Abortamento: Causas e Sintomas

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Subclínico: quando ocorre antes da próxima falha
menstrual;
Clínico: quando ocorre após gravidez confirmada pela
dosagem de beta-hCG ou US. Ocorre entre 10 e 15% das
gestações diagnosticadas.
Incompetência istmocervical;
Miomas;
Malformações uterinas;
Sinéquias uterinas.
Insuficiência lútea;
Doenças da tireoide;
Diabetes mellitus insulino-dependente;
Síndrome de ovários policísticos.
Segundo a OMS, abortamento é definido como a interrupção
da gestação com feto com idade gestacional inferior a 20
semanas ou pesando menos de 500 gramas.
Abortamento se refere ao processo, enquanto aborto
consiste no produto eliminado.
O abortamento pode ser:
As anormalidades cromossômicas são as causas mais
comuns de abortamento. Respondem por cerca de 50 a 80%
dos abortamentos espontâneos clínicos ou subclínicos,
sendo as aneuploidias a causa mais frequente. As trissomias
são as aneuploidias mais encontradas em casos de
abortamento.
As anormalidades cromossômicas decorrem de fertilização
por gametas anormais, de fertilização anômala ou de
irregularidades na divisão embrionária. São mais comuns em
mulheres com a idade avançada, possivelmente pela ausência
de regulação dos fatores que regulam a meiose, o que levaria
a um aumento de oócitos aneuploides.
As principais anormalidades anatômicas citadas como
causadoras do abortamento são:
As principais doenças endócrinas que se associam ao
abortamento são:
ABORTAMENTO
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Rubéola;
Parvovirose;
Citomegalovirose;
Listeriose;
Herpes simples;
Hepatite B;
HIV;
Infecção do Trato Urinário (ITU);
Infecções ascendentes, principalmente vaginoses,
clamídia e gonorreia;
Sífilis;
Toxoplasmose;
Malária.
Idade materna avançada;
Uso de álcool;
Trauma;
Tabagismo;
Uso de cocaína;
Malformações uterinas;
No grupo de distúrbios imunológicos, destaca-se a
Síndrome Antifosfolipídeo (SAF), uma trombofilia
autoimune associada a tromboses arteriais e venosas.
As manifestações clínicas, além de abortamentos
espontâneos de repetição, incluem tromboses venosas
(2/3 dos casos) e arteriais (1/3 dos casos), trombose
microvascular e vegetações cardíacas. A trombose
venosa profunda consiste na manifestação trombótica
mais comum da doença.
Os episódios de abortamento habitual ocorrem com
maior frequência no primeiro trimestre.
Nas pacientes que preenchem os critérios diagnósticos
de SAF a partir de eventos obstétricos, ou seja, nunca
apresentaram trombose arterial ou venosa, o tratamento
recomendado é feito com AAS 100 mg/dia e heparina em
doses profiláticas (0,5 mg/kg uma vez ao dia).
Nas pacientes com história anterior de trombose, a
profilaxia de novos eventos deve ser realizada com AAS
100 mg/dia e doses terapêuticas de heparina não
fracionada ou de baixo peso molecular, como a
enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas.
Os principais processos infecciosos que poderiam levar
ao abortamento são:
Fatores de risco para o abortamento:
Medicações - misoprostol, retinoides, metotrexato;
Abortamento espontâneo prévio;
Radiação em altas doses;
Obesidade.
Abortamento precoce: interrupção da gestação até a 12ª
semana gestacional;
Abortamento tardio: quando ocorre após a 12ª semana
gestacional.
Abortamento habitual: ocorrência de três ou mais
episódios consecutivos de abortamento. Sua importância
reside na etiologia, visto que pode se distinguir daquela
dos abortamentos esporádicos;
Abortamento esporádico: quando não preenche os
requisitos do abortamento habitual.
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS E CONDUTAS
Quanto à Idade Gestacional de Ocorrência:
Quanto à Periodicidade:
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
O quadro é de uma paciente com sangramento vaginal de
pequena intensidade associado a cólicas leves ou ausentes.
O colo, no entanto, persiste fechado, a vitalidade ovular está
preservada e o tamanho uterino é compatível com a idade
gestacional.
Os valores do beta-hCG encontram-se dentro da normalidade.
À US, não há alterações significativas, o saco gestacional
encontra-se íntegro e, caso já seja possível visualizar o
embrião, os batimentos cardíacos estarão presentes.
Deve-se indicar repouso relativo (apesar de não haver
comprovações do seu real benefício), abstinência sexual,
prescrever antiespasmódicos, se necessário, e dar apoio
psicológico.
ABORTAMENTO
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ABORTAMENTO INEVITÁVEL
Considera-se uma progressão da ameaça de
abortamento. Não foi expelido ainda nenhum material
pelo colo, mas é certo de ocorrer o abortamento.
Caracteriza-se, portanto, pela presença de um ovo
íntegro, porém inviável.
Ao exame, o colo do útero está aberto e a bolsa amniótica
pode estar herniada pelo canal cervical. Há presença de
sangramento vaginal, que pode ser intenso, e dor em
cólica cíclica em baixo ventre e região lombar. O volume
uterino pode ocasionalmente ser incompatível com o
período gestacional. O valor do beta-hCG normalmente se
encontra positivo, porém diminuído e decrescente.
A conduta poderá ser conservadora, aguardando a
possibilidade de expulsão completa, ou o esvaziamento
uterino. Esta última conduta é preferível principalmente
em gestações mais avançadas.
ABORTAMENTO COMPLETO
Neste caso, já ocorreu a expulsão espontânea e total do
feto e dos anexos.
Clinicamente, caracteriza-se pela parada ou diminuição
súbita do sangramento e das cólicas, sendo mais
frequente antes de oito semanas de gestação. Ao toque,
o útero encontra-se contraído, pequeno para a idade
gestacional e com o colo fechado. Na anamnese, a
paciente ocasionalmente é capaz de referir eliminação de
material amorfo pela vagina.
A condura se restringe ao encaminhamento da paciente
para acompanhamento ambulatorial.
Quando a infecção é limitada à cavidade uterina e
miométrio, a febre normalmente é baixa, com a paciente
em bom estado geral, apresentando dores discretas e
contínuas com algumas cólicas. Não há sinais de abdome
agudo e o sangramento é escasso;
Quando a infecção abrange o miométrio, paramétrio,
anexos e peritônio pélvico, o sangramento normalmente
está associado a um líquido de odor fétido, devido à
presença de anaeróbios. A febre geralmente é alta (maior
que 39°C), acompanhada de taquicardia, desidratação,
paresia intestinal, anemia, dores constantes e
espontâneas com defesa à palpação pélvica. O útero
encontra-se amolecido, com redução da mobilidade e colo
entreaberto, e o toque vaginal é muito dificultado pela
presença da dor.
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Dois quadros clínicos distintos são compatíveis com o
diagnóstico: abortamento incompleto com colo fechado e
abortamento incompleto com colo aberto.
Em alguns casos, percebe-se a presença de material ovular ao
toque e o colo aberto, com sangramento moderado e cólicas
moderadas. É aquele caso em que a paciente chega ao
atendimento eliminando o material, porém ainda não o fez por
completo, também chamado por alguns de abortamento em
curso.
Contrariamente, em alguns casos, ocorre a eliminação quase
total dos produtos ovulares. As cólicas e o sangramento
regridem susbtancialmente e o diagnóstico é realizado
exclusivamente pelo encontro de restos ovulares à US.
Em ambos os casos, o útero é menor do que o esperado para a
idade gestacional e a conduta deve ser o esvazimento
uterino. A dosagem de beta-hCG é normalmente negativa.
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
É uma complicação do abortamento incompleto, associada
frequentemente à manipulação da cavidade uterina em
tentativas de provocar o abortamento. Inicia-se pela
endometrite e, se não tratada adequadamente, pode
progredir para peritonite, choque séptico, insuficiência renal,
coagulopatia, síndrome de angústica respiratória e morte
materna.
À US, observam-se imagens de restos ovulares e/ou de
coleções purulentas no fundo de saco de Douglas.
ABORTAMENTO
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Primário - quando todas as gestações se
interromperam;
Secundário - quando as interrupções consecutivas
foram antecedidas porgestações a termo.
O tratamento deve ser iniciado pela internação
hospitalar, com monitoração dos sinais vitais, correção
da volemia e avaliação do estado hemodinâmico, do
sistema de coagulação e da extensão do processo
infeccioso.
O esquema preferencial de tratamento é a associação da
gentamicina com a clindamicina por sete a dez dias.
Ampicilina 1 g 6/6h EV + Gentamicina 240 mg 24/24h EV
+ Clindamicina 900 mg 8/8h.
Após instituição da antibioticoterapia, deve-se proceder
ao esvaziamento uterino, sempre com administração de
ocitocina antes e durante o procedimento, para diminuir o
risco de perfuração uterina.
ABORTAMENTO RETIDO
Consiste na interrupção da gravidez com retenção do ovo
morto por dias ou semanas, não havendo um consenso
sobre o tempo exato.
Pode ocorrer pequeno sangramento vaginal, o colo está
fechado, mas em geral a paciente é assintomática.
Caracteriza-se por gressão dos sintomas da gravidez,
como sonolência, náuseas, polaciúria e sialorreia. O
volume uterino se estabiliza ou involui.
O diagnóstico é realizado pela US de rotina no pré-natal,
que identifica irregularidade do saco gestacional,
alterações da vesícula vitelínica e ausência de atividade
cardíaca embrionária. Deve-se repetir o exame 15 dias
após a realização do primeiro para confirmação
diagnóstica, caso a estimativa da idade gestacional seja
menor que sete semanas.
Em USG transvaginal, a ausência de batimento cardíaco
em embrião com comprimento cabeça-nádega ≥ 7 mm
indica interrupção da gestação.
ABORTAMENTO HABITUAL OU RECORRENTE
Caracteriza-se pela ocorrência de três ou mais episódios
consecutivos de abortamento espontâneo.
Pode ser classificado em:
Aneuploidias;
Doenças cromossomiais;
Anormalidade anatômicas do útero, como útero septado,
didelfo, bicorno, etc.;
Incompetência istmocervical;
Doenças da tireoide;
Diabetes mellitus;
Insuficiência do corpo lúteo (questionável);
Síndrome antifosfolipídeo;
Trombofilias hereditárias (questionável);
SOP.
Dentre as causas de abortamento, as que mais
frequentemente levam ao abortamento habitual são:
ABORTAMENTO
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