DIP, Clamídia e Gonorréia.

Prévia do material em texto

AMANDA RODRIGUES 
 
DIP - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
Significa que a paciente apresenta infecção e inflamação do sistema genital superior. 
A DIP é causada por microrganismos que colonizam a endocérvice e ascendem até o endométrio e as tubas 
uterinas. 
A inflamação pode estar presente em qualquer ponto de uma sequência que inclui endometrite, salpingite e 
peritonite. 
 
FATORES DE RISCO 
Diversos são os fatores de risco para DIP e a 
maior parte deles corresponde a situações de 
vulnerabilidade social, já que, a maior etiologia 
dessa síndrome é de causa sexualmente 
transmissível. 
 Idade entre 15 e 24 anos: corresponde ao 
maior fator de risco para DIP e o risco é tanto 
maior quanto mais cedo for o início da 
atividade sexual. Entretanto não somente a 
atividade sexual predispõe à DIP, mas 
também a imaturidade do epitélio cervical e a 
utilização de contraceptivo oral. 
 Nível socioeconômico baixo: pela 
associação com comportamentos 
promíscuos, menos contato com cuidados 
médicos, hábitos de higiene deficientes e 
maior incidência de ISTs. 
• Vida sexual ativa: a frequência da atividade 
sexual influencia pela maior probabilidade de 
entrar em contato com agentes causadores 
de DIP e pela maior facilidade na ascenção 
microbiana. 
• Múltiplos parceiros: é um fator de risco 
importante, pelo contato da mulher com 
parceiros portadores de ISTs, porém se torna 
ainda mais importante quando as relações 
sexuais são desprotegidas. 
• Período menstrual: A ascensão dos 
microrganismos é favorecida por variações 
hormonais do ciclo menstrual. O muco 
cervical durante o fluxo menstrual apresenta 
menor efeito bacteriostático. 
• Menstruação retrógrada: pode favorecer a 
ascensão dos agentes patogênicos. 
• Características imunológicas: podem 
contribuir para a disseminação da infecção. 
• Antecedentes ginecológicos e obstétricos: 
Esse grupo de risco heterogêneo engloba 
mulheres que realizaram a inserção de DIU há 
menos de 20 dias, histeroscopia, curetagem, 
partos recentes, abortos e utilização de 
duchas vaginais. 
A utilização de duchas vaginais pode parecer 
estranha quando se diz, porém o risco se dá 
devido à destruição da microbiota normal da 
vagina, com favorecimento de outras 
bactérias até o trato genital superior. 
AMANDA RODRIGUES 
 
• Utilização de pílulas combinadas: pela 
possibilidade de causar ectopia, facilita a 
infecção por N. gonorrhoeae e C. 
Trachomatis. 
• História pregressa de DIP, vaginites e 
vaginoses bacterianas. 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico geralmente tem início durante ou 
após a menstruação, podendo também surgir 
alguns dias ou semanas após o contato com 
alguma IST. 
Os sinais e sintomas são inespecíficos e variados, 
porém existem algumas particularidades a 
depender da etiologia e da estrutura acometida. 
Os sintomas mais frequentes são: 
 Dor pélvica: aguda ou insidiosa, na maior 
parte das vezes bilateral, de início durante ou 
logo após a menstruação. 
 Corrimento vaginal: purulento, com ou sem 
odor fétido. 
 Disuria e dispareunia: presente 
principalmente em casos insidiosos e 
crônicos. 
 Náuseas e vômitos: surgem quase sempre 
quando há acometimento peritoneal 
(abcessos tubo-ovarianos). 
 Febre e calafrios: é um sintoma inespecífico, 
porém auxilia no diagnóstico diferencial de 
gravidez ectópica. 
 Metrorragia: presente particularmente em 1/3 
das pacientes, sendo as mais acometidas as 
jovens e com envolvimento endometrial. 
 Astenia. 
 Dor à mobilização uterina e palpação dos 
anexos. 
 Tensão abdominal nos quadrantes 
inferiores do abdome, distensão abdominal 
e ausência ou diminuição dos ruídos hidro-
aéreos. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico diferencial de DIP, quando 
sintomática, deverá ser realizado mediante 
manifestações uroginecológicas, gastrointestinais 
e esqueléticas. 
Com isso, diversas hipóteses devem ser 
levantadas (por exemplo: gravidez ectópica, 
apendicite aguda, infecção do trato urinário, litíase 
ureteral, torção de tumor cístico de ovário, torção 
de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, 
endometriose (endometrioma roto), diverticulite 
etc.) a fim de se implantar terapêutica precoce e 
evitar sequelas nos pacientes. 
EXAME CLÍNICO 
O profissional de saúde deverá realizar a aferição 
dos sinais vitais, o exame abdominal completo, 
exame especular vaginal e o exame bimanual. 
Lembrando que o exame especular vaginal deve 
incluir a inspeção do colo do útero para verificar se 
ele está friável e se existe a presença de 
corrimento mucopurulento cervical. 
Além disso, no exame bimanual não pode faltar a 
mobilização do colo e palpação dos anexos. 
O diagnóstico clínico de DIP é feito com base em 
uma lista de critérios: maiores, menores e 
elaborados, presentes na lista abaixo. 
O diagnóstico é realizado a partir da presença de 
três critérios maiores + um critério menor ou 
apenas um critério elaborado isoladamente. 
Critérios maiores 
 Dor no hipogástrio 
 Dor à palpação de anexos 
 Dor à mobilização de colo uterino 
Critérios menores 
 T. axilar >37,5°C ou T. retal >38,3°C 
 Conteúdo vaginal ou secreção endocervical 
anormal 
 Massa pélvica + de 5 leucócitos/campo de 
imersão em material de endocérvice 
 Leucocitose em sangue periférico PCR ou 
VHS elevadas 
 Comprovação laboratorial de infecção cervical 
por gonococo, clamídia ou micoplasmas 
Critérios elaborados 
 Evidência histopatológica de endometrite 
AMANDA RODRIGUES 
 
 Presença de abscesso tubo-ovariano ou de 
fundo de saco de Douglas em estudo de 
imagem 
 Laparoscopia com evidência de DIP 
TRATAMENTO 
 
CLAMÍDIA 
A Chlamydia trachomatis, causadora da clamídia, é 
uma bactéria gram-negativa que causa infecções 
sexualmente transmissíveis em todo o mundo. 
A clamídia, além de ser transmitida por meio do contato 
sexual, pode ter transmissão vertical (infecção passada 
da mãe para o bebê durante a gestação). 
Nas mulheres afeta mais comumente o colo do útero, 
sendo a doença inflamatória pélvica (DIP) a 
complicação mais comum da infecção por C. 
trachomatis, contribuindo para o risco de gravidez 
ectópica futura e infertilidade. 
EPIDEMIOLOGIA 
De acordo com a Organização Mundial da Saúde 
(OMS), existem mais de 140 milhões de infectados no 
mundo e cerca de 6 milhões de pessoas 
desenvolveram cegueira nos países mais prevalentes 
como consequência direta da infecção. 
Segundo dados do Centro de Controle e Prevenção de 
Doenças dos EUA (CDC/2017), é a infecção bacteriana 
mais comumente relatada como causa de uretrite em 
homens e cervicite em mulheres, acometendo 
principalmente pessoas na faixa etária entre 15 e 24 
anos. 
Os principais fatores de risco incluem novo parceiro 
sexual ou mais de um parceiro sexual nos três meses 
anteriores, história de infecção por C. trachomatis ou 
outra infecção sexualmente transmissível (IST) e uso 
inconsistente de preservativo. 
FISIOPATOLOGIA 
A C. trachomatis é uma bactéria coco Gram-negativo. 
Foram descritos 18 sorotipos distintos, sendo que 
apenas dois são responsáveis por infecções do trato 
genital, os sorotipos D e K1. 
Dentro do organismo humano a clamídia sofre 
endocitose pela célula do hospedeiro e dentro da dela 
AMANDA RODRIGUES 
 
converte-se da forma inativa para forma 
metabolicamente ativa. 
Esse processo dificulta que a bactéria seja eliminada 
pelo sistema de defesa do indivíduo infectado. 
QUADRO CLÍNICO EM MULHERES 
Cervicite: a grande maioria das mulheres infectadas 
no colo do útero não apresenta sinais nem sintomas. 
Quando ocorrem, os sintomas são altamente 
inespecíficos, como corrimento vaginal, sangramento 
vaginal intermenstrual e sangramento pós-coital. 
Da mesma forma, achados anormais durante inspeção 
do colo uterino são encontrados na minoria de 
mulheres com infecção genital por clamídia. Quando os 
sinais estão presentes, incluemachados clássicos de 
cervicite, como secreção endocervical mucopurulenta, 
sangramento endocervical facilmente induzido ou 
ectopia edematosa. 
Uretrite: algumas mulheres se queixam de sintomas 
típicos de uma infecção do trato urinário (ITU), como 
aumento da frequência urinária e disúria, e podem ser 
diagnosticadas erroneamente como tendo cistite, a 
menos que o teste específico para C. trachomatis seja 
realizado. 
Doença inflamatória pélvica: a C. trachomatis pode 
ascender ao útero e ovários onde pode ocorrer doença 
inflamatória pélvica (DIP). Quando os sintomas de DIP 
estão presentes, as dores abdominais e pélvicas são os 
mais comuns, além do maior risco de infertilidade. 
Periepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) – Mais 
raramente, pacientes com infecção por clamídia 
desenvolvem peri-hepatite, inflamação da cápsula 
hepática e das superfícies peritoneais adjacentes. 
Complicações da gravidez – Além do risco de 
gravidez ectópica futura após DIP associada à 
clamídia, a infecção genital por clamídia durante a 
gravidez pode aumentar o risco de ruptura prematura 
das membranas, parto prematuro e bebês com baixo 
peso ao nascer. 
QUADRO CLÍNICO DE CLAMÍDIA 
COMUNS A HOMENS E MULHERES 
Proctite – A proctite por clamídia, definida como 
inflamação da mucosa retal distal, ocorre 
principalmente em mulheres e homens que fazem sexo 
com homens (HSH) que mantêm relações anais 
receptivas. Os sintomas incluem dor anorretal, 
secreção, tenesmo, sangramento retal e constipação. 
Conjuntivite – Os mesmos sorotipos de C. 
trachomatis que causam doenças genitais (D a K1) 
podem infectar as células da conjuntiva através do 
contato direto com secreções genitais contaminadas. A 
característica é de uma lesão eritematosa não 
purulenta da superfície epitelial, que pode assumir uma 
aparência de paralelepípedo. 
Faringite – a faringite causada pelo C. trachomatis não 
tem repercussão clínica importante. A bactéria foi 
identificada de amostras coletadas na faringe a partir 
de estudos científicos, levantando a hipótese que esse 
local sirva como reservatório para a bactéria. 
Artrite reativa – a C. trachomatis é um importante 
patógeno associado a artrite reativa sexualmente 
adquirida. Uma minoria de pacientes com artrite reativa 
adquirida sexualmente desenvolve a tríade de artrite 
reativa completa, com artrite, conjuntivite ou uveíte e 
uretrite ou cervicite, o que dificulta o diagnóstico. 
DIAGNÓSTICO 
Devido aos sinais e sintomas não serem específicos de 
clamídia, testes laboratoriais são necessários para o 
diagnóstico. 
O teste diagnóstico de escolha para infecção por 
clamídia do trato geniturinário é o teste de 
amplificação de ácido nucleico (NAAT) de 
esfregaços vaginais para mulheres ou urina para 
homens. 
O NAAT também deve ser usado em esfregaços retais 
para diagnosticar a proctite por clamídia. 
No entanto, na impossibilidade de realização do NAAT, 
os pacientes com sinais e sintomas consistentes com 
clamídia podem ser tratados empiricamente. 
Outros testes não são recomendados rotineiramente, 
como cultura e sorologia. 
TRATAMENTO 
Os objetivos do tratamento com antibiótico são prevenir 
as complicações relacionadas à clamídia, como doença 
inflamatória pélvica, infertilidade e gravidez ectópica, 
diminuir o risco de transmissão a outras pessoas e 
obter a resolução dos sintomas. 
O esquema terapêutico indicado pelas diretrizes 
nacionais: 
AMANDA RODRIGUES 
 
 Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose 
única OU 
 Amoxicilina 500mg, VO, 8/8h, por 7 dias 
 A terapia empírica para infecção por clamídia deve ser 
oferecida a pessoas que apresentam cervicite, doença 
inflamatória pélvica ou uretrite.
GONORREIA 
A gonorreia é doença infecciosa causada pela bactéria 
Neisseria gonorrhoeae. 
Ela é transmitida principalmente por contato sexual ou 
perinatal. 
A gonorreia é uma doença que afeta principalmente 
trato genital inferior e, menos comumente, reto, faringe 
e conjuntiva. 
EPIDEMIOLOGIA 
Em 2008, a Organização Mundial da Saúde (OMS) 
estimou a incidência global de N. gonorrhoeaefoi de 
106 milhões de casos, o que representou um aumento 
de 21 por cento em relação à estimativa de 2005. As 
áreas de maior incidência incluíram as regiões da África 
e do Pacífico Ocidental (incluindo China e Austrália). 
Os fatores de risco para gonorreia incluem um novo 
parceiro sexual, múltiplos parceiros sexuais, ser 
solteiro, idade jovem, etnia minoritária, baixo nível 
educacional e socioeconômico, história de abuso de 
substâncias e história de um episódio anterior de 
gonorreia. 
As taxas relatadas de infecção gonocócica foram 
historicamente mais altas em homens do que em 
mulheres, diferença atribuída principalmente à maior 
taxa de doença assintomática em mulheres e à 
ocorrência de infecção entre homens que fazem sexo 
com homens (HSH). 
FISIOPATOLOGIA 
A N. gonorroheae primariamente infecta o epitélio 
colunar. A ligação ao epitélio mucoso, mediada em 
parte pelos pilli e pela proteína Opa, é seguida nas 
próximas 24-48 horas pela penetração no organismo 
através das células epiteliais para chegar ao tecido 
submucoso. 
Há resposta vigorosa de polimorfonucleares, com 
descamação do epitélio, desenvolvimento de 
microabscessos submucosos e formação de exsudato. 
Lâminas coradas revelam grande número de 
gonococos dentro de poucos neutrófilos, enquanto a 
maioria das células não contêm organismos. 
QUADRO CLÍNICO EM MULHERES 
A maioria das infecções gonocócicas genitais em 
mulheres é assintomática. 
O colo do útero é o local da mucosa mais comumente 
infectado em mulheres. 
Quando sintomática, a infecção cervical gonocócica 
pode se apresentar com os achados típicos de 
cervicite, incluindo prurido vaginal e secreção cervical 
mucopurulenta. É importante ressaltar que esses 
sintomas e sinais, quando presentes, são 
indistinguíveis daqueles observados com cervicite 
aguda de outras causas. 
Algumas mulheres também podem ter envolvimento 
sintomático da uretra (disúria) ou das glândulas de 
Bartholin (dor perilabial). 
A doença inflamatória pélvica (DIP) ocorre em aprox. 
10-20% das mulheres com gonorréia cervical e a N. 
gonorrhoeae é estimado como o organismo causador 
em 40 por cento dos casos de DIP. Os sintomas de DIP 
incluem dor pélvica/abdominal, sangramento vaginal 
anormal e dispareunia. Se a DIP não for tratada pode 
levar à infertilidade. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico laboratorial da gonorréia depende da 
identificação da N. gonorrhoeae em um local infectado. 
O isolamento por cultura representa o método 
diagnóstico padrão e sempre deve ser utilizado. Outros 
testes diagnósticos mostram-se inferiores, mas podem 
ser úteis quando o isolamento não é prático pela 
ausência de acesso a laboratório ou dificuldades no 
transporte do espécime. A amplificação do DNA pela 
reação em cadeia da polimerase (PCR) oferece 
sensibilidade comparável a cultura e, se disponível, 
pode ser utilizada. 
AMANDA RODRIGUES 
 
TRATAMENTO 
Infecção anogenital não complicada (uretra, colo do 
útero e reto): 
 Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única, MAIS 
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose 
única; 
 Ceftriaxona, 500 mg, IM, dose única, MAIS 
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose 
única 
Em menores de 18 anos e gestantes: A ciprofloxacina 
é contraindicada, sendo a ceftriaxona o medicamento 
de escolha 
Infecção gonocócica disseminada: 
 Ceftriaxona 1g IM ou IV /dia 
Manter até 24-48h após a melhora, quando o 
tratamento pode ser trocado para ciprofloxacina 500 
mg, VO, 2xdia, completando ao menos 7 dias de 
tratamento.
 
MICOPLASMA E UREAPLASMA 
Os micoplasmas e os ureaplasmas são bactérias cuja 
maioria das espécies é considerada apenas comensal 
para o ser humano. 
Entretanto, o Ureaplasma urealyticum e o Mycoplasma 
hominis são conceituados como micoplasmas genitais 
patogênicose são considerados também germes 
oportunistas, por causarem infecção em populações 
suscetíveis, principalmente em imunodeprimidos. 
Os micoplasmas podem ser encontrados em até 8% e 
41% em mulheres assintomáticas sexualmente ativas. 
Estão claramente relacionados à atividade sexual e aos 
hormônios sexuais. 
 Dispareunia, disúria, polaciúria, infecção urinária e 
genital; 
 Corrimento vaginal incaracterístico. 
 
 Descarga uretral de material com características 
purulentas; 
 Graus variados de cervicite. 
 
TRATAMENTO 
Opções terapêuticas (usar apenas uma das opções): 
 Doxiciclina: 100 mg – 2x ao dia por 7 dias; 
 Tetraciclina: 500 mg – 4x ao dia por 7 dias; 
 Eritromicina: 500 mg – 4x ao dia por 7 dias; 
 Levofloxacino ou ciprofloxacino: 500 mg por dia 
por 7 dias; 
 Azitromicina: 1g DU, ou 500 mg/dia por 5 dias. 
	Fatores de risco
	Quadro clínico
	Diagnóstico
	Exame clínico
	Tratamento
	epidemiologia
	Fisiopatologia
	Quadro clínico em mulheres
	Quadro clínico de clamídia comuns a homens e mulheres
	Diagnóstico (1)
	Tratamento (1)
	Epidemiologia
	Fisiopatologia (1)
	Quadro clínico em mulheres (1)
	Diagnóstico (2)
	tratamento
	Tratamento (2)