SANGRAMENTOS_DA_2_METADE_DA__GESTACAO_-_RESUMO

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RESUMO EXTENSIVO 
BASES 
Henrique Nascimento 
SANGRAMENTOS DA 
2ª METADE DA 
GESTAÇÃO 
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Henrique Nascimento 
SANGRAMENTOS DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO 
 
SANGRAMENTOS 
DA 2ª METADE 
DA GESTAÇÃO 
1 OBJETIVOS 
▪ Conhecer as principais causas de sangramento na 2ª 
metade da gestação 
▪ Descobrir as características clínicas de cada etiologia 
hemorrágica 
▪ Aprender os principais aspectos de cada 
sangramento para distinguir seus diagnósticos 
diferenciais 
▪ Dominar a condução adequada dos sangramentos 
da segunda metade da gestação 
2 PLACENTA 
PRÉVIA(PP) 
▪ Definição: 
− Presença de tecido placentário total ou 
parcialmente inserido no segmento inferior do 
útero, após 28 semanas de gestação 
▪ Prevalência: 
− 0,26-1% 
− 5,2 por 1.000 gestações 
▪ Classificação: 
− Placenta prévia; 
− Placenta de inserção baixa. 
▪ Placenta Prévia: 
− Placenta recobre o orifício interno do colo uterino, 
total ou parcialmente. 
 Centro-total: recobre totalmente; 
 Centro-parcial: recobre só uma parte. 
 
 
Figura 1 – Fonte: Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO. 
 
▪ Placenta de Inserção Baixa/Placenta Prévia Marginal: 
− Bordo da placenta está no raio de até ≤ 2cm de 
distância do orifício interno do colo: 
 
 
Figura 2 - Fonte: Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO. 
 
▪ Fisiopatologia 
− Trofotropismo: tendência à migração da placenta 
para áreas com melhor vascularização (mais 
oxigênio), em regiões superiores 
− Atrofia de cotilédones: atrofia de regiões 
placentárias com suprimento de sangue deficiente 
− Desenvolvimento do segmento inferior do útero 
com o avançar da gestação: 
 O movimento da placenta é relativo, pois o 
segmento inferior cresce ao mesmo tempo que 
a placenta atrofia em regiões de má 
vascularização e prolifera em áreas melhores 
 Esses processos se encerram no 2º trimestre 
( 35 anos: algumas áreas 
uterinas (seja por comorbidades, seja por cirurgias 
prévias ou gestações anteriores) podem perder a 
qualidade para a implantação do ovo após os 35 
anos. 
− Tabagismo: ação sobre a implantação do ovo. 
Centro Parcial Centro Total 
Marginal 
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Henrique Nascimento 
SANGRAMENTOS DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO 
 
▪ Quadro Clínico: 
 
 
Figura 3 – Quadro Clínico Clássico, Placenta Prévia. Fonte: Os 
Autores, Eu Médico Residente ©. 
 
− Não há repercussão fetal pois o sangramento é 
principalmente de origem materna! 
▪ Diagnóstico: 
 
 
− Exames laboratoriais (se IG ≥28 sem): classificação 
sanguínea, hemograma, função renal, 
coagulograma, reserva sanguínea: 
 Importante porque a paciente pode ter 
sangramento a qualquer momento. 
▪ Condutas: 
− A conduta depende da idade gestacional, da 
estabilidade hemodinâmica (mais importante 
definidora de conduta) e da presença de trabalho de 
parto: 
 PP é contraindicação absoluta ao parto normal. 
A conduta imediata é cesárea se estiver à 
termo. 
 Paciente estável e pré-termo → internar, 
observar sangramento e realizar corticoterapia 
para maturação pulmonar fetal (se possível) e 
aguardar o termo. 
 Instabilidade → cesariana independentemente 
da idade gestacional. 
 Nas placentas de inserção baixa, o parto vaginal 
é possível! Teoricamente, com a insinuação da 
cabeça no canal de parto, comprime-se a borda 
placentária impedindo o sangramento. 
 
 
 
2.1 COMPLICAÇÃO 
▪ Acretismo placentário: 
É definido como a aderência 
anormal da placenta na parede 
uterina com ausência total ou 
parcial da decídua basal e 
desenvolvimento imperfeito da 
camada fibrinoide 
− Fatores de Risco: 
 Placenta prévia 
 Cesárea 
− Diagnóstico: 
 USG-TV com Doppler 
 RNM pelve 
− Tipo de acretismo placentário: 
 Acreta: chega até a esponjosa do endométrio 
 Increta: penetra o miométrio 
 Percreta: atravessa a parede chegando até a 
serosa de órgãos adjacentes 
 
Figura 4 - Fonte: Williams Obstetrics, 25th Edition. 
 
− Conduta: se possível, geralmente o parto é 
programado considerando a estabilidade 
hemodinâmica. Paciente é internada e é feito o 
parto pós corticoide e estudo. 
• PROGRIDE 
• SE REPETE 
• ESPONTÂNEO 
• VERMELHO VIVO 
• INDOLOR 
• HIPERTONIA AUSENTE 
O sangramento na PP... 
Sangramento da 2ª 
metade da gestação 
Prosseguir 
investigação de 
acretismo: USG-TV 
ou RNM 
Exames 
laboratoriais, 
reserva sanguínea 
Rh negativo, coombs 
indireto negativo 
imunoglobulina anti-D 
Sugere placenta prévia? Sim 
Ultrassonografia 
transvaginal 
Se IG ≥ 28 semanas: 
confirma o diagnóstico 
Se IGassociado, mesmo que subclínica. Pode ocorrer 
áreas de inflamação placentária e má vascularização 
que podem gerar descolamento. 
Paciente: Thais de Albuquerque 
Camargo Leito: 09 
1) Dieta Livre 
2) Acesso venoso calibroso 
3) Betametasona 12mg IM – 
Repetir com 24h 
4) Sulfato Ferroso 40mg – 
01cp VO 1x/dia 
5) Checar Reserva Sanguínea 
– 02CH 
6) Não fazer toque vaginal 
7) SSVV + CCGG 
__________________________ 
Doutorando EMR 
#SOLICITO: 
 
1) Hemograma 
2) ABO Rh 
3) Coagulograma 
 
 
__________________________ 
Doutorando EMR 
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Henrique Nascimento 
SANGRAMENTOS DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO 
 
− Gestação múltipla: descompressão brusca. 
− Extremos de Idade materna (≥35 anos ourotura 
 Incisão corporal e longitudinal (cesariana 
clássica) não transversa: maior risco de rotura. 
 Misoprostol: contraindicado se cicatriz uterina 
prévia, pois aumenta o risco de rotura. 
− Multiparidade: mais áreas de fragilidade (mais 
placentas). 
− Acretismo placentário. 
− Processos infecciosos. 
− Adenomiose. 
− Malformações uterinas. 
− Indução do trabalho de parto: pode gerar 
contrações anômalas, aumentando o risco 
principalmente se houverem cicatrizes prévias: 
 Uso de ocitocina demais também gera risco. 
− Uso inadvertido de uterotônicos. 
− Manobra de Kristeller: pressão no fundo do útero 
para acelerar parto: 
 Pode romper o útero. 
− Versão interna, grande extração podálica: 
 Procedimento em que se manipula o feto dentro 
da cavidade endometrial, principalmente se 
áreas de fragilidade, pode predispor a rotura. 
− Causas de obstrução: 
 Desproporção céfalo-pélvica; 
 Macrossomia; 
 Tumores prévios. 
▪ Quadro Clínico: 
− Dor intensa e súbita + agitação → muitas 
contrações. 
− Contrações cessam: paciente fica tranquila: 
 O útero rompe e ar passa para dentro da 
cavidade abdominal: crepitação subcutânea 
− Melhora da dor: a dor intensa subitamente para 
− Antes se tocava feto no canal vaginal, mas agora há 
partes fetais nitidamente palpáveis no abdome 
materno, e não palpáveis pelo toque vaginal: 
patognomônico. 
− Surgem sinais de choque hipovolêmico materno: 
↑FC, ↓PA: 
 Área lacerada do útero começa a sangrar 
− Sofrimento fetal (placenta perde comunicação com 
útero que rompeu): Óbito fetal. 
− Óbito materno. 
 
 
ATENÇÃO 
Sinais de iminência de rotura 
(Síndrome da distensão segmentar): 
− Bandl: formação de um anel entre o 
corpo e o segmento uterino inferior (sinal 
da ampulheta). 
− Frommel: distensão e retesamento dos 
ligamentos redondos, tornando-os 
palpáveis. 
 
CORPO 
SEGMENTO 
FUNDO 
COLO 
ISTMO 
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SANGRAMENTOS DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO 
 
 
 
Figura 11 - Fonte: https://blog.casadadoula.com.br/gravidez/ruptura-
uterina-como-identificar e 
https://br.pinterest.com/pin/687643436845896901 
 
▪ Tratamento: 
− Interrupção imediata da gestação: evita óbito fetal e 
materno. 
− Tocolíticos (parar contrações para não piorar a 
rotura) + Suporte Hemodinâmico. 
− Laparotomia: 
 Se possível, retirar o feto e fazer sutura da lesão 
(histerorrafia). 
− Histerectomia: se não for possível rafiar a lesão. 
− Transfusão: muitas vezes necessária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Segmento Uterino 
Superior Retraído. 
Segmento Uterino da 
Torre Estendida. 
Anel de Bandl. 
 
 
 
 
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