Introdução a toxicologia e intoxicação por carbamato - tutoria

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SP 3.1 – O perigo mora ao lado…
Sheila de três anos de idade e sua mãe Vânia de vinte e cinco anos de idade,
moradoras de São Paulo, foram socorridas por um familiar e levadas ao hospital
por volta das 12h30min, apresentando sintomas clínicos de intoxicação, tais
como, náusea, vômito, diarreia, dor abdominal, hipotensão, cefaleia e fraqueza
muscular; depois de terem ingerido achocolatado, por volta das 09h30min horas,
na sua própria residência. O Dr. Roberto Monte, um jovem médico recém-formado
foi o responsável pelo atendimento. Na anamnese, Vânia relatou que a referida
substância ingerida foi endereçada e deixada propositalmente na sua casa em
uma caixa de presente junto com outras guloseimas.
Após examiná-las, o Dr. Roberto ligou para o centro de controle de intoxicações,
foi orientado, e conforme esta orientação adotou as medidas gerais e o
tratamento adequado, também foi colhido material biológico (urina) de ambas
as vítimas, e foi seguido o protocolo para os casos de intoxicação. No material
acima mencionado, destinado à análise toxicológica, foram aplicados processos
extratores específicos seguidos de pesquisa para identificação do provável
xenobiótico.
As análises químicas e cromatográficas clássicas identificaram a presença da
substância, agente tóxico da classe dos carbamatos, presente no material
biológico da menor Sheila. Essas análises, identificaram uma ínfima quantidade
da mesma substância no material biológico de Vânia. A polícia conseguiu
identificar um vizinho como a pessoa responsável pelo envenenamento. Apesar
dos sintomas mais acentuados em Sheila, do que na mãe, ambas sobreviveram
porque a quantidade ingerida não foi suficiente para atingir a DL50. Após o bom
desfecho do caso, Dr. Roberto foi rever a epidemiologia e todas as fases das
intoxicações agudas para não ser surpreendido novamente.
Termos desconhecidos
Xenobiótico: é o termo usado para designar substâncias químicas estranhas ao organismo humano.
DL50: Dose letal mediana 
Problemas 
· Levadas ao hospital 12:30h (consumiram achocolatado 9:30h) 
· Sintomas clínicos de intoxicação
· Náusea, vômito, diarreia, dor abdominal, hipotensão, cefaleia e fraqueza muscular
· Agente tóxico da classe dos carbamatos no material biológico das duas 
· Vizinho responsável pelo envenenamento 
Hipóteses 
· Caso a demora fosse maior elas poderiam ir a óbito/ a letalidade do componente é dependente do tempo.
· Os efeitos na Sheilla foram maiores devido a sua pouca idade e maturidade fisiológica. 
Questões de aprendizagem 
1) Caracterizar intoxicação e tipos (dose letal) 
Intoxicação: manifestação dos efeitos tóxicos causados pela introdução de um toxicante/agente tóxico no organismo (substância química capaz de causar dano a um sistema biológico, alterando sua função ou levando-o à morte sob certas condições de exposição >> via de introdução, dose, duração e frequência da exposição). 
É um processo patológico caracterizado por desequilíbrio fisiológico, em consequência das alterações bioquímicas do organismo.
As intoxicações podem ser classificadas:
Quanto à origem:
Intoxicação endógena: causada por substâncias que se formam no próprio organismo. Essas são produzidas e eliminadas, porém quando há o acúmulo dessas pode levar a intoxicação (ex: uréia).
Intoxicação exógena: causada por substâncias de fora do organismo que contaminam o organismo por meio da ingestão,injeção, contato com a pele ou inalação.
. Intoxicação ambiental: causada pela interação de agentes químicos contaminantes do ambiente (água, solo,ar).
. Intoxicação ocupacional: causada pela interação dos agentes químicos presentes no ambiente de trabalho com os indivíduos a eles expostos.
. Intoxicação alimentar: provocada por substâncias químicas presentes em alimentos.
. Intoxicação por medicamentos e cosméticos: efeitos nocivos produzidos pela interação de medicamentos ou cosméticos com o organismo, decorrente de uso inadequado ou suscetibilidade individual.
. Intoxicação social: efeitos nocivos devido ao uso não médico de drogas ou fármacos causando prejuízo ao indivíduo e a sociedade.
Quanto a ocorrência:
- Podem ser intencionais (criminosas, suicidas, dependência química) ou acidentais.
Quanto ao tempo para surgimento dos sinais/sintomas:
Intoxicação aguda: decorrente de contato único ou múltiplo com agente tóxico em um período de 24 horas com manifestação através de um conjunto de sinais e sintomas, que se apresenta de forma súbita, alguns minutos ou algumas horas após a exposição (leva no máximo 2 semanas).Pode ser leve, moderada ou grave, de acordo com a quantidade de substância absorvida, o tempo entre a exposição e o atendimento médico e a toxicidade do produto.
Intoxicação crônica: surgimento tardio, após meses ou anos de exposição, acarretando danos muitas vezes irreversíveis.Os diagnósticos são difíceis de serem estabelecidos e há uma maior dificuldade na associação causa/efeito, principalmente quando há exposição a múltiplos produtos.
Intoxicação subaguda/subcrônica: surge após exposições repetidas a substâncias químicas. Tem aparecimento mais lento,com sintomatologia vaga que podem surgir ao fim de dias ou semanas de exposição.
Quanto a severidade:
Leve
Moderada
Severa
Quanto ao tipo de ação:
Local: é o que ocorre no sítio do primeiro contato entre o organismo e o agente químico. 
Sistêmica: é o que requer absorção e distribuição do agente químico para um sítio distante da sua via de penetração, onde produzirá o efeito nocivo. 
Toxicidade: propriedade do agente tóxico de promover danos às estruturas biológicas por meio de interações físico-químicas.É a medida do potencial tóxico de uma substância.
. Raramente pode ser definida como um evento molecular único (geralmente envolve uma cascata de eventos que se iniciam com a exposição, seguida de distribuição e biotransformação, terminando em interações com macromoléculas - como proteínas ou o DNA).
. A sequência de toxicidade pode ser atenuada pela excreção e reparo;
. A toxicidade pode ser aguda ou crônica; pode variar de um órgão para outros, assim como também com a idade, genética, gênero,dieta,condição fisiológica ou de saúde do organismo;
. O fator mais importante na toxicidade maior ou menos em humanos é a variação genética;
. Toxicidade # risco de intoxicação: uma substância pode apresentar elevada toxicidade e ainda assim ter baixo risco, ou seja, baixa probabilidade de causar intoxicação nas condições em que é utilizada.
. Os efeitos tóxicos produzidos por substâncias químicas em sistemas biológicos só se manifestam se o agente tóxico ou um produto de sua biotransformação alcançar locais específicos no organismo em concentrações e tempo suficientes para produzir o efeito.
- A ocorrência da resposta tóxica é portanto dependente das propriedades físico-químicas da substância, da condição de exposição (tempo,frequência,dose) e da susceptibilidade do sistema biológico ou do indivíduo.
Avaliação da toxicidade:
Dose: quantidade da substância administrada a um organismo, geralmente expressa por unidade de peso corpóreo. Dependendo da via de administração, a dose efetivamente absorvida pode ser diferente da administrada inicialmente.
Dose mínima: menor dose usada para poder produzir o efeito terapêutico desejado.
Dose máxima: maior dose usada para produção do efeito terapêutico sem que cause intoxicação.
DE50: Quando uma determinada dose do fármaco é capaz de produzir efeito terapêutico em 50% dos animais experimentais.
DL50: dose letal 50% = dose de um agente químico que pode causar a morte de 50% da população de organismos em condições experimentais definidas. Geralmente expresso em quantidade da substância por kg de peso corpóreo podendo também ser por cm2 de área de superfície corpórea. (varia conforme o laboratório devido a variação genética);
NOEL: dose que não são observados efeitos tóxicos 
LOAEL: menor dose onde se observa efeito tóxico ou adverso
A relação entre a dose letal e a dose efetiva (DL50/DE50) determina o índice terapêutico (IT), utilizado para expressar o grau de segurançado medicamento. 
. Baixo índice terapêutico: são medicamentos em que a dose utilizada é próxima da tóxica. 
. Alto índice terapêutico: medicamentos mais seguros, a dose é distante da que causaria intoxicação.
Concentração: indica a quantidade a que o organismo está exposto.
CL50: concentração letal 50% = concentração de um agente químico que pode causar a morte de 50% da população de organismos em condições experimentais definidas.
Vertical: porcentagem de pessoas que morreram.
Horizontal: dose 
REFERÊNCIA: Fundamentos de toxicologia 3° edição - Seizi Oga
https://iqm.unicamp.br/arquivos/22.04_Toxicologia_Sueli%20Moreira%20Mello.pdf
2) Quais são as fases da intoxicação aguda? 
Pode ser dividida em 4 fases:
I.Fase de exposição: fase em que o organismo entra em contato com o toxicante. 
> Nessa fase é importante considerar a dose ou concentração do xenobiótico, a via de introdução, a frequência e a duração da exposição, as propriedades físico-químicas das substâncias (quanto mais lipofílico maior a possibilidade de absorção), assim como a susceptibilidade individual (genética, gênero,idade,peso,etc).
> Todos esses fatores condicionam a disponibilidade química do xenobiótico (substância estranha ao organismo) = a fração disponível para absorção.
OBS: substâncias que estão presentes em baixas concentrações no organismo também podem ser consideradas como xenobióticos. Ex: manganês
II. Fase de toxicocinética: inclui todos os processos envolvidos na relação entre a absorção e a concentração do agente tóxico nos diferentes tecidos, através do deslocamento da substância no organismo.
> Absorção, distribuição,biotransformação,armazenamento e os processos de excreção.
> As propriedades físico-químicas dos toxicantes determinam o grau de acesso aos órgãos-alvo, assim como a velocidade de sua eliminação do organismo. O balanço desses movimentos condiciona a biodisponibilidade da substância.
> O efeito tóxico é geralmente proporcional à concentração do agente no sítio molecular de ação (tecido-alvo).
Absorção: passagem da substância do local de contato para a circulação sanguínea.
Absorção dérmica: a pele é relativamente permeável à maioria dos íons, bem como às soluções aquosas. Também apresenta permeabilidade a um grande número de toxicantes sólidos,gases e líquidos lipossolúveis.
Algumas substâncias atuam diretamente sobre a pele causando efeitos deletérios na epiderme (corrosão, sensibilização, mutação gênica,etc) que podem se restringir ao tecido de contato ou estender-se aos tecidos mais profundos da derme, provocando efeito sistêmico.
Absorção por via respiratória: partículas sólidas ou líquidas suspensas no ar, assim como gases e substâncias voláteis passam pelas fossas nasais chegando até os alvéolos pulmonares e alcançando assim a circulação sistêmica (também pode ser absorvido pela linfa).
Vale lembrar que o sistema respiratório possui mecanismos de defesa quanto às partículas sólidas: depuração dos macrófagos e transporte mucociliar.
Fatores limitantes da absorção de gases e vapores pela via respiratória: respiração e circulação.
Absorção oral: a absorção pode ocorrer no estômago ou no intestino, sendo que a absorção em cada compartimento é dependente da variação de PH, irrigação,características anatômicas, bem como as propriedades físico-químicas do agente.
Intestino: presença de microvilosidades que aumentam a superfície de contato contribuindo para a absorção.
Substâncias menos polares são melhor absorvidas que as substâncias altamente polares (pouco absorvidas).
Ciclo entero-hepático: algumas substâncias já excretadas são reabsorvidas indo em direção ao fígado (ex: aquelas conjugadas com a bile).
Transporte/difusão passiva - ocorre de acordo com o gradiente de concentração da substância (do local mais concentrado para o menos concentrado) sem gasto de energia. Ocorre tanto a difusão de substâncias hidrossolúveis (filtração que ocorre nos poros aquosos das membranas) quanto de substâncias lipídicas.É importante lembrar que substâncias ácidas atravessam as membranas com maior facilidade em locais de PH ácido, enquanto substâncias alcalinas encontram melhores condições em PH alcalino.
Transporte/difusão ativa - ocorre contra o gradiente de concentração (do menos concentrado para o mais concentrado) com gasto de energia para que ocorra.Necessita de proteínas transportadoras (apresentam seletividade perante as substâncias podendo ser saturáveis).
Transporte/difusão facilitada - ocorre a partir de proteínas transportadoras porém sem gasto de energia pois também ocorre a favor do gradiente de concentração. Ex: glicose.
Pinocitose - processo especial de passagem de substâncias líquidas pelas células por mecanismo semelhante à fagocitose (passagem de sólidos por células especiais- ex:macrófagos).
Distribuição: transporte do sangue e da linfa para os tecidos. 
> A distribuição depende do fluxo sanguíneo/linfático nos diferentes órgãos, além de sofrer interferência de outros fatores como ligação às proteínas plasmáticas, diferenças regionais de pH e coeficiente de partição óleo/água de cada substância. 
> Na fase inicial de distribuição, órgãos altamente irrigados recebem grande quantidade de xenobióticos, mas, após algum tempo, órgãos menos irrigados podem acumular maior quantidade do agente, desde que possuam maior afinidade ou maior poder de retenção do que os órgãos intensamente irrigados. Estes são chamados de tecidos de depósito.
> O equilíbrio de distribuição é atingido mais facilmente nos tecidos que recebem grande circulação dos fluidos (coração, cérebro, fígado) e mais lentamente nos órgãos pouco irrigados (ossos, unhas, dentes e tecido adiposo).
Biotransformação: é toda alteração que ocorre na estrutura química da substância no organismo.
- É realizada por enzimas inespecíficas ou podem ainda sofrer degradação não enzimática (ex: bicarbonato de sódio que reage com o ácido clorídrico formando cloreto de sódio, água e gás carbônico).
- Fatores que interferem na biotransformação: espécie, fatores genéticos, gênero, idade, estado nutricional, estado fisiológico, indução enzimática, inibição enzimática.
Excreção: processo pelo qual uma substância é eliminada do organismo.
- Os agentes tóxicos são excretados por diferentes vias e, na maioria das vezes, sob forma de produtos mais hidrossolúveis após biotransformação.
- As vias de excreção mais representativas são: urinária (excreta substâncias hidrossolúveis),fecal (substâncias não absorvidas no trato digestório e produtos excretados pela bile) e pulmonar (excreção de gases e vapores).
- Também existem outras formas de excreção: suor, lágrima,leite,saliva,etc.
OBS: As substâncias lipofílicas são facilmente absorvidas, porém não facilmente excretadas, pois sofrem reabsorção por sua facilidade de atravessar as membranas celulares. A tendência dessas substâncias é de acumular-se no organismo. 
Por outro lado, as substâncias hidrofílicas têm absorção mais precária, mas sua excreção se faz facilmente principalmente por via renal. 
III. Fase de toxicodinâmica: compreende a interação entre as moléculas do toxicante e os sítios de ligação, específicos ou não, dos órgãos e o aparecimento de desequilíbrio homeostático.
- O efeito tóxico depende primordialmente do agente químico alcançar e permanecer no sítio de ação. Desta forma, os fatores que facilitam a absorção, a distribuição para o sítio alvo, a biotransformação, caso o agente tóxico seja produto destas reações, ou que impeçam sua eliminação, facilitam o alcance do agente químico no sítio de ação.
IV. Fase clínica: fase em que há sinais e sintomas, ou ainda alterações patológicas detectadas em provas diagnósticas, caracterizando os efeitos nocivos provocados pela toxicodinâmica.
REFERÊNCIA: Fundamentos de toxicologia 3° edição - Seizi Oga
https://iqm.unicamp.br/arquivos/22.04_Toxicologia_Sueli%20Moreira%20Mello.pdf
3) Quais são os agentes tóxicos e como são classificados? (Considerar os mais prevalentes e os mais associados à morbimortalidade) 
Agente tóxico/toxicante:substância química capaz de causar dano a um sistema biológico, alterando seriamente uma função ou levando-o à morte, sob certas condições de exposição.
. Aspecto quantitativo: desprovido de perigo em baixas doses, desde que não seja em exposição prolongada.
. Aspecto qualitativo: uma substância que é nociva a uma espécie ou linhagem pode ser desprovida de perigo para outra (ex: tetracloreto de carbono altamente hepatotóxico para o homem mas sem prejuízos para frangos).
. A via de introdução, a duração, a dose e a frequência da exposição interferem no aparecimento ou não do efeito nocivo do toxicante.
. Dependendo das condições de exposição, toda substância pode agir como toxicante, inclusive os medicamentos que possuem em menor ou maior grau propriedades tóxicas (a dose é o determinante para a intoxicação).
Veneno: substância química , ou mistura de substâncias químicas, que provoca a intoxicação ou a morte com baixas doses.
. Alguns autores consideram como substâncias que são provenientes de animais, tendo função de autodefesa ou predação (ex: veneno de cobra).
Droga: toda substância capaz de modificar ou explorar o sistema fisiológico ou estado patológico, utilizada com ou sem intenção de benefício do organismo receptor.
Fármaco: substância de estrutura química definida, capaz de modificar ou explorar o sistema fisiológico ou estado patológico, em benefício do organismo receptor.
OBS: cannabis sativa = droga
tetrahidrocanabinol = fármaco
Xenobiótico: substâncias químicas estranhas ao organismo.
. Substâncias que são estranhas quantitativamente ao organismo também são consideradas xenobióticos (ex: manganês é considerado um xenobiótico embora esteja presente no organismo em baixa concentração).
Antídoto: agente capaz de antagonizar os efeitos tóxicos de substâncias.
Classificação utilizada pelo Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas (SINITOX): Medicamentos, Agrotóxicos (Agrícola/Doméstico), Produtos Veterinários, Raticidas, Domissanitários (produtos destinados à limpeza domiciliar),Cosméticos, Produtos Químicos Industriais, Metais, Drogas de Abuso, Plantas, Alimentos, Serpentes, Aranhas, Escorpiões, Outros Animais Peçonhentos, Animais Não Peçonhentos e Outros Agentes. 
REFERÊNCIA: Fundamentos de toxicologia 3° edição - Seizi Oga
4) Mecanismo de ação do carbamato e organofosforados (atentar a relação de tempo e letalidade) 
Carbamatos e organofosforados são praguicidas (substâncias tóxicas criadas para matar ou repelir pragas), sendo os mais importantes inibidores da colinesterase,também chamada de acetilcolinesterase, (enzima responsável por hidrólise da acetilcolina, interrompendo as transmissões colinérgicas - principal neurotransmissor; transmissão de impulsos nervosos por meio das fibras pré-ganglionares simpáticas e parassimpáticas e fibras pós ganglionares parassimpáticas - apenas algumas simpáticas) intensificando e prolongando os efeitos colinérgicos.
- Essa enzima está presente nos glóbulos vermelhos, sinapses e músculos estriados.
- Também temos uma enzima denominada de pseudocolinesterase (presente no fígado, plasma, pâncreas e intestino delgado) que também é inibida pelos carbamatos e organofosforados.
- Relembrando… quando um neurotransmissor é liberado na fenda pré-sináptica ele se liga ao receptor nos dendritos do neurônio seguinte permitindo a transmissão do impulso nervoso. Após isso, ele deve ser inativado e isso ocorre por: recaptação (o neurônio que o liberou o recolhe) ou degradação (por meio de enzimas como ,por exemplo, a colinesterase).
Carbamato: é um sal (substância que em solução aquosa sofre dissociação liberando um cátion diferente de H + e um ânion diferente de OH-) com presença de éster (C dupla O e outra ligação simples com O).
- São muito usados com finalidade agrícola, doméstica e veterinária.
- Existem cerca de 29 princípios ativos organofosforados e 14 carbamatos, usados sozinhos ou em formulações.
- Toxicocinética:
. Substâncias inibidoras de colinesterase são bem absorvidas por todas as vias devido a sua alta lipossolubilidade;
. São biotransformados por enzimas oxidases, hidrolases e transferases, ocorrendo no fígado, principalmente por hidrólise, oxidação e conjugação com a glutationa;
. São distribuídas de forma rápida e ampla, atingindo altas concentrações em fígado e rins;
. Alguns organofosforados altamente lipofílicos depositam-se no tecido adiposo e são liberados gradualmente durante vários dias após a exposição. Já os carbamatos não se depositam no tecido.
. Os organofosforados atravessam facilmente a barreira hematoencefálica, enquanto os carbamatos têm dificuldade de penetrar no SNC (receptores muscarínicos e nicotínicos) resultando assim em menos toxicidade neurológica.
. Cerca de 90% do carbamato é excretado na urina dentro de 3 a 4 dias 
Toxicodinâmica: Em casos de intoxicação por carbamatos a inibição enzimática é reversível; a reativação da enzima ocorre de forma espontânea geralmente em menos de 24hrs. Nos casos de intoxicação por organofosforados a inibição ocorre de forma intensa (estável e forte) e por isso a reativação da enzima é demorada (dias a semanas) podendo ainda ser irreversível, dependendo assim da síntese de novas moléculas de acetilcolinesterase.
- A inibição da colinesterase acentua os efeitos da acetilcolina em 3 sítios: receptores presentes no SNC,receptores do tipo nicotínicos (presentes na junção neuromuscular esquelética e na membrana do neurônio pós ganglionar) e receptores do tipo muscarínicos (presentes em células alvo).
RECEPTORES CELULARES: São proteínas específicas para cada mensageiro químico liberado pelas células (neurotransmissor e hormônios). 
Esses podem ser divididos em: 
I: RECEPTORES DE MEMBRANA:
I.II: Ionotrópicos: Também chamado de canal iônico ativado por ligante. Essa proteína presente na membrana ao ser ligada ao neurotransmissor tem sua forma alterada formando um canal que permite a entrada de íons. Esse tipo de receptor possui ação rápida e pode ser excitatório (permite a entrada de íons positivos que despolarizam a membrana) ou inibitório (permite a entrada de íons negativos que hiperpolariza a membrana).
I.III: Metabotrópicos: Também chamados de receptores associados à proteína G. Esse receptor é formado por uma única proteína que perpassa por toda a membrana celular.Quando o neurotransmissor se liga nesse tipo de receptor ele sofre uma mudança conformacional que atrai proteína G levando a liberação de um segundo mensageiro químico que causará uma mudança intracelular que pode ativar ou inibir canais iônicos que estão presentes na membrana (entrada e saída de Na+ e K+ principalmente).Esse tipo de receptor possui ação lenta.
II: RECEPTORES INTRACELULARES: receptores protéicos presentes no citosol, na membrana das organelas celulares ou no núcleo celular. Geralmente seus ligantes são pequenas moléculas hidrofóbicas (como hormônios lipídicos).
Os receptores podem ainda ser classificados de acordo com o tipo de neurotransmissor que possui afinidade:
I:ADRENÉRGICOS: possuem afinidades pelas catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) liberadas pelo Sistema Nervoso Simpático. 
Esses são do tipo METABOTRÓPICO -ação lenta.
- Alfa: possui grande afinidade por noradrenalina e baixa afinidade por adrenalina.
- Beta 1: possui afinidade tanto por noradrenalina quanto por adrenalina.
- Beta 2: grande afinidade por adrenalina.
- Beta 3: grande afinidade por noradrenalina.
II: COLINÉRGICOS: possuem afinidade por acetilcolina liberada pelo Sistema Nervoso Parassimpático e pelos neurônios pré-ganglionares Simpáticos.
- Muscarínicos: estão presentes nas células alvos. É do tipo METABOTRÓPICO.
- Nicotínicos: estão presentes nas células pós-ganglionares e nas junções neuromusculares (placa motora).É do tipo IONOTRÓPICO.
REFERÊNCIAS: https://cvs.saude.sp.gov.br/zip/intoxicacoes%20agudas%20-%20carbamatos%20e%20organoclorados.pdf
Fundamentos de toxicologia 3° edição - Seizi Oga
https://www.youtube.com/watch?v=faF0V0jnQNo
5) Sinais e sintomas - entender o motivo (carbamato)Os sinais e sintomas causados pelo carbamato, que inibe a ação da colinesterase, irão ocorrer de acordo com o tipo de receptor afetado e com o local em que ele se encontra (de acordo com o local da fenda sináptica em que haverá excesso de acetilcolina ).
Receptores nicotínicos e muscarínicos presentes no SNC: agitação, cefaleia, tontura, confusão, convulsões,coma.
Receptores Nicotínico: midríase, taquicardia, fraqueza muscular e hiporreflexia (podendo evoluir para paralisia dos músculos respiratórios), hipertensão, hiperglicemia,fasciculações.
. Nervo oculomotor: inerva o músculo esfincteriano (responsável por miose - inervação parassimpática) e dilatador da pupila (responsável por midríase - inervação simpática).
Receptores Muscarínicos: diarréia, micção,miose,bradicardia,broncorreia (hipersecreção brônquica) ,broncoconstrição,êmese,lacrimejo,salivação,secreção e sudorese excessiva.
>> A inibição da enzima colinesterase pelos tóxicos leva à um acúmulo de acetilcolina nas fendas sinápticas e junções neuro-musculares, hiper-estimulando os receptores do sistema parassimpático (muscarínicos e nicotínicos). No caso dos sintomas muscarínicos, observam-se sintomas relacionados à relaxamento visceral (de musculatura lisa), com exceção de glândulas sudoríparas e salivares que estarão com atividade secretora aumentada. 
OBS: costuma-se chamar o indivíduo de molhado quando o efeito ocorre nos receptores muscarínicos.
- Temos mais receptores muscarínicos que nicotínicos e talvez por isso a sintomatologia mais frequente seja a relacionada aos receptores desse tipo.
Aguda
Organofosforados e carbamatos causam resultados iniciais semelhantes caracterizados por toxíndrome colinérgica nicotínica e muscarínica agudas. Fasciculações musculares e fraqueza são típicas. Os achados respiratórios são roncos, sibilos e hipóxia, e podem ser graves. A maioria dos pacientes tem bradicardia e, se a intoxicação for grave, hipotensão. 
A toxicidade do sistema nervoso central é comum, às vezes com convulsões e agitação e frequentemente com letargia e coma. Pancreatite é possível e organofosforados podem causar arritmias.
Tardio
Fraqueza, particularmente dos músculos proximais, craniano e respiratório, pode se desenvolver em 1 a 3 dias após a exposição aos organofosforados ou raramente carbamatos apesar do tratamento; esses sintomas se resolvem em 2 a 3 semanas. 
Alguns organofosforados (p. ex., clorpirifós, tri orto cresil fosfato) podem causar neuropatia axônica que começa em 1 a 3 semanas após a exposição. O mecanismo pode ser independente dos níveis de colinesterase eritrocitária, e o risco independe da gravidade da intoxicação. Sequelas persistentes, a longo prazo, da intoxicação por organofosforados pode incluir déficits cognitivos ou parkinsonismo.
- Polineuropatia tardia: pode ocorrer por exposição a organofosforados após 7 a 21 dias.
REFERÊNCIAS: https://cvs.saude.sp.gov.br/zip/intoxicacoes%20agudas%20-%20carbamatos%20e%20organoclorados.pdf
Fundamentos de toxicologia 3° edição - Seizi Oga
https://www.youtube.com/watch?v=faF0V0jnQNo
6) Medidas gerais para tratamento em casos de intoxicação (conceituar antídoto) 
1. Diagnosticar a intoxicação: envolve a história da exposição, o exame físico e exames complementares de rotina e toxicológicos (quando possível)
- Sinais e sintomas que podem indicar intoxicação: 
Vômito e salivação excessiva; 
Sonolência, desorientação; 
Dificuldade de respirar; 
Desmaios, convulsões; 
Lesões, queimaduras ou vermelhidão na pele, boca e lábios; 
Cheiro característico de algum produto na pele, roupa, piso ou objetos ao redor; Alterações súbitas do comportamento ou estado de consciência.
Para a coleta de informações algumas perguntas são de extrema necessidade:
- Quem se intoxicou? (idade e peso da vítima são importantes)
- Qual substância foi usada? Qual a quantidade ingerida?
- Qual o horário da exposição? Por quanto tempo ficou exposto?
- Onde ocorreu a exposição?
- Qual foi o motivo que levou à exposição?
2. Manejo: O manejo adequado de um paciente com suspeita de intoxicação depende do agente envolvido e da sua toxicidade, assim como do tempo decorrido entre a exposição e o atendimento.
Devem ser verificados:
Sinais vitais; 
Nível e estado de consciência (escala de Glasgow);
Pupilas (diâmetro e reatividade à luz); 
Temperatura e umidade da pele;
Oximetria de pulso; 
Medida de glicose capilar (dextro); 
Obter ECG e realizar monitorização eletrocardiográfica se necessário; 
Manter vias aéreas abertas e realizar intubação orotraqueal (IOT), se necessário; 	 Obter acesso venoso calibroso (neste momento, podem ser coletadas amostras para exames toxicológicos);
> Realiza-se a estabilização do paciente, caso seja necessário, antes de passar para a descontaminação.
DESCONTAMINAÇÃO: visa a remoção do agente tóxico com o intuito de diminuir a sua absorção.
Cutânea : retirar roupas impregnadas com o agente tóxico e lavar a superfície exposta com água em abundância;
Respiratória: remover a vítima do local de exposição e administrar oxigênio umidificado;
Ocular: utilizar colírio anestésico no olho afetado e proceder lavagem com água filtrada ou soro fisiológico 0,9% (sempre da região medial do olho para a região externa) com as pálpebras abertas por no mínimo 5 minutos.
Gastrointestinal: êmese,adsorvente, lavagem intestinal,etc.
- Indicada em caso de ingestão recente, menos de 2 horas.
- Pode ser feito em intervalo de tempo maior caso paciente esteja em coma ou após a ingestão de substância que retarda o esvaziamento gástrico ou com absorção lenta.
- Deve ser precedida por intubação orotraqueal em pacientes em coma ou com distúrbios de deglutição.
- Paciente deve ser colocado em decúbito lateral esquerdo e com as pernas semi flexionadas.
- Usar sonda oro ou nasogástrica de grosso calibre e lubrificada (verificar sempre a correta localização da sonda injetando ar e verificando o som no epigástrio).Aspirar todo o conteúdo gástrico antes de iniciar a lavagem (soro glicosado + fisiológico).
- Antes da lavagem deve ser administrado carvão ativado (60 a 100g em adultos e 1g/kg em crianças - por via oral ou por sonda).O carvão ativado é um adsorvente , ou seja, substância que tem capacidade de se ligar ao agente tóxico formando um composto estável que não é absorvido pelo trato gastrointestinal,sendo eliminado pelas fezes.
USO DE ANTÍDOTOS: A maior parte das intoxicações pode ser tratada apenas com medidas de suporte e sintomáticos. Entretanto, algumas situações exigem a administração de antídotos e, às vezes, de medicamentos específicos.
- A alcalinização da urina pode potencializar a excreção de alguns agentes.
. Contraindicada em caso de insuficiência renal, edema pulmonar ou cerebral e doenças cardíacas.
MONITORAMENTO:
- O paciente assintomático ou com sintomas leves devem ser monitorados durante 6 a 12 horas.
- A ausência de sinais e sintomas após 12 horas reduz a probabilidade de sua ocorrência, no entanto deve-se ter uma atenção para intoxicação com inibidores de colinesterase ou organofosforados altamente lipofílicos pois podem causar danos após 48 horas de exposição.
- Após alta o paciente deve ser orientado a retornar aos serviços de saúde caso apresente algum sintoma.
3. Notificação: A notificação deverá ser realizada pela unidade de saúde que realizou o primeiro atendimento a este caso suspeito de intoxicação exógena.
Casos que envolvam, Negligência, Tentativa de Suicídio e Abuso, realizar a notificação de Violência Interpessoal / Autoprovocada, pois o envolvido está realizando uma violência autoprovocada, ou negligenciando esta situação.
- Notificação compulsória: prazo de 7 dias para notificar.
REFERÊNCIAS: http://www.maringa.pr.gov.br/sistema/arquivos/fb1a8555a808.pdf
https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1334795987Protocolos%20DF_Intox.pdf
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/resumidos/ddt_resumido_intoxicacoes_por_agrotoxicos_cap1.pdf
https://cvs.saude.sp.gov.br/up/MANUAL%20DE%20TOXICOLOGIA%20CL%C3%8DNICA%20-%20COVISA%202017.pdf7) Dados epidemiológicos de intoxicação no Brasil 
REFERÊNCIAS: https://sinitox.icict.fiocruz.br/dados-nacionais
8) Caracterizar Centro de Controle de Intoxicações 
> No Brasil, o primeiro dos centros relacionados às intoxicações surgiu na cidade de São Paulo (SP), em 1971, denominado como Centro de Controle de Intoxicações. Suas atribuições iniciais eram as de assistir às intoxicações exógenas pediátricas, além de atuar nos campos da prevenção, da pesquisa e da informação toxicológica. A partir de maio de 1980, seus serviços médicos foram estendidos para o tratamento de adultos intoxicados. 
> Atualmente há o disque-intoxicação, criado pela Anvisa, que atende pelo número 0800-722-6001 (ligação gratuita com atendimento 24 horas por dia 7 dias por semana), que redireciona o usuário para o centro mais próximo. A Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Renaciat) é composta atualmente por 36 unidades espalhadas em 19 estados brasileiros, funcionando em hospitais universitários, secretarias estaduais e municipais de saúde e fundações. Alguns estados como Amapá, Acre, Maranhão e Tocantins ainda não possuem centros.
> Os centros possuem a finalidade de elaborar um fichário de informações toxicológicas sobre substâncias químicas potencial e efetivamente tóxicas, coletar dados epidemiológicos e fomentar programas educativos. 
Os centros são classificados como:
CRIT: Centro Regional de Informação Toxicológica
Caracterizam-se por atuar como fontes centrais de informações sobre substâncias tóxicas, fornecendo-as eficiente e acuradamente a todos os outros tipos de centros, ininterruptamente. Devem estar localizados, preferencialmente, em instituições de ensino e pesquisa que possuem serviços de urgência médica.
CIT: Centro de Informação Toxicológica
São entidades que têm como única finalidade oferecer serviços de informações. Em sua maioria, nem se localizam em hospitais nem oferecem serviços médicos.
CCI: Centro de Controle de Intoxicações
Localizam-se em hospitais que possuem serviços de urgência médica, contando com equipe multidisciplinar. Possuem um serviço de informações especializadas, porém menos complexo que o do CRIT.
CI: Centros de Intoxicações
Caracterizam-se por ter, como função principal, a de proporcionar um serviço médico adequado. Eles devem, necessariamente, estar localizados em hospitais. Possuem apenas fontes de referência simples, utilizando os CRITs (ou os outros centros) quando há necessidade de informações mais complexas. 
São, claramente, centros bem menos especializados que os anteriores.
REFERÊNCIAS: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/agrotoxicos/disque-intoxicacao
https://www.scielo.br/j/rsp/a/54ZjCRdwX63ym8KgCJNQnPR/?lang=pt
9) Qual a importância do ambiente psicossocial incluindo os serviços de educação em saúde como fator determinante para a ocorrência de intoxicações? (Educação em saúde como prevenção de intoxicações) 
O papel da escola na conscientização e prevenção de acidentes
A escola é um espaço apropriado para a construção da educação em saúde, por possuir missão educativa acrescentando a missão da família. Assim, colabora com a construção de valores individuais e coletivos, dentre as quais, ressalta-se a saúde. A escola vem representando, ao longo do tempo, diversos papéis no que diz respeito à sua função social, missão e organização, de modo que, atualmente, apresenta-se como uma extensão social no qual são propagados processos de ensino e aprendizagem que proferem ações de natureza diversa, envolvendo seu território e seu entorno. Sendo assim, a escola cumpre um papel destacado na formação dos cidadãos para a construção de hábitos saudáveis. A preservação da segurança humana baseia-se no desenvolvimento sustentável, fortemente relacionado à saúde e à educação. Portanto, na escola, educar para a saúde significa promover saúde, formando no aluno, competências necessárias para o exercício da cidadania, da capacitação para o autocuidado, bem como a compreensão de que a saúde é um direito e responsabilidade pessoal e social.
Crianças e adolescentes tendem a passar aproximadamente um terço de sua vida na escola, logo, sendo que a probabilidade de que o aluno venha a adoecer dentro da escola é bastante grande. O que torna o ambiente escolar de fundamental importância na promoção de saúde, na prevenção de acidentes. A morbimortalidade decorrente dos acidentes infantis é alta em todo o mundo e a prevenção tem sido apontada como alternativa para diminuir essas ocorrências.
O professor tem a oportunidade de auxiliar o aluno a observar corretamente o ambiente, de modo a perceber os riscos que o circundam e protegem a sua saúde e a de seus familiares. Para fortalecer o papel da escola na preservação da saúde, estendendo seu potencial educacional no que se refere à qualidade de vida, surge, no fim da década de 1980, a estratégia, Escolas Promotoras de Saúde (EPS), tendo como base o movimento de promoção da saúde iniciado em Ottawa, EUA. A escola está em posição destacada quanto à promoção e manutenção da saúde de crianças e comunidade. A EPS baseia-se num modelo social de saúde que enfatiza toda a organização da escola e tem seu principal foco no indivíduo, visando o bem estar social e a qualidade de vida dos envolvidos.
REFERÊNCIA: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/5557507.pdf 
Sugestão de termos para busca em bases de dados (DeCS/Mesh)
• Envenenamento / Poisoning.
• Xenobióticos / Xenobiotics.
• Toxicidade / Toxicity.
• Antídotos / Antidotes.
Testes de Toxicidade / Toxicity Tests.
• Dose Letal Mediana / Lethal Dose 50.
• Terapêutica / Therapeutics.
• Sinais e Sintomas / Signs and Symptoms.
• Compostos Organofosforados / Organophosphorus Compounds.
• Intoxicação por Organofosfatos / Organophosphate Poisoning.
• Carbamatos / Carbamates.
Acadêmica:Dayane Patrícia Dos Santos