TUTORIA - Clamídia, Vulvovaginite e DIP

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As clamídias são bactérias parasitas intracelulares que precisam usar o
maquinário metabólico de uma célula hospedeira para se reproduzirem. Três
espécies de chlamydia causam infecção humana: C. trachomatis, C. psittaci e C.
pneumoniae.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
A infecção por C. trachomatis é frequentemente assintomática e pode causar
morbidade em longo prazo, especialmente em mulheres assintomáticas. é uma
Infecção Sexualmente Transmissível (IST), que na maioria das vezes causa infecção
nos órgãos genitais, mas pode afetar também a garganta e os olhos. Pode afetar
homens e mulheres com vida sexual ativa. A clamídia, além de ser transmitida por
meio do contato sexual (sexo oral, vaginal e anal), pode ter transmissão vertical
(infecção passada da mãe para o bebê durante a gestação). Nas mulheres afeta
mais comumente o colo do útero, sendo a doença inflamatória pélvica (DIP) a
complicação mais comum da infecção por C. trachomatis, contribuindo para o
risco de gravidez ectópica futura e infertilidade. Nos homens, a C. trachomatis é
uma causa comum de uretrite não gonocócica. As cepas de C. trachomatis de D até
K provocam uma infecção epitelial genital.
Diversas cepas de C. trachomatis provocam três tipos distintos de doença: genital e
neonatal, linfogranuloma venéreo e tracoma.
➔ Homens: uretrite, epididimite e proctite. Pode haver uma secreção peniana
purulenta associada a disúria. Mulheres: cervicite, endometrite, salpingite e
ainda pode atingir as tubas uterinas e provocar a doença inflamatória
pélvica (DIP). Pode haver uma secreção mucopurulenta oriunda do óstio da
cérvice. Neonatos: conjuntivite e pneumonia causadas por transmissão
perinatal. Com frequência, o epitélio conjuntival contém inclusões
citoplasmáticas vacuolizadas características (conjuntivite de inclusão).
➔ O linfogranuloma venéreo é uma doença sexualmente transmitida que
começa como uma úlcera genital e evolui para linfadenite necrosante local.
O processo inflamatório intenso pode resultar em fibrose intensa. É causado
por cepas de C. trachomatis L1 e L3.
➔ O tracoma é uma infecção crônica da conjuntiva que progressivamente leva
à formação de tecido cicatricial na conjuntiva e na córnea. As infecções
bacterianas secundárias e ulcerações corneanas são frequentes. As cepas A,
B, Ba e C de C. trachomatis provocam a doença. Essa patologia é um
problema importante em partes da África, Índia e Oriente Médio. Em áreas
http://antigo.saude.gov.br/ist
endêmicas, a infecção é adquirida no início da infância, torna-se crônica e
por fim evolui para cegueira.
EPIDEMIOLOGIA
➔ é duas a três vezes mais frequente do que a infecção pelo gonococo, sendo
mais prevalente entre jovens sexualmente ativos ≤ 24 anos.
➔ Mais de um terço das pacientes pode desenvolver quadros de DIP; um quinto
pode se tornar infértil; e um décimo desses pacientes pode ter quadros de
gestações ectópicas.
➔ É mais comum em pacientes com infecção por N. gonorrhoeae e
Trichomonas vaginalis.
➔ No Brasil não existem dados epidemiológicos sobre infecção por clamídia,
pois não é de notificação obrigatória e não há programas de rastreio para a
doença. Mas, segundo dados do Centro de Controle e Prevenção de Doenças
dos EUA (CDC/2017), é a infecção bacteriana mais comumente relatada como
causa de uretrite em homens e cervicite em mulheres, acometendo
principalmente pessoas na faixa etária entre 15 e 24 anos.
➔ De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), existem mais de 140
milhões de infectados no mundo e cerca de 6 milhões de pessoas
desenvolvem cegueira nos países mais prevalentes como consequência
direta da infecção.
ETIOLOGIA
➔ Agente etiológico: É um bacilo gram-negativo que parasita exclusivamente os
seres humanos, sendo responsável por várias síndromes infecciosas (ocular,
pulmonar, entérica, genital). As clamídias são bactérias intracelulares
obrigatórias com tropismo pelas células epiteliais colunares (conjuntiva,
uretra, endocérvice, endométrio e tubas uterinas). Há 17 sorotipos diferentes;
L1, L2 e L3 são responsáveis pelo linfogranuloma venéreo (LGV), e os sorotipos
D a K, pelas DSTs.
➔ O mecanismo associado às suas repercussões é muito mais de natureza
imunológica do que por ação direta do microrganismo, estando comprovada
a sua associação com aborto de repetição, devido à reação imune contra a
proteína de choque térmico (HSP 60).
FISIOPATOLOGIA
➔ As clamídias existem sob duas formas, o corpúsculo elementar infeccioso,
que pode sobreviver no meio extracelular e que se adere ao hospedeiro e por
ele sofre endocitose. Quando no interior da célula, os microrganismos
transformam-se na forma metabolicamente ativa, o corpúsculo reticulado,
que, nesse ponto, pode se dividir repetidamente, formando muitos
corpúsculos elementares-filhos. É essa forma reticulada que mata a célula
hospedeira, liberando fragmentos inflamatórios necróticos que
adicionalmente lesam o tecido infectado.
➔ Dentro do organismo humano a clamídia sofre endocitose pela célula do
hospedeiro e dentro dela converte-se da forma inativa para forma
metabolicamente ativa. Esse processo dificulta que a bactéria seja eliminada
pelo sistema de defesa do indivíduo infectado.
FATORES DE RISCO
➔ Os principais fatores de risco incluem novo parceiro sexual ou mais de um
parceiro sexual nos três meses anteriores, história de infecção por C.
trachomatis ou outra infecção sexualmente transmissível (IST) e uso
inconsistente de preservativo.
➔ Ter 8 anos ou menos de escolaridade.
➔ Renda familiar de até 1 salário mínimo.
➔ Primeira relação sexual com 15 anos ou menos.
➔ Ser portadora do vírus HIV.
➔ Ter tido infecção por N. gonorrhoeae.
➔ A clamídia pode ser transmitida pelo sexo oral, vaginal e anal - e a bactéria
rapidamente se espalha - por isso o risco é aumentado em pessoas que
possuem múltiplos parceiros sexuais, principalmente os que praticam sexo
desprotegido independentemente da idade.
➔ Mães infectadas também podem transmitir a bactéria durante o parto para
os fetos, causando condições como pneumonia ou infecções oculares no
recém-nascido.
C. psittaci
➔ Clamidiose ou ornitose. Principal zoonose de origem aviária. A transmissão
ocorre principalmente por inalação de secreções contaminadas, ou em
penas e fezes secas. A enfermidade em humanos é descrita como uma
doença de início insidioso, com sintomas brandos e inespecíficos,
assemelhando-se a infecções de vias aéreas superiores. Os sinais clínicos
típicos incluem febre, calafrios, dor de cabeça, mialgia, mal estar, tosse não
produtiva acompanhada de dificuldade respiratória, além de casos graves e
multissistêmicos. Outros sinais clínicos mais comuns incluem alterações no
sistema gastrointestinal, respiratório e ocular. Acredita-se que a transmissão
entre pessoas possa ocorrer, porém é considerada rara. Há duas principais
abordagens para o diagnóstico, a primeira envolve a detecção direta da
bactéria e a segunda implica a detecção de anticorpos anti-Chlamydophila
sp.
➔ Agente etiológico da clamidiose em aves e de psitacose em humanos, a
Chlamydophila psittaci, é atualmente classificada como uma bactéria
Gram-negativa intracelular obrigatória.
➔ Fisiopatologia: reproduz-se nas células do revestimento alveolar e as destrói,
resultando em resposta inflamatória no pulmão. Pneumócitos tipo II
mostram-se hiperplásicos com inclusões citoplasmáticas. Na doença grave, a
C. psittaci pode se disseminar, produzindo focos de necrose no fígado e no
baço. É caracterizado por três formas morfológicas distintas: corpo
elementar (CE), corpo intermediário (CI) e corpo reticular (CR). O CE
representa a forma infecciosa, extracelular. É pequeno (0,3µm) e
metabolicamente inativo. O CR (0,5-1,6µm) é a forma intracelular,
metabolicamente ativa e não infecciosa
Chlamydia pneumoniae
➔ é um outro membro da família Chlamydiaceae que provoca pneumonia. A
infecção do trato respiratório é mais branda do que a causada por C.
psittaci, e dissemina-se entre pessoas e não a partir de aves.
➔ É um dos principais agentes causadores de pneumonia, bronquite e faringitebacteriana.
➔ É transmitido pela saliva ou quando tem contato com a mucosa infectada e
através da inalação de aerossóis contaminados.
➔ Fisiopatologia: são bactérias gram-negativas que se multiplicam
exclusivamente dentro de outras células como os macrófagos. São capazes
de induzir a produção de enzimas pela célula hospedeira tais como as
metaloproteinases e gelatinase 92-kDA. Essas enzimas podem danificar os
componentes da matriz extracelular, resultando em alterações que são
similares àquelas observadas em condições inflamatórias crônicas, tais como
aterosclerose e estenose aórtica. Ao ser fagocitada por uma célula, modifica
seu corpo para sua forma reticular, resistente aos lisossomos onde começa a
se replicar dentro do endossoma. Ao retornar a sua forma elementar, matam
as células infectadas e se espalham para as células vizinhas.
https://www.scielo.br/j/cr/a/pXhjBsLqgRQHyXhwCPV8jYL/?lang=pt
https://www.sanarmed.com/resumo-de-clamidia-completo-sanarflix
QUADRO CLÍNICO
Nas mulheres:
➔ infecção de glândulas ectocervicais, com consequente descarga
mucopurulenta ou secreções ectocervicais. Se infectado, o tecido
ectocervical costuma se apresentar edemaciado e hiperêmico. A uretrite é
outra infecção do trato genital inferior que pode ocorrer com intensa disúria.
➔ Uretrite (síndrome uretral): algumas mulheres se queixam de sintomas típicos
de uma infecção do trato urinário (ITU), como aumento da frequência
urinária e disúria, e podem ser diagnosticadas erroneamente como tendo
cistite, a menos que o teste específico para C. trachomatis seja realizado.
➔ Doença inflamatória pélvica (DIP): a clamídia pode passar para o útero e
ovário gerando uma DIP. Apresenta sintomas como dores abdominais e
pélvicas. Além de ter um maior risco para infertilidade.
➔ Cervicite: a grande maioria das mulheres infectadas no colo do útero não
apresenta sinais nem sintomas. Quando ocorrem, os sintomas são altamente
inespecíficos, como corrimento vaginal, sangramento vaginal intermenstrual
e sangramento pós-coital. Há achados anormais na inspeção do colo uterino
e são encontrados, como secreção endocervical mucopurulenta,
sangramento endocervical, ectopia (ferida) edematosa.
➔ Perihepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis): geralmente as pacientes com
esse tipo de clamídia têm uma inflamação da cápsula hepática e das
superfícies peritoneais adjacentes.
➔ Complicações da gravidez: Além do risco de gravidez ectópica futura após
DIP associada à clamídia, a infecção genital por clamídia durante a gravidez
pode aumentar o risco de ruptura prematura das membranas, parto
prematuro e bebês com baixo peso ao nascer.
Nos homens:
➔ Uretrite não gonocócica: presença de disúria, seguida de secreção uretral
mucóide ou aquosa.
➔ Epididimite: apresentam dor e sensibilidade testicular unilateral, hidrocele e
edema palpável do epidídimo.
➔ Prostatite: disúria, disfunção urinária, dor com ejaculação e dor pélvica.
Em ambos os sexos:
https://pt.wikipedia.org/wiki/Fagocitose
https://pt.wikipedia.org/wiki/Lisossomo
https://pt.wikipedia.org/wiki/Endossoma
https://www.scielo.br/j/cr/a/pXhjBsLqgRQHyXhwCPV8jYL/?lang=pt
➔ Proctite: é uma inflamação da mucosa retal distal, acomete mais as mulheres
e os homens que se relacionam com homens e que mantêm as relações
anais. Os sintomas incluem dor anorretal, secreção, tenesmo (vontade
intensa de evacuar, mas a sensação é de não ocorrer esvaziamento completo
ou nem ocorrer a evacuação), sangramento retal e constipação.
➔ Conjuntivite: quando entra em contato com secreções genitais
contaminadas, a/o paciente pode apresentar lesão eritematosa não
purulenta .
➔ Faringite: o paciente apresenta sintomas de faringite porque a bactéria usa
a faringe como um reservatório para a bactéria.
➔ Artrite reativa: Dor e inchaço nas articulações desencadeados por uma
infecção em outra parte do corpo.
DIAGNÓSTICO
➔ NAAT: (Teste de Amplificação de Ácido Nucléico), permitindo coletas seletivas
de vagina, endocérvice ou urina (geralmente usado mais nos homens). Os
swabs com material de vagina são tão sensíveis e específicos quanto os de
colo uterino. Para o diagnóstico da clamídia em amostra de urina (primeira
amostra) é o exame mais sensível e pode ser utilizado para detecção da
infecção. O NAAT deve ser usado também em esfregaços retais para
diagnosticar a proctite por clamídia.
➔ PCR: O DNA extraído é colocado em um tubo contendo todos os reativos
necessários para a reação da PCR. Tem dois tipos de PCR, dirigida ao
plasmídio da clamídia é considerada mais sensível, já que este pode conter
de sete a dez cópias de DNA, enquanto a PCR dirigida ao genoma
codificador Momp dispõe de uma só cópia.
➔ imunofluorescência indireta: As técnicas sorológicas mais comuns, como a
fixação do complemento, a imunofluorescência indireta (IFI), que utiliza
células infectadas com o sorotipo L2, as técnicas que permitem detectar
separadamente anticorpos de classe IgG, IgA e IgM são mais úteis, embora a
pesquisa de IgM seja freqüentemente indetectável quando a infecção é
recorrente. A presença de anticorpo IgM e/ou IgA e um aumento significativo
(pelo menos dois títulos) de IgG entre uma amostra colhida na fase aguda e
outra na convalescente evidenciam uma infecção recente. Possibilita o
diagnóstico quando os títulos forem superiores ou iguais a 1:64 para
imunoglobulina G (IgG) e 1:6 para IgM ou houver aumento de quatro vezes em
um intervalo de 2 semanas.
➔ Citologia - papanicolau - através de amostras epiteliais do colo do útero
(mulheres). Nos homens, são coletados da uretra.
OBS: O exame de sangue pode vir negativo mesmo que a paciente tenha clamídia.
A positividade pode demorar mais de 40 dias.
● No caso, foram solicitados exames sorológicos ao marido e os exames deram
normais. Pode ter havido erro (??)
MIF (microimunofluorescência): usado para diagnosticar a pneumonia causada
pela clamídia, difere do IFI porque usa todas as espécies e sorotipos da clamídia.
https://www.sanarmed.com/resumo-de-clamidia-completo-sanarflix
https://www.sanarmed.com/resumo-de-clamidia-completo-sanarflix
➔ A vagina possui um revestimento composto por um epitélio escamoso sem
queratina que, juntamente com a secreção, faz a primeira linha de defesa
contra infecções. A secreção vaginal fisiológica é branca, inodora e viscosa,
com cerca de 200 tipos diferentes de bactérias.
➔ A flora bacteriana normal é composta principalmente por lactobacilos, mas
outros agentes potencialmente patogênicos podem estar presentes,
principalmente quando ocorre desequilíbrio na flora vaginal. Os lactobacilos
convertem glicogênio em ácido láctico, que auxilia na manutenção do pH
vaginal normal, que varia entre 3,8 e 4,2.
➔ A coloração normal da mucosa vaginal da mulher sadia apresenta aspecto
rosa-pálido, tornando-se mais clara e adelgaçada em mulheres
pós-menopáusicas e “vinhosa” durante a gestação.
➔ Nas pacientes com vulvovaginites, os lactobacilos estão praticamente
ausentes, com aumento dos leucócitos e bactérias. As vulvovaginites ocorrem
principalmente pelo desequilíbrio da flora vaginal, especialmente pela
variação no número de lactobacilos.
VAGINITES
➔ São caracterizadas pela presença de secreção vaginal aumentada, odor
vaginal e irritação vulvar ou vaginal, podendo estar associadas a cheiro
desagradável e desconforto intenso. As principais causas são vaginose
bacteriana (VB) (40-50%), candidíase (20-25%) e tricomoníase (15-20%)
➔ Incluem infecções da vulva e da vagina, do colo uterino e do trato genital
superior.
VAGINOSE BACTERIANA
➔ Entre mulheres com idade reprodutiva, a VB é a principal causa de
alterações da secreção. A VB é uma síndrome clínica polimicrobiana que
ocorre pelo crescimento anormal de bactérias anaeróbias como Gardnerella
vaginalis, Atopobium, Prevotella. Essa proliferação geralmente está
relacionada a um desequilíbrio na flora vaginal normal com redução ou
ausência de lactobacilos. Na maioria dos casos, a VB é um problema local;
entretanto, em algumas situações, pode estar relacionada à ocorrência de
problemas mais graves, comoendometrite, salpingite, peritonite pélvica e
abscessos pélvicos.
➔ Situações como intercursos sexuais frequentes, uso de duchas vaginais, sexo
anal, exercício físico, estresse, período pré-menstrual, favorecem ao
desequilíbro da flora vaginal, havendo assim uma alcalinização vaginal.
➔ Geralmente são assintomáticos, mas quando as mulheres reclamam é de
secreção vaginal com odor fétido
➔ São usados quatro critérios para diagnóstico, mas caso a paciente
apresenta apenas três é suficiente para confirmar o diagnóstico.
● Presença de leucorréia - cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às
paredes vaginais e ao colo uterino.
● pH vaginal - > 4,5
● Exame a fresco (microscopia) - observa-se a presença de células
epiteliais vaginais recobertas por Gardnerella vaginalis, chamadas
também clue cells.
● Teste das aminas - pega a secreção vaginal junto com 1 ou 2 gotas de
hidróxido de potássio, se houver odor imediato (cheiro de peixe), como
isso é característico das vaginoses, pode-se fazer o diagnóstico.
➔ O tratamento de rotina do parceiro sexual não é recomendado, tendo em
vista que não há diferença nos índices de recidiva da VB em suas parceiras.
➔ Entre as vaginites causadas por bactérias, deve-se lembrar da causada pela
Actinomyces israelii, uma bactéria estritamente anaeróbia e gram-positiva
que está relacionada ao uso de alguns DIUs, especialmente os sem cobre. A
infecção por esse microrganismo pode levar à infecção pélvica grave, sendo
fundamental tratamento para evitar complicações futuras. Entre as opções
terapêuticas, estão a clindamicina e a penicilina VO.
TRICOMONÍASE
➔ É uma doença sexualmente transmissível (DST) causada pelo protozoário
Trichomonas vaginalis.
➔ O período de incubação varia entre 4 a 28 dias. A tricomoníase possui alto
poder infectante e pode ser identificada em 30 a 40% dos parceiros
masculinos de pacientes infectados, embora a infecção nos homens seja
autolimitada e transitória.
➔ Nas mulheres, a tricomoníase pode variar desde portadoras assintomáticas
até uma doença inflamatória grave e aguda. Embora a maioria das pacientes
não apresenta sintomas, quando presentes, estes costumam ser mais
intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez. Os principais
sinais e sintomas referidos são secreção vaginal abundante e bolhosa, de
coloração amarelo-esverdeada; prurido vulvar intenso; e hiperemia/edema
de vulva e vagina. É menos frequente mas podem surgir queixas de disúria,
polaciúria e dor suprapúbica.
➔ Geralmente, quando a gestante é infectada, corre o risco de parto prematuro
(pré-termo).
➔ O diagnóstico é feito através do exame a fresco vaginal (identificação do
trichomonas vaginalis) - o achado típico é a presença de organismos
flagelados, ovóides e móveis, discretamente maiores do que os leucócitos.
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
➔ A candidíase vulvovaginal (CVV) caracteriza-se pela infecção vaginal e vulvar
por espécies de cândida. Não é considerada uma IST. Pode haver uma VB
simultaneamente a uma candidíase, sendo que a candidíase é mais
prevalente em pacientes imunossuprimidas, diabéticas e portadoras de ISTs.
➔ Raramente a CVV ocorre antes da menarca, e sua incidência aumenta em
adultos, tendo pico de incidência próximo aos 20 anos de vida, que se
mantém por toda a menacme. A ocorrência é menos frequente em mulheres
pós-menopáusicas, excetuando-se as que usam estrogênios.
➔ Entre os fatores predisponentes para o desenvolvimento da candidíase,
pode-se apontar gestação, diabetes, contato oral-genital, uso de estrogênios
em altas doses, anticoncepcionais orais, antibióticos, espermicidas e uso de
diafragma ou DIUs.
➔ O diagnóstico pode ser realizado através da sintomatologia típica, prurido
intenso, edema da vulva ou da vagina, secreção esbranquiçada e grumosa.
Uma das principais queixas é a leucorréia branca em grumos acompanhada
ou não de prurido vulvar e/ou vaginal intenso; disúria terminal pode estar
presente. No exame microscópico a fresco ou a coloração de Gram
demonstram a presença de hifas e pseudo-hifas, que são as formas mais
encontradas quando a mulher está na fase sintomática.
➔ Pode ser classificada em complicada ou não complicada
➔ A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma condição que descreve a
inflamação do trato genital superior feminino e suas estruturas adjacentes.
➔ A DIP começa com cervicite e é seguida por mudança no microambiente
cervicovaginal, o que leva à vaginose bacteriana e a ascensão de bactérias
para o trato genital superior.
➔ A DIP surge quando a mulher é contaminada por bactérias durante o ato
sexual. As mais frequentes são as que causam gonorreia, clamídia e
micoplasma. Quando esses micro-organismos “sobem” do canal vaginal para
a região do útero, das trompas e dos ovários, eles podem originar a doença
inflamatória pélvica.
➔ Fatores de risco: ist’s, e procedimentos ou condições que mexem com a
barreira cervical (instrumentação cirúrgica). O risco de DIP está relacionado
com dispositivo intrauterino (DIU) nas primeiras 3 semanas após a colocação.
➔ DIP assintomática - As mulheres podem apresentar sintomas vagos que
podem não estar relacionados com DIP, como dispareunia, sangramento
irregular, disúria ou sintomas gastrintestinais. A clamídia está implicada nos
casos de DIP assintomática e leva ao dano tubário e à infertilidade.
➔ DIP sintomática - são mulheres sexualmente ativas e apresentam dor pélvica
recente associada ou não à dispareunia, ao corrimento vaginal e ao
sangramento pós-coital ou intermenstrual. Mulheres com casos mais graves
de DIP apresentam febre, mal-estar, náuseas, vômitos, dor no hipocôndrio
superior direito.
➔ O diagnóstico é feito com base nos sintomas, análise de corrimento do colo
do útero e da vagina e, às vezes, ultrassonografia. Ter relações sexuais com
apenas um parceiro e usar preservativos reduz o risco de infecção. Os
antibióticos podem eliminar a infecção.
➔ A consulta ginecológica segue o roteiro habitual das consultas médicas:
anamnese, exame físico, elaboração de hipóteses diagnósticas, solicitação
de exames complementares, conduta quanto à terapêutica e ao seguimento
da paciente. No entanto, há particularidades muito importantes que
merecem atenção. A consulta abordará assuntos íntimos ligados à
sexualidade, à higiene menstrual, ao planejamento familiar e a sintomas
percebidos nas mamas e no sistema urogenital. É preciso, portanto, que o
médico procure deixar a paciente à vontade para que ela possa falar
livremente de suas queixas e preocupações, e abstenha-se de emitir
julgamentos ou fazer observações que possam constrangê-la, respeitando a
fragilidade da paciente neste momento.
➔ Durante o exame físico procura-se respeitar ao máximo o pudor da paciente,
tomando alguns cuidados fundamentais. Deve-se permanecer afastado
quando a paciente está se preparando para o exame, troca de roupa e veste
o avental, com ou sem a ajuda de uma profissional de enfermagem. Isso
também é válido para o fim do exame, quando a paciente veste-se
novamente.
➔ Durante o exame ginecológico, deixa-se exposta apenas a parte do corpo
que está sendo examinada, e o resto do corpo da paciente permanece
coberto.
➔ A cada passo do exame, explica-se à paciente o que será feito e, se
necessário, ela é tranquilizada sobre algum temor que expresse no momento.
O resultado desses cuidados fundamentais será um exame mais adequado,
com a paciente relaxada, permitindo que cada passo seja realizado
completamente. Aumentará também o grau de confiança no profissional, nas
suas orientações e no planejamento terapêutico.
➔ Na anamnese, por se tratar de assuntos íntimos deve ser feita de forma
cordial e atenciosa, evitando constrangimentos que poderiam comprometer
a qualidade das informações. Deve-se ter a compreensão de que muitos
pacientes chegam à consulta com receio do exame ou com preocupações
acerca do diagnóstico que possa ser feito. Compreender sua ansiedade e
procurar estabelecer um diálogo que a tranquilize e a permita ouvir com
calma os seus sintomas e questionamentos é fundamental para o
atendimentoe reforçará o estabelecimento de uma boa relação
médico-paciente que já inicia no primeiro momento de cada consulta.
● História patológica pregressa: Saber se tem pressão alta, problemas
cardíacos, diabetes, tuberculose, hepatopatias, trombose/varizes (isso
repercute se pode fazer contracepção hormonal ou não), câncer, se já
teve transfusão de sangue, se tem alergias, DST’s e se já fez cirurgia
(qual tipo). Na presença de alguma doença colocar as medicações
utilizadas durante quanto tempo, já que eventualmente as medicações
utilizadas podem interferir na queixa da paciente. Nas observações
especificar todos os dados acima.
● História familiar: Analisar presença de doenças em parentes (colocar o
parentesco e a doença presente, especificando há quanto tempo teme
as características) .
● História fisiológica: Anotar tipo menstrual (idade da menarca, número
de dias da menstruação, espaçamento, data da última menstruação
ou se é menopausada ou se não menstrua por medicação, se for
menopausada saber a idade da última menstruação), idade da
primeira relação, quantas pessoas já teve relação, se usa preservativo
contracepção atual, saber quantas vezes engravidou, pariu e se teve
abortamento (se foi espontâneo ou provocado para avaliar se teve
complicação, febre, hemorragia ou infecção porque isso pode produzir
sequelas que vão justificar queixas que ela pode ter eventualmente);
indicar o tipo de parto (se não for parto normal, saber qual foi a
indicação para o parto operatório), quantos filhos nascidos vivos, se
teve algum natimorto ou neomorto, se fez pré-natal de alto risco e
porquê motivo (pressão alta, diabetes), se algum filho teve baixo peso
ao nascer (menos que 2,5 kg) ou macrossômico (acima 4 kg) ao nascer,
quanto tempo de amamentação em cada filho, idade do último parto e
ano do último preventivo e resultado (controlar se está vencido ou não
– repetir a cada 1 ano, porém se tiver lesão propulsora é em tempo
menor).
● Exame físico: mamas, abdômen, vulva, especular, toque bimanual.
➔ É fundamental que a consulta seja concluída com a mais completa
orientação que se puder oferecer à paciente. É preciso explicar a ela, em
linguagem simples e acessível, quais são as hipóteses diagnósticas e sua
fundamentação, a necessidade eventual de exames complementares que
ainda não tenham sido realizados, e como eles serão feitos. Explicam-se,
também, quais são as primeiras medidas terapêuticas a serem estabelecidas
e a programação do seu seguimento a partir dessa consulta.
➔ A paciente deve ter oportunidade de expressar suas dúvidas e solicitar os
esclarecimentos que julgar necessários.
➔ Finalmente, combina-se a periodicidade das consultas e os exames de
prevenção que devem ser realizados. Dessa maneira, faz-se um planejamento
cujos objetivos são a promoção da saúde nessa área e o acompanhamento
mais adequado para cada paciente.
Passos, Eduardo P. Rotinas em Ginecologia. Grupo A. [Minha Biblioteca].