Tutoria 1 4

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Tutoria 1.4
1. Elucidar os tipos de transtornos bipolares (tipo 1 e 2)
O transtorno bipolar (TB) é um distúrbio psiquiátrico caracterizado por alternância de episódios de depressão e mania (euforia/expansividade)
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I
Transtornos mentais comórbidos são comuns, sendo os mais frequentes os transtornos de ansiedade, que ocorrem em cerca de três quartos dos indivíduos. 
Qualquer transtorno disruptivo, TDAH, transtorno do controle de impulsos ou da conduta, e qualquer transtorno por uso de substâncias ocorrem em mais da metade dos indivíduos com TB tipo I. 
Síndrome metabólica e enxaqueca são mais comuns entre pessoas com TB do que na população em geral. 
Mais da metade daqueles cujos sintomas satisfazem os critérios de TB tem um transtorno por uso de álcool, e aqueles com os dois transtornos têm grande risco de tentar suicídio.
Os critérios para transtorno bipolar tipo I representam o entendimento moderno do transtorno maníaco-depressivo clássico, ou psicose afetiva, descrito no século XIX. Diferem da descrição clássica somente no que se refere ao fato de não haver exigência de psicose ou de experiência na vida de um episódio depressivo maior
- Algumas vezes, o humor predominante é irritável em vez de elevado, em particular quando os desejos do indivíduo são negados ou quando ele esteve usando substâncias
- Autoestima inflada costuma estar presente, variando de autoconfiança sem críticas a grandiosidade acentuada, podendo chegar a proporções delirantes – podendo da início a tarefas complexas como escrever um livro. 
- Uma das características mais comuns é a redução da necessidade de sono, mas não é insônia, pois dorme, só que com menos tempo. Porém em quadros graves podem ficar dias sem dormir nada, e não sentir nenhuma alteração 
- A fala pode ser rápida, pressionada, alta e difícil de interromper
Com frequência, os pensamentos do indivíduo fluem a uma velocidade maior do que aquela que pode ser expressa na fala. É comum haver fuga de ideias, evidenciada por um fluxo quase contínuo de fala acelerada, com mudanças repentinas de um tópico a outro.
- A distratibilidade é evidenciada por incapacidade de filtrar estímulos externos irrelevantes
- O aumento da atividade dirigida a objetivos frequentemente consiste em planejamento excessivo e participação em múltiplas atividades, incluindo atividades sexuais, profissionais, políticas ou religiosas. Impulso, fantasia e comportamento sexuais aumentados costumam estar presentes.
- O aumento da atividade dirigida a objetivos frequentemente consiste em planejamento excessivo e participação em múltiplas atividades, incluindo atividades sexuais, profissionais, políticas ou religiosas. Impulso, fantasia e comportamento sexuais aumentados costumam estar presentes.
- O critério de aumento da atividade pode ser difícil de averiguar em crianças; quando, porém, a criança assume várias tarefas simultaneamente, começa a elaborar planos complicados e irreais para projetos, desenvolve preocupações sexuais antes ausentes e inadequadas ao nível de desenvolvimento (não justificadas por abuso sexual ou exposição a material de sexo explícito), o Critério B pode ser satisfeito com base no juízo clínico. 
- O indivíduo pode adquirir muitos itens desnecessários sem que tenha dinheiro para pagar por eles e, em alguns casos, doar esses objetos
-O indivíduo pode adquirir muitos itens desnecessários sem que tenha dinheiro para pagar por eles e, em alguns casos, doar esses objetos
- Alguns percebem maior acurácia olfativa, auditiva ou visual
- A razão da prevalência ao longo da vida entre indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino é de aproximadamente 1,1:1.
- A média de prevalência é de 18 anos para transtorno bipolar tipo I
- Transtorno bipolar é mais comum em países com pessoas com renda elevada do que com renda mais baixa (1,4 vs. 0,7%). 
- Pessoas separadas, divorciadas ou viúvas têm taxas mais altas de transtorno bipolar tipo I do que aquelas casadas ou que nunca casaram, mas o sentido em que a associação se modifica não é clara
- Indivíduos do sexo feminino com transtorno bipolar tipo I ou tipo II têm maior probabilidade de apresentar sintomas depressivos e uso de álcool.
- Embora muitos indivíduos com transtorno bipolar retornem a um nível totalmente funcional entre os episódios, aproximadamente 30% mostram prejuízo importante no funcionamento profissional.
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II
Cerca de 60% das pessoas com TB tipo II têm três ou mais transtornos mentais comórbidos; 
75% têm transtorno de ansiedade; e 37%, transtorno por uso de substâncias. 
Crianças e adolescentes com TB tipo II têm taxa superior de transtornos de ansiedade comórbidos comparados aqueles com TB tipo I, e o transtorno de ansiedade ocorre mais frequentemente antes do TB. 
Cerca de 15% das pessoas com TB tipo II têm pelo menos um transtorno alimentar ao longo da vida, com o transtorno de compulsão alimentar sendo mais comum que bulimia e anorexia nervosas.
que requer um ou mais episódios depressivos maiores e pelo menos um episódio hipomaníaco durante o curso da vida, não é mais considerado uma condição “mais leve” que o transtorno bipolar tipo I, em grande parte em razão da quantidade de tempo que pessoas com essa condição passam em depressão e pelo fato de a instabilidade do humor vivenciada ser tipicamente acompanhada de prejuízo grave no funcionamento profissional e social
- Pessoas com transtorno bipolar tipo II normalmente se apresentam ao clínico durante um episódio depressivo maior, sendo improvável que se queixem inicialmente de hipomania. Em geral, os episódios hipomaníacos não causam prejuízo por si mesmos.
- Informações clínicas dadas por outras pessoas, como amigos mais próximos ou parentes, costumam ser úteis para o estabelecimento de um diagnóstico de transtorno bipolar tipo II
- Bipolar tipo II tem maior cronicidade da doença e passam, em média, mais tempo na fase depressiva, que pode ser grave e/ou incapacitante. 
- Sintomas de hiponania são mais comuns em mulheres 
-Embora o transtorno bipolar tipo II possa começar no fim da adolescência e durante a fase adulta, a idade média de início situa-se por volta dos 25 anos, o que é um pouco mais tarde em comparação ao transtorno bipolar tipo I e mais cedo em comparação ao transtorno depressivo maior
- O intervalo entre episódios de humor, no curso de um transtorno bipolar tipo II, tende a diminuir com o envelhecimento, em contrapartida os episódios depressivos aumentam -> mas o diagnóstico nunca será depressão. 
- O transtorno bipolar tipo II é mais comum no sexo feminino do que no masculino – podendo o parto ser um fator ocasionador, pois as mulheres ficam mais sugestivas a um quadro de mania 
- Cerca de um terço dos indivíduos com o transtorno relata história de tentativa de suicídio ao longo da vida. A taxa de prevalência é a mesmo que a do tipo I, mas a letalidade é maior. 
TRANSTORNO ciclotímico 
é feito em adultos que têm pelo menos dois anos (um ano em crianças) de períodos hipomaníacos e depressivos, sem jamais atender aos critérios para um episódio de mania, hipomania ou depressão maior
- A prevalência ao longo da vida do transtorno ciclotímico é de 0,4 a 1%. 
- A prevalência em clínicas de transtorno do humor pode variar de 3 a 5%. 
- Na população em geral, o transtorno ciclotímico aparenta ser igualmente comum em ambos os sexos. 
- Em ambientes clínicos, indivíduos do sexo feminino com o transtorno provavelmente buscam mais o atendimento em comparação com os do masculino.
* a ciclagem rápida parece ser o especificador mais comum em mulheres com transtorno bipolar I ou II; início médio geral relatado aos 17 anos ou menos -> pacientes > 60 anos podem ter maior probabilidade de ter ciclagem rápida
- O transtorno ciclotímico costuma ter início na adolescência ou no início da vida adulta, de início insidioso e curso persistente. 
Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Induzido por Substância/Medicamento
- As características essenciais do transtorno bipolar e transtorno relacionado devido aoutra condição médica incluem a presença de um período proeminente e persistente de humor anormalmente elevado, expansivo ou irritável e de atividade ou energia anormalmente aumentada predominando no quadro clínico atribuível a outra condição médica (Critério B). Na maioria dos casos, o quadro maníaco ou hipomaníaco pode surgir durante a apresentação inicial da condição médica (i.e., em um mês); há, no entanto, exceções, especialmente nas condições médicas crônicas, que podem piorar ou entrar em recaída, antecedendo o início do quadro maníaco ou hipomaníaco
Outro Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Especificado
- Esta categoria aplica-se a apresentações em que os sintomas característicos de um transtorno bipolar e transtorno relacionado que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtorno bipolar e transtornos relacionados
Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Não Especificado
- Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de transtorno bipolar e transtorno relacionado que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtorno bipolar e transtornos relacionados. 
- A categoria transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado é usada em situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno bipolar e transtorno relacionado específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico (p. ex., em salas de emergência).
2. Definir a epidemiologia, quadro clínico, diagnóstico, fisiopatologia, diagnóstico diferencial do transtorno bipolar.
Epidemiologia
O transtorno bipolar (TB) é umas das 10 principais causas de incapacidade em todo o mundo.
Pessoas com esse transtorno têm, aproximadamente, 20 a 30 vezes mais probabilidade de morrer por suicídio quando comparadas à população geral.
A expectativa de vida diminui em 9 anos, decorrente ao suicídio, mas também por um aumento na taxa de mortalidade relacionada a doenças cardiovasculares
Sabe-se, ainda, que há um atraso médio de 10 anos entre o aparecimento dos primeiros sintomas e o diagnóstico formal, e que apenas 20% dos pacientes que estão vivenciando um episódio depressivo bipolar são diagnosticados corretamente no primeiro ano em que buscam tratamento
TB tipo I: 46,6%; TB tipo II: 55,8% - sendo que os sintomas depressivos tiveram grande predominância sobre os de mania ou hipomania (a razão foi de 3:1 e de 37:1, respectivamente, para o TB tipo I e o TB tipo II).
Além disso, o número de episódios está associado a diminuição do limiar para o desenvolvimento de novos episódios e risco aumentado de demência em longo prazo.
Mundo:
TB afeta 2,4% da população mundial ao longo da vida
o tipo I tem prevalência ao longo da vida estimada em 0,6%, já o tipo II, em 0,4%, enquanto 1,4% é referente ao transtorno subsindrômico
Brasil: 
Afeta ao longo da vida, 2,1% da população, sendo 0,9 e 0,2% referentes, respectivamente, aos tipos I e II
Os primeiros episódios de humor do TB têm início antes dos 25 anos de idade em mais de 70% dos casos.
Em um estudo incluindo indivíduos com TB tipo I (n = 155) e tipo II (n = 39), com no máximo cinco anos de doença, foi verificado que 69% dos sujeitos tiveram o início do transtorno antes dos 23 anos; 22%, entre 24 e 37 anos; e 9%, depois dos 38 anos.
OBS: Cabe destacar que o TB está associado a elevadas taxas de incapacidade, reduzindo o funcionamento psicossocial e aumentando custos econômicos.
Quadro clínico 
No primeiro estágio: há presença de sintomas de ansiedade, problemas de sono, dificuldades de aprendizagem e TDAH. 
No segundo estágio: são prevalentes sintomas depressivos inespecíficos (p. ex., apatia, anedonia), distimia e ciclotimia. 
O terceiro estágio: é caracterizado pela presença de TDM com episódio único. Nesse estágio, já é clinicamente perceptível o início do declínio funcional dessas pessoas. 
O quarto estágio: apresenta o quadro característico do TB, isto é, um indivíduo com episódios maníacos e/ou hipomaníacos.
OBS: Além disso, indivíduos de alto risco para TB (filhos de pais com o transtorno) apresentaram elevada prevalência de transtornos de ansiedade, transtornos disruptivos do comportamento, TDAH, transtorno por uso de substâncias, bem como maior incidência de episódios maníacos ou hipomaníacos.
OBS: É interessante observar que os filhos das pessoas com TB que não respondem ao lítio parecem apresentar um quadro clinicamente mais grave e com transtornos do neurodesenvolvimento, diferentemente dos filhos de pessoas com TB que respondem ao lítio
OBS: Evidências recentes que sugerem que o TB é uma condição com curso clínico progressivo, de modo que maior número de episódios de humor está associado a maior risco de novos episódios agudos, maior gravidade dos sintomas, duração mais longa dos episódios agudos e maiores taxas de refratariedade ao tratamento farmacológico. Além disso, o número de episódios também está associado a prejuízos funcional e cognitivo e pior qualidade de vida
OBS: Um desses modelos é o de estadiamento/neuroprogressão, que descreve o transtorno em três estágios clínicos: 
(i) indivíduos com risco aumentado de desenvolver TB devido a história familiar e certos sintomas ­ subsindrômicos preditivos de conversão para o transtorno; 
(ii) pacientes com poucos episódios e com funcionamento normal nos períodos interepisódicos; 
(iii) pacientes com episódios recorrentes, bem como com declínio no funcionamento e na cognição.
Diagnóstico 
Especificidade. 
 
Características do diagnósico: 
Há uma série de características de diagnóstico clínico (especificadores) para transtorno bipolar, por exemplo:
· ciclagem rápida, estado transitório caracterizado por pelo menos 4 episódios de mania, hipomania e/ou depressão no último ano
· características mistas, que incluem características combinadas de episódios de humor de polaridade oposta
· mania com características psicóticas
Fisiopatologia / fator de risco 
Genética 
Há, em média, risco 10 vezes maior entre parentes adultos de indivíduos com TB tipo I e TB tipo II. Magnitude aumenta com o grau de parentesco -> herdabilidade genética de 58%
Genes que podem estar vinculado com o transtorno:
CACNA1C -> que codifica a subunidade alfa do canal de cálcio do tipo L
NCAN -> que codifica a neurocan, uma glicoproteína da matriz extracelular expressada no cérebro
ODZ 4 -> que codifica um membro de uma família de proteínas da superfície celular, as teneurinas
Uma metanálise avaliou as vias envolvidas na predisposição genética ao TB, com resultados que incluíram vias da regulação hormonal, dos canais de cálcio, dos sistemas de segundos mensageiros e da sinalização de glutamato, entre outros.
Alteração de cromossomos próximo (6q e 8q)
Gêmeos monozigóticos ocorre em 40-80%.
Ambiental 
1) pessoas com esse transtorno relatam terem sofrido trauma na infância 2,63 vezes mais que indivíduos saudáveis
2) Aqueles com TB que sofreram trauma infantil apresentam primeiro episódio de humor mais precocemente
Entre os tipos de trauma precoce, o abuso e a negligência têm associação positiva com a ocorrência e a gravidade de sintomas prodrômicos em sujeitos com TB. 
Já outros tipos de trauma, como abuso sexual e emocional, afetam a performance cognitiva (memória visual e verbal, fluência verbal e flexibilidade cognitiva) em pessoas com TB
OBS: Alguns fatores pré-natais e perinatais aumentam o risco de desenvolvimento do transtorno ao longo da vida: como parto cesáreo, infecção materna durante a gravidez, fumo durante a gravidez e elevada idade paterna, o tamanho da circunferência da cabeça(< 32 cm) aumenta a chance de desenvolver TB na vida adulta em 5,4 vezes
3) Uso de álcool apresentam 4,1 vezes mais chances de terem TB quando comparados àqueles sem esse transtorno
5X mais chance de ter TB quando faz uso de drogas ilícitas -> Cocaína 
neuroanatomia e neuroimagem 
Estudos de neuroimagem estrutural, funcional e
neuroquímica sugerem que os sintomas afetivos, cognitivos e neurovegetativos do TB originam-se de alterações anatômicas, neuroquímicas ou metabólicas em um circuito neural que envolve o corpo estriado, o tálamo e a córtex pré-frontal, além da participação de estruturas límbicas (como a amígdala e o hipocampo) e do cerebelo.
Alterações:
Redução de volume da substância cinzenta no cíngulo anterior e ínsula (áreas envolvidas no processo emocional) – Estudos recente que o lítio e ouros estabilizadores de humor podem está envolvido com o aumento da susbestância cinzenta - principalmente em pacientes com quadro de depressão 
Alteração à integridade neuronal de fascículos axonais
Redução N-acetil-asparato (que é um marcador de integridade neuronal) 
Aumento do nível de neurotransmissores como o glutamato 
Diminuição do volume ou de densidade de neurônios e células da glias 
neuroquímica
a) meurotransmissores: Foram encontrados alterações nos sistemas de neurotransmissão gabaérgico, glutamatérgico e de neuropeptídeos nos estudos de modelos bioquímicos da fisiopatologia do TB
b) Transdução de sinais intracelulares: 
-Estudos indicam aumento dos níveis e da atividade das proteínas G em portadores de TB independente da fase, o que sugere uma característica traço-dependente.
Qual o seu efeito sobre a enzima glicogênio sintase 3 (GSK – 3)?
Mecanismo de sinalização intracelular 
enzima glicogênio sintase 3 (GSK – 3) é um componente da via de sinalização do receptor tirosina quinase. 
O que é a via do receptor tirosina-quinase? 
Local onde se tem um receptor que possui um monte de grupamento fosfato dele, e quando alguém se liga a esse receptor ele fosforiza alguma biomolécula dentro do organismo (essa passa a fosforizar outra e assim por sequência o que causa a cascada de fosforização) - isso impulsiona que uma molécula fique desfosforilada e logo fique livre para atuar. Logo molécula fosforilada é impedida de atuar. 
No caso a glicogênio sintase 3 (que geralmente está desfosforilada), é justamente isso, uma enzima que fica dentro do nosso corpo e fosforiza coisas no corpo, e ao fazer isso impede que as coisas do nosso corpo funcionem (tornando as demais vias inativadas). 
Quando se tem a ativação da via tirosina-quinase, essa promove uma ativação da enzima (GSK-3) o que leva a uma fosforização dessa (GSK-3) o que a torna inativa, e por consequência as coisas que eram fosforiladas por ela, serão desfosforização - logo as moléculas que não eram ativadas poderão ser ativadas. 
· Quando essa enzima está muito ativa – existe coisas no neurônio que acontece, por exemplo: 
Impede o metabolismo de glicogênio, feito pela insulina -> pois quando a insulina se liga ao receptor ele inibi essa enzima o que provoca a síntese do glicogênio. 
A via WNT é a que está vinculado ao processo embrionário, mas no sistema nervoso central, essa via quando ativada promove alteração no neurônio de forma à neuroproteção, pois ele começa a estimular a síntese proteínas e também neuroplasticidade (adaptação e novas conecções entre os neurônios) -> logo GSK-3 impede aumento do metabolismo energético nos neurônios e neuroplasticidade nos neurônios. 
Logo quem tem transtorno Bipolar -> essas duas situações essas atividades enzimáticas estão aumentadas. 
Logo, o lítio se liga a essa enzima GSK-3, simulando a tirosina quinase, e não deixa essa desfosforilar, o que impede a reciclagem. 
O lítio e o sódio possuem propriedades semelhantes entre si, logo o lítio pode substituir o sódio em alguns efeitos de potencial de ação (podendo aumentar alguns potenciais de ação) só que diferente do sódio, esse processo ficaria retardado com o tempo. -> logo diminuiria as atividades neuronais nas vias que causam a mania (o problema que essa teoria só explicaria as fases de mania) – Logo esse mecanismo não é muito difundido. 
Qual o seu efeito sobre o Inositol?
Mecanismo de sinalização intracelular 
Mecanismo mais conhecido para explicar a farmacodinâmica do lítio!!
O inositol é um componente da via de sinalização de alguns receptores acoplados a proteína G. Essa sinalização é importante para neutrasmissão das vias: adrenérgicas, colinérgicas e serotoninérgicas (pincipalmente o 5HT2).
Para que se tenha a ativação dos neurotransmissores é preciso que se tenha um substrato para a enzima fosfolipase C (enzima que também fosforiza coisas) 
Quais os substratos que a enzima fosfolipaze C possui? 
- Substrato de membrana 
- Substrato de fosfatidil-inosito 4,5 bisfosfato (pip) -> ou seja inositol com 4 fosfato
Quando o receptor (fosfolipaze c) é ativado -> 
a fosfolipase vai atuar e vai converte lipídio em membrana em Diaseglicerol, e converte o PIP em inositol-trifosfato (que entra em uma série de fosforização que vai gerar uma série de respostas na célula, entre elas, também o metabolismo de cálcio)
Depois que o inositol-trifosfato atual, a célula buscando desligar o inositol, por meio da desfosforização dele (o transformando em inositol-difosfato (de di vai para momo e depois inositol e depois e convertido novamente em PIP))
O lítio interfere nessa reciclagem do inositol -> ao atua na conversão do inositol difosfato para monofosfato, e de monofosfato para indostol) possibilitando uma diminuição da quantidade de inositol que é substrato para o PIP -> logo você tem a ativação do receptor, mas não se tem um mecanismo de ação celular funcionando (isso ocorre tanto nas vias inibitórias quanto excitatórias -> logo que se torna o melhor para explicar por que ele controla tanto a fazer positiva quanto negativa da bipolaridade) 
Marcadores periféricos – neurotrofinas e fatores inflamatórios
O lítio parece reduzir o número de células que liberam citocinas
Diagnóstico diferencial 
Transtorno depressivo maior (TDM) (Tab. 20.1) 
OBS: A mania e a hipomania com irritabilidade devem ser diferenciadas da depressão unipolar (depressão unipolar)
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) (Tab. 20.2)
A hipomania pode ser confundida com estados de humor normais, como a alegria e a irritabilidade que costumam ter fatores desencadeantes positivos ou negativos (como uma boa ou má notícia), que não necessariamente são percebidos pelos outros como diferentes do padrão habitual de humor da pessoa, não causam prejuízos, nem acarretam envolvimento com atividades de risco ou diminuição na necessidade de sono
Transtorno da personalidade borderline: a labilidade do humor e a impulsividade são comuns em ambas as condições. Para o diagnóstico de TB, os sintomas devem representar um episódio distinto e um aumento notável em relação ao comportamento habitual do indivíduo. Não deve ser feito diagnóstico de transtorno da personalidade durante episódio de humor não tratado.
Transtorno por uso de substâncias: um diagnóstico primário de TB deve ser estabelecido com base nos sintomas que persistem depois que as substâncias não estão mais sendo usadas.
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG): uma história clínica cuidadosa é necessária para diferenciar TAG de TB, uma vez que ruminações ansiosas podem ser confundidas com pensamentos acelerados, e esforços para minimizar sentimentos de ansiedade podem ser entendidos como comportamento impulsivo. É útil considerar a natureza episódica dos sintomas de bipolaridade nessa diferenciação.
Outros: transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtorno de pânico (TP), transtornos com irritabilidade acentuada. 
Esquizofrenia: A mania, particularmente nas formas mais graves associadas a delírios paranóides, agitação e irritabilidade, pode ser difícil de distinguir da esquizofrenia, que apresenta em geral maior número de delírios incongruentes com o humor e sintomas schneiderianos de primeira ordem (por exemplo:sonorização do pensamento, alucinações auditivas referindo-se ao paciente na terceira pessoa), além de sintomas negativos, como embotamento afetivo.
- Transtorno esquizoafetivo 
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: Este transtorno pode ser erroneamente diagnosticado como transtorno bipolar, em especial em adolescentes e crianças. São muitos os sintomas sobrepostos com os sintomas de mania, como fala rápida, pensamentos acelerados, distratibilidade e menor necessidade de sono
Transtornos da personalidade: Os transtornos da personalidade, como o transtorno da personalidade borderline, podem ter sobreposição sintomática substancial com transtornos bipolares, uma vez que labilidade do humor e impulsividade são comuns nas duas condições.
Extra 
Fatores de risco: 
3. Abordar o tratamento farmacológico (mecanismo de ação, indicações, efeitos adversos).
Mecanismo de ação e efeitos colaterais 
Lítio: Utilizado para o transtorno bipolar na fase maníaca em monoterapia 
1949: Primeiro tratamento desenvolvido que não é um antipsicóticos. 
Único que previne tanto eventos maníacos como depressivos e eficaz na terapia de manutenção. 
Sem efeitos de sedação ou ativação autonômica. 
Fase maníaca: 
1990: Substituição do lítio na fase maníaca → Anticonvulsivantes e antipsicóticos atípicos, pois tem um Início de ação lento, que levava esse a ser usado com Associação com antipsicóticos e benzodiapenícios, para assim ter o seu poder potencializado. Logo esse é menor eficácia em casos graves.
OBS: 
- Só o lítio previne as duas fases. 
- É usado na forma de carbonato (mas ante era usado cloreto, mas devido aos efeitos colaterais teve-se a troca) 
- Paciente com nefropatia deve-se pensar em outra droga (muitos efeitos colaterais) – deve-se sempre medir o lítio em paciente eu faz o seu uso. 
- Não se pode usar lítio com diurético -> pois aumenta a retenção do lítio. 
- Gestante -> pode fazer o uso de doses altas, mas após o parto deve suspender de forma abrupta (o que não seria legal)
DM: pode decorrer pelo uso do lítio, pois esse tende a desidratar o paciente, causar polidipsia e poliúria. 
Tremores são normais com o uso d lítio, o que não pode é coreia, afasia e ataquixia. 
Tem uma resposta mais rápida na fase maníaca, 
Não é o mecanismo que explica a atividade do transtorno bipolar, pois não se conhece bem, mas sabe-se que reduz Inositol. 
Geralmente é uma opção quando o lítio não é mais eficaz, pois é uma droga muito indutora de cromossomo P450.
Logo esquema terapêutico com essa medicação influencia várias outras medicações. 
OBS: Essa medicação se alto induz que pode fortalecer o paciente a fazer uso de sobredoses -> que aí sim pode levar a um bloquei de canal de sódio (midríase, convulsão, coma...)
Indicação 
O CANMAT divide as medicações em quatro linhas, baseando no nível de evidência: 
O nível 1 consiste em metanálises com pequeno intervalo de confiança ou estudos duplos-cegos replicados e ensaio clínico randomizado, que inclui placebo ou comparação de controle ativo (n ≥ 30 em cada braço de tratamento ativo). 
O nível 2 refere-se a metanálises com grande intervalo de confiança ou um ensaio clínico randomizado duplo-cego controlado com placebo ou condição de comparação de controle ativo (n ≥ 30 em cada braço de tratamento ativo). 
O nível 3 envolve, pelo menos, um ensaio clínico randomizado duplo-cego controlado com placebo ou condição de comparação de controle ativo (n = 10-29 em cada braço de tratamento ativo) ou dados administrativos do sistema de saúde. 
O nível 4 refere-se a ensaios clínicos não controlados, relatos de caso e opinião de especialistas.
Durante a primeira avaliação, o clínico deve identificar em qual fase da doença o paciente se encontra para, a partir disso, decidir qual a melhor medicação. Além disso, nessa etapa, deve-se considerar os exames complementares do paciente
Depressão
Para a escolha do fármaco para o tratamento do episódio depressivo, primeiramente, o médico deve revisar os princípios gerais do manejo dos sintomas depressivos.
Após essa revisão, o clínico deve seguir os passos indicados no fluxograma apresentado na Figura 20.1. Os medicamentos recomendados pelo CANMAT para o tratamento da depressão em paciente com TB tipo I baseado no nível de evidência constam na Tabela 20.3.
Mania
Caso o paciente apresente um quadro com sintomas manía­cos, o clínico deve avaliar os seguintes tópicos antes da administração de um fármaco.
Manutenção
Para a fase de manutenção, é preciso que o clínico esteja atento aos seguintes tópicos para executar o passo a passo do fluxograma de conduta clínica (Fig. 20.3; Tab. 20.9):
· Avaliar resposta a medicamentos de uso prévio.
· Considerar a predominância da polaridade dos episódios agudos.
· Avaliar comorbidade com uso de substâncias.
· Avaliar comorbidade com transtornos de ansiedade.
· Se um paciente foi tratado para um episódio agudo de humor com um tratamento de manutenção de primeira linha e apresentou boa resposta, recomenda-se continuar esse tratamento para a fase de manutenção
CASOS REFRATÁRIOS
A clozapina é uma das poucas opções farmacológicas que pode ser efetiva na mania resistente ao tratamento
- Reduzir sintomas relacionados ao humor e as taxas de reospitalização entre esses pacientes.
Vantagens 
(1) melhora nos sintomas de humor e nos sintomas psicóticos; 
(2) redução do número e duração das hospitalizações; 
(3) redução no número de medicações psicotrópicas; 
(4) diminuição do número de consultas no hospital devido a questões somáticas de autolesão/overdose; 
(5) redução de ideação suicida e comportamento agressivo; 
(6) melhora no funcionamento social
OBS da Gestão
· Considere estabilizadores de humor, como lítio ou valproato, e antipsicóticos de segunda geração para o tratamento primário do transtorno bipolar.
· 
· Para mania aguda com características mistas , considere um antipsicótico de segunda geração, como quetiapina; adicionar valproato ou lítio se a resposta for insatisfatória.
· Para mania aguda não mista , considerar lítio, quetiapina e/ou valproato ou outros antipsicóticos de segunda geração. Se houver uma resposta insatisfatória, considere uma troca para outro antipsicótico de segunda geração ou uma troca para valproato se a paciente iniciou o uso de lítio e não está grávida ou com probabilidade de engravidar. Para pacientes com ciclagem rápida, considerar aripiprazol ou quetiapina como opções de primeira linha em pacientes sem psicoses atuais.
· Para depressão bipolar aguda , as opções incluem antipsicóticos de segunda geração (como quetiapina, lurasidona, cariprazina ou olanzapina mais fluoxetina), lítio ou lamotrigina. Antipsicóticos de segunda geração devem ser considerados em vez de lítio ou lamotrigina se o paciente apresentar sintomas psicóticos ou características mistas.
· Para pacientes com depressão bipolar de ciclagem rápida, considerar quetiapina ou lurasidona como as opções de primeira linha com ou sem terapia cognitivo-comportamental.
· Para monoterapia de manutenção em pacientes com transtorno bipolar, considerar lítio ou valproato. Se o paciente não puder ou não quiser tomar lítio ou valproato, considere lamotrigina ou um antipsicótico de segunda geração.
· Para pacientes atualmente em tratamento de manutenção que apresentam sintomas agudos:
- Avalie a adesão à medicação e otimize a dose da medicação, se possível, antes de adicionar ou alterar a terapia.
- Para pacientes com história de mania ou com características mistas, considerar a interrupção do antidepressivo.
- Em pacientes com características psicóticas, adicionar um antipsicótico de segunda geração ao regime.
-Considere adicionar um segundo agente de outra classe; por exemplo, se estiver tomando um antipsicótico, adicione um estabilizador de humor ou, se estiver tomando um estabilizador de humor, considere a adição de um antipsicótico de segunda geração
Considere a terapia eletroconvulsiva (ECT):
- para episódios maníacos graves
- para alcançar uma melhora rápida e a curto prazo em pacientes resistentesà medicação
- com histórico de boa resposta à ECT
- se os efeitos adversos da medicação são intoleráveis
- para episódios depressivos graves se houver indicações urgentes, como: suicídio grave, catatonia, ingestão oral insuficiente, capacidade limitada de usar psicotrópicos, como gravidez, se a resposta rápida for essencial
- Planejamento suicida 
· Ao descontinuar um antipsicótico, antidepressivo ou estabilizador de humor, reduza lentamente a dose ao longo do tempo.
· 
· Para pacientes mais velhos (≥ 60 anos), considerar a maior incidência de comorbidades potenciais e interações medicamentosas nesta população de pacientes. Considere começar com doses mais baixas de medicamentos e evitar antipsicóticos, se possível, para reduzir os efeitos adversos.
· 
· Em mulheres grávidas ou em idade fértil, vários agentes podem ter efeitos adversos ou teratogênicos no feto. Antipsicóticos de baixa dose de primeira ou segunda geração podem ser preferidos aos seguintes:
- carbamazepina
- lítio (pode ser continuado durante a gravidez com monitoramento cuidadoso dos níveis) – 1 trimestre e menos indicado ainda.
- paroxetina
- valproato
- tratamento a longo prazo com benzodiazepinas
- ECT (padrão ouro) -> gestantes 
· As pacientes em idade reprodutiva devem ser aconselhadas sobre a prevenção da gravidez indesejada .
· Pacientes que desejam engravidar devem, idealmente, ser estabilizadas por ≥ 6 meses antes da gravidez.
· Aconselhamento pré-concepção deve ser fornecido a todas as pacientes ≥ 3 meses antes de considerar a gravidez ou imediatamente para pacientes que já estão grávidas.
· Encaminhar urgentemente ao especialista em pacientes com suspeita de mania ou depressão grave, ou se o paciente for potencialmente perigoso para si ou para outros ( Recomendação forte ).
· A medicação para transtorno bipolar é normalmente mantida durante a gravidez para prevenir comportamentos de risco associados à recorrência e complicações associadas ao transtorno bipolar pré-natal não tratado.
· As opções de medicamentos incluem
· medicamentos de lítio e/ou anticonvulsivantes (incluindo lamotrigina ou carbamazepina ) para manutenção e prevenção a longo prazo de episódios maníacos e depressivos
· antipsicóticos atípicos (também chamados de antipsicóticos de segunda geração) para manutenção e/ou tratamento de mania aguda
· A carbamazepina deve ser evitada durante a gravidez quando possível, pois está associada à síndrome fetal da carbamazepina ( recomendação forte ).
· O valproato deve ser evitado em pacientes em idade reprodutiva e durante a gravidez devido ao risco aumentado de defeitos congênitos graves e efeitos no desenvolvimento neurológico ( Recomendação forte ).
· Considerações sobre amamentação:
· Antipsicóticos atípicos podem ser considerados para pacientes que amamentam, mas lítio , carbamazepina e valproato são normalmente evitados.
· A medição dos níveis séricos de medicação psiquiátrica no recém-nascido em pacientes que estão amamentando não é recomendada ( recomendação fraca ).
· Considerações sobre tratamento não médico
· Aconselhamento psicossocial , como terapia cognitivo-comportamental, terapia focada na família ou terapia de ritmo interpessoal e social, pode ser considerado para ajudar a reduzir o risco de recorrência em pacientes que desejam gravidez sem medicação ou para aumentar a farmacoterapia.
· A terapia eletroconvulsiva pode ser considerada para pacientes grávidas com depressão grave, estados afetivos mistos graves ou mania, ou catatonia se a saúde materna ou fetal estiver em risco ( recomendação fraca ).
· A estimulação magnética transcraniana também pode ser considerada, mas as evidências são limitadas a relatos de casos.
· para pacientes com ciclagem rápida, as opções incluem
· quetiapina ou lurasidona (primeira linha); a terapia cognitivo-comportamental pode ser considerada como um complemento ao tratamento farmacológico, se a preferência do paciente
· adição de estabilizador de humor (valproato para transtorno bipolar I e lítio para transtorno bipolar II) à lurasidona, modafinil ou pramipexol; lítio mais lamotrigina ou pioglitazona; ou, olanzapina mais fluoxetina
· monoterapia com valproato, aripiprazol, imipramina, fenelzina, carbamazepina ou lamotrigina; ou, lítio mais L-sulpirida
4. Compreender o tratamento não farmacológico do transtorno bipolar, e a importância do apoio familiar, multiprofissional, espiritualidade, APS e CAPS no prognóstico da bipolaridade.
Tratamento não farmacológico 
Devido à complexidade no manejo do TB, estratégias de intervenção psicossociais, por exemplo, psicoeducação como um adjunto ao tratamento farmacológico, têm sido testadas. 
A psicoeducação em grupo foi associada com redução de recorrência, diminuição do número e duração das hospitalizações, aumento do tempo até a recaída, melhor aderência ao tratamento, níveis terapêuticos do lítio elevados e redução do estigma. 
· em média, os tratamentos psicossociais adjuvantes reduzem as taxas de recorrência em cerca de 15% 4
· a psicoeducação é apenas a intervenção psicossocial de primeira linha para a fase de manutenção, que deve ser oferecida a todos os pacientes 
Importância do apoio familiar
Na psicoeducação familiar, verificou-se que, além da redução de recorrência e hospitalizações e da melhora na trajetória clínica, também houve melhora no bem-estar e diminuição da sobrecarga dos cuidadores. 
Em relação à psicoeducação individual ou on-line, poucos estudos foram encontrados, e os achados foram inconsistentes ou indicaram falta de demonstrável eficácia.
Além disso, evidências atuais sugerem que a psicoeducação (familiar ou em grupo) como adjunto ao tratamento farmacológico foi associada com melhor prognóstico.
Importância do apoio multidisciplinar 
· objetivos para intervenções psicossociais se concentram em
· melhoria da capacidade de identificar sinais de alerta precoces e intervir precocemente na recorrência
· aceitação crescente da doença
· aumentar a adesão ao medicamento
· aumentando a capacidade de lidar com estressores ambientais associados aos sintomas
· estabilizar os ciclos de sono e vigília e desenvolver um estilo de vida saudável
· envolvimento com papéis sociais, familiares e profissionais
· melhorar as relações familiares e a comunicação
· reduzindo o abuso de substâncias
· melhorando o funcionamento
Importância do apoio espiritualidade 
A religiosidade e a espiritualidade (R/E) são aspectos importantes na vida da maioria das pessoas e na cultura da maioria dos povos. Desde a antiguidade, espiritualidade e saúde estiveram intimamente relacionadas. No ocidente, religiosos se ocuparam dos cuidados a pessoas enfermas da idade média até bem recentemente. No final do século XIX, a ciência se distanciou da religião, diante da necessidade de se firmar como conhecimento autônomo
Os estudos evidenciam a especial importância dos aspectos religiosos e místicos na vida de pacientes bipolares, bem como a maior frequência com que utilizam suas crenças religiosas para lidar com situações de estresse e com sua doença. 
Apontaram diferenças entre certos aspectos da R/E em pacientes bipolares e controles normais, como maior frequência de experiências de conversão e salvação. 
Apontou a maior incidência de sintomas místicos e atribuiu às peculiaridades afetivas da doença. 
Encontraram uma relação significativa entre sintomas de mania e sintomas místicos
Importância do APS e CAPS
Um sistema de saúde baseado na atenção primária à saúde orienta suas estruturas e funções para os valores de equidade e solidariedade social, e ao direito de todo ser humano de gozar do mais alto nível de saúde que pode ser alcançado sem distinção de raça, religião, ideologia política ou condição econômica ou social. Os princípios necessários para manter um sistema desta natureza são a capacidade de responder de forma equitativa e eficiente às necessidades de saúde dos cidadãos, incluindo a capacidade de monitorar o progresso para melhoria contínua e renovação; a responsabilidade e obrigação dos governos de prestar contas; a sustentabilidade; aparticipação; orientação para os mais altos padrões de qualidade e segurança; e a implementação de intervenções intersetoriais.
CAPS
Seu objetivo é oferecer atendimento à população, realizar o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. 
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), entre todos os dispositivos de atenção à saúde mental, têm valor estratégico para a Reforma Psiquiátrica Brasileira. Com a criação desses centros, possibilita-se a organização de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquiátrico no país. Os CAPS são serviços de saúde municipais, abertos, comunitários que oferecem atendimento diário.
É função dos CAPS: 
- prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando as internações em hospitais psiquiátricos; 
- acolher e atender as pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laços sociais do usuário em seu território; - promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais por meio de ações intersetoriais; 
- regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação;
- dar suporte a atenção à saúde mental na rede básica;
- organizar a rede de atenção às pessoas com transtornos mentais nos municípios; 
- articular estrategicamente a rede e a política de saúde mental num determinado território 
- promover a reinserção social do indivíduo através do acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. 
Estes serviços devem ser substitutivos e não complementares ao hospital psiquiátrico. 
De fato, o CAPS é o núcleo de uma nova clínica, produtora de autonomia, que convida o usuário à responsabilização e ao protagonismo em toda a trajetória do seu tratamento. Os projetos desses serviços, muitas vezes, ultrapassam a própria estrutura física, em busca da rede de suporte social, potencializadora de suas ações, preocupando-se com o sujeito e a singularidade, sua história, sua cultura e sua vida cotidiana. 
O perfil populacional dos municípios é sem dúvida um dos principais critérios para o planejamento da rede de atenção à saúde mental nas cidades, e para a implantação de centros de Atenção Psicossocial. O critério populacional, no entanto, deve ser compreendido apenas como um orientador para o planejamento das ações de saúde. 
De fato, é o gestor local, articulado com as outras instâncias de gestão do SUS, que terá as condições mais adequadas para definir os equipamentos que melhor respondem às demandas de saúde mental de seu município.
Dúvida para casa - Síndrome neuroléptica maligna
A síndrome neuroléptica maligna é caracterizada por estado mental alterado, rigidez muscular, hipertermia e hiperatividade autonômica que ocorrem quando certos fármacos neurolépticos são usados. Clinicamente, essa síndrome lembra hipertermia maligna. 
O diagnóstico é clínico. 
O tratamento é cuidado de suporte agressivo.
Os sintomas da síndrome neuroléptica maligna começam mais frequentemente nas primeiras 2 semanas de tratamento com fármacos neurolépticos, mas podem ocorrer mais cedo ou depois de muitos anos.
Os 4 sintomas característicos geralmente se desenvolvem apenas após poucos dias e frequentemente na seguinte ordem:
Estado mental alterado: geralmente, a manifestação mais precoce é a mudança no estado mental, frequentemente um delirium agitado, e pode progredir para letargia ou indiferença (refletindo encefalopatia).
Anormalidades motoras: os pacientes podem apresentar rigidez muscular grave e generalizada (às vezes com tremor simultâneo, levando à rigidez em roda dentada) ou, com menos frequência, distonias, coreias ou outras anormalidades. As respostas reflexas tendem a diminuir.
Hipertermia: temperatura é, normalmente, > 38° C e frequentemente > 40° C.
Hiperatividade autonômica: atividade autonômica é aumentada, tendendo a causar taquicardia, taquipneia e hipertensão lábil.
Referência 
Tratado de psiquiatria 
DSM-5 
Clínica psiquiátrica da USP
Diagnóstico, tratamento e prevenção da mania e da hipomania no transtorno bipolar
Religiosidade e espiritualidade no transtorno bipolar do humor
DynaMede: Transtorno bipolar 
 Intervenções familiares para transtorno bipolar
 Transtorno bipolar na gravidez