12. Síndrome Consumptiva e paraneoplásica

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Gabriella Comerlatto – T3
Mecanismos de controle do peso-massa corporal 
• O peso corporal é determinado pelo balanço energético, resultado do consumo energético, obtido através dos alimentos, e do gasto energético que deriva do complexo processo que inclui o metabolismo basal, efeito termogênico dos alimentos e atividade
Leptina 
• Leptina (do grego Leptos = fino) é um hormônio peptídeo composto por 167 aminoácidos e possui uma estrutura semelhante às citocinas
• É sintetizada principalmente no tecido adiposo, embora outros tecidos, como a placenta, mucosa gástrica e músculo esquelético, também a sintetizam, em menor proporção
• Seu pico de liberação ocorre durante a noite e sua meia-vida plasmática é de aproximadamente 30 minutos 
• É liberada em função da quantidade de gordura corporal
• O hormônio se liga a um receptor de leptina no hipotálamo para sinalizar ao corpo que há gordura suficiente e que não é preciso mais alimento → é um hormônio que suprime a fome
• A ingestão de alimentos gera um estímulo químico e mecânico no trato gastrointestinal que ativa fibras vagais e espinhais aferentes e neurônios centrais funcionam como estímulo para secreção de leptina
• Células responsivas a leptina no núcleo do trato solitário são ativadas pela dilatação do estômago
• A sinalização da leptina no sistema nervoso central potencializa o efeito de redução do consumo alimentar
• É o hormônio responsável pelo controle do balanço energético
• Seu papel primário é levar ao sistema nervoso central um sinal dos estoques de energia no corpo (tecido adiposo) para que o cérebro faça ajustes necessários para equilibrar o gasto e o consumo energético (ingesta)
• Atua sobre o hipotálamo, diminuindo o consumo energético em longo prazo e controlando o metabolismo da glicose e dos lipídeos 
• A ativação central dos receptores de leptina aumenta a atividade do sistema nervoso simpático, estimulando o gasto energético no tecido adiposo 
• Níveis baixos de leptina traduzem pequenas reservas de energia e condicionam respostas comportamentais no sentido da ingestão alimentar, enquanto que níveis altos de leptina representam depósitos energéticos adequados e conduzem a uma redução da ingestão de alimentos
• Aumento na concentração plasmática de leptina resulta em balanço energético negativo (gasto energético > consumo energético)
• A diminuição dos níveis de leptina gera um balanço energético positivo (consumo energético > gasto energético)
* A deficiência congênita de leptina é um distúrbio genético recessivo associado à obesidade grave de início precoce
-> Além da leptina, há outros hormônios envolvidos no balanço energético
Colecistoquinina (CCK) 
• A colecistoquinina foi o primeiro hormônio intestinal identificado como modulador da ingestão alimentar
• A CCK é derivada da modificação pós-transducional do gene da pró colecistoquinina, que produz diversos peptídeos com diferentes números de aminoácidos, indicados pelo sufixo numeral ( CCK8, CCK22,CCK33)
• A CCK é secretada no período pós-prandial pelas células do duodeno e íleo com uma meia vida circulatória de apenas alguns minutos
• Seus níveis aumentam rapidamente com um pico de 15 minutos após uma refeição
• Os efeitos da CCK no trato gastrointestinal inclui a estimulação da contração da vesícula biliar, secreção de enzimas pancreáticas e inibição do esvaziamento gástrico
• Existem dois subtipos de receptores para CCK, o CCK1 e o CCK2, ambos amplamente distribuídos no cérebro, especialmente no hipotálamo e no tronco cerebral
• Sua ação anorexígena parece ser mediada principalmente por meio do receptor CCK1 nos aferentes vagais
Peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1)
• O GLP-1 é expresso principalmente no cérebro, trato gastrointestinal e pâncreas, e sua forma circulante tem meia vida curta (5 minutos)
• O peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) juntamente com o peptídeo semelhante ao glucagon 2 (GLP2) são derivados do pró-glucagon
• GLP-1 liga-se aos seus receptores no gânglio inferior do nervo vago, estabelecendo por esta via uma das formas de comunicação com o tronco cerebral e hipotálamo
• O GLP-1 possui um potente efeito de incretina, por estimular a secreção de insulina em um mecanismo dependente de glicose
• Os níveis circulantes desse peptídeo estão elevados após uma refeição e baixos em estado de jejum
• Além de agir como incretina, GLP-1 atua como peptídeo anorexígeno. O GLP-1, poderá ter influência no apetite por 3 vias: 
1. Ativação do núcleo do trato solitário (NTS) pelo nervo vago após sinalização sensorial do trato gastrointestinal 
2. Ativação do NTS pelo nervo vago após sinalização neuronal proveniente da região hepatoportal 
3. Acesso ao SNC através de falhas na barreira hematoencefálica como a área postrema (AP) e o órgão subfornical. Os neurónios do NTS, projetam-se para os núcleos ARC e núcleos paraventriculares (PVN), induzindo a perda de apetite
GLP-1 e Colecistoquinina
Além de agir como incretina, GLP-1 atua como peptídeo anorexígeno
Neuropeptídeo Y 
• O neuropeptídeo Y (NPY) é o mais poderoso potenciador do apetite, ação orexigênica
• Sua expressão é predominante no núcleo arqueado do hipotálamo, de onde os neurônios NPY projetam para neurônios de segunda ordem, desencadeando vias anabólicas
• Até o momento, seis receptores (Y1, Y2, Y3, Y4, Y5 e Y6) já foram isolados, dois dos quais (Y1 e Y5) parecem mediar os efeitos anabólicos do NPY
• Baixos níveis de leptina, hipoglicemia, hipoinsulinemia e condições negativas de balanço energético aumentam a expressão de RNA mensageiro do NPY no núcleo arqueado do hipotálamo
• Sua administração central inibe a termogênese, aumenta a ingestão alimentar e promove a adipogênese em ratos
 
Bypass gástrico 
• Um desvio de uma grande parte do estômago e uma pequena parte do intestino delgado
• É operação que conta com a diminuição do estomago em desvio da rota da comida através do tubo digestivo para proporcionar menos fome e maior saciedade
• Alça alimentar: com aproximadamente 100 cm, conduz o alimento a partir do novo estômago
• Alça biliopancreática: com aproximadamente 100 cm, leva os sucos digestivos (bile, suco pancreático, suco gástrico) até o alimento ingerido no canal comum
• Alça comum: com 4 metros, onde é processado o encontro dos conteúdos das alças alimentar e biliopancreática, digestão dos alimentos e absorção dos nutrientes
Cirurgia bariátrica na diabetes 
• Duas hipóteses principais foram propostas para explicar os efeitos da cirurgia bariátrica em diabetes, independentemente da perda de peso. São as hipóteses do “hindgut” (ou intestino distal) e do “foregut” (intestino proximal)
• A hipótese do hindgut sugere que a melhora do DMT2 é decorre da liberação mais rápida dos nutrientes para o intestino delgado distal, aumentando a liberação de incretinas como o GLP-1 e GIP que, por sua vez, aumentam a liberação de insulina, melhorando do metabolismo da glicose 
• A hipótese “foregut” sugere que a exclusão do intestino delgado proximal (como ocorre no bypass gástrico) reduz ou suprime a secreção de hormônios anti-incretinas que antagonizam os efeitos da incretinas, com a consequente melhora no controle glicêmico
• O efeito do bypass gástrico é também visto no metabolismo hepático, melhorando a sensibilidade à insulina deste órgão
• Este fato ocorre, provavelmente, pela redução da gliconeogênese hepática, sem afetar a sensibilidade periférica à insulina
Síndrome consumptiva 
• É a condição de perda involuntária de peso maior que: 
• > 2% do peso em 1 semana 
• >5% em 1 mês 
• >7,5% em 3 meses 
• > 10% em 6 a 12 meses
• É caracterizada pela atrofia dos músculos e depleção da massa magra corporal. 
• Sarcopenia →impotência funcional
• A perda de peso só ocorrerá se houver uma diminuição do aporte de energia (alimentação inadequada) e/ou um aumento do gasto energético (hipermetabolismo) e/ou má absorção ou a perda por via urinária ou intestinal. Em cada patologia predisponente um desses componentes vai predominar, ou eles podem estar associados em uma mesma doença
• Associada a aumentoda morbidade e da mortalidade
• Associada a uma maior suscetibilidade a infecções oportunistas
• Presente em torno de 80% dos pacientes com câncer
• Redução da qualidade de vida
Causas da síndrome consumptiva
1. Alimentação inadequada 
2. Hipermetabolismo 
3. Má absorção ou perda por via urinária ou intestinal
1. Alimentação inadequada 
• Neoplasias 
• Anemia 
• Síndromes paraneoplásicas 
• AIDS, Tuberculose, Infecções crônicas 
• Doença de Addison 
• Envelhecimento: aumento da liberação de colecistocinina (ação anorexígena parece ser mediada principalmente por meio do receptor CCK1 nos aferentes vagais), que associada à diminuição do metabolismo basal pode levar à perda de peso
2. Hipermetabolismo 
• Hipertireoidismo 
• Feocromocitoma: Tumor secretor de catecolaminas das células cromafins, localizado nas adrenais 
• ICC 
• Infecções crônicas 
• Doenças inflamatórias crônicas 
• Doenças inflamatórias crônicas intestinais 
• Doenças reumáticas 
• Atividade
Má absorção 
• Doença celíaca: prejudica a absorção da maioria dos nutrientes, vitaminas e oligoelementos 
• Anemia perniciosa 
• Insuficiência pancreática causa má absorção caso > 90% de sua função seja perdida
• Acidez intraluminal (ex., síndrome de Zollinger-Ellison) inibe a lipase e a digestão de gorduras
• Cirrose e a colestase: reduzem a síntese de sais biliares ou o fornecimento de sais biliares para o duodeno, causando má absorção
• Infecções agudas por vírus, bactérias e parasitas: podem causar má absorção temporária, provavelmente como resultado de dano temporário e superficial aos vilos e microvilos... Bactérias intestinais podem utilizar vitamina B12 e outros nutrientes e causar danos à mucosa
Grupos acometidos 
1. Pacientes geriátricos: depressão, demência, maus tratos 
2. Doenças sistêmicas (cardiovasculares, pulmonares, infecciosas, metabólicas) que causam edema de alças intestinas→ absorção deficiente
3. Febre: cada grau adicional de temperatura aumenta o consumo calórico em cerca de 7%. Infecções 
4. Neoplasias, doenças metabólicas, AIDS.
5. Pacientes usuários de medicamentos: 
• Sedativos (sonolência) 
• Antidepressivos (boca seca) 
• Diuréticos (cólicas) 
• Anti-inflamatórios não hormonais (náusea) 
• Digoxina (náuseas)
• Teofilina (dispepsia) 
• Suplementos tireoidianos (ansiedade) 
• Levodopa (ansiedade) 
• Agentes quimioterápicos (náuseas e vômitos)
Quadro clínico da doença neoplásica
-> Efeitos Gerais 
• Dor 
• Febre 
• Infecções 
• Sudorese noturna
Efeitos locais 
Dependendo onde se desenvolvem, os tumores podem: 
• Causar obstrução de um órgão oco 
• Causar hemorragias, ulcerações e infecções secundárias nos locais onde se desenvolvem (ou mesmo na massa tumoral) 
• Ter um crescimento expansivo e comprimir vasos sanguíneos, causando isquemia e necrose nos tecidos e aumentando a resposta inflamatória no local
• Causar compressão de estruturas vitais: medula espinhal
Caquexia do câncer
• Os pacientes portadores de câncer apresentam uma perda progressiva de massa corporal e teor de gordura acompanhado de fraqueza, anorexia e anemia. Essa síndrome de consumo é chamada de caquexia do câncer
• As origens são obscuras mas está bem claro que ela não é causada por aumento da necessidade nutricional do tumor
• As teorias apontam como a causa a secreção aumentada de citocinas e outros fatores solúveis secretados pelos pelas células tumorais e pelas células do hospedeiro em resposta ao tumor
• A perda igual tanto de tecido adiposo quanto de massa muscular sugere que o Fator de necrose tumoral (TNF) produzido por macrófagos ou por algumas células tumorais seja um mediador da síndrome do consumo que acompanha o câncer. Outras citocinas como Interleucina 1 (IL-1) e Interferon gama (IFN-g) fazem sinergismo com o FNT aumentam a citotoxicidade. As enzimas secretadas pelas células tumorais também aumentam a proteólise contribuindo para a perda proteica.
Ainda, cânceres de cabeça e pescoço podem gerar: 
• Anosmia = Perda do olfato 
• Ageusia = Perda do paladar 
• Hiporexia = Redução parcial do apetite 
• Disfagia = Dificuldade para deglutir 
• Em neoplasias do trato gastrointestinal (TGI) pode ocorrer náuseas, vômitos, diarreia e má absorção intestinal
Síndromes paraneoplásicas 
• Conjunto de sinais e sintomas remotos que acompanham os tumores benignos e malignos em qualquer órgão ou sistema, não estando relacionados aos efeitos locais do tumor, à invasão ou com as metástases 
• Ocorrem em até 20% dos pacientes
• Muitas vezes podem revelar a presença de um tumor ainda não diagnosticado. 2/3 destas estão presentes antes das manifestações clínicas do tumor 
• Podem representar problemas clínicos que podem ser até letais para o paciente 
-> Síndromes paraneoplásicas cutâneas
• Prurido é o sintoma cutâneo mais comum apresentado por pacientes com câncer (ex: leucemia, linfomas) e pode resultar de hipereosinofilia
• Rubor está provavelmente relacionado às substâncias vasoativas circulantes geradas pelo tumor (p. ex., prostaglandinas)
• Acantose nigricans (Câncer neuroendócrino gastrointestinal)
• Queratoses seborreicas múltiplas, grandes, (linfoma)
• A secreção dos precursores de melanina tumoral pode promover a formação dessas lesões
-> Síndromes paraneoplásicas endócrinas
• Tumores glandulares, mesmo benignos, podem aumentar ou diminuir a síntese de determinados hormônios e causar endocrinopatias graves
• Síndrome de Cushing: excesso de cortisol, (mais comum no câncer de pulmão) 
• Anormalidades hídricas e do equilíbrio de eletrólitos: produção de ADH e hormônio paratireoideo (Ca de pulmão) 
• Hipoglicemia: produção de fatores de crescimento tipo insulina ou da produção de insulina por tumor de células das ilhotas pancreáticas
• Hipertensão: secreção anormal de adrenalina e noradrenalina (feocromocitomas) ou do excesso de cortisol (tumores que secretam ACTH)
• Produção ectópica de outros hormônios: calcitonina (câncer de mama, pulmão e tireoide) e hormônio estimulante da tireoide (coriocarcinoma gestacional)
-> Síndromes paraneoplásicas hematológicas
• Aplasia de eritrócitos e anemia de doença crônica Leucocitose (reação leucemoide), trombocitose, eosinofilia, basofilia
• Púrpura trombocitopênica idiopática e a anemia hemolítica (linfoma de Hodgkin)
• Aumento do número de hemácias (cânceres renais e hepatomas) → produção ectópica de eritropoetina ou substâncias do tipo eritropoetina.
-> Síndromes paraneoplásicas neurológicas
• Neuropatia periférica consiste na síndrome paraneoplásica mais comum. É normalmente uma polineuropatia sensorimotora distal que produz leve fraqueza motora, perda sensorial e ausência de reflexos distais
• Encefalite ocorre com mais frequência no câncer de pulmão de células pequenas
• A encefalite límbica caracteriza-se por ansiedade e depressão, provocando perda de memória, agitação, confusão, alucinações e anormalidades de comportamento
-> Síndromes paraneoplásicas reumatológicas
• Distúrbios reumatológicos mediados por reações autoimunes também podem ser uma manifestação de síndromes paraneoplásicas
• Artropatias (poliartrite reumática, polimialgia) ou esclerose sistêmica podem se desenvolver em pacientes com cânceres hematológicos ou cânceres de colón, pâncreas ou próstata 
• Osteoartropatia hipertrófica edema doloroso das articulações (joelhos, tornozelos, pulsos, cotovelos, articulações metacarpofalangianas) com edema e, às vezes, baqueteamento das pontas dos dedosSíndrome consumptiva e síndrome paraneoplásica
2022.2