Adenocarcinoma Colorretal

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Tutoria S7 - caso 3
Adenocarcinoma colorretal
Objetivos de aprendizagem
1. Discutir os aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos e terapêuticos do
adenocarcinoma colorretal.
2. Discorrer, criticamente, a avaliação pré-operatória realizada no caso.
3. Sugerir hipóteses diagnósticas e manejo para evolução pós-operatória.
4. Aprender os conceitos iniciais de sepse, SIRS, Q-sofa, News & News.
Objetivo 1
Epidemiologia
● O câncer colorretal é responsável por aproximadamente 10% de todos os cânceres
diagnosticados anualmente e mortes relacionadas ao câncer em todo o mundo.
● É o segundo câncer mais comum diagnosticado em mulheres e o terceiro mais comum
em homens.
● Nas mulheres, a incidência e a mortalidade são aproximadamente 25% menores do que
nos homens.
● Com o progresso contínuo nos países em desenvolvimento, prevê-se que a incidência de
câncer colorretal em todo o mundo aumente para 2,5 milhões de novos casos em 2035.
● Tendências estabilizadoras e decrescentes tendem a ser vistas em apenas países
desenvolvidos (ocasionado por programas de triagem, aumento da captação da
colonoscopia em geral, MEV).
● Um aumento preocupante de pacientes com câncer colorretal com menos de 50 anos
tem sido observado, especialmente câncer retal e câncer de cólon esquerdo.
Fatores de risco
● Sexo masculino;
● Aumento da idade;
● Etnia (indivíduos negros não hispânicos tem maior taxa de incidencia);
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● Baixo nível socioeconômico (limitação de acesso a serviços de saúde e recursos de
tratamento de alta qualidade e hábitos alimentares não saudáveis, estilo de vida
sedentário e tabagismo);
● Pacientes com doença inflamatória intestinal de longa data e aqueles com história
prévia de câncer colorretal ou adenomas apresentam risco aumentado de câncer
colorretal.
● As estimativas de hereditariedade do câncer colorretal variam de 12% a 35%:
○ Um subgrupo de aproximadamente 5-7% dos pacientes com câncer colorretal é
afetado por uma síndrome de câncer colorretal hereditário bem definida;
○ As síndromes de câncer colorretal hereditário podem ser subdivididas em não
polipose (síndrome de Lynch e câncer colorretal familiar) e síndromes polipose;
● Fatores ambientais de estilo de vida:
○ Tabagismo
○ Consumo excessivo de álcool
○ Aumento do peso corporal
○ Ingestão de carne vermelha e processada
○ Sedentarismo
○ Diabetes Mellitus tipo 2
○ Dieta pobre em fibras, frutas e vegetais
○ Dieta pobre em cálcio, vitamina D e laticínios
● Infecção por espécies bacterianas específicas, como Fusobacterium nucleatum e
Bacteroides fragilis, pode aumentar o risco de câncer colorretal.
● Pólipos de cólon
○ Os pólipos do cólon (lesões neoplásicas pré-cancerosas) são definidos como um
crescimento anormal de tecido que se projeta de uma camada mucosa do cólon.
○ São classificados histologicamente em duas categorias principais: não
neoplásicos (hamartomatosos, hiperplásicos e pólipos) e neoplásicos
(adenomatosos)
○ Estima-se que cerca de 95% do câncer colorretal é desenvolvido a partir de
pólipos adenomatosos.
○ Apesar do facto que quase todos os cânceres surgem de adenomas, estima-se
que apenas cerca de 5% dos pólipos progredir para câncer colorretal
○ Pólipos maiores de 1 a 2 cm de diâmetro, um alto grau de displasia e o aumento
da idade são desfavoráveis fatores prognósticos.
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Sinais e sintomas
● É em grande parte uma doença assintomática até atingir um estágio avançado;
Pode haver:
● Sangramento retal oculto ou manifesto;
● Mudança do hábito intestinal: muitas vezes na forma de diarreia; o calibre das fezes
pode mudar; pode haver uma sensação de evacuação incompleta e tenesmo;
● Anemia;
● Dor abdominal;
● Massa palpável
● Abdome agudo
● Dor nas costas: geralmente um sinal tardio causado por um tumor invadindo ou
comprimindo troncos nervosos;
● Sintomas urinários: podem ocorrer se um tumor invadir ou comprimir a bexiga ou a
próstata;
● Dor pélvica: sintoma tardio, geralmente indicando envolvimento do tronco nervoso
● Emergências como peritonite por perfuração ou icterícia, que podem ocorrer com
metástases hepáticas (< 1%)
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Obs.: O sangramento retal de início recente geralmente deve levar à colonoscopia em
indivíduos com 45 anos ou mais. Em pacientes mais jovens, fatores adicionais são usados para
identificar aqueles com maior risco de câncer colorretal (p. hábitos intestinais, perda de peso
inexplicável e sangramento misturado com as fezes em oposição ao sangue na superfície das
fezes).
Diagnóstico
Rastreamento
● Entre 50-75 anos
○ Pesquisa de sangue oculto nas fezes anual
○ Retossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos
○ Colonoscopia a cada 10 anos
● Se fator de risco (história familiar, síndrome genética): rastreio a partir dos 40 anos ou 10
anos antes do caso familiar
● Entre 75-85 anos: oferecer de forma seletiva, ponderar riscos e benefícios
● > 85 anos: contraindicado
Colonoscopia
● É o método de escolha para o diagnóstico
● A identificação colonoscópica de lesões avançadas é relativamente simples, mas os
cânceres colorretais iniciais podem aparecer como lesões mucosas muito sutis.
● A sigmoidoscopia flexível permite a visualização do cólon esquerdo e, se necessário e
possível, a remoção dos pólipos. Não requer preparação completa do paciente para a
exame como colonoscopia e pode ser realizado por médicos e não médicos.
● O diagnóstico por colonoscopia é o procedimento com maior sensibilidade e
especificidade para o diagnóstico de câncer colorretal.
● A colonoscopia permite avaliar todo o grande intestino e a parte terminal do intestino
delgado. Durante o exame, é possível fazer uma biópsia e, em seguida, ter o material
avaliado histopatologicamente.
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Imagem
● A colonografia por TC é usada como método de imagem complementar para o
diagnóstico de pólipos e câncer colorretal (por exemplo, após colonoscopia incompleta
ou inadequada);
● Os métodos de imagem, no entanto, são usados principalmente para estadiamento
locorregional e distantes precisos.
● No câncer retal, o estadiamento locorregional é feito rotineiramente por ressonância
magnética e orienta as decisões de tratamento.
● O estadiamento à distância do fígado e dos pulmões é feito rotineiramente com a TC,
com um papel cada vez maior da RM para maior determinação de lesões hepáticas.
● A imagem PET-CT está sendo cada vez mais usada, mas seu papel exato no
estadiamento e avaliação da carga da doença em casos avançados ainda é debatido.
Laboratório
● Hemograma completo;
● Antígeno carcinoembrionário (CEA)
○ Uma concentração basal elevada de antígeno carcinoembrionário está associada
a pior prognóstico
○ Concentrações que não normalizam na fase pós-operatória podem indicar doença
residual.
Histopatológico
● Base para o estadiamento patológico e posterior manejo
● Utilizada para:
○ TNM clássico, subtipagem histológica, graduação e avaliação histológica da
invasão linfática, perineural e venosa, o valor de uma infinidade de marcadores
baseados em tumores (incluindo testes de reparo de incompatibilidade e
imunoscore),
Tratamento
Tratamento endoscópico
● Alguns cânceres iniciais são passíveis de
tratamento local apenas.
● Ao diagnóstico, os pólipos malignos podem ser
ressecados endoscopicamente em bloco,
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permitindo assim uma avaliação precisa das características de alto risco (profundidade da
invasão submucosa, diferenciação, invasão linfática e brotamento tumoral) e margens
profundas e laterais pelo patologista.
● A decisão pela cirurgia adjuvante com linfadenectomia mesentérica é desafiadora e
depende do risco oncológico e operatório estimado e das preferências do paciente.
● Dependendo do seu tamanho, as técnicas de ressecção endoscópica apropriadas para
cânceres T1 são ressecção endoscópica da mucosa em bloco, dissecção endoscópica
da submucosa e ressecção endoscópica de espessura total.
Tratamento cirúrgico
● A cirurgia é o principal tratamento curativo para os pacientes com câncer colorretal
não metastático.
● Em casos mais avançados de câncer retal, a terapia neoadjuvante (porexemplo,
quimioterapia pré-operatória para câncer de cólon T4 e quimiorradioterapia ou
radioterapia para câncer localmente avançado) podem reduzir carga e até mesmo
estágio do tumor, podendo ser necessário para otimizar as chances de uma ressecção
bem sucedida.
● A laparoscopia tornou-se a técnica padrão para câncer de cólon.
● A cirurgia para câncer retal é mais complexa relacionada à acessibilidade e a anatomia
complexa da pelve.
● A excisão total do mesorreto é o procedimento oncológico padrão abordagem do
câncer retal e extensão da ressecção depende do envolvimento do complexo
esfincteriano e outras estruturas circundante.
Radioterapia para câncer de reto
● Pós-operatória ou pré-operatória
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● Reservada para cânceres de risco intermediário a alto com base no estadiamento de
ressonância magnética
● A quimioradioterapia é a terapia mais utilizada
Opções de tratamento local para doença metastática
● Erradicação ou ablação de localizações restritas de tumores metastáticos
○ Considerar ressecção de metástases hepáticas - ablação por radiofrequência
○ O tratamento local das metástases pulmonares é mais controverso, com
ressecção, radioterapia estereotáxica e ablação por radiofrequência;
○ Metástases peritoneais têm sido considerados como uma condição intratável.
Tratamento sistêmico
● Terapia adjuvante.
● Pode melhorar a sobrevida.
● A terapia sistêmica para câncer colorretal metastático é adaptada com
marcadores preditivos específicos do paciente e da doença.
● Os pacientes podem ter poucas (ou oligo) metástases que podem ser ressecadas
e curadas.
● Quimioterápicos que podem ser utilizados: Fluoropirimidinas, oxaliplatina e
irinotecano.
● Em algumas situações, um biológico pode ser adicionado: anticorpo anti-VEGF ou
anti-EGFR
Objetivo 2
1. Avaliação de isquemia
Paciente sem condições cardíacas ativas
+
Índice cardíaco revisado de Lee: baixo risco (pontuou apenas no quesito “cirurgia
maior intra-abdominal)
+
Capacidade funcional maior ou igual a 4 METs (paciente tinha 8-10)
Paciente não necessitava de avaliação adicional de isquemia
Não era necessário realizar ecocardiograma sob estresse
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2. Exames complementares
Paciente > 60 anos, solicitar:
● Hemograma completo
● ABO/Rh
● TAP, TPTa, plaquetas
● Glicemia, HbA1c
● Ur, Cr
● Eletrólitos: sódio, potássio e cálcio
● Eletrocardiograma
● Radiografia de tórax
No paciente do caso, não foram solicitado: ABO/Rh, HbA1c, Ur, Cr
Foi solicitado sem indicação: ecocardiograma transtorácico
Exames solicitados para avaliação do adenocarcinoma colorretal
● CEA (Antígeno carcinoembrionário)
● TC de abdome total com contraste (estadiamento)
3. Medicações
● Paciente em uso de Losartana e estatina: não suspender.
4. Tabagismo
● Ideal: interromper 4-6 sem antes para diminuir hiperreatividade das vias aéreas
● Se paciente não aderir: suspender tabagismo no dia anterior para diminuir a quantidade
de carboxihemoglobina.
Objetivo 3
Íleo e Obstrução Intestinal Pós-operatória Precoce
● A obstrução intestinal pós-operatória precoce denota obstrução que ocorre em 30 dias
após a operação.
● A obstrução pode ser funcional (ou seja, íleo), decorrente de inibição da atividade
intestinal propulsiva, ou mecânica, em consequência de uma barreira.
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● Íleo que ocorre imediatamente após a cirurgia na ausência de fatores precipitantes e
desaparece dentro de dois a quatro dias é denominado primário ou íleo pós-operatório.
● O íleo que ocorre como resultado de um fator precipitante e está associado a um
atraso no retorno da função intestinal é denominado íleo secundário, adinâmico ou
paralítico.
● Obstrução intestinal mecânica pode ser causada por uma barreira luminal, mural ou
extraintestinal.
● Sintomas:
○ Os pacientes com obstrução do intestino delgado pós-operatória precoce não
mostram manifestações de atividade intestinal ou têm retorno temporário da
função intestinal.
○ No íleo adinâmico, o estômago, o intestino delgado e o cólon são acometidos.
○ Há estase e acúmulo progressivo de secreções gástricas e intestinais e gás, e o
intestino pode perder seu tônus e dilatar, resultando assim em distensão
abdominal, dor, náusea, vômito e obstipação.
○ Os pacientes com obstrução mecânica alta vomitam no início do curso da
doença e, em geral, apresentam distensão mínima ou não apresentam distensão.
O vômito em geral é bilioso.
○ Os pacientes com obstrução distal vomitam tardiamente no curso da doença e
apresentam distensão abdominal mais pronunciada. O vômito pode ser
inicialmente bilioso e tornar-se mais fecaloide.
○ Clinicamente, os pacientes com íleo adinâmico apresentam abdome distendido,
com desconforto difuso, mas sem dor aguda tipo cólica.
○ Eles geralmente evidenciam abdome silencioso, com poucos sons abdominais
verificados durante a ausculta. Com obstrução mecânica, podem ser detectados
sons acentuados. Febre, taquicardia, manifestações de hipovolemia e sepse
também podem desenvolver-se.
● Manejo:
○ O diagnóstico de obstrução intestinal em geral baseia-se nos achados clínicos e
radiografias do abdome.
■ No íleo adinâmico: as radiografias abdominais revelam um intestino
difusamente dilatado por todo o trato intestinal, com ar no cólon e reto.
■ Na obstrução mecânica: existe uma pequena dilatação do intestino
delgado com níveis hidroaéreos e válvulas coniventes espessadas no
intestino proximal ao ponto de obstrução e pouco gás, ou nenhum, no
intestino distal à obstrução.
○ Pós-operatório
■ Os eletrólitos são monitorados e qualquer desequilíbrio é corrigido.
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■ Analgesia alternativa aos narcóticos, como AINEs e colocação de uma
epidural torácica com anestésico local.
○ Tratamento da obstrução
■ Reanimação, investigação e intervenção cirúrgica.
■ É realizada laparotomia repetida de urgência se houver uma obstrução
do intestino delgado em alça fechada, de alto grau ou complicada,
intussuscepção ou peritonite.
■ O íleo adinâmico é tratado mediante a resolução de algumas das
anormalidades relacionadas no quadro abaixo e esperando-se a cura,
geralmente não sendo exigida a cirurgia.
■ Obstrução parcial mecânica do intestino delgado é também inicialmente
tratada com conduta expectante e por um longo período, 7 a 14 dias, se
o paciente estiver estável e a melhora clínica e radiológica continua.
■ Durante esse período, o suporte nutricional é iniciado e a intervenção
cirúrgica é realizada se houver sinais de deterioração ou nenhuma
melhora.
Síndrome Compartimental Abdominal
● A SCA pode ser primária ou secundária e desenvolve-se quando pressão intra-abdominal
é de 20 mmHg ou superior, com ou sem pressão de perfusão abdominal menor que 50
mmHg (pelo menos três medições realizadas com intervalo de uma a três horas);
associa-se à falha de um ou mais sistemas orgânicos que não estavam presentes
anteriormente
● Sintomas:
○ Pacientes com SCA têm dificuldade em respirar ou são difíceis de ventilar e
exibem aumento da PPVA, diminuição do volume, hipóxia, piora da hipercapnia
e deterioração da complacência.
○ Raramente ocorre oligúria na ausência de disfunção ou insuficiência respiratória.
○ O DC é reduzido, apesar das pressões de enchimento aparentemente altas, e é
necessária a terapia vasopressora.
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○ O abdome torna-se distendido e tenso e pode ocorrer deterioração neurológica.
○ A pressão venosa central, a pressão capilar pulmonar em cunha (PCPC) e a
PPVA tornam-se elevadas e desenvolve-se acidose.
○ Anúria, exacerbação da insuficiência pulmonar, descompensação cardíaca e
morte acabam ocorrendo.
● Manejo:
○ A prevenção de SCA primária implica deixar a cavidade peritoneal aberta em
pacientes de risco para HIA e após procedimentos cirúrgicos de alto risco
○ A decisão de intervir cirurgicamente não é baseada em HIA (hipertensão
intra-abdominal) isoladamente, mas sim na presença de disfunção orgânica em
associação com HIA.
○ Descompressão (laparotomia formal) é uma emergência e é realizada na sala de
cirurgia.
○ Uma vez estável, o paciente pode retornar à sala de cirurgia para fechamento
primário.Sangramento Gastrointestinal Pós-operatório
● Representa uma das complicações mais preocupantes encontradas pelos cirurgiões
gerais.
● As possíveis causas:
○ No estômago: incluem doença ulcerosa péptica, erosão por estresse, síndrome
de Mallory-Weiss e varizes gástricas.
○ No intestino delgado: devem ser consideradas as malformações arteriovenosas
ou o sangramento de uma anastomose.
○ No intestino grosso: devem ser consideradas as hemorragias anastomóticas, as
diverticuloses, as malformações arteriovenosas ou varizes.
● Sintomas:
○ Em geral, a presença de sangue vivo é considerada como um sangramento
colônico ou do intestino delgado distal.
○ A melena sugere causa gástrica.
○ O sangramento pós-operatório apresenta-se na forma de uma drenagem lenta ou
uma rápida hemorragia que pode levar à hipotensão.
○ Os pacientes que parecem ter perdido uma quantidade significativa de sangue
têm taquicardia ou hipotensão associadas, ou ainda queda significativa no
hematócrito.
● Manejo:
○ O tratamento do sangramento gastrointestinal é melhor conduzido no contexto de
unidade de terapia intensiva.
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○ Os princípios básicos do tratamento do sangramento gastrointestinal
pós-operatório incluem o seguinte:
1. Ressucitação volêmica e restauração do volume intravascular (cristaloides)
2. Checagem e monitoração dos fatores de coagulação e correção das
anormalidades, quando necessário
3. Identificação e tratamento dos fatores agravantes
4. Transfusão de hemoderivados
5. Identificação e tratamento da fonte do sangramento
■ Endoscopia, angiografia ou, algumas vezes, com laparotomia -
identificação e o tratamento da fonte de sangramento.
● O sangramento proveniente de anastomose intestinal e úlcera por estresse cessa com
tratamento expectante.
Deiscência anastomótica
● Sintomas:
○ Os sinais precoces de deiscência anastomótica são mal-estar, febre, dor
abdominal, íleo, eritema localizado em torno da incisão cirúrgica e leucocitose.
○ Pacientes também podem desenvolver obstrução intestinal, induração e eritema
na parede abdominal, sangramento retal ou dor suprapúbica.
○ Pode haver uma drenagem excessiva inicial da ferida cirúrgica ou deiscência de
ferida cirúrgica ou evisceração.
○ Uma coleção de líquido intra-abdominal ou abscesso da parede abdominal
pode ser identificado e drenado cirurgicamente ou percutaneamente.
○ Pacientes também podem experimentar pneumatúria, fecalúria e piúria.
○ Uma vez que uma comunicação fistulosa é estabelecida, os problemas
relacionados com perda de conteúdos intestinais, desnutrição, feridas
cirúrgicas e pele perifístula logo acontecerão.
○ A sepse é uma característica proeminente de deiscência anastomótica.
● Manejo:
○ O volume intravascular deve ser restaurado com cristaloides e, se houver
anemia, proceder a transfusão de sangue, corrigir os desequilíbrios eletrolíticos.
○ Suspende-se a ingestão oral,e o intestino é colocado em repouso para diminuir
os conteúdos luminais e a estimulação e secreção gastrointestinal.
○ Um cateter NG é posicionado se existirem sintomas obstrutivos.
○ As feridas cirúrgicas infectadas são abertas, e qualquer abscesso da parede
abdominal é incisado e drenado.
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○ Indica-se a reoperação caso haja peritonite difusa, hemorragia intra-abdominal,
suspeita de isquemia intestinal, importante ruptura de ferida ou evisceração.
Fístulas intestinais
● Uma fístula representa uma comunicação anormal entre um órgão oco epitelizado e
outra superfície epitelizada.
● No trato gastrointestinal, uma fístula pode desenvolver-se entre dois órgãos digestivos
ou entre um órgão oco e a pele e pode ser consequência do desenvolvimento ou
adquirida.
● Sintomas:
○ As fístulas enterocutâneas estão geralmente associadas a uma tríade de sepse,
desequilíbrio hídrico e eletrolítico e desnutrição.
○ A sepse é uma característica proeminente de fístulas intestinais pós-operatórias e
está presente em 25% a 75% dos casos.
○ A perda de conteúdos intestinais pela fístula resulta em hipovolemia e
desidratação, desequilíbrio eletrolítico e acidobásico, perda de proteínas e
oligoelementos e má nutrição.
○ As complicações da ferida cirúrgica e da pele desenvolvem-se em consequência
do contato do efluente gastrointestinal com a pele ou a ferida.
● Manejo:
○ O tratamento envolve reanimação, NPT, correção do desequilíbrio eletrolítico e
transfusões
○ Suspende-se a ingesta oral e coloca-se o intestino em repouso
○ Um cateter NG é colocado se existirem sintomas obstrutivos.
○ Considerar intervenção cirúrgica precoce.
○ O tratamento com antagonistas de H2 ou IBP ajuda a reduzir o débito da fístula,
mas não auxilia no fechamento da fístula.
○ A medida acurada do débito proveniente de todos os orifícios e da fístula é
importante para manter o equilíbrio hídrico.
○ O controle efetivo de todas as fontes de sepse é importante.
○ As feridas cirúrgicas infectadas são abertas e drenadas, abscessos de parede
abdominal são incisados e drenados e coleções líquidas intra-abdominais são
drenadas por via percutânea ou cirúrgica.
○ O envolvimento precoce de um terapeuta de enterostomia (estomaterapeuta) e
de uma equipe de tratamento de feridas.
Objetivo 4
SIRS (Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica)
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Dois ou mais de:
● Temperatura >38°C ou <36°C
● Frequência cardíaca > 90/min
● Frequência respiratória >20/min ou Paco2 <32 mm Hg (4,3 kPa)
● Contagem de glóbulos brancos > 12.000/mm3 ou <4.000/mm3 ou > 10% de faixas
imaturas
Sepse
● A sepse é definida como uma disfunção orgânica com risco de vida causada por uma
resposta desregulada do hospedeiro à infecção.
● A disfunção orgânica pode ser identificada como uma alteração aguda no escore SOFA
total ≥2 pontos consequente à infecção.
● Pacientes com suspeita de infecção com probabilidade de permanência prolongada na
UTI ou óbito no hospital podem ser prontamente identificados à beira do leito com
qSOFA.
Critérios SOFA
Critérios qSOFA (Quick SOFA)
● Frequência respiratória ≥22/min
● Mentalidade alterada
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● Pressão arterial sistólica ≤100 mm Hg
Choque séptico
● O choque séptico é um subconjunto de sepse em que as anormalidades circulatórias e
celulares/metabólicas subjacentes são profundas o suficiente para aumentar
substancialmente a mortalidade.
● Pacientes com choque séptico podem ser identificados com um construto clínico de:
○ Sepse com hipotensão persistente exigindo vasopressores para manter PAM
≥65 mmHg
○ Nível de lactato sérico >2 mmol/L (18 mg/dL) apesar de ressuscitação com
volume adequado
NEWS
● O National Early Warning Score (NEWS) foi publicado na língua inglesa pelo Royal
College of Physicians, no Reino Unido e, em dezembro de 2017, atualizado para a
versão NEWS 2, tendo como objetivo padronizar a avaliação realizada naquele país,
podendo ser utilizado na admissão, durante a internação e, também, no período
pré-hospitalar.
● Essa escala não é recomendada para avaliação de indivíduos com idade inferior a
16 anos e gestantes, e seu escore é calculado baseando-se em parâmetros
fisiológicos e uso de oxigênio auxiliar.
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