Perda de peso, anemias 2

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A tireoide é maior glândula endócrina do corpo humano, sendo responsável pela produção dos hormônios tireoidianos (T3 e T4), envolvidos com diversos componentes da homeostase (função cerebral, cardiovascular, intestinal, metabolismo celular produção de calor, etc.) a Tireoide se situasse a meio caminho entre apice da cartilagem tireoide (pomo-de-adão) e a fúrcula esternal, formada por 2 lobos e um istmo, peso variando de 10-20g, com alvo medindo aproximadamente 4 cm de comprimento, 2 cm de largura e 1,5-2 cm de profundidade, na parte posterior das glândulas tireoides, temos as glândulas paratireoides (2 de cada lado) produtora de PTH (paratormônio) * alguns casos, podemos encontrar tireoide sublingual, decorrente de falhas na migra dessa glandulas, que tem origem na base da língua e migra para traqueia, normalmente a função da glândula esta preservada. As célula foliculares sãos especializadas em sintetizar, armazenar e secretar os hormônios tireoidianos, contem 60-65%de iodo em sal composição, temos o hormônios T4 (tetraiodotironia ou tiroxina) e T3 (tiiodotironina), formada pela iodação de resíduos de tirosina de uma glicoproteína chama tireoglobulina. A enzima perioxidase tireóidea (TPO), na membrana apical, realiza grandes parte das reações para formação de hormônios tireoidianos (oxigenação do iodo, iodação de resíduos de tirosina a tiroglobulina, acoplamento da iodotirosinas) os hormônios tireoidianos (T3e T4) sãos armazenados na tireoglobulina iodada ,que se acumula no lumen nos dos folículos (coloide), este hormônios sãos liberados através da protelise da tireoglobulina, a tireoide produz e libera muito mais T4 do que T3, numa proporção ode 20;1. No entanto, o T3 é o maior responsável peal atividade fisiológica nos tecidos periféricos. O T4 penetra nas celas dos rogas -alvo e é convertido em T3 por intermédio da desiodaida1 (maioria dos tecidos) ou 2 (cérebro, hipófise, tecido adiposo marrom)o organismo dispõe de mecanismo para poupar iodo (para faze hormônios tireoidianos) – reabsorção tubular renal de iodo, a captação tireóidea e organificaçao a reciclagem intratireoidea e extratireoidea do iodo* a organificaçao do iodo depende uma proteína chamada pendrina, presente na membrana apical de células tireoidianos. Esta proteína foram um poro de passagem do ido para interior do coloide. A síndrome de pendred é uma doença genética em que há deficiência de pendrina, cursando com hipotireoidismo primaria por deficiência parcial de organificação na tireoide e surdez neurossensorial. o T3 tem a capacidade de inibir a liberação hipotalâmica de THR e tsh (retroalimentação negativo) regulando o sua própria produção. a compreensão desse eixo é essencial para classificar distúrbios tireóideos em primários (da glândula) , secundários (de origem hipofisária) ou terciária (de origem hipotalâmica). O iodo é proveniente dos alimentos e agua , a ingestão recomendada pela OMS é 150ug/dia, se forme que 50, a tireoide será incapaz de manter um secreção adequada, levando a hipotireoidismo e bócio, nos estado de excesso iodo, a sua organificaço é inibida, o efeito Wolf-Chaikoff (muito pronunciado em doença de Graves) 
· Agentes endógenos e exógenos que podem suprimirem a secreção do TSH – hormônios tireoidianos e análogo, dopamina e agonista dopaminérgicos, somatostatina e análogos, dobutamina, glicocorticoides, interleucina -1-beta, IL-6, TNF- alfa, bexaroteno, fenitoína, 
Nem todo estado de excesso de hormônios tireoidianos é uma hipertireoidismo, deve ser diferenciado de tireotoxicose- é qualquer estado clinico resulta dos excesso de hormonios da tireoide nos tecidos. Embora na maior parte das vezes seja causados pro hiperfunção tireóideas (hipertrireodismo), encontramos síndromes de tireotoxicose associadas a função normal ou diminuída da tireoide, como ocre na tireotoxicose factaita (causa pelo uso abusivo de hormônios tireóidea exógeno) nas tireoidites (e a lesão tecidual libera os hormônios tireoidianos previamente estocados) e na produção ectópica de hormônios da tireoide. O hipertireoidismo é definido como hiperfunção da glândula tireoide ou seja, um aumento na produção de liberação do hormônios tireoidismo , o hipertireoidismo leva a tireotoxicose. A doença de graves é a principal causa de hipertireoidismo em nosso meio, sendo responsável por 60-90% de todos os estado de tireoitoxicose na pratica medica, uma desordem imunológica, pro meio de anticorpos antireceptores de TSH, a glândula tireoide (TRAb).
· Hipertireoidismo primário – doença d raves, bócio multinodular toxico, adenoma toxico, metástase funcionante do carcinoma da tireoide, mutação de receptor TSH, excesso de iodo (fenômeno de Jod-Basdow); tireotoxicose sem hipertireoidismo – tireoidite subaguda, tireoidite silenciosa outra causa de destruição da glândulas , ingestão de excesso de hormônio tireoidianos; hipertireoidismo secundário – adenoma hipofisário de TSH, síndrome resistência ao hormônios tiroidianos 
A doença de graves (ou de Basedow-graves, ou boio difuso-toxico) é uma desordem autoimune de etiologia desconhecida, que apresente como característica de síntese e secreção excessiva de hormônios da tireoide e achados clínico muito típicos, que consistem de bócio difuso, oftalmopatia, dermopatia (mixedema pree-tibial) e acropatia. A doença de graves é mais comum em mulheres, cerca de de9 vezes e a prevalência geral na população é de 0,5%, sendo 2%no seco feminino. O pico de incidência é entre 20-50 anos. A doença de graves é causa mais comum de hipertireoidismo espontâneo em paciente abaixo de 50 anos. Sabemos que nesses pacientes os linfócitos B sintetizam anticorpos contra receptores do TSH localizados na superfície da membrana da celular folicular da tireoide. Est anticorpos são capazes de produzir um aumento no volume e função da glândula, denominada a imunoglobulina estimuladora de tireoide ou anticorpos antireceptor de TSH estimulante (TRAb), o receptor de TSH é uma proteína ligada a proteína G da membrana plasmática, ativando o ADC para produzir AMP cíclico como segundo mensageiro. No caso dos anticorpos estimuladores, eles se ligam ao receptor e desempenham as funções do TSH, como hipertrofia glandular, aumento da vascularização da glândula e aumento da produção e secreção dos hormônios tireoidianos. Curiosamente, as imunoglobulinas que reconhecem receptores de TSH não necessariamente levam a hiperfunção a glândula, alguns podem levar apenas a aumento, sem hiperfunção, são os anticorpos bloqueadores do TSH. Essa variedades geralmente não sãos encontradas com frequência na doença de graves, estando presente, pro exemplo, na tireoidite de Hashimoto, uma desordem mais comumente associada a hipotireoidismo. A oftalmopatia, (presente 20-40% dos caso), as células musculares lisas e, principalmente, os fibroblasto, exibem com cera frequência em sua superfície de membrana antígenos algumas vezes muito semelhante ao receptor de TSH. Isso produz uma reação cruzada desses anticorpos, resultando em ataque no tecido retroocular e periocular, com liberação de citocinas fibrosantees. Existe outros anticorpos na doença de gaves. O anticorpo anti TPO (tireoperoxidase) esta presente em 80% dos casos, uma espécie de marcado universal da doença tireoidiano autoimune, presente em 95% dos casos de hashimoto, temos anti- Tg (mais comum de câncer de tireoide). Existe anticorpos neutros, que não interfere na função dos receptores do TSH, a maioria desses autoanticorpos é formada pelos próprios linfócitos B que forma o infiltrado inflamatória na glândula, mas não é exclusiva da tireoide, indivíduos tireoidectomizados ou que passam por ablação radioativa não apresentem quedas desses anticorpos. A presença de TRAb é de 90-100% dos casos de Gravs não tradada, seus títulos tendem a cair com tratamento da doença, e quando persistem, podem indicar recorrência da doença, existem nas doenças de graves ua predisposição familiar importante, há aumento de incidçãoência em indivíduos submetidos dieta rico m iodo, e uma predisposição na gravidez, quando atolerância imunologica é baixa, ainda temos as inter-relações de doença autoimunes
A patologia tireoidiana encontra simetricamente aumentada, devido a hipertrofia e hiperplasia da células foliculares. A macropsia apresente lisa e macia, com a cápsula inteira e com peso aumentado, podendo chega a 80 gramas, do ponto de visto histológico, existe um a superpopulação de células foliculares, que fazem protusa em forma de papila para o lúmen do folículo. Encontramos um aumento significativo de tecido linfoide no estroma interfolicular, com algas área apresentado agregados de linfócitos B autoreativoss. Nos paciente com oftalmopatia, os tecidos da orbirta encontra-se edemaciados devido a presença de mucopolissacarídeos hidrofílicos e somada a este alteração, fibrose e infiltração linfocitária. A musculatura extraocular também apresentam edema, infiltração com células redonda, deposição de mucopolisacrideeso de fibrose. A tireotoxicose grave pode levar a alterações na fibra muscular esquelética, hipertrofia cárdica, necrose hepática , diminuição da densidade óssea e queda e cabelo. A principal de mais característica manifestação deramatologica é o mixedema pre-tibial, fatores de risco para o desenvolvimento da doença de Graves: susceptibilidade genética (parece haver associação com subtipo de HLA, e com genoma CTLA-4 e com tirosino fosfatase) (infecção (ainda incerto, mas estado aponta que pode ocorre um mimetismo) (estresse – a doença sugere normalmente após episódios agudos de estressem pois induz estudo de imunossupressão mediada pelo cortisol) (gênero( mais prevalência na mulheres, o que sugere participação de esteroides sexuais no processo, porem no homem, ocre de forma mais grave) (gravidez (incomum, pois esta associada a redução de fertilidade, existe risco aumentada de aborto, complicações, essa predisposição ocorre por imunodeficiência fisioloigca, podem o haver piro apos-parto) (iodo e medicamentos- o ido pode lesar células tireoidianas a liberam antígenos, servindo de estímulos para formação de anticorpos, também favorece a formação de hormônios tireoidianos e populações carentes de iodo) (radiação – não existe evidencia , apesar de haver relatos de caso de doença que surgiu após tratamento com radioiodo para bocio multinodular) 
As manifestações da tireotoxicose decorrerem da estimulação do metabolismo dos tecidos pelo excesso de hormônios tireoidianos. O quadro clinico mais comum é a associação de vários sintomas, alguns clássicos e outros inespecíficos. O paciente (geralmente uma mulher jovem ou de meia idade resulta uma história (geralmente de longa data) de insônia cansaço extremo, agitação psicomotora, incapacidade de concentração, nervosismo, dificuldade em controlar emoções, agressividade com meros da família ou colgas de trabalho, sudorese excessiva, intolerância ao calor, hiper defecação e amenorreia ou oligomenorreia. A perda ponderal geralmente é mais comum, a despeito da polifagia encontrada, no exame físico, percebe-se uma pele quente e úmida, as extremidades superiores, quando estendidas, evidenciam um tremor fino e sustentado, os cabelo caem ao simples passar de pentes. Os achados oftalmológica, com retração palpebral, olhar fixo, e brilhante e o piscar frequente, representa uma exacerbação simpática e encontra presente na tireoixocitose (essa alterações não deefinem a oftalmopatia de graves). As manifestações cardiovasculares incluam hipertensão sistólica, pressão de pulso alargada e taquicardia sinusal. Esta hipertensão com PA divergente pode ser explicada pelo aumento dos receptores beta-adrenérgico (no coração tem efeito cronotrópico e inotrópico positivo (aumentada a PA sistólica) e na periferia, a ação predominante nos receptores beta-2, que fazem vasodilatação, determinando uma redução da resistência vascular periférica (diminuindo PA diastólica). Ausculta , encontramos B1 hiper fonética, um sopro sistólico inocente e eventualmente, uma terceira bulha “fisiológica”. A fibrilação atrial pode sugerir em alguma momento, levando a descompensação aguda do miocárdio, algumas paciente pode ter cardiomiopatia ditada, quem tem doença coron coronariana podem descompensar, apresenta angina peitoris, pois a tireotóxicos aumento consumo de O2 no miocárdio, (devemos iniciar levotiroxina em doses mais baixa em cardiopatas); o quadro clinico compoe ainda de atrofia e fraqueza muscular (miopatia) e desmineraliza ação óssea (osteopatia), algum vezes aconhada de hipercalemia (2m 20% dos casos), hipercalciuria, elevação de fosfatasse alcalina, disfunção hepática com ictérica pode ocorre em tireotoxicose grave. Esplenomegalia é observada em ate 10% dos caso. O hipertireoidismo apatética – esse termo defini tireotoxicose em alguns idoso, nessa faixa etapa, as manifestação adrenergica (agitação e nervosismos) não se encontra presentes, dando lugar a alteração cardiovasculares (surgimento de FA e insuficiência cardíaca refratária ao tratamento) e sintomas como astenia ,fraqueza, depressão. Em alguns caso, o diagnóstico se torna extremamente difícil. Um exemplo comum consiste em um idoso (com poucas manifestação do excesso de hormônio tireoidiano) que da entrada no PSA com FA de início abrupto, apresentando em as avalição ECG sem aumento atrial. Nesses casos dosar TSH e T4 é essencial.
Já na doença de graves especificamente – o bócio característica difuso e simétrico a palpação, esta presente em 97% dos caso, (podendo esta ausente em ate 20% dos idosos). É por isso que o outro nome da doença é bócio difuso toxico, observamos em alguns pacientes, sopro e frêmito sobre a glândula, devido vascularização local. Ate que se prove ao contrário, qualquer pacientee com bócio difuso e hipertireoidismo tem doenças de graves. A oftalmopatia infiltrativo (de graves) é observada em cerca de 20-40% dos casos. Podendo ocorre antes, durante ou após o desenvolvimento do hipertireoidismo e com curso cínico independentemente do hipertireoidismo. Ela se manifesta pro exoftalmia ou proptose bilateral, olhar fixo, retração palpebral levando a exposição da esclera acima da margem superior do limbo, edema periorbitario, a edema e hiperemia conjuntival e, eventualmente, oftalmoplegia. A doença unilateral é vista em 10% dos casos. No entanto, diante de um paciente com oftalmopatia unilateral, esta obrigado a solicitar exame de imagem do crânio para afasta causa locais de acometimento, como tumores,. Aneurisma ... devemos lema que a retração de pálpebra e olhar assustado ocorrerem na tireotoxicose de qualquer etiologia. As forma graves que correm em 5% dos paciente, pode ter quemose intensa, ulceração, infecção córnea, lesão do nervo optico por compreensão de músculo edemaciado. Na anamnese e no exame físico, além de perguntamos sore s sintomas de lacrimejamento, sensação de área nos olhos, fotofobia. Devemos testar a motilidade ocular extrínseca, na pesquisa de parestesia dos músculo oculares, quando grave, a exoftalmia podei mpedir que o paciente feche os olhos durante o sono – lagoftalmo. A perda visual, quando ocorre, pode ser decorrente de ulcera-o e infecção da córnea devido ao fechamento incompleto da córneas ou isquemia de nervo ótico devido a redução do fluxo sanguíneo ao aumento da pressão intraocular. Achados ao exame fundocospico os casos mais gravem pode levar congestão venosa e papiladema. E exoftalmo pode corre em paciente sem hipertireoidismo (eutireoidiano). O tabagismo é um fator clássica de piora de oftalmia, tabagista apresenta doença mais grave com probabilidade de pior resposta ao tratamento. Outros fatores conhecidos são hipotiroidismo e tratamento com radiodo. A oftalmopatia de graves pode ser dividida em 2 tipos- o primeiro afeta principalmente, mulheres jovens, causando grau de proptose simétrica, com limitação mínima da motilidade ocular ou sem limitação, aunei de sinais inflamatórios no exame de imagens, aumento de gordura orbitaria. O segundo tipo causa miopatia restritiva, com diplopia e proptose assimétrico, afeta mais mulheres que homens, a gravidade da oftalmopatia de Graves é estimadapro uma escala. Grau 0 – normal, grau 1- sem sinais de inflamação, gra2- edema, grau 3- proptose ou exoftalmia, grau 4- envolvimento de músculos extraoculares, grau 5- lesão de córnea, grau 6- perda acuidade visual. Existem escores de graduação de atividade da oftamopatiaa, os exame de imagens que pode ajuda a diagnostico de oftalmopatiaa de graves sãos USG e TC de orbitas e RNM, e cintilografia com In-Octreoitide. A dermopatia é encontrada e menos e 5% dos paciente, geralmente em associação com oftalmopatia modera agra e acropatia (baqueamento digital). A lesão descrita como mixedema pre-tibial. Esta consiste em um espessamento da ple, principalmente sobre a região pre-tibial, devido a acúmulo de glicoasimonoglicanos. Raramente pode de desenvolver na face, cotovelos e dorso das mãos. O mixedema pre-tibial apresenta-se em placas, e seu aspectos é uma casca de laranja, porem com com coloração violácea. Em alguns casos, a dermopatia acomete toda a parte inferior, da perna, podendo estender-se para os pés. O porque da predileção pela região pre-tibial ainda é incerto, mas pode estar relacionado a trauma em área exposta. No comprometimento extenso pode lembra a filariose. A acropatia, representada por baqueamento digital, é observada em menos de 1% do pacientes com doença de graves e possui intima relação com dermopatia . esta associada é tão importante que devemos sempre pesquisar outras causa de baqueamento na ausência de dermatopatia e oftalmopatia; paciente ode ter unhas de Plummer, que conste no descolamento da porca distal da unha do leito ungueal 
Encontramos de forma clássica, um TSH suprimido menor do que 0,1 Mui/L (normal 0,5-5), associado a elevação do T3 (normalmente 70-190)T4 (normal 5 a 12)T4 livre (normal 0,9 a 2) e T3 livre (normal 0,2-0,52). Nas fases iniciais podem encontrar apenas um TSH suprimido, o que defino um hipertireoidismo subclínico. O diagnostico de hipertireoidismo reque a demonstração de u TSH suprimido com T4 livre aumentado. Em casos nos quais a dosagem de T4 livre não confirma a suspeita clinica, devemos solicitar a dosagem doT3 total, ou T3 livre, que se encontra elevados em todo os casos de hipertireoidismo . Eveentualmente (em 5% dos caso) a doença do graves pode se manifestar apenas com elevação do T3, caracteriza a T3- toxicose. Este pacientes geralmente possuem um estimulo importe sobre receptor de TSH, que resulta em uma maior produção de T3 pela glândula, além do fato de deiodases tipo 1 encontrasse estimulada pelo hipertireoidismo, aumenta a conversão de T4 em T3. A T-3 toxicose é mais comumente observada nas fases iniciais da doenças de Graves e em recidivas após tratamento. Assim, diante de um paciente om TSH suprimido e T4L normal, sempre devemos solicitar a dosagem do T3. Por outro lado, em caso de paciente que possuam outras doenças graves concomitantes, pode haver prejuízo na conversão periférica de T4 em T3, levando a valores normais de T3L, mas não ´de T4L que se encontra elevados (T4 tireotoxicose). Torna-se mita vezes difícil o diagnostico de hipertireoidismo em doença sistêmicas, como hepatopatias crônicas, estados infecioso arrastado, nesses caso, há diminuição da conversão de T4 e T3, com a tiroxina eventualmente baixa, em alguns caso, até o próprio do TSH encontra-se diminuído. Muita vezes a dosagem do T3 reverso elevada ( a mesma enzima que degrada T3 reverso, atua na conversão periférica de T4 em T3)nos ajuda identifica essa condição. Nesse pacientes de temos que solicitar a pesquisa de TRAb para diagnostico- eventualmente a doença de graves pode se manifestar com nódulos, 
Alterações hematologias e bioquímicas -achados laboratoriais interesse consiste em leucopenia (comum) hipercalciruia, e hipercalemia (ocasionais) hiperbilirrubenimia (mais graves) além de aumento das transaminases, FA e GGT, demonstrando comprometimento hepático, uma leve anemia normo-normo pode ocorre, por conta do aumento do volume plasmática, (alguns aso pode ser hipo/micro) devemos solicitar hepatograma em paciente portadores de hipertireoidismo ante de iniciar tratamento, pois as drogas sãos hepatóxicas, ( se nãodosarmos pode ser difícil diferenciar entre manifestação da deca ou reação medicamentosa) *vimos que a tireotoxicose pod promover aumento do turnonver ósseo (osteopatia por desmineralização), o que se acompanha de hipercalcemia em 20% dos casos. No entanto, mais raramente pode ocorre hipocalcemia grave (com tetania). A explicação é a seguinte: a tireotoxicose estimula excreção renal de magnésio. Se o paciente chega a desenvolver hipoagneesia, a queda do magnésio sérico pode induzir um quadro de hipoapartireeoidismo. Anticorpos anti-tiroidianos – o anticorpos anti-TPO (tireopeoxidase) esta em títulos elevados em 80% dos casos. Tal anti corpo é apenas um marcador de doença tireoidiano autoimune e, na verdade, é mais típico da tireoide de Hashimoto, O anticorpo característica da doenças de Graves é o antireceptor do TSH (TRAb). A pesquisa dessa imunoglobulina não é necessária na maioria dos casos, uma vez que o diagnostico de doença de graves baseia-se em achados clínicos acompanhados de dosagem hormonal . No entanto, existem algumas situações clinicas em que a pesquisa do TRAb torna-se necessária : no diagnostico da doença de graves em indivíduos eutireodianos, noção de hipertireeoidismoa apática para avaliar risco de recidiva após tratamento com antitireodianos, no diagnostico de doenças de graves em alguns pacientes com poucas manietações clínicas e que apresentam doença sistêmica, no diagnóstico do paciente eutireoideas com passado de doença de Graves submetidas a radiodo ou tireodoctomia ou com doença de Graves presente, para alia a predileção de tireotoxicose neonatal, no diagnostico diferenciar da tireotoxicose gestacional. * Obs: a deficiência de iodo pode interromper o hipertireoidismo mesmo na presença do TRAb. 4- Captação do iodo radioativo nas 24 horas (raiu) – esse método tem como base a captação de ido radioativo e outros isótopo pela células foliculares. Os isótopos mais empregados sãos (131I e o 123I). o principio do exame consiste em identificar uma captação excessiva desta substancias pro um tecido tireoidiano hiperfuncionate. Em regiões com dieta rica em iodo, normal da captação situa-se entre 5 a 20% da dose empregadas em 24 horas, enquanto em condições associadas a o hipertireoidismos, como a doença de Graves, esses valores se expressam muito. No entanto, devemos sempre solicitar a captação de 2h, pois, devido a possibilidade de ocorrer uma rápida lavagem (ou Wash out) do radio traçador em razão do metabolismo acelerado da glândula, pode não haver hiper captação na imagem de 24 horas, mas somente na imagem obtida 2h após a ingestão do radiodio. Indicação principal a RAIU na doença de Graves tem como objetivo a diferencia dessa condição com treetxicose das tireoidites subagudas, que apresentam uma captação de ido radioativo baixa a desprezível. No caso da diferenciação entree Hashitoxicose (estado de exacerbação da tireoidite de Hashimoto, que cursa com tireotoxicose por destruição da glândula, mas não com hipertireoidismos) e doença de Graves, a RAIU também pode ser util. A captação elevada e difusa que corre em indivíduos com Graves praticamente sela o diagnostico em casos duvidosos. É bom lembramos que este exame contraindicado na gravidez. Nódulo tireoidiano na doença de Graves - eventualmente, podemos encontra no exame clinico do pacientes com doença de graves, um nódulo, que não está assoai com a desordem, neste casos, devemos no comportar diante de uma quadro de nódulo solitário de tireoide a esclarecer; sendo assim, das doenças encontra-se presentes, que merece punção aspirativa com agulha fina para diagnostico (20% sãos malignos). Este procedimento é simples e possui elevada acura diagnostica. Além disso, acredita que a neoplasia maligna em tireoide tem paciente com doença de graves tenha comportamento mais agressivo, devido a estimulo do TRAb, para o crescimento de metástase, justificando a punção
Diagnostico diferencial-tireoide- raramente o bócio difuso da doença de graves pode ser confundido com outra condições. Na tireoidite subaguda, assimetria da glândula, a dor e sinais sistêmicos de inflamação acompanham o diagnostico. Quando a doença de graves está na fase inativa, o boco deve ser diferençado da tireoidite de hashimoto do bócio simples atóxico. Os títulos de anticorpo podem ser mais alto na tireoidite hashimoto, mas isso não é útil nem as indivíduos; na ausência de tireotoxicose, torna-se difícil diferenciar bócio da doença de graves do bócio simples atoxicos. oftalmopatia quando acompanhado de tireotoxicose previa ou atual e se for bilateral, a orbitopatia da doença d graves não precisa de diagnostico diferencial. Nos demais casos, temos a exoftalmia de obesidade mórbida, em casos de exoftalmia bilateral, temo que procura pro tumores, fistula carotídeo-cavernosa, trombose so seio cavernoso doença infiltrativas, a presença de exoftalmia leve bilateral geralmente sem sinas inflamatórios pode ser encontradas em algumas famílias e em pacientes com síndrome de Cushing, cirrose, uremia, DPC síndrome de veia cava superior. A presença de oftalmoplegia, como única manifestação da oftalmopatia de graves necessita que se afastem alguns diagnostico como DM e patologias que afetam tronco cerebral e seus nervos cranianos. A demonstração de aumento dos músculo extrínseco da orbita por um método imagem (USG, TC ou RNM) , agem como a presença de TRAb TSH suprimido, sugere diagnostico de doença de graves
A doença d graves possui um curso prolongado de exarcebações e alentecimentos espontâneos da autoimunidade, o requer uma seguimento prolongado dos pacientes. Cerca de 10 a 20% possuem remissão espontânea da doença (não é recomendado que se espere que ela ocorra) e metade dos paciente se torna hipotireoideo, passo 20-30 anos de doença, provavelmente pela destruição das glândulas. A terapia para tireotoxicose tem como objetivo uma diminuição da formação e secreção do hormônio tireoidiano. Para isso, três estratégias terapêutica pode ser utilizadas drogas antireoidianos ate a remissão – Europa, américa do sul e Japão, o tratamento clinico com droga antitireoidianas é a primeira opção, enquanto a ablação por iodo radioativo tem sido a primeira escolha nos EUA. As diferenças na abordagem inicial determina que nenhum tratamentoi tem se mostrado 100% beneficio e que muita vezes mais de uma terapia é empregada para obter remisso da doença. 1- betabloqueadores -o praopanolol e atenolol podem ser utilizados, sãos uteis para fase iniciais do tratamento como droga antitireoidianas devido ao seu efeito rápido sore manifestações adrenérgicas da tireotoxicose. Além disso, o propranolol inibi conversão periférica de t4 em t3, , drogas pequenas sãos ineficazes, uma vez que a droga sãos ineficazes, paciente com contraindicação absoluta aos BB devem receber antagonista do canal do cálcio diltiazem, para alentecer a FC. 2- antitireoidianos (tionamidas)- as tionamidas sãos representadas em nosso meio pelo propiltiouracil (PTU), o metimazol (MMi e carbimazol. O metimazol possui 2 vantagens sobre PTU: pode ser utilizado como dose única e é mais barata. Ocorre aumento da relação T3/T4 no plasma como consequência da maior formação de T3. Ambos sãos acumulados na tireoide e podem cruzar a placenta e inibir a tiroide feral
Propiltiouracil (comp 100mg, dose de ataque 4-8 semana 300-600 mg/ dai em 3 tomadas) (manutenção 100-400mg/dia em 2 tomadas); mecanismo de ação – inibição de peroxidasse tireoidana)TPO e portanto, tapa da oxidação e organificaçao do iodo, em doses alta, (com mais de 600 mg/dia) inibi a conversão periferica de t4 em t3, que contribui para redução de 20 a 30% nos valores de T3, possível efeito imunossupressor reduzindo níveis de anticorpos, sua ação nas células tiroeidanos parece reduzir a expressão de antígenos e a liberação de mediadores inflamatórios pelas células foliculares. Pode ainda reduzir a formação de radicais livre de oxigênio, metimazol (tapazol, comp de 5 e 10 m, dose de ataque 4-8 serenas- 40 mg/dia m 1-2 tomadas, e manutenção é 5/20 mg/dia em tomada ; mecanismo de ação, semelhante ao PTU mas não inibi conversão t4 em t3. A equivalenciaa de 100 mg de PTU é de 10 mg de metimazol, doses maiores de tioamidas podem ser necessarias em caso graves de hipertireoidismo devido a rápida degradação d tiroide. Relatos recorrente de insuficiência hepática com propiltiouracil levaram a FDS recomenda o uso rotineiro de metimazol, sendo PTU segunda linha, para gestantes de 1° trimestre (metimazol é contraindicado, paciente em crise tireotoxica (por conta de conversão) nos pacintes que não se deram com metimazol. É importante se ter em mente que o TSH demora meses (em torno de 3, mas pode demorar ate 1 ano) para normalizar, pois os tireotrofos da hipófise encontra-se atrofiados e levam um certo tempo para recuperar a sua função. Portanto, a monitorização da função tireodiana é feito pelo T3 livre, cujo alvo é do eutireoidismo. Após atingir o estado sérico normal de tireoide, a droga deve ser reduzida cerca de 4 a 8 semanas, e depois para um terço. O tamanho da tireoide se reduz em cerca de 1/3 ou metade dos paciente, em alguns caso a tireoide pode ficar do mesmo tamanho o ou aumentar, a permanência da tireoide grande deve se suspeitar de neoplasias. Em caso de dose excessiva da tomada, pode tenta reduzir a dose e colher novos exames, no e entanto, isso pode ser difícil, pois paciente pode variar entre hiper e hipotireoidismo. Dessa forma, nesses caso, optamos por repor levotiroxina associada a tionamida. Como o hipotireoidismo pode piorar sintomas da oftalmopatia (TSH aumentado acaba estimulando receptores de TSH no tecido retro-ocular) alguns autores optam repor rotineiramente a levotiroxina, o que chama de estratégia de bloqueio e reposição. Duração do tratamento, na estratégia de terapia medicamentosa ate a remissão não há período estabelecido para duração do drogas antireoidianas, muitos autores recomendam 1- 2 de anos de terapia, mesmo com esse esquema, 50% dos paciente remite, maioria nos 3 primerios meses de suspensão da droga, o primeiro sinal de recidiva é TSH suprimido, na recidiva, pode tenta mais terapia medicamentosa, mas o mais indicado é administração de radioiodo, alguns paciente adotam terapia medicamentosas continua. Os efeito colaterais da tionamdias correm com maior frequência nos primeiro 6 meses de terapias, os mais importante sãos rash cutâneo, perídio, atrlagias, doença do soro, alopecia, perda do paladar, sintomas gastrointestinal e sialoadenite; temos também síndrome lúpus-like, avasuclite, granulocitopenia, agronocitose, tromcitopenia, lnfonodomegalia, neurite, psicose toxicas a terapia com iodo- a administração de iodo em excesso pode conduzir ao bloqueio temporária da produção dos hormônios tiroidianos. No entanto, o efeito se perde quando a terapia é interrompida ,tem algum desvantagem- aumento do estoque tireoidiano de iodo, retardando a resposta antitireoidiana, retarda terapia anti-iodo, pode ainda piora hipertireoidismo quando terapia é suspensa, pois o coloide fica rico em iodo, tem seu uso indicação em alguns caso de crise tireotoxica, doença cardiovascular, emergência cirúrgica grave, reações adversa ao iodo, incomum, mas pode ter rash, febre, sialorreia, conjuntivite, rinite, vasculite, granolucitose eosinofilica leucemoide. Outras agentes antitireoidianos – carbonato de lítio (inibi síntese de hormônios tireoidianos, mais usado em controle temporario da tireotoxiose) dexametasona
, que inibe secreção de hormônios tireoidianos, podendo inibir conversão de t4, além de ter efeito imunossupressor 
· fatores associados a um aumento da reicidiva- doença que cursa com níveis elevados de T3, grandes bócios, faixa etaria, sendo a recidiva mais comum em adolescentes e em adultos jovens quando comparados ao idosos, sexo masculino, tabagismo oftalmopatia de graves, ingestão elevada da iodo, TSH suprimido, TRAB detectável no fim do tratamento. 
radiação com iodo -131 o radioiodo tem sido consideradapor americanos como a terapia de escolha em 70% dos casos. Outras indicações comum em pacientes idoso com hipertireoidismo moderado e aumento da glândula, paciente com reação toxica a droga antitireeoidiana, quando o uso regula não é garantido e naqueles indivíduos com recidiva com longa terapia medicamentosas. A dose preconizada varia de acordo com a gravidade da tireeotoxicose, tamanho do bócio e captação de iodo-131 em 24 h 9vaira de 5-15 mCi. Exist um risco de desenvolver da crise tireotóxica durante tratamento, pela lesão actinica da glândula. Dessa forma, acolha-se, pelo menos nos idosos e nos cardiopatas, o tratamento com drogas antitireoidianas por pelo menos 1 mês antes de radiofarmaco, seguida de 3 a7 dias suspensão para facilitar captação do iodo. O radioido pode provocar tireoidite dolorosa e levar a liberação abrupta de hormônios na circulação, o tratamento é feito com aspirina ou AINE. Não se comprovou aumento do risco de neoplasias, nem risco de mutações genética na prole do indivíduo Abaixaram a idade permitida dos e 40 a 10 anos, mais ainda existem correntes que defende uso apenas em adultos e idosos, pela possibilidade de carcinogênese. O radioiodo esta contraindicado durante gravidez e amamentação, antes de administrar deve ser obtida teste de gravidz para todas mulheres em idade fértil. A oftamopatia pode ser exacerbada com uso de radioiodo, muitos evitam em caso de oftalmopatia grave, existe protocolo que indicam iniciar prednisona com redução gradual da dosagem em 2 a 3 meses, para paciente com oftalmopatia grave a moderada. após 4 dias com radioiodo as medicações antireoidianas e BB devem ser reiniciados, sãos mantidas pro alguns meses, uma vez que hipertireoidismo persiste durante 8 a 12 semanas. A melhora da tireotoxicose é evidente em cerca de 4 a 5 semanas, e 80% dos indiviso sãos curados em dose únicas. O hipotirodismo pos-radioablação é uma consequencia quase inevitável com terapia com radioiodo, ocorrendo em 80% dos casos, por isso a necessidade de acompanha T4 livre e TSH do paciente. Em caso de níveis abaixo, esta indicada a reposição de levotiroxina. Ante de ser aplicado com radioiodo, deve solicitar USG de tireoide para descarta possibilidade de nódulos possam abranger neoplasia, caso haja, fazer PAAF para afasta câncer, a dose é feito pro uma estimativa do peso da tire odeie ,o efeito da dose terapêutica é de 3 a 6 semanas e tempo para atingir o eutireoidismo varia de 3 a 6 meses Tratamento cirúrgico - é uma modalidade de tratamento definitivo para doença de graves pouco indicada, apesar de possui suas indicações bem definido, uma grande vantagem é melhora rápida e efetiva, sem efeito colaterais de medicações, a tiredeoictomia subtotal ou procedimento quase total sãos mais empregadas, na primeira modalidade deixa 2g da tireoide cada lado, na tireodectomia quase total, apenas um pouca é deixado de uma lado no paciente. O risco de complicação é alto. A hipocalcemia secundário ao hipoparatireoidismo pos-operadora (pode ser transitória ou permanente) pode ser grave e causar convulsões e tetania, devendo ser pronta ente tratada. devemos sempre monitorar a calcemia dos pacientes submetidos a tireoidectomia, com presença de sinais de Trosseua e Chvoteek. Indicações de cirurgia – paciente que não controlam a doença com tionamidas e que recusam o radioiodo, doenalç com bócio volumoso causando deformação estética ou comprimindo traqueia e trazendo desconforto, suspeita de neoplasia tireoidiana subjacente, gravidez com hipertireoidismo grave não controlado pro droga antitireoidianos ou alérgica, o procedimento só pode ser realizado no 2² semestre 
* paciente que sãos submetidos aos tratamento com radioiodo devem suspender médicos que contenham iodo ou que interfiram na captação de iodo pela glândula ,além de realizar uma dieta dita pobre em iodo. O tratamento é realizado em nível ambulatório. O radioiodo é amestrado por via oral, em forma de capsula ou solução , o paciente deve fira afastado do trabalho, evita contato intimo com crianças e gestante por 2 dias; quando doses necessárias doses superei a 30mci (geralmente em neoplasia) tratamento exige interação em quarto especial ate que os níveis de radiação corporal atinjam valores recomendando pro órgãos nacionais de controle 
* as tiazolidinedionas (pioglitazonas, rosiglitazona) ultimados no tratamento da DM2, por um mecanismo desconhecido, exacerbam atividade oftálmica, deem ser evitado 
Tratamento de oftamopatia - As formas brandas de oftalmopatia necessitam apena de terapia c om suporte com colírio de metilculose,: pomadas oftamicas para oclusão noturna dos olhos (em caso de lagoftalmo) e uso de óculo escuro, a cabeceira elevada durante o sono e usado de diurética para reduzir edema periorbitarios, alguns médio recomenda suplementação oral com selênio , nas formas graves a doença ativa, onde temos comprometimento inflamatório grave ou compreensão do nervo optico ou quemose ou ulcera de córnea, esta indicada uso de GC, OU ou IV em foram de pulsos, a prednisona costumam ser mais utilizados e com melhora clinica em 4 semanas, após melhora, devem ser reduzidas gradativamente, porem é comum paciente apresenta a ativação do quadro nesse período, existe esquema de tratamento com metiprednisona. O hipotireoidismo tem efeito deletério sore oftalmopatia, devendo ser tratado sempre que estiver presente. Abandonar tabagismo é um importante passo no tratamento da oftalmopatia, a radioterapia externa também pode ser usado em caso de oftalmopatia, associado aos corticoides, pode promover melhora do edema peribortal. Os efeito adversos sãos cataratas, retinopatia e carcinogênese secundários (retinopatia diabética é um contra indicação). A cirurgia de descompressão orbitaria pode se necessária em ao que o corticoides a radiação não ajuda a impedir progressão da doença, havendo risco de perda da visão, a compreensão do nervo optico manifesta por papiledema ,diminuição da visão para cores e acuidade visual, tratamento da dermopatia – em caso de quando há prurido manifestação dermatológica, esta indicado GB de alta potencia tópica. 
A tempestade tireoidiana é uma exacerbação do estado de hipertireoidismo que põem em risco a vida do paciente acometido, geralmente há evidencia e descompensação em um ou mais sistêmica orgânicos. A síndrome, quando não reconhecida e tratada, é fatal, mesmo com terapia inadequada, os índices de letalidade gira em torno de 20 a 30%,a tempestade tireoidiana é mais frequente em pessoa com doença de graves, embora qualquer condição associada leva a hipertireoidismo possa estar relacionada, os principais fatores precipitante sãos afecções (principal), cirurgia (tireoide ou não)., terapia com radioiodo, suspensão de drogas antitireoidianas, uso de amiodarona, ingesta de hormônios tireodianos, IC, toxemia da gravidez, hipoglicemia, parte, estresse emocional, embolia pulmonar. Na tempestade tireoidiana, os níveis hormonais totais não são maiores quando comparada a tireotóxicos não complicada. As explicações para isso sãos aumento de catecolaminas e seus receptores – os niveis de catecolaminas e a sensibilidade dos receptores adrenérgico estão elevadas na crise tireotoxicas, por conta da condição estressante desencadeante, bem com número de receptores catecolaminérgicos no coração, portanto, mantendo os menos níveis, os efeitos hormona é bem mais pronunciado; e temos ao aumento súbito dos níveis de T4 livre- a velocidade em que o T4L se eleva tem maior relação com gravidade do que valor absoluto, isso decore por diminuição subita da proteína de transporte (pode ocrre no pós-operatório) formações de inibidores de ligação hormonal a proteína de transportee, libração excessiva de hormônio pela glândula, saturação dos sitio das proteinas, se ocorre durante a cirurgia, pode gera confusão, com hipertermia maligna, feocromicitoma e lesões neurológicas; os paciente com frequência tem o mesmo achado da tireotoxicose, porem tão exarcebadas que leva a disfunção orgânica cerebral, cardíaca – confusões ,deliruim, agitaçãoe psicose franca pode evolui para obnubilação, estupor e coma. As manifestações neurológicas sãos mais importantes para se caracterizar crise tirotoxica. Pode ter febre levada, IC, fibrilação atrial, ictérica, sudorese intensa, diarreia, náuseas, vômitos, choque hiperdinâmico (semelhante a sepse, mas componente cardiogênico) dor abdominal, abdômen agudo, insuficiência renal aguda pro rabdomiólise; a crie tireotoxicose apático geralmente ocorre em idoso, havendo predomínio quadro cardiovascular, gastrointestinal e neurológico, o indivíduo apresente fraqueza extrema, apatia, confusão, febre pouco elevada, taquicardia, fibrilação atual e hiporreflexia, Hernan propôs: estagio 1(taquicardia mais que 150 bpm, arritma, hipertermia, diarreia, tremor) estagio2 ( estagio 1 mais distúrbio da consciência) e estagio 3 (coma) 
Tratamento requer abordagem em unidades de cuidados intensivo, não devendo ser postergado, o reconhecimento e tratamento da condição precipitante, sãos essenciais, um dos principais objetivos da terapia é inibir desiodases tipo1, bloqueando a conversão petrifica do T4 em T3 (T3 é o atuante); objetivos visa diminuir os níveis de hormônios tireoidianos pro diminuça0oda sínese, diminuição da liberação dos hormônios tireoidianos, diminuição da conversão periférica de T4 em T3, pela deslodasses tipo 1, diminuiçãodos efeito dos hormônios tireoidanos. As principais drogas ultimadas sãos Propiltiouracil em doses altas pro via oral, por soda nasogástrica ou retal,; o Iodo a foram d solução saturada de iodeto de potássio, ele age bloqueando endocitose da tiroglobulina, e a atividade lisossômica bloqueando libração hormonal tireoidiana, o efeito wolf-Chaikoff é a inibição da organificação do iodeto pelo próprio iodeto. Prapanolol IV altas dessa droga pode inibem desiodases tipo 1; dexametasona -inibem desiodases tipo1, outras razões seriam que esse paciente tem degradação rápida e acelerado do cortisol endógeno, esses indivíduos tem cortisol normal para seu níveis de estresse, e pode existir insuficiência associa a doença de gravidez. O tratamento da hipertermia não deve ser realizada com aspirina pelo potencial de aumentar T4L circulante. Outras drogas sãos o carbonato de lítio, que pode aumentar excreção de hormônios tireoidianos pela vezes. e Plasmaferase pode ser tentado quando nenhum dos tratamento funcionam 
Bócio multinodular toxico- como vimos, o bócio é definido pelo aumento da glândula, o bócio multinodular é caraterizado pela formação de múltiplos nódulos de tamanhos variados e que sãos responsáveis pelo crescimento da glândula, existem 2 tipos – bócio multinodular atóxico e toxico, doença de Plummer – adenoma toxico, também é conhecido como doença de plummer, é um nódulo tireoidiano autônomo e hiperfuncionante que produz quantidades supra fisiológica de hormônios tireoidianos. Cerca de um em cada 10-2 nódulos apresenta-se com hipertireoidismo, sendo esta condição mas ifruente em mulheres e idosos. A clinica de hipertireoidismo geralmente ocorre quando adenoma atinge mais de 3 cm. O adenoma pode sofre hemoragia central causando dor e aumento do volume, necrose espontânea, calcificação. Hipertireoidismo secundario – é causado por definição, por um aumento da produção de TSH por um adenoma hipofisário hipersecretor ou uma hipersecreção não neoplásica idiopática de TSH pela hipófise. Trata-se de uma rara causa de hipertireoidismo. 
O hipertireoidismo durante gestação não é a toa comum quanto hipotireodismo, sendo presente em aprox.. 1-2 caso a cada 100 gestações. A causa mais frequente de hipertireoidismo durante a gestão é a doença de graves; entretanto, deve-se levar em conta a doença molar (mola hidatiforme) no diagnotico diferencial da tireotoxicose durante e gestação. Por ser uma IgG, o TRAb tem a capacidade de passa pela placenta, causa hipertireoidismo no feto. No entanto, se for do tipo inibidor, do causa hipotioidismo fetal. Esse quadro, compreender a presença de bócio, craniossinotose (fechamento prematura da suturas) hidropisia fetal, retardo mental pode permanecer meses no recém nascido. Durante a gestão, a droga antitireoidiana deve ser mantida na menor dose possível para se evitar o hipotireoidismo fetal (pois a tireoide fetal é mais sensível ao agente antitireoidanos). PTU é o agente preferido , por ter menor passagem placentária e pelo fato de metimazol esta associa a rara caso de aplasia cútis fetal. No ultimo trimestre de gestação, a doença de graves costumam abrandar ,e muitas vezes é possível a suspensão do PTU. A compensação, no puerpério é comum a exacerbação da doença, indicada de antitireoidianos para controle,. O aleitamento materno é seguro com doses baixa, BB não sãos indicados na gestação, por risco de desencadear abortamento e pelo risco de retarda crescimento fetal. O hipertireoidismo descompassado durante gravidez pode leva a crise tireotóxica, aborto, toxemia gravídica, prematuridade, RN baixo peso, mal formações... alguns casos, o anticorpo anti-TSH pode ultrapassa placenta e causar tireotoxicose feral ou neonatal, o tratamento é feio por PTU dada a própria gestante ou recém -nato. O objetivo do tratamento do hipertireoidismo durante gestação deve ser manter T3L no limites superiores da normalidade ou discretamente elevado. caso contrário pode ter déficit cognitivo do feto. o hipertireoidismo transitório gravidez pode ser observado mas comum entre 5 a 12°de gestação, devida o produção aumentada de hCG pela, levando a estimulação dos receptores TSH. geralmente não há bócio associado, e o quadro de hipertireoidismo é leve e e autolimitado, devendo repetir função tireóidea em 2 semanas para reavaliação, geralmente cursa com hiperemese gravídica
O hipertireoidismo em criança tem com princpais etiologias: autoimune, sindrode McCunee-Albrith, adenoma toxico (mutação no recepto de TSH_. Seu quadro clinico cursa com bócio, taquicardia, déficit de atenção (mau desempenho escolar), perda de peso, direta, aceleração do crescimento, diminuição da mineralização óssea, aceleração da idade óssea, polidipsia e oftalmopatia menos grave que adult0o. o tratamento geralmente é mas prolongado devido a menores taxas de remissão. As doses sãos menores. O tratamento definitivo ser feito por cirurgia ou drogas terapêuticas. O uso de iodo é um tema a ser discutido, deve realizar acompanhamento com USG após procedimento, as indicações de cirurgias: bócio volumoso, oftalmopatia grave, presença de nódulo e recusa em receber a DT