Câncer de mama - tutoria

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SP 2.1 – E a vida continua
Katia, aos quarenta e dois anos, compareceu à UBS para a realização de exames ginecológicos de rotina. A enfermeira e a técnica de enfermagem fizeram seu exame de Papanicolau que foi normal. Em seguida, Kátia foi encaminhada ao médico para exame das mamas. O Dr. Gilberto, notou um pequeno nódulo no quadrante superior externo da mama direita da paciente, motivo pelo qual solicitou uma mamografia e uma ultrassonografia mamária. O diagnóstico era difícil de informar e mais ainda de ouvir: lesão altamente sugestiva de neoplasia acometendo as duas mamas de Kátia (BI-RADS V). - O que farei agora Doutor, disse Kátia chorando... O Dr. Gilberto respondeu, - Kátia, vamos correr ao máximo para tentar resolver este problema. Então a encaminhou imediatamente para um hospital de referência, onde realizou biópsia de fragmento com agulha (BFA) ou core biopsy e mamotomia em mama esquerda. Após os procedimentos, voltando para casa, Kátia ficou com medo de que seu casamento fosse terminar como terminou o casamento de sua mãe e irmã que tiveram câncer de mama com 55 e 58 anos, respectivamente e cujos maridos foram embora após o diagnóstico de Ca de mama.
Entretanto, seu companheiro a amparou integralmente: emocionalmente, acompanhando-a nas consultas marcadas e durante todo o procedimento de exames, internação, pré e pós-operatório. Kátia se sentiu consolada ao saber que seria submetida à reconstrução mamária na mesma cirurgia de mastectomia total bilateral e tudo no SUS.
Após a cirurgia, e com o diagnóstico de carcinoma ductal invasivo, foi submetida a um longo tratamento de quimioterapia que provocou muitas náuseas. Mas o que lástima mesmo é ter perdido completamente o cabelo e os pêlos do corpo.
No momento, faz radioterapia no mesmo hospital (Cacon) e leva uma vida praticamente normal, mas sabe que nos próximos anos ainda precisará de hormonioterapia.
	
Palavras desconhecidas:
Mamotomia: é um tipo de biópsia para diagnosticar câncer de mama, realizada no ambulatório sem necessidade de internação, guiada por ultrassonografia, mamografia/estereotaxia ou ressonância magnética.
Problemas:
· Pequeno nódulo no quadrante superior externo da mama direita; 
· Resultado da mamografia: lesão altamente sugestiva de neoplasia das mamas (BI-RADS V);
· Medo do término do casamento devido ao diagnóstico;
· Efeitos colaterais do tratamento.
Hipóteses:
· Câncer de mama é hereditário;
· Problemas de autoestima são comuns em mulheres com câncer de mama;
· Câncer de mama é mais incidente em mulheres acima de 50 anos;
· Apoio da família interfere no prognóstico de ca de mama;
 
QAs:
1. CÂNCER DE MAMA
Mamas:
 
- São glândulas sudoríparas modificadas capazes de secretar leite.
- Formadas por: tecido glandular + tecido conjuntivo de sustentação + matriz adiposa (sua quantidade varia conforme estado nutricional, idade e características físicas da mulher).
- Parênquima: camada única de células epiteliais secretoras que formam os alvéolos mamários.
- Estroma: tecido conjuntivo, adiposo, vasos e nervos.
- Estão localizadas na tela subcutânea, se estendendo da margem lateral do osso esterno até a linha axilar média, estando à frente da 2° até a 6° costela.
- Seu corpo é aproximadamente circular (apresenta projeção em direção as fossas axilares, chamada de processos axilares das mamas).
- O leito mamário é formado pelas fáscias dos músculos peitoral maior e serrátil anterior, havendo o espaço retromamário (entre a mama e a fáscia do peitoral maior).
- Externamente cada mama, em sua região central, possui uma aréola e uma papila/mamilo (protuberância composta de fibras musculares elásticas onde irão se exteriorizar os orifícios ductais, que correspondem às vias de drenagem dos lobos mamários - esses orifícios são revestidos por epitélio pavimentoso estratificado).
- As mamas possuem algumas estruturas importantes:
. Ácino/alvéolos mamários: porção terminal da “árvore” mamária, onde estão as células secretoras que produzem o leite (células luminais).
- Os ácinos são recobertos por células mioepiteliais (células contráteis importantes para o reflexo da ejeção do leite).
. Lóbulo mamário: conjunto de ácinos.
- É descrito como a unidade funcional da mama, sendo sustentado por um estroma intralobular especializado.
- São glândulas tubuloalveolares.
- O estroma interlobular é o principal responsável por determinar o tamanho da mama, aumentando durante a puberdade e involuindo conforme a idade.
. Lobo: cada mama possui de 15 a 20 lobos mamários (formados por um conjunto de lóbulos mamários) que são independentes, estando separados por tecido fibroso, de forma que cada um possui sua via de drenagem que converge para a papila pelo sistema ductal.
. Ductos lactíferos: sistema de canais que conduz o leite até a papila, se exteriorizando pelo orifício ductal.
- Temos os ductos galactóforos e interlobulares (entre os lobos mamários); são revestidos por tecido epitelial cúbico simples.
- Os ductos também possuem células mioepiteliais ao longo de seu comprimento.
. Seios lactíferos: dilatação dos ductos próximos à abertura (orifícios ductais) nas papilas.
A estrutura histológica das mamas varia conforme sexo, idade e estado fisiológico, sendo o parênquima mamário é controlado por mecanismo hormonal:
Infância: as meninas apresentam discreta elevação na região mamária, decorrente da presença de tecido mamário rudimentar.
Puberdade: ocorre ativação do Eixo Hipotálamo Hipófise Gonadal (hipotálamo produz o GnRH que estimula a produção de LH e FSH na hipófise que atua nos ovários estimulando a produção de estrogênio).
. GnRH: hormônio liberador de gonadotrofina.
. LH: hormônio luteinizante.
. FSH: hormônio folículo estimulante.
. A progesterona começa a ser produzida quando se iniciam os ciclos menstruais ovulatórios.
- O estrogênio irá atuar na diferenciação da árvore ducto-lobular mamária, acúmulo de tecido adiposo e conjuntivo e crescimento e ramificação dos ductos (estimula a proliferação das células luminais).
Fase adulta: ocorrem oscilações nas concentrações de estrogênio e progesterona devido ao ciclo menstrual.
- A ação da progesterona causa uma retenção de líquidos no organismo, mais acentuada nas mamas, provocando aumento de volume, endurecimento e dor no período pré-menstrual.
- O pico de estrogênio estimula a proliferação dos ductos lactíferos;
Pós menopausa: devido à carência hormonal, ocorre atrofia glandular e tendência à substituição do tecido parenquimatoso por gordura.
REFERÊNCIAS: aula ulife
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/falando_cancer_mama1.pdf
a) Definição e classificação (diferenciar tipos)
> Tumor maligno de origem multifatorial que afeta as mamas, causada pela multiplicação desordenada de células anormais formando uma massa com potencial de invadir outros órgãos.
> 95% das neoplasias malignas de mama são adenocarcinomas, provenientes do ducto/sistema lobular, inicialmente in situ.
Classificação morfológica: 
Neoplasias de origem epitelial:
- Adenocarcinoma do tipo carcinoma ductal in situ;
- Adenocarcinoma do tipo carcinoma ductal invasivo;
- Adenocarcinoma do tipo carcinoma lobular in situ; 
- Adenocarcinoma do tipo carcinoma lobular invasivo;
- Adenocarcinoma do tipo carcinoma com características medulares;
- Adenocarcinoma do tipo carcinoma mucinoso;
- Adenocarcinoma do tipo carcinoma tubular;
- Outros tipos.
I.Câncer de mama in situ: câncer que acomete as células que revestem os ductos sem se disseminar para o tecido mamário adjacente.
- Adenocarcinoma do tipo carcinoma ductal in situ (CDIS): também conhecido como carcinoma intraductal. 
. É considerado não invasivo ou pré-invasivo = não se dissemina para o tecido ao redor, esse não tem capacidade metastática (em raros casos consegue evoluir para a forma invasiva realizando metástase) - evolui para invasivo em ⅓ dos casos, quando não tratado.
. Surge nas células dos ductos terminais que dão origem aos lóbulos.
. Causa distorção dos lóbulos formando espaços semelhantes a ductos.(FORMATO SEMELHANTE À DUCTO!!)
. Causa calcificaçõesque são vistas na mamografia.
. Tem bom prognóstico (97% de sobrevida a longo prazo).
. Afeta os ductos interlobulares (mas se inicia nos ductos terminais - conectam os interlobulares e intralobulares)
 Mama normal
. A doença de paget do mamilo é causada pela extensão do CDIS até os ductos lactíferos e para dentro da pele contígua ao mamilo, produzindo um exsudato crostoso unilateral sobre o mamilo e a pele areolar.
- Os ductos lactíferos são os que vão para a região da papila.
- Adenocarcinoma do tipo carcinoma lobular in situ (CLIS): 
. Também surge nas células do ducto intralobular (mas se inicia nos ductos terminais - conectam os interlobulares e intralobulares) que dão origem aos lóbulos.
. Causa expansão dos lóbulos.
. É quase sempre um achado acidental pois raramente está associado a calcificações.
. Se não tratado evolui para o invasivo em ⅓ dos casos.
II.Câncer de mama invasivo: qualquer tipo de câncer de mama que se disseminou no tecido mamário circundante.
- Adenocarcinoma do tipo carcinoma ductal invasivo: representa de 70 a 80% de todos os cânceres de mama.
. Se inicia em um ducto mamário rompendo a parede do ducto e crescendo no tecido adiposo presente na mama. A partir daí consegue se disseminar para outras áreas do corpo pelo sistema linfático ou sanguíneo.
. Muitos carcinomas ductais invasivos produzem uma resposta desmoplásica (crescimento de tecido conjuntivo ou fibroso) em substituir a gordura da mama normal resultando em densidade mamográfica e massa irregular, dura e palpável.
. Cerca de 65% são RE +; 20% HER2 + e 15% - para RE e HER2.
- Adenocarcinoma de tipo carcinoma lobular invasivo: se inicia nos lóbulos mamários (glândulas produtoras de leite).
. Corresponde de 10 a 15% de todos os carcinomas mamários.
. Também pode produzir uma resposta desmoplásica. As células neoplásicas invadem o estroma e, muitas vezes, se alinham formando “cordões de células isoladas” (perde a expressão da E caderina).
. Quase todos expressam receptores hormonais (estrogênio e progesterona), enquanto a superexpressão de HER2 é rara.
. Os carcinomas lobulares invasivos precedidos de um diagnóstico de CLIS podem surgir em qualquer mama (ipsilateral ou contralateral) - Cerca de 10% das mulheres com esse tipo de CA podem ter a doença nas duas mamas.
. Os carcinomas lobulares possuem um padrão único de metástase entre os cânceres de mama, pois frequentemente se espalham para o líquido cefalorraquidiano, superfícies serosas, sistema gastrointestinal, ovário, útero e medula óssea. 
Adenocarcinoma do tipo carcinoma inflamatório: tipo raro de CA de mama que representa de 1 a 5% dos cânceres de mama.
. Não parece um câncer de mama típico pois muitas vezes não apresenta nódulo e pode não ser identificado na mamografia.
. Esse se apresenta com sinais e sintomas característicos de inflamação: edema e eritema, provocados por células cancerígenas que bloqueiam os vasos linfáticos na pele fazendo com que a mama fique distendida, além de aumento da temperatura, aumento do peso, dor, coceira,etc.
. Tende a ocorrer em mulheres mais jovens; obesas; negras.
. É mais agressivo, com crescimento e disseminação mais rápidas.
. Quando diagnosticado já está em estágio mais avançado (pelo menos III).
. Geralmente já está disseminado no momento do diagnóstico, o que dificulta o tratamento.
Localizado: sem sinal de disseminação;
Regional: se disseminou para estruturas próximas ou linfonodos;
À distância: se disseminou para outros órgãos, como pulmões, fígado e ossos.
Neoplasia de origem estromal: originados no estroma intralobular ou interlobular.
- Tumor filóide.
OBS: o fibroadenoma é um tumor benigno de origem estromal.
Tumor filoide: se desenvolve no estroma da mama, podendo ser benigno (maioria) ou maligno.
- As células do estroma tendem a superar as células epiteliais, resultando em nódulos - O epitélio pode ser escasso ou ausente.
- Possui padrão de crescimento semelhante a folhas, por isso o nome filoide.
Classificação clínica: feita com base na expressão de receptores hormonais; muito útil, principalmente para a escolha do plano terapêutico.
Nesse caso o CA de mama é dividido em 3 grandes grupos:
I. RE + HER2 negativo = 50 a 65% dos CA de mama.
. Chamado de Luminal A quando baixo grau e Luminal B quando de alto grau.
II. HER2 + com RE + ou - = 20% dos CA de mama.
. Chamado de Luminal B.
III.Triplo - = 15% dos CA de mama.
. Chamado se semelhante ao basal.
> São divididos nesses grandes grupos, no entanto o CA de mama pode ser + ou - para: 
. HR + (possui um ou ambos os receptores);
. HR - (não possui receptor para estrogênio nem para progesterona);
. RE +(possui receptor para estrogênio);
. RP + (possui receptor para progesterona);
. HER2 + (possui receptores do tipo HER2)
. Triplo positivo (possui receptor para progesterona, estrogênio e HER2)
. Triplo negativo (não possui nenhum dos 3 receptores)
Câncer de mama triplo negativo: representa cerca de 15% dos cânceres de mama e é difícil de ser tratado.
. Tem esse nome pois as células neoplásicas presentes não possuem receptores para estrogênio, progesterona ou do tipo HER2, o que reduz as opções de tratamento.
. Tende a ser mais comum em mulheres com < 40 anos, afro-brasileiras ou com mutação em BRCA1.
. Tem crescimento e disseminação mais rápida, com pior prognóstico.
Classificação com base no perfil da expressão gênica:
Este sistema, atualmente utilizado sobretudo no contexto da pesquisa clínica, classifica os cânceres de mama em 5 tipos principais:
- Técnica Microwave: permite observar quais genes estão ativos e inativos.A partir dessa técnica podemos classificar o CA de mama em: 
• Superexpressão de HER2 ou HER2-enriquecido 
• Basalóide ou semelhante ao basal
. Ki-67: mostra a taxa de proliferação; quanto maior mais agressivo o tumor.
Classificação histológica:
Critérios:
- Diferenciação tubular;
- Grau nuclear;
- Índice mitótico.
Grau I ou Baixo grau: bem diferenciado - padrão tubular, núcleos pequenos e arredondados, baixo índice mitótico.
Grau II: moderadamente diferenciado - agrupamentos sólidos ou células isoladas estão presentes, discreto pleomorfismo nuclear, mitoses atípicas.
Grau III ou Alto grau: pouco diferenciado - ninhos desorganizados, marcado pleomorfismo, alto índice proliferativo, necrose tumoral, núcleos aumentados com contornos irregulares.
REFERÊNCIAS:
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/carcinoma-ductal-in-situ/6560/34/
Aula ulife - Med laboratorial e Morfofuncional
Robbins patologia básica
https://anatpat.unicamp.br/lamgin26.html
b) Fatores de risco
Idade > 50 anos: maior acúmulo de mutações devido ao período prolongado de exposição a agentes carcinogênicos. 75% das mulheres com CA de mama tem > 50 anos, embora a incidência aumenta após os 30.
Gênero: a incidência em homens é apenas 1% da observada em mulheres.
Fatores endócrinos/história reprodutiva: relacionados principalmente ao estímulo estrogênico (endógeno ou exógeno) = AUMENTAM A EXPOSIÇÃO DAS CÉLULAS EPITELIAIS MAMÁRIAS “EM RISCO” À ESTIMULAÇÃO ESTROGÊNICA (o estrogênio estimula a produção de fatores de crescimento)
. Menarca precoce (<12 anos);
. Menopausa tardia (> 55 anos);
. Primeira gravidez após os 30 anos;
. Nuliparidade; (quando a mulher engravida a mama se desenvolve por completo e tem renovação e proliferação celular estimulada por outros hormônios).
. Uso de contraceptivos orais (estrogênio-progesterona) - A testosterona tem baixíssima atuação na próstata, ela tem uma atuação bem mais ampla no organismo.
. Terapia de reposição hormonal pós-menopausa (TRH - estrogênio-progesterona, tem que ser os dois juntos) - por causa da idade.
Fatores comportamentais/ambientais:
. Etilismo
. Sobrepeso/obesidade (somente para tumores que expressam RE - tecido adiposo produz estrogênio na mama)
. Sedentarismo
. Exposição à radiação ionizante;
. Tabagismo
Fatores genéticos/hereditários:
. Mutações em BRCA1, BRCA2, superexpressão de receptores de estrogênio e progesterona, HER2,TP53, CHEK2, Catepsina D, etc.
. Histórico familiar de câncerde mama ou pelo menos um caso de câncer de ovário em parentes consanguíneos ou câncer de mama em homem também parente consanguíneo.
. 5 a 10% dos casos de câncer de mama têm origem hereditária (herdam mutações em genes supressores de tumores) - para esses o risco de CA de mama é superior a 90%.
REFERÊNCIAS: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/mama
c) Epidemiologia
Incidência: O câncer de mama é o mais incidente em mulheres no mundo, com aproximadamente 2,3 milhões de casos novos estimados em 2020, o que representa 24,5% dos casos novos por câncer em mulheres. No Brasil, o câncer de mama é também o tipo de câncer mais incidente em mulheres de todas as regiões, após o câncer de pele não melanoma. As taxas são mais elevadas nas regiões mais desenvolvidas (Sul e Sudeste) e a menor é observada na região Norte. Em 2022, estima-se que ocorrerão 66.280 casos novos da doença (INCA, 2020).
Mortalidade: É também a causa mais frequente de morte por câncer nessa população, com 684.996 óbitos estimados para esse ano (15,5% dos óbitos por câncer em mulheres) (IARC, 2020).
REFERÊNCIAS:
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnitude
d) Fisiopatologia
Importante lembrarmos do processo de carcinogênese:
- Iniciação: mutação irreversível no DNA;
- Promoção: ocorre a proliferação das células mutadas;
- Progressão: as células mutadas continuam a se proliferar e a sofrer novas mutações, além de uma seleção darwiniana.
Principais vias de desenvolvimento do CA de mama: CDIS - mais comum, 80%.
1°: seta amarela = Via mais comum que ocasiona CA de mama RE + HER2 -.
- Se inicia com mutação de BRCA2 (gene supressor de tumor),causando uma lesão precursora que pode ser: atipia epitelial plana, HDA (hiperplasia ductal atípica) e CDIS (carcinoma ductal in situ).
- Ocorrem também mutações no gene PIK3CA ( fornece instruções para produzir uma subunidade da enzima PI3K que participa de uma via de sinalização fundamental para os processos de proliferação, diferenciação,crescimento,sobrevivência,metabolismo celular, migração e invasão).
- As células neoplásicas continuam a sofrer mutações adquirindo capacidade metastática levando ao câncer invasivo.
2°: seta verde = ocasiona CA de mama HER2 +.
. Se inicia com mutação no gene TP53 nas linhagens germinativas (gene supressor de tumor que produz a proteína P53 - reconhece erros de quebra no DNA)
. Também ocorrem mutações no Gene HER2 (responsável pela produção da proteína HER2 - Human epidermal growth factor receptor type 2 - são receptores presentes na membrana de células epiteliais promovendo a proliferação celular).
. Vai gerar um CDIS (carcinoma ductal in situ) que irá continuar a sofrer mutações até se tornar invasivo.
3°: seta azul = tipo de câncer menos comum e mais peculiar, é negativo para RE e para HER2 -.
. Associado a perda de função dos genes BRCA1 e TP53.
Outras mutações/alterações também podem estar presentes:
. Mutação no gene PTEN: regulador negativo da via conduzida pela proteína PI3K.
. Mutações no gene EGFR: responsável pela produção da proteína EGFR (epidermal growth factor receptor), pertence a família de receptores tirosina-quinase, que é ativada após ligação com fatores de crescimento peptídicos da família EGF. 
A ligação de EGFR com o seu fator de crescimento (EGF) leva a autofosforilação do receptor de tirosina quinase e ativação subsequente de vias de transdução de sinal que levam a progressão no ciclo celular.
- O receptor fosforilado serve como sítio de ligação de muitas proteínas sinalizadoras que se tornam ativas após a ligação. As proteínas que foram ativadas pela ligação com o EGFR ativam o RAS (proto oncogene) para que a cascata de fosforilação ocorra.
REFERÊNCIAS: Robbins patologia básica
e) Sítios metastáticos 
 
Os principais sítios metastáticos do CA de mama são: ossos, fígado, pulmões, linfonodos à distância e SNC.
REFERÊNCIAS: https://www.sanarmed.com/resumo-de-cancer-de-mama-epidemiologia-fisiopatologia-diagnostico-e-tratamento
Robbins patologia básica
f) Sinais e sintomas
São considerados sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama e de referência urgente para a confirmação diagnóstica:
· Presença de nódulos mamários: em mulheres com mais de 30 que persistem por mais de um ciclo menstrual; em mulheres com mais de 50; qualquer nódulo endurecido que aumente de tamanho em mulheres em qualquer idade (geralmente são sólidos, indolores, com bordas irregulares, fixo, de consistência endurecida, no entanto pode ter bordas bem definidas, ser fibroelástico, móvel e apresentar dor à palpação);
· Presença de descarga papilar : unilateral, persistente, espontânea, de aspecto seroso transparente ou sanguinolenta;
· Lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos;
· Homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral;
· Presença de linfadenopatia axilar;
· Aumento progressivo do tamanho de parte ou de toda a mama com a presença de sinais de edema, como pele com aspecto de casca de laranja.
· Retração na pele da mama, irritação ou abaulamento;
· Mudança no formato do mamilo (como a inversão de mamilo).
> Vale a pena lembrar que na grande maioria dos casos, vermelhidão, inchaço na pele e mesmo o aumento de tamanho dos gânglios axilares são provocados por processos inflamatórios ou infecção (mastite, por exemplo), especialmente se acompanhados de dor.
> Também existe uma forma rara de câncer de mama que se manifesta como inflamação.
REFERÊNCIAS: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/mama
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-mama/1383/34/
g) Rastreamento e Diagnóstico 
Rastreamento:
- Uso de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos de idade feito a cada 2 anos.
- Em mulheres de alto risco é indicada a partir dos 40 anos.
- É uma espécie de raio-x das mamas.
- Os principais achados na mamografia são nódulos, calcificações e assimetrias.
- Permite identificar melhor as lesões em mulheres após a menopausa - antes desse período as mamas são mais densas e a sensibilidade da mamografia é reduzida gerando grande número de falso-negativo e falso-positivo.
Hoje, a padronização dos laudos através do sistema BI-RADS são mais objetivos e é uma realidade que visa facilitar a sua interpretação:
0 – Achado inconclusivo, necessita avaliação adicional de imagem.
1 – Achado negativo, não existe nenhuma alteração de imagem.
2 – Achados benignos.
3 – Achados provavelmente benignos, risco de malignidade menor que 2%, sugere reavaliação em curto intervalo, geralmente em 6 meses.
 4 – Achado suspeito, risco de malignidade varia de 2% a 95%, dividido em: 
A: baixo índice de suspeição;
B: médio índice de suspeição;
C: alto índice de suspeição, porém sem os achados clássicos de malignidade.
5 – Achado altamente suspeito, risco de malignidade maior que 95%; 
6 – Achado maligno conhecido e comprovado por biópsia.
Diagnóstico:
- Deve ser baseado em um tripé: exame clínico + exame de imagem + análise histopatológica.
- O exame clínico das mamas é recomendado a partir dos 40 anos, anualmente.
- O exame de imagem é feito por meio de mamografia e ultrassom de mama (é considerado um exame complementar à mamografia; possui baixo custo e ampla disponibilidade; indicado para avaliação de pacientes sintomáticos, sendo o exame de escolha para mulheres com menos de 35 anos).
- Biópsia: é feita uma avaliação histopatológica do tecido e o diagnóstico é definido pela presença de células epiteliais malignas (carcinoma) apresentando evidências de invasão estromal.
 Ultrassom mamário
Tipos de biópsia: 
Cirúrgica: incisional (tira um pedaço apenas), excisional (tira um pedaço com margens livres).
Outros exames também podem ser feitos como: 
Estudo imuno-histoquímico: reação antígeno anticorpo; muito importante para determinar o plano terapêutico do CA de mama.
- receptor de estrogênio;
- receptores de progesterona;
- expressão de HER2;
- Ki-67: mostra a taxa de proliferação; quanto maior mais agressivo o tumor.
. A biópsia do linfonodo sentinelatornou-se o procedimento padrão para avaliar o acometimento linfonodal. Na maioria das pacientes, a drenagem linfática vai para um ou dois linfonodos sentinelas axilares. Se esses linfonodos não estiverem afetados, os linfonodos axilares restantes estão geralmente livres de carcinoma. 
REFERÊNCIAS: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/mama
https://www.sanarmed.com/mamografia-e-ultrassonografia-das-mamas-voce-sabe-a-importancia-de-cada-um-deles-no-rastreio-do-cancer-de-mama-colunistas
h) Estadiamento e Prognóstico
ESTADIAMENTO: com base em TNM.
M0: ausência de metástase à distância.
M1: presença de metástase à distância.
PROGNÓSTICO:
O desfecho clínico para uma mulher com câncer de mama pode ser previsto com base nas características moleculares e morfológicas do câncer e no seu estadiamento no momento do diagnóstico. 
Os fatores que influenciam o prognóstico incluem: 
Tipo biológico: o tipo biológico do câncer é avaliado por uma combinação do aspecto histológico(grau de diferenciação), taxa de proliferação (avaliada pela quantidade de mitoses e está intimamente ligada à capacidade de resposta à quimioterapia citotóxica - maior taxa de proliferação maior a sensibilidade à quimio)., expressão de receptores hormonais (melhor prognóstico quando RE + e RP pois há possibilidade de tratamentos alternativos) e expressão de HER2 (HER2 + costuma ser mais agressivo embora tenha possibilidade de uso de terapia direcionada)
O perfil de expressão do RNA: é um método mais recente de subclassificação do câncer. .Para os cânceres de mama muitos dos genes que predizem o prognóstico estão envolvidos na proliferação. 
. O maior valor clínico desses ensaios consiste na sua capacidade de identificar pacientes com câncer de crescimento lento e responsivos ao antiestrogênio, os quais podem ser poupados da toxicidade da quimioterapia. 
Estadiamento tumoral: Baseia-se em características do tumor primário (T), no envolvimento de linfonodos regionais (N) e na presença de metástases à distância (M).
. O estádio 0 compreende o CIS, que está associado a taxas de sobrevivência superiores a 95%. 
. O estádio I inclui mulheres com cânceres pequenos e linfonodos livres de carcinoma ou com micrometástases muito pequenas. A sobrevida em dez anos é de aproximadamente 86%. 
. Os carcinomas são classificados como estádio II ao apresentarem tamanho maior de tumor ou por possuírem até três linfonodos positivos. A sobrevida declina para aproximadamente 71% na fase II. 
. O estádio III consiste no grupo de cânceres localmente avançados, definidos por tamanho grande, pelo envolvimento da pele ou parede torácica ou por quatro ou mais linfonodos positivos. A sobrevida em dez anos é de aproximadamente 54% apenas. 
. O estádio IV é reservado para pacientes com metástases à distância e a sobrevida é muito pequena (cerca de 11%). O local mais provável de recorrência varia de acordo com o tipo biológico de câncer. Os cânceres triplo negativos e os cânceres HER2 são mais propensos a metastizam para o cérebro e as vísceras, em oposição aos cânceres RE- positivos, que geralmente apresentam metástases nos ossos.
REFERÊNCIAS: Robbins - patologia básica.
https://ead.inca.gov.br/coens/abc_do_cancer/tnm/tnm.pdf
i) Tratamentos (complicações e relação com efeitos colaterais)
> A cirurgia é indicada para qualquer tipo de tumor na mama, independente do tamanho, pois remove muitas células cancerígenas, aumentando as chances de cura e facilitando o resto do tratamento. 
- O tipo de cirurgia varia de acordo com o tamanho do tumor e pode ser:
. Mastectomia parcial: retirada da parte da mama onde se encontra o tumor.Recebe diferentes nomes de acordo com a região retirada (quadrantectomia,segmentectomia, centralectomia,etc) e são associadas ou não a esvaziamentos axilares.
. Mastectomia radical: retirada completa da mama; usada em casos mais avançados.
. Mastectomia radical modificada: retirada total da mama + esvaziamento axilar nível I,II e III (retirada de linfonodos), sendo o tipo mais comum de mastectomia. Pode ser classificada como mastectomia “a Patey”, quando é preservado o músculo peitoral maior, ou "a Madden", quando há preservação dos músculos peitorais maior e menor. 
. Mastectomia dupla/bilateral: retirada de ambas as mamas. Geralmente é feita como uma prevenção para mulheres que possuem alto risco de desenvolver o CA na outra mama (como é o caso de mutação em BRCA2).
> Após a cirurgia, o médico poderá indicar ainda algumas sessões de radioterapia (pode causar angiossarcoma) para eliminar células tumorais que podem não ter sido retiradas, especialmente nos casos de câncer de mama primários de alto risco ou câncer de mama avançado.É feita com radiação direta na região da mama e axila. Geralmente a radioterapia é indicada quando o tumor não responde bem à quimioterapia, embora seja comum o uso de ambas juntas.
> O tratamento com quimioterapia é feito com o uso combinado de vários medicamentos indicados pelo oncologista e é comum o surgimento de efeitos colaterais como náuseas, vômito, dor de cabeça, falta de apetite e queda de cabelos. Por isso, é importante o acompanhamento de um psicólogo para ajudar a enfrentar estas alterações. 
> Terapias alvo também podem ser usadas - para HER2:
. Anticorpos monoclonais: versões artificiais de proteínas do sistema imune projetadas para se ligarem a um alvo específico bloqueando sua atuação.
. Anticorpo droga conjugado: anticorpos monoclonais ligados a um quimioterápico, levando assim o medicamento até seu alvo.
. Inibidores de quinase: bloqueiam os receptores do tipo tirosina quinase (HER2, EGFR)
Ooforectomia: retirada dos ovários
Inibidores da aromatase: enzima de atua transformando a testosterona em estrógenos.
Impactos da mastectomia na vida da mulher:
A mastectomia é o tratamento mais adequado para cura ou até mesmo prevenção do câncer de mama, no entanto promove bruscas alterações físicas na mulher: dores, diminuição da movimentação do membro homolateral e desenvolvimento de linfedemas, sendo a gravidade destes sintomas dependente do quão radical foi a cirurgia. 
Também há importantes alterações psicológicas pela amputação da mama, um órgão dotado de importantes significados como a maternidade (impossibilidade de produzir leite e amamentar), feminilidade e sexualidade (a imagem corporal é deturpada fazendo com que a autoestima decaia e crie uma cascata de efeitos negativos na vida da mulher).
Sentimentos de insatisfação, medo, revolta são comuns e podem levar ao isolamento da mulher, a qual possivelmente vê sua feminilidade diminuída perante outras mulheres da sociedade, e a um progressivo estado depressivo, alterando a forma com que realiza suas atividades cotidianas e seus relacionamentos. Este último cabe ressaltar quanto às alterações na sexualidade pela baixa autoestima, uma vez que mulheres que não realizaram reconstrução mamária se afastaram de seus parceiros e apresentaram problemas conjugais com possível cenário de separação. 
Tendo em vista estes aspectos ocasionados pela perda da mama na autoestima e percepção corporal das mulheres que passaram pela mastectomia, foi sancionada a Lei nº 9.797, de 5/5/1999, a qual garante o direito de realização da cirurgia plástica de reconstrução a todas as pacientes que sofreram mutilação decorrente do tratamento de câncer por meio da rede de unidades integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS).
Outra maneira encontrada para mitigar os efeitos depreciativos da mastectomia foi a realização de tatuagens no local, variando desde a restauração do complexo areolopapilar (CAP) até mesmo figuras e imagens diversas, no intuito de cobrir a cicatriz indesejada. 
Da mesma forma, a criação de grupos de apoio para mulheres acometidas por câncer de mama, os quais proporcionam o encontro de pacientes que vivem nas mesmas condições, tem se mostrado eficaz no âmbito de proporcionar maior sentimento de pertencimento, aceitação e melhora na autoestima dessas pessoas. 
REFERÊNCIAS: https://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-content/uploads/sites/10001/2018/06/048_FISIOPATOLOGIA-DO-C%C3%82NCER-DE-MAMA-E-OS-FATORES.pdfRobbins patologia básica.
Diretrizes de Oncologia.
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/terapia-alvo-para-cancer-de-mama/1771/265/
https://brazilianjournals.com/ojs/index.php/BJHR/article/view/26406
2. Políticas públicas relacionadas à prevenção de ca mama 
As ações para o controle do câncer de mama tiveram um marco histórico em meados dos anos 1980, com o lançamento do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher: apresentava duas linhas básicas de filosofia - a informação e a educação sobre os cânceres mais incidentes, entre eles o de mama.
No final dos anos 1990, a implantação do Programa Viva Mulher, atualmente conhecido como Ações de Controle do Câncer de Colo do Útero e de Mama formulou diretrizes e estruturou a rede assistencial para a detecção precoce do CA de colo uterino e de mama.
Em 2012, novos avanços foram alcançados. O Programa Nacional de Qualidade em Mamografia (PNQM), que tem o objetivo de garantir a qualidade dos exames de mamografia oferecidos à população, foi uma parceria entre o Colégio Brasileiro de Radiologistas, o Ministério da Saúde e o INCA. 
Atualmente, o controle do câncer de mama é uma prioridade da agenda de saúde do país e integra o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas e Agravos Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2021-2030.
REFERÊNCIAS: https://www.inca.gov.br/mama
https://www.mastology.org/wp-content/uploads/2015/06/MAS_v23n3_92-94.pdf
Receptor de estrogênio (ER) e de progesterona (PR): 
- Os receptores são proteínas que podem se ligar a determinadas substâncias. As células normais e algumas células cancerígenas de mama tem receptores que se ligam ao estrogênio e a progesterona e dependem desses hormônios para crescer.
- Para saber se as células possuem esses receptores é realizado o exame imunohistoquímico.
- As células cancerígenas podem ter um ou ambos os receptores:
. HR + (possui um ou ambos os receptores);
. HR - (não possui receptor para estrogênio nem para progesterona);
. ER + (possui receptor para estrogênio);
. PR + (possui receptor para progesterona);
- Usado para determinar se o tratamento hormonoterápico e algumas terapias-alvos são indicadas para a paciente com câncer de mama.
- Cerca de 67% dos cânceres de mama apresentam pelo menos um dos dois receptores.
- Em pacientes HR +, com um ou ambos os receptores, utiliza-se terapia hormonal para reduzir os níveis de estrogênio ou bloquear seus receptores. Cânceres com receptor + tendem a ter um crescimento mais lento e melhor prognóstico.
- Em pacientes HR - o tratamento com terapia hormonal não é útil. Esses tendem a crescer mais rápido.
OBS: Enquanto o estrogênio auxilia no desenvolvimento dos órgãos sexuais femininos e na regulação dos ciclos menstruais, a progesterona ajuda na preparação do corpo para a gravidez.
Gene HER2:
- Gene responsável pela produção da proteína HER2 (human epidermal growth factor receptor type 2) , presente na membrana de células epiteliais promovendo o crescimento celular.
- As células cancerígenas com níveis mais elevados que o normal de HER2 são denominadas HER2 + e tendem a crescer e se disseminar mais rapidamente que outros tipos de câncer de mama, além de maior chance de recidiva (o câncer de mama tem origem epitelial no tecido glandular mamário).
- Respondem bem ao tratamento com medicamentos específicos que têm como alvo a proteína HER2.
- Analisado a partir de amostra tumoral; muito usado para determinar a indicação terapêutica.
- Pacientes com câncer de mama também podem ser classificados em “triplo negativo” (não possui receptor para estrogênio, progesterona e nem a proteína HER2 - esses são mais comuns em mulheres com menos de 40 anos, negras ou que têm mutação em BRCA1. Tem crescimento e disseminação rápida e nesse caso a quimioterapia é a melhor opção) ou “triplo positivo” (possui tanto os receptores para estrogênio e progesterona quanto a proteína HER2 - esses podem ser tratados com terapia hormonal e com terapia alvo para HER2).
Mutação em BRCA1 e BRCA2:
- São genes supressores de tumor localizados no núcleo celular, responsáveis pela produção de proteínas que atuam no reparo do DNA com dano por quebra, no controle das divisões das células (caso não consiga reparar induz apoptose) e na estabilidade do genoma.
- Assim como a maioria dos genes, apresenta as informações em duplicada, sem uma metade herdada do pai e uma da mãe, portanto ao dizer BRCA1 + OU BRCA2+, significa que um dos alelos não funciona corretamente, de modo que a célula depende de um único alelo funcionante para se manter saudável.
- Mutações em BRCA1 e BRCA2 aumentam o risco de câncer de mama e ovário em mulheres.
- Avaliado a partir de amostra tumoral ou sanguínea; muito usado para determinar o tratamento terapêutico.
CA 15-3: 
- Glicoproteína (antígeno carboidrato) ,produto do gene MUC1, encontrada em baixas concentrações em pessoas sadias na maioria das células epiteliais glandulares e no soro (produzida por essas células).
- Nos adenocarcinomas, não exclusivamente mas principalmente, mamários há uma superexpressão desse antígeno na superfície celular, levando a uma maior liberação na circulação.
. No entanto, há que se ressaltar que, por não apresentar suficiente sensibilidade e especificidade, ele não deve ser empregado para fins de triagem populacional para o diagnóstico do câncer de mama.
. Esse marcador guarda uma boa correlação com o estágio do câncer de mama, apresentando concentrações séricas maiores quanto mais avançado for o estágio. 
.É o marcador tumoral mais específico e sensível para o monitoramento de pacientes com quadro de câncer de mama metastático.
. Alguns tipos de câncer de mama podem cursar com níveis dentro dos limites da normalidade do CA 15-3, por não expressá-lo em grandes quantidades na superfície das células. Dessa maneira, alguns pacientes, até mesmo com doenças avançadas/metastáticas, podem apresentar concentrações séricas normais desse marcador tumoral.
. Avaliado a partir de amostra sanguínea; muito usado para verificar a recidiva e resposta ao tratamento.
CA 27-29:
- Assim como a CA 15-3, é uma glicoproteína que faz parte da família MUC1, estando super expressa em casos de câncer de mama.
 . Avaliado a partir de amostra sanguínea; muito usado para diagnosticar metástase e avaliar recidiva.
- Os níveis de CA 27-29 também se elevam em casos de câncer de cólon, estômago, rim, pulmão, ovário, pâncreas, útero e fígado. Também podem ser encontrados níveis elevados no primeiro trimestre da gravidez, na endometriose, cistos ovarianos, doença benigna da mama, doenças renal e hepática não cancerosas - menos específico que o CA 15-3.
C-erbB-2:
- É um proto oncogene que sofre mutação sendo amplificado e hiperexpresso em até 40% por carcinomas primários de mama.
Catepsina D:
- É uma endoprotease lisossomal ácida que pode ser encontrada em quase todas as células dos mamíferos. Sua função fisiológica ainda é desconhecida, mas parece estar envolvida na degradação das proteínas teciduais tanto em condições normais quanto em patológicas.
- Na carcinogênese está associada à estimulação de DNA e mitoses durante a regeneração tecidual. Além disso, facilita a disseminação tumoral - metástase - pela produção de proteoglicanos que degradam a membrana basal e a MEC.
- Altos níveis de catepsina D estão associados a um pior prognóstico.
Sugestões de termos para busca em bases de dados (DeCS/Mesh)
• Neoplasias da Mama / Breast Neoplasms. 
• Fatores de Risco / Risk Factors. 
• Sinais e Sintomas / Signs and Symptoms. 
• Qualidade de Vida / Quality of Life. 
• Técnicas e Procedimentos Diagnósticos / Diagnostic Techniques and Procedures. 
• Políticas Públicas de Saúde / Public Health Policy.
Acadêmica:Dayane Patrícia Dos Santos