/L). A desidratação ocorre rapidamente 
 Na diarreia invasiva (inflamatória) ocasionada por algumas bactérias (Shigella, Salmonella, 
 Campylobacter etc.) a lesão da célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes. As 
 bactérias invadem a mucosa e podem chegar à submucosa, com consequente aparecimento de sangue 
 e leucócitos nas fezes (> 5 leucócitos por campo). 
 Outras causas: 
 -Aumento da motilidade: Há diminuição do tempo de trânsito intestinal por aceleração da peristalse. As 
 fezes têm aspecto normal. Dentre as principais causas, destacamos a síndrome do intestino irritável e o 
 hipertireoidismo. 
 -Diminuição da motilidade: Há defeito na unidade neuromuscular, com estase e supercrescimento 
 bacteriano. Dentre as principais causas, destacamos a pseudo-obstrução intestinal e a síndrome da 
 alça cega. 
 - Diminuição da área de superfície: Há diminuição da capacidade intestinal de absorção de água, 
 eletrólitos e nutrientes de uma forma geral. O aspecto das fezes é aquoso. São exemplos: síndrome do 
 intestino curto e doença celíaca. 
 A principal complicação da diarreia aguda é a desidratação, que nos casos de maior gravidade pode 
 levar a distúrbio hidreletrolítico e acidobásico, choque hipovolêmico e até morte. As crianças menores 
 de 1 ano são as mais vulneráveis. Nas populações mais carentes, a diarreia aguda pode ser um fator 
 determinante ou agravante da desnutrição, que por sua vez aumenta a predisposição à infecção, além 
 de uso prévio recente de antibióticos. 
 Diagnóstico: O diagnóstico da diarreia aguda é sindrômico na maioria das vezes, isto é, baseado no 
 conjunto de sinais/sintomas obtidos pela anamnese e exame físico. 
 Deve constar na anamnese: duração da diarreia, características das fezes, número de evacuações 
 diarreicas por dia, vômitos (número de episódios/dia), febre, diurese (volume, cor e tempo decorrido da 
 última micção), uso de medicamentos, sede, apetite, tipo e quantidade de líquidos e alimentos 
 oferecidos após o início da diarreia, doenças prévias, estado geral, presença de queixas relacionadas a 
 outros sistemas, viagem recente, contato com pessoas com diarreia e ingestão de alimentos suspeitos, 
 além do uso prévio recente de antibióticos. O exame físico deverá ser completo, incluindo avaliação 
 nutricional, pois a desnutrição é fator de risco para quadros mais graves e evolução para diarreia 
 persistente lembrar também que a diarreia, principalmente no lactente, pode acompanhar quadros de 
 pneumonia, otite média, infecção do trato urinário, meningite e septicemia bacteriana 
 O diagnóstico etiológico (ex.: vírus, bactérias) não é necessário para o tratamento da desidratação, 
 complicação mais imediata da diarreia aguda. No entanto, em alguns poucos casos selecionados 
 (evolução grave, comprometimento do estado geral da criança, crianças imunossuprimidas, surtos em 
 creches e berçários), exames complementares podem estar indicados. 
 1.Hemograma: sua indicação é restrita, sendo reservado para os casos suspeitos de disseminação do 
 processo infeccioso (sepse); 
 2. Bioquímica: em crianças com desidratação grave que necessitem de terapia de reposição 
 intravenosa solicita-se, quando possível, a dosagem sérica de potássio, sódio e cloro. 
 3. Gasometria arterial: solicitada na suspeita clínica de acidose metabólica (perda de bicarbonato pelas 
 fezes, má perfusão tecidual e renal); 
 4. Parasitológico de fezes: pode ser feito para a identificação de ovos, cistos e parasitas, e sempre que 
 possível realizado a fresco para a pesquisa de Giardia lamblia. Não é rotineiramente indicado; 
 5. Pesquisa de rotavírus nas fezes (ELISA ou aglutinação em látex); 
 6. Cultura de fezes (coprocultura) para bactérias. É solicitada em casos de infecções disseminadas, 
 epidemias em comunidades fechadas, diarreia em imunodeprimidos e em crianças portadoras de 
 doenças crônicas. No caso de cultura positiva para E. coli, há necessidade de tipagem sorológica, uma 
 vez que muitas cepas não são patogênicas; 
 7. pH das fezes: valores inferiores a 5,6 indicam participação de componente osmótico; 
 Tratamento : 
 A criança com diarreia aguda sem desidratação pode ser 
 tratada no domicílio. Orienta-se aumentar a oferta de líquidos e 
 após cada evacuação diarreica oferecer a solução de 
 reidratação oral, de 50 a 100 mL para menores de 2 anos, 100 
 a 200 mL para crianças de 2 a 10 anos, e, para aquelasacima 
 de 10 anos, o quanto aceitar. Orientar aos familiares a 
 observação de sinais de desidratação e gravidade. Sucos, 
 refrigerantes, energéticos e outros não substituem a solução 
 de reidratação oral, uma vez que são hiperosmolares. 
 ● Sem desidratação : A OMS orienta a oferta de 50 a 100 
 ml para menores de dois anos e de 100 a 200 ml para 
 os maiores de dois anos. Continuar com amamentação 
 e alimentação. 
 Na criança com diarreia e desidratação leve a moderada (5 a 10% de perda), realiza-se a reposição 
 com 50 a 100 mL/kg em 3 a 4 horas, oferecendo a solução de reidratação oral em pequenos volumes, 
 com copo, com frequência, de modo supervisionado por profissional de saúde. Em casos de vômitos 
 persistentes, deve-se tentar a administração da solução reidratação oral por sonda nasogástrica (via 
 eficaz), 20 mL/kg/h, durante 4 a 6 horas. Durante o período de reidratação, não alimentar a criança, 
 exceto se estiver em aleitamento materno. , 
 ● O volume de SRO pode ser calculado da seguinte forma: 
 < 6 kg (até 4 meses): 200-400 ml; 
 6-10 kg (4 a 11 meses): 400-700 ml; 
 10-12 kg (12 meses a 2 anos): 700-900 ml; 
 12-19 kg (2 a 5 anos): 900-1.400 ml; ou Outra forma de cálculo do volume: 75 × peso (kg). 
 A criança com diarreia e desidratação grave (> 10% de perda) necessita de hospitalização e 
 hidratação endovenosa para restabelecer rapidamente a perfusão aos órgãos vitais. 
 Outros critérios para a hidratação venosa são: vômito intratável, falha na TRO por via oral ou sonda 
 nasogástrica, diarreia profusa, íleo paralítico, irritabilidade, sonolência ou ausência de melhora após 24 
 horas da administração da solução reidratação oral. Recomenda-se manter a alimentação normal para 
 a idade nos casos sem desidratação e reintroduzi-la de forma gradativa, com refeições frequentes e 
 leves, selecionando alimentos ricos em energia e micronutrientes (grãos, ovos, carnes, frutas e 
 hortaliças), sem a necessidade de diluir o leite ou de substituí-lo por uma fórmula sem lactose. Os 
 lactentes em aleitamento materno devem continuar a ser amamentados, mesmo durante o período de 
 reidratação. 
 Farmacológico : Os quadros de diarreia aguda em geral são autolimitados e, portanto, o uso racional 
 de antibióticos evita o aparecimento de complicações, bem como de resistência bacteriana, sendo 
 excepcionalmente indicados. Os antimicrobianos são indicados para os casos mais graves: na diarreia 
 com sangue, nos pacientes imunodeprimidos e em lactentes 
 jovens, menores de 4 meses; sua escolha deve se basear nos padrões de sensibilidade das cepas dos 
 patógenos presentes na localidade ou região. Os antimicrobianos de escolha para os principais agentes 
 bacterianos e parasitários são: 
 • cólera: azitromicina, ciprofloxacino; 
 • Shigella: azitromicina, ceftriaxona e ácido nalidíxico; 
 • ameba invasiva (presença de hematófago em microscopia de fezes ou disenteria sem outro 
 patógeno): metronidazol seguido do uso da nitazoxanida para a total eliminação dos cistos. 
 • giardíase: metronidazol, tinidazol, secnidazol; 
 • E. coli enteropatogênica, enterotoxigênica e invasiva: ciprofloxacino, ceftriaxona; 
 • Clostridium difficile: metronidazol, vancomicina. 
 Antieméticos (metoclopramida, clorpromazina) : Podem provocar manifestação extrapiramidal e são 
 depressores do sistema nervoso central. Podem dicultar ou impedir a criança de ingerir o soro, podendo 
 também causar distensão abdominal. A ondansetrona pode ser usada em casos de vômitos repetidos 
 Antiespas módicos (elixir paregórico, atropínicos, loperamida, difenoxilato) : Inibem o peristaltismo 
 intestinal, facilitando a proliferação dos germes e, por conseguinte, o prolongamento do quadro 
 diarreico. Podem levar à falsa impressão de melhora. Não devem ser empregados. 
 Adstringentes (caolin‐ pectina, carvão) : Têm apenas efeito cosmético sobre as fezes, aumentando a 
 consistência do bolo fecal, porém mantendo a perda de água e eletrólitos, além de espoliar sódio e 
 potássio. Também não devem ser rotineiramente prescritos. Racecadotrila: Medicação que diminui a 
 secreção intestinal por inibir a encefalinase intestinal. Reduz a duração da diarreia e o volume das 
 evacuações. 
 Diarreia Crônica 
 Definição : A diarreia crônica é definida como perda entérica fecal de pelo menos 10 g/kg/dia em 
 lactentes e 200 g/dia para crianças maiores, pelo prazo superior a 14 dias de duração. A frequência 
 evacuatória, em geral, é superior a 3 dejeções/dia, 
 sendo o volume fecal difícil de ser mensurado em 
 crianças 
 Etiologia : 
 Epidemiologia : De acordo com a Organização Mundial 
 da Saúde (OMS), 13,2% dos óbitos na infância estão 
 relacionados à doença diarreica. 
 Fisiopatologia : Os mecanismos determinantes de 
 diarreia podem ser osmótico, secretor ou misto. O 
 componente secretor caracteriza-se pelo fluxo ativo de 
 eletrólitos e água em direção ao lúmen intestinal, 
 resultantes da inibição de absorção neutra de NaCl nos 
 vilos dos enterócitos e aumento da secreção de cloreto 
 nas células das criptas. 
 A diarreia osmótica é causada por nutrientes não 
 absorvidos no lúmen intestinal decorrentes dos 
 seguintes mecanismos: dano intestinal (infecções 
 entéricas), redução da superfície absortiva (doença 
 celíaca), redução de enzima digestiva (déficit de 
 lactase), aumento da velocidade do trânsito intestinal e 
 sobrecarga osmolar. 
 Os processos inflamatórios decorrem da liberação de 
 citocinas, as quais, por sua vez, estimulam a secreção, 
 aumentam a permeabilidade do epitélio com 
 consequente adsorção de proteínas heterólogas, 
 deflagração de mecanismos imunomediados, aumento da motilidade e extravasamento de proteínas 
 para a luz intestinal. 
 Apresentações clínicas : 
 Infecções: relacionadas com E. coli enteroaderente, variante enteroagregativa e o Criptosporidium 
 parvum. Protozarios como giárdia lamblia podem determinar diarreia crônica até em crianças 
 imunocompetentes. 
 Desnutridos, imunodeficientes primários e portadores de HIV podem não autolimitar infecções 
 entéricas, cronificando. 
 Síndromes pós-enterites tem diarreia grave em razão do dano à mucosa, sensibilização contra 
 proteínas heterólogas da dieta alimentar, desequilíbrio da microflora e excesso de enterotoxinas. 
 Sobrecrescimento bacteriano intestinal também é prejudicial. 
 Resposta imune anormal: 
 → Doença celíaca : acontece em crianças predispostas geneticamente, após a exposição ao gluten da 
 dieta alimentar. Tem diarreia crônica e má absorção. 
 → Doença inflamatória intestinal crônica (DIIG) : retocolite ulcerativa, doença de Crohn e a colite 
 indeterminada. Tem dores abdominais intermitente, cólicas, diarreia crônica, evacuações 
 mucossanguinolentas. Apenas 10% manifestam-se antes dos 10 anos de idade. 
 → Enteropatia alérgica : resposta anormal à proteína alimentar, sendo o leite de vaca o principal. 
 Diarreia com ou sem sangue, anemia e inapetência estão presentes. Nos primeiras meses tem reações 
 alérgicas não IgE mediadas, elas tendem a determinar sintomas cutâneos e/ou respiratórios, sendo 
 confirmada por dosagem ou testes de puntura mais pra frente do quadro. 
 → Colite microscópica e colite colagenosa : raras na infância e tem diarreias volumosas, não 
 sanguinolentas de caráter aquoso. 
 → Enteropatias autoimunes : raras, complexas, pode ter diarreia crônica ou isolada 
 Diarreia colérica : ocorrem nos pctes com má absorção de ácidos biliares. Íleo terminal tem processo 
 inflamatório extenso e grave, ou pode estar com superfície de absorção reduzida (síndrome do intestino 
 curto). Sais biliares não absorvidos excedem capacidade absortiva no íleo distal, tendo diarreia 
 secretória. 
 Má absorção de carboidratos : a mais comum é a intolerância à lactose decorrente da redução da 
 atividade lactásia nas microvilosidades. Essa redução enzimática se inicia geralmente na faixa etária 
 escolar, porem 20% são pré-escolares, o gene responsável está no cromossomo 2(2q21-22) e as 
 mutações são identificadas como C/T-13910 e G/A-22018. Ela pode ser adquirida, relacionada às 
 lesões as mucosa do intestino delgado, secundarias as gastroenterites agudas e persistentes, que 
 determinam lesões estruturais no epitélio, com redução da concentração de lactase. 
 Má absorção proteica intestinal : relacionados com hipoalbuminemia e redução das imunoglobulinas 
 séricas. Na evolução crônica pode ter edema. São comuns na doença celíaca, doença inflamatória 
 crônica e nas enteropatias alérgicas. Linfangiectasia primaria é rara. 
 Má absorção de gordura : fezes volumosas, brilhantes, odor pútrido, boiam no vaso (esteatorreia), 
 observada na fibrose cística. Ocorre por insuficiência pancreática exócrina, e no nascimento pode 
 manifestar por íleo meconial. 
 Alterações da motilidade : doença de Hirschsprung tem distensão abdominal e extrema dificuldade 
 evacutaria por causa da ausência de gânglios mioentericos. Nesses pctes tem megacolon toxico. 
 → Diarreia crônica inespecífica é uma entidade funcional em crianças jovens, ocorre por causa do 
 aumento do transito intestinal, sem processo inflamatório ou déficit de absorção. 
 Defeitos estruturais dos enterócitos : diarreias graves, iniciadas nos primeiros dias de vida. → 
 Displasia epitelial intestinal 
 → Defeitos congênitos de transporte de eletrólitos 
 → Diarreias osmolares 
 Tumores neuroendócrinos : 
 → Gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison): aumento de secreção de gastrina, hipersecreção acida, 
 ulcera péptica e diarreia crônica por aumento de motilidade 
 Diagnóstico: O espectro etiológico das diarreias crônicas é extremamente amplo e diversificado, de 
 acordo com a faixa etária e o meio ambiente de convívio. 
 Exames Complementares: depende dos dados colhidos na anamnese e no exame físico, sendo os 
 exames mais complementares a avaliação laboratorial, métodos de imagem, endoscopia digestiva alta, 
 colonoscopia e biópsia intestinal. 
 Exames Laboratoriais podem ser realizados para: 
 1. Para avaliar a perda proteica pelo intestino: 
 - Determinação da alfa-1-antitripsina nas fezes 
 - Dosagem de quimotripsina fecal, que é a enzima proteolítica cujos níveis nas fezes refletem a 
 atividade do pâncreas exócrino. 
 - Balanço nitrogenado 
 2. Para avaliar má-absorção de hidratos de carbono: 
 - pH das fezes, que quando demonstra resultados abaixo aos normais são indicativos de má 
 absorção dos hidratos de carbono. 
 - Pesquisa de substâncias redutoras nas fezes 
 - Teste de sobrecarga de hidrato de carbono 
 - Teste de hidrogênio no ar expirado, que baseia-se no fato de que a flora colônica, por meio da 
 fermentação de açúcares, produz hidrogênio. Parte desse hidrogênio é reabsorvida pelo 
 intestino e parte é eliminada pela respiração. 
 - Dosagem de dissacarídeos na mucosa intestinal, sendo o padrão ouro no diagnóstico da 
 deficiência de lactase, maltase e sacarase. 
 3. Para avaliar perda de gordura nas fezes (esteatorréia): 
 - Dosagem de gordura total em 72h, pelo método de Van de Kamer. Valores fecais superiores a 3g de 
 gordura por 24h caracterizam esteatorréia. 
 4. Para avaliar integridade da mucosa intestinal: 
 - Prova de D-xilosemia 
 5. Outros exames: 
 - Hemograma completo com VHS, proteína C reativa e eletroforese de proteínas 
 - Eletrólitos no suor 
 - Na suspeita de Fibrose Cística, considera-se o diagnóstico quando as concentrações de cloro são 
 superiores a 60 mEq/L. 
 6. Colonoscopia e biópsia: Essenciais no diagnóstico diferencial dos sangramentos digestivos 
 baixos, das colite e suspeita de doença inflamatória intestinal. 
 7. Pesquisa de agentes infecciosos: 
 Exame parasitológico e bacteriológico de fezes em amostras seriadas no sangue. 
 8. Marcadores fecais de atividade inflamatória intestinal: 
 -Pesquisa de leucocitos nas fezes 
 -Dosagem fecal de alfa-1-antitripsina 
 Diagnóstico de síndrome do intestino irritável 
 ● Detecção de alterações nas conexões nervosas entre SNC e intestino, por meio de neuroimagem e 
 da farmacologia da serotonina. Na prática clínica, porém, sugere-se o diagnóstico com exclusão de 
 alterações anatômicas, absortivas, inflamatórias e infecciosas, além de história clínica e exame físico 
 compatíveis. 
 Métodos de Imagem: 
 ● Usados na investigação de doenças inflamatórias, divertículos, anormalidades anatômicas, 
 tuberculose ou tumores que acompanham diarreia. 
 Tratamento: Se baseia no tratamento da causa base, sendo que enquanto se espera o diagnóstico 
 definitivo, o aconselhável é tentar controlar a diarreia para diminuir a espoliação nutricional e perdas 
 fecais. Nas crianças com algum grau de esteatorreia, a dieta enteral deve contemplar gordura 
 composta de triglicérides de cadeia média. Em relação ao carboidrato, a fórmula deve ser livre de 
 lactose e sacarose, contendo maltodextrina e polímeros de glicose de fácil absorção 
 A suplementação das vitaminas e oligoelementos deve ser prescrita. O zinco exerce funções 
 importantes que permitem melhorar a absorção de nutrientes, proliferação das células epiteliais e 
 resposta imune. Drogas antimicrobianas podem ser utilizadas no sentido de combater o 
 sobrecrescimento bacteriano do delgado e controlar infecções entéricas bacterianas ou parasitárias. 
 O quadro de diarreia crônica sempre deve ser avaliado por gastroenterologistas pediatras. 
 Isabella Fedalto. Medicina Unesc.